1.3. Анатомическая характеристика групп лимфатических узлов

Лимфатический узел, с его высокой концентрацией лимфоцитов и антигенпредставляющих клеток, является идеальным органом для взаимодействия с антигеном, который получает доступ через кожу или желудочно-кишечный тракт. ЛУ имеют значительную способность пролиферации и изменения клеточного состава. Размер ЛУ зависит от возраста человека, местоположения ЛУ в теле и вида иммунологического события.

ЛУ можно распределить на поверхностные (периферические) и глубокие (рис. 4). Для исследования у здорового и больного ребенка наиболее доступны многочисленные группы периферических ЛУ, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, по ходу мышц и крупных сосудов. Различают следующие зоны (области, регионы) периферических ЛУ:

шейная – формируется подчелюстной, шейными, надключичной, заушной, затылочной группами ЛУ;

подмышечная – группа подмышечных ЛУ;

локтевая (кубитальная) – группа кубитальных ЛУ;

торакальная – группы ЛУ по краю большой грудной мышцы;

паховая – группа паховых ЛУ;

подколенная – группа подколенных ЛУ.

Рис. 4 Группы лимфатических узлов с наиболее частой локализацией патологического процесса

Рис. 4 Группы лимфатических узлов с наиболее частой локализацией патологического процесса

Глубокие ЛУ доступны пальпации только при их значительном увеличении и для их исследования необходимы инструментальные методы. В грудной клетке главными из них являются: межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные ЛУ. В брюшной полости расположены: брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, парааортальные. В малом тазу находятся наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные. Лимфатические узлы грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза находятся на пути тока лимфы от лежащих рядом органов. В зависимости от положения глубокие лимфатические узлы подразделяются на висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные).

Информация о локализации поражения ЛУ помогает клинически правильно определить направление распространения патологического процесса по лимфатическим сосудам (табл. 1).

Таблица 1. Группы лимфатических узлов и зоны их лимфатического бассейна

группа	локализация	Зона притока лимфы
Лимфатические узлы головы
Затылочные ЛУ, nodi lymphatici occipitals	Поверхностный листок шейной фасции, позади места прикрепления грудино – ключично - сосцевидной мышцы, на и под ременной мышцей головы возле затылочных кровеносных сосудов.	Кожа и мягкие ткани затылочной области и задней части шеи
Сосцевидные ЛУ (заушные), nodi lymphatici mastoidei	Позади ушной раковины на сосцевидном отростке у места прикрепления грудино – ключично - сосцевидной мышцы.	Ушные раковины, кожа теменной области.
Околоушные ЛУ, nodi lymphatici parotidei	Область околоушной слюнной железы: латерально - поверхностные околоушные ЛУ, под капсулой и в толще железы между ее дольками - глубокие околоушные ЛУ	Кожа и мягкие ткани лобной и теменной областей головы, ушная раковина, наружный слуховой проход, слуховая труба, верхняя губа, околоушная железа
Заглоточные ЛУ, nodi lymphatici retro-pharyngeales	Предпозвоночная пластинка шейной фасции позади глотки и на боковых ее стенках.	Стенки глотки, слизистой оболочки полости носа и околоносовых (придаточных) пазух, миндалины и нёбо, слуховая труба и барабанная полость среднего уха
Нижнечелюстные ЛУ, nodi lymphatici mаndibulares	Подкожная основа на наружной поверхности тела нижней челюсти, возле лицевых артерии и вены, непостоянные Поднижнечелюстной треугольник, впереди и сзади от одноименной слюнной железы.	Кожа лица, слизистой оболочки десен
Подподбородочные ЛУ, nodi lymphatici submentаles	Нижняя поверхность подбородочно-подъязычной мышцы, между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц на протяжении от подбородка до тела подъязычной кости	Кожа нижней губы, слизистой оболочки десны в области нижних резцов
Лицевые (щечные) ЛУ, nodi lymphatici faciales (buccinatorii)	В подкожной основе (клетчатке) щеки возле лицевых сосудов, непостоянные	Кожа лица, мягких тканей век, носа, губ, щек
Лимфатические узлы шеи В основу подразделения ЛУ шеи положено их отношение к поверхностной пластинке шейной фасции, а также к крупным сосудам шеи. В связи с этим выделяют поверхностные шейные ЛУ, лежащие на поверхностной пластинке, и глубокие, находящиеся под ней
Поверхностные шейные ЛУ, nodi lymphatici cervicales superficidles	Возле наружной яремной вены, на трапециевидной мышце, в задней области шеи и возле передней яремной вены: переднешейные, заднешейные, надключичные	Кожа лица, околоушные железы, небные миндалины, слизистая оболочка носа, зева, рта, кожа шеи, гортань
Глубокие шейные ЛУ, nodi lymphatici cervicales profundi	Передние глубокие шейные ЛУ - предгортанные, щитовидные, предтрахеальные, паратрахеальные латеральные шейные глубокие ЛУ возле внутренней яремной вены, наружной ветви добавочного нерва, поверхностной ветви поперечной артерии шеи и непостоянные ЛУ на ременной мышце головы. Выделяют яремно - двубрюшный ЛУ (nodus jugulodigastricus) и яремно – лопаточно - подъязычный ЛУ (nodus juguloomohyoideus)	Слизистая оболочка носа, зева, рта, кожа шеи, гортань, кожа и мягкие ткани верхней части груди, плевры и верхушек легких В яремно - двубрюшный и яремно – лопаточно - подъязычный ЛУ направляются лимфатические сосуды языка
Лимфатические узлы верхних конечностей
Локтевые ЛУ, nodi lymphatici cubitаles	Локтевая ямка поверхностно, на фасции возле медиальной подкожной вены, под фасцией возле глубокого сосудистого пучка	Кисти и предплечья
Подмышечные ЛУ, nodi lymphatici axillares,	Жировая клетчатка подмышечной полости. В виде шести групп: 1. латеральные, 2. медиальные, или грудные, 3. подлопаточные, или задние, 4. нижние, 5). центральные (между подмышечной веной и медиальной стенкой полости), 6. верхушечные (возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы)	Верхняя конечность за исключением 5, 4 и 3 пальцев и внутренней поверхности кисти, передняя, латеральная и задняя стенки грудной клетки и молочная (грудная) железа
Межгрудные ЛУ, nodi lymphatici interpectorales	Передняя стенка подмышечной полости между большой и малой грудными мышцами, непостоянные	Прилежащие мышцы, латеральные и нижние подмышечные узлы, молочная железа
Висцеральные ЛУ грудной клетки
Передние средостенные ЛУ, nodi lymphatici mediastinales anteriores	Верхняя часть переднего средостения, на передней поверхности верхней полой вены, дуги аорты и отходящих от нее артерий, сверху от основания сердца	Сердце, перикард, тимус, бронхолегочная и трахеобронхиальная зоны
Задние средостенные ЛУ, nodi lymphatici mediastinales posteriores	Клетчатка возле грудной части нисходящей аорты и около пищевода	Органы заднего средостения
Нижние и верхние трахеобронхиальные (бифуркационные) ЛУ, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores et superiores	Нижние - под бифуркацией трахеи, верхние - на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей стороны	Бронхолегочные структуры
Париетальные ЛУ грудной клетки
ОкологрудинныеЛУ, nodi lymphatici parasternales	Внутренняя (задняя) поверхность передней грудной стенки справа и слева от грудины	Ткани передней грудной стенки, плевры, перикарда, диафрагмальная поверхность печени, молочная железа
Задние межреберные ЛУ, nodi lymphatici intercostales	Межреберные промежутки с каждой стороны позвоночного столба, около задних межреберных сосудов	Задняя стенка грудной полости.
Верхние диафрагмальные ЛУ, nodi lymphatici phrenici superiores	На диафрагме, слева от нижней полой вены и вокруг перикарда, у мест вхождения в диафрагму правого и левого диафрагмальных нервов и мышечно-диафрагмальных артерий.	Диафрагма, перикард, плевра и диафрагмальная поверхность печени
ПерикардиальныеЛУ, nodi lymphatici pericardiales	В зависимости от положения по отношению к перикарду - латерально впереди и позади перикарда
Висцеральные ЛУ брюшной полости
Желудочные ЛУ, nodi lymphatici gastrici	Левые желудочные ЛУ - у малой кривизны желудка и его стенок, кардиальные - возле кардиальной части желудка и в виде цепочки вокруг входной часть желудка со всех сторон, правые - по ходу одноименной артерии над привратником, непостоянные	Желудок, поджелудочная железа и селезенка
Пилорические ЛУ, nodi lymphatici pilorici	Вокруг привратника, на головке поджелудочной железы, рядом с верхней желудочно - двенадцатиперстной артерией	Дно желудка, головка поджелудочной железы
Желудочно – сальниковые ЛУ, nodi lymphatici gastrici	Вдоль большой кривизны желудка в виде цепочек возле одноименных артерий и вен	Стенки желудка, прилежащие к большой кривизне, большой сальник
Панкреатические ЛУ, nodi lymphatici pancreatici	Верхний край поджелудочной железы (возле селезеночных артерии и вены), её задняя и передняя поверхности	Поджелудочная железа
Селезеночные ЛУ, nodi lymphatici lienаles (splenici)	В воротах селезенки, возле разветвления селезеночной артерии, в толще желудочно-селезеночной связки	Дно желудка, большой сальник, капсула селезенки
Панкреатодуоденальные ЛУ, nodi lymphatici pancreaticoduodenаles	Между головкой поджелудочной железы и петлей двенадцатиперстной кишки у места впадения в нее общего желчного протока, а также возле места ветвления верхней и нижней поджелудочно - двенадцатиперстных артерий	Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка
Печеночные ЛУ, nodi lymphatici hepаtici	В толще печеночно - двенадцатиперстной связки по ходу общей печеночной артерии и воротной вены,	Печень и желчный пузырь
Желчепузырные ЛУ, nodi lymphatici cystici	Возле шейки желчного пузыря	Печень и желчный пузырь
Брыжеечные ЛУ, nodi lymphatici mesenterici	В брыжейке тонкой кишки возле верхней брыжеечной артерии в виде трех подгрупп: периферическая (между брыжеечным краем тонкой кишки и сосудистыми дугами), средняя (у ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии) и центральная (возле начальной части верхней брыжеечной артерии на протяжении от нижнего края поджелудочной железы до места отхождения правой ободочной артерии)	Тощая и подвздошная кишка
Слепокишечные ЛУ, nodi lymphatici caecales	В брыжейке слепой кишки	Слепая кишка и аппендикс
Подвздошно-ободочнокишечные ЛУ, nodi lymphаtici ileocolici	В брыжейке подвздошной кишки	Конечный отдел подвздошной кишки
Париетальные ЛУ брюшной полости
Нижние надчревные ЛУ, nodi lymphаtici epigаstrici inferiores	Передняя брюшная стенка по ходу одноименных кровеносных сосудов	Прилежащие части прямой, поперечной и косых мышц живота, брюшины, выстилающей переднюю брюшную стенку, подбрюшинная клетчатка
Поясничные ЛУ, nodi lymphаtici lumbales	На всем протяжении задней брюшной стенки вокруг аорты и нижней полой вены, вместе с соединяющими их лимфатическими сосудами образуют возле брюшной части аорты и нижней полой вены густое лимфатическое сплетение	Нижние конечности, стенки и органы малого таза
Нижние диафрагмальные ЛУ, nodi lymphаtici phrenici inferiores	Задняя брюшная стенка, возле нижней диафрагмальной артерии, парные непостоянные	Диафрагма, задняя часть правой и левой долей печени
Висцеральные ЛУ малого таза
Околомочепузырные ЛУ, nodi lymphatici paravesiculares	Вокруг мочевого пузыря	Внутренние органы полости малого таза
Околоматочные ЛУ, nodi lymphatici рarauterini	Между листками широкой связки матки
Околовлагалищные ЛУ, nodi lymphatici paravaginales	Ниже околоматочных
Аноректальные ЛУ, nodi lymphatici pararectales / anorectales	На боковых поверхностях прямой кишки и возле нижних ее отделов
Париетальные ЛУ малого таза
Внутренние подвздошные ЛУ, nodi lymphatici iliaci interni	Возле крупных кровеносных сосудов на боковых стенках малого таза, возле внутренней подвздошной артерии	Мягкие ткани бедра и ягодичной области, а также прилежащие стенки малого таза
Ягодичные ЛУ, nodi lymphatici gluteales	По ходу верхней и нижней ягодичных артерий	Ткани задней поверхности бедра и ягодичной области
Запирательные ЛУ, nodi lymphatici obturatorii	По ходу запирательных сосудов и нерва	Ткани задней поверхности бедра и ягодичной области, органов малого таза
Крестцовые ЛУ, nodi lymphatici sacrales	Передняя поверхность крестца, внутрь от передних крестцовых отверстий	Задняя поверхность бедра, ягодичная область, органы малого таза
Наружные подвздошные ЛУ, nodi lymphatici iliaci extern	Возле наружных подвздошных артерий и вен, образуют медиальную, латеральную и промежуточную (в борозде между сосудами) цепочки	Кожа и мягкие ткани бедра, ягодичной области, органы малого таза
Паховые ЛУ
Поверхностные ЛУ, nodi lymphatici inguinales superficiales	Поверхностная пластинка широкой фасции бедра	Нижние конечности, наружные половые органы, кожа нижней части передней стенки живота, ягодичной области
Глубокие ЛУ, nodi lymphatici inguinales profundi	Подвздошно-гребенчатая борозда возле бедренных артерии и вены, непостоянные, самый верхний (узел Пирогова - Розенмюллера) - в глубоком бедренном кольце.	Нижние конечности, наружные половые органы, органы малого таза, ткани ягодичной области.

Для унифицированной оценки состояния ЛУ разными специалистами (педиатром, гематологом, инфекционистом и др.) необходимо пользоваться общепринятой характеристикой, которая включает следующие моменты:

Локализацию увеличенных ЛУ – название группы и сторона поражения (одно – или двустороннее).

Размеры и формы ЛУ – величина описывается только в метрических единицах - сантиметры или миллиметры - (нельзя сравнивать ЛУ с фруктами, ягодами, орехами, зерном и т.п.). ЛУ имеет два размера – поперечный и продольный, отсюда определяется и форма ЛУ – округлая, когда продольный размер равен поперечному (может быть указан один размер - диаметр), или овальная, когда продольный размер больше поперечного (указываются оба размера).

Количество – если в каждой группе пальпируется не больше 2-х ЛУ, то принято говорить о единичных ЛУ, если пальпируется 3 ЛУ и более, то говорят о множественных ЛУ.

Консистенция – ЛУ может быть эластичный, плотный, мягкий, наличие флюктурации.

Болезненность – определяется в покое и при пальпации.

Связь с окружающими тканями – нормальные ЛУ не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны.

Состояние кожных покровов над ЛУ – возможны гиперемия, отечность (симптомы воспаления), наличие венозной сети (свидетельствует о дополнительном шунтовом кровотоке, что характерно для специфического процесса), выраженность капиллярной сети (сопутствуют хроническим очагам инфекции), свищи.

Наличие компрессионного синдрома – сдавление крупных венозных стволов, в первую очередь, верхней полой вены - синдром верхней полой вены за счет нарушения оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки, повышение центрального венозного давления, тахикардия, нарушение сердечного ритма; сдавление трахеи и крупных бронхов - кашель и одышка; сдавление пищевода – дисфагия (нарушение прохождения пищи).

В норме у ребенка ЛУ имеют следующие характеристики: округлой или овальной формы, эластичны, безболезненны, не спаянны друг с другом и с окружающими тканями, размерами до 1 см, множественные или единичные (количество ЛУ группы при не измененных других характеристиках значения не имеет). До 7 – летнего возраста в норме пальпируются пять групп ЛУ: передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые. У здорового ребенка старше 7 лет могут быть доступны пальпации 3 группы ЛУ: передне-, заднешейные и подчелюстные при сохранении характеристик нормального ЛУ, и только у 1,5 – 2 % остаются доступными пальпации паховые и подмышечные ЛУ.