При возросшем потенциале медицинской техники и внедрении новых технологий перед клиницистами стоит задача необходимости выбора оптимального набора диагностических методик на каждом этапе обследования. Не вызывает сомнений необходимость создания диагностического модуля с применением определенной последовательности оптимально эффективных методик в каждом конкретном клиническом случае. В настоящее время в литературе широко обсуждаются вопросы диагностики ЛАП у детей [Козарезова Т.И. соавт., 1997; Дмитриев В.В. с соавт., 2004; Мацеха Е.П. с соавт., 2004]. Спектр диагностических методов при ЛАП широк и включает клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования ребенка.

Анамнез. Диагностический поиск причины ЛАП следует начинать с характеристики жалоб (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы) и анамнеза. Из тщательного собранного анамнеза у большинства пациентов можно получить данные для предполагаемого диагноза, который может быть подтвержден при дальнейшем клинико-лабораторном исследовании. На основании этой информации можно провести рациональную программу лабораторной диагностики, которая при возможно наименьших затратах и стоимости приведет к постановке правильного диагноза. При сборе анамнеза врач должен рассмотреть пять ключевых пункта: давность увеличения ЛУ, симптомы инфекционного поражения, симптомы интоксикации (лихорадка, потеря веса, утомляемость, ночные поты), эпидемиологический анамнез, использование лекарственных препаратов и лечение ex juvantibus.

Диагностически направляющим может быть четкий анамнез пациента. Кратковременное увеличение лимфатических узлов указывает на острую инфекцию или специфическое поражение лимфатического узла. В то время как длительно текущая ЛАП наблюдается в рамках хронических заболеваний, таких как аутоиммунные процессы, болезни накопления или хронические вирусные инфекций (например персистирующей EBV, ВИЧ-инфекция).

Следует обратить внимание на возраст ребенка, поскольку каждой возрастной группе присущи свои наиболее часто встречающиеся возбудители:

Важным отличительным признаком между реактивными и злокачествеными изменениями ЛУ является симптоматика боли. В то время как при инфекциях в большинстве случаев присутствует болезненность при пальпации ЛУ, при злокачественном поражении ЛУ безболезненны.

Информацию о возможном генезе увеличения лимфатических узлов можно получить в ответе на вопрос о контактах с животными. Так, инфицирование токсоплазмозом может произойти после контакта с кошками. Увеличение лимфатических узлов, вызываемое боррелиями, появляется через 4-6 недель после укуса клеща. Также и семейный анамнез может многое прояснить об имеющихся инфекционных заболеваний в окружении пациента (например, туберкулез).

Вид и частота инфекций, сопровождающихся синдромом ЛАП, могут говорить и о наличии иммунного дефекта. Рецидивирующие кожные инфекции с ЛАП могут быть следствием нарушения интрацеллярного уничтожения возбудителей при наличии дефекта образования кислородных радикалов в макрофагах и гранулоцитах. Чаще всего подобные инфекции вызываются энтеробактериями, стафилококками и аспергиллами. Также для гипер-IgE-синдрома характерны рецидивирующие стафилококковые инфекции кожи, которые могут протекать с ЛАП.

Наконец, причина увеличения лимфатических узлов может быть выяснена из текущего медикаментозного анамнеза. Различные препараты такие как гидралазин, фенитон или аллопуринол через иммунологические механизмы приводят к активации иммунной системы и вместе с этим к генерализированному увеличению ЛУ.

Осмотр больного. Проведение полного физикального обследования необходимо для получения клинических диагностических критериев. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить пристальное внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Необходимо фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных.

Для каждой группы региональных ЛУ должны быть определены точная величина, консистенция и подвижность. Оценка изменений ЛУ предполагает при этом наличие определенного опыта исследователя. Нет абсолютных правил, которые бы устанавливали показания для инвазивных методов диагностики (например, биопсии). Необходимо выяснить, когда ЛУ превысили размеры в 1 см или появились в нетипичных местах например супраклавикулярно, медиастинально, абдоминально или аксиллярно, учитывая отсутствие инфекционного поражения соответствующего региона дренирования и когда антибактериальная терапия оказалась безуспешной. Увеличение задних шейных ЛУ развивается при инфекциях кожи головы, токсоплазмозе или краснухе. Массивная шейная ЛАП в редких случаях является проявлением лимфопролиферативного заболевания. Увеличение передних шейных ЛУ наблюдается при инфекции глазных век и коньюнктивы.

Наряду с определением локализации и величины ЛУ помощь в постановке диагноза оказывает и их состояние при пальпации. При инфекциях чаще всего отмечаются мягкие, болезненные при надавливании иногда спаянные друг с другом ЛУ. Кожа над ними часто покрасневшая. При лимфомах или метастазах ЛУ плотные, неподвижные и безболезненные.

Клинически возможно выявление симптомов поражения и глубоких ЛУ (средостения и брюшной полости). Синдром верхней полой вены проявится одышкой, отечностью и синюшностью лица, верхней половины туловища, набуханием вен шеи и грудной клетки, тахикардией, нарушением сердечного ритма, синдром сдавления верхних дыхательных путей - кашлем и одышкой, сдавление пищевода – дисфагией. Парез диафрагмального и возвратного нерва при шейной ЛАП и уеличении ЛУ средостения может сопровождаться кашлем, затруднением глотания, осиплостью голоса или афонией, икотой. Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи симптомов Кораньи де ла Кампа (притупление над остистым отростком ниже 3 грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6 – у детей старшего возраста), Д’Эспина (наличие бронхофонии ниже 2-3 грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6 позвонками) и чаши Филатова-Философова (притупление на рукоятке грудины и по сторонам ее).

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ может быть причиной болей в области спины. При увеличении абдоминальных ЛУ могут возникать боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног.

Следует обращать внимание на типичные сопутствующие симптомы: повышение температуры, боль в горле и кашель свидетельствуют о вирусной инфекции дыхательных путей; повышение температуры, повышенная потливость в ночное время и потеря веса - о лимфопролиферативных опухолях, туберкулёзе; необъяснимая лихорадка, усталость и артралгии могут быть связаны с коллагенозами.

Осмотр кожи позволяет получить дополнительную информацию о состоянии ребенка. Различные высыпания на коже без видимых внешних причин, артралгии заставляют думать о системном заболевании соединительной ткани; розеолезная сыпь наблюдается при сифилисе; мелкопятнистая – при краснухе; геморрагическая сыпь характерна для гемобластозов, папулезно–геморрагическая – для геморрагического васкулита; розовые папулезные высыпания и себорейный дерматит на волосистой части головы, дефекты в плоских костях черепа –для гистиоцитарных синдромов; полиморфизм сыпи отмечается при мастоцитозе, саркоидозе; зудящая папулезная сыпь характерна для аллергических заболеваний.

Большую роль играет осмотр полости рта. На миндалинах, слизистой полости рта и зева могут быть некротические поражения и кровоизлияния при гемобластозах, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях. Следует выявить возможные хронические очаги инфекции, множественный кариес. Однако, присутствие этих признаков не исключает опухолевый процесс.

Важным признаком является сочетание выявленных изменений с симптомами хронической интоксикации: слабость, вялость, синева под глазами, снижение массы тела, кожный зуд и т.д. У детей с лимфатико-гипопластическим типом диатеза наряду с увеличением ЛУ выражена склонность к воспалительным процессам носоглотки.

При осмотре живота может выявляться его увеличение, как правило, в верхних отделах за счет увеличения печени и селезенки. Сопутствующая сплено- и гепатомегалия при наличии увеличенных ЛУ указывает на системный процесс и часто бывает при злокачественных заболеваниях.

Лабораторные методы исследования

Наряду с анамнестическими данными и результатами клинического исследования в некоторых случаях правильной постановке диагноза могут способствовать стандартные лабораторные исследования.

Общий анализ крови проводится с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы и определение СОЭ. Нейтрофильный лейкоцитоз с токсической зернистостью наблюдается при многих бактериальных инфекциях. Цитоцитопения и/или бластные клетки в ПК позволяют заподозрить гемобластоз. Относительный или абсолютный лимфоцитоз характерен для вирусных инфекций, наличие в ПК атипичных мононуклеаров – для EBV- инфекции.

Биохимический анализ крови проводится с обязательным определением ЛДГ, ЩФ, протеинограммы, CRP, СФ, креатинина, мочевины, РФ, АСЛ-О, холестерина, триглицеридов. При лимфопролиферативных заболеваниях очень часто определяется сопутствующая диспротеинемия со значительным повышением фракции иммунноглобулинов, что, вероятно, обусловлено поликлональной активацией В-клеток вирусными агентами. Повышение ацетилхолниэстеразы в крови обычно указывает на саркоидоз. При aлипопротеинемии (болезнь Tangier) наблюдается значительное снижение HDL-холестерина и общего холестерина в сыворотке при одновременно повышенном уровне триглицеридов.

Иммунологическое исследование ПК. Так как в некоторых случаях вирусными инфекциями может индуцироваться появление атипичных лимфоцитов, иммунобластов, которые с трудом морфологически дифференцируются от бластов, то в этом может помочь иммунологическое типирование лейкоцитов в ПК посредством флюоресцент-активируемого клеточного анализатора (FACS). При вирусных инфекциях определяется обычно увеличение CD8 + клеток.

Серологические методы исследования и метод ПЦР используются для определения вида антигена при подозрении на инфекционно индуцированную ЛАП. При проведении серологических методов следует обращать внимание на отсутствие различий в реакциях связывания комлемента между свежей и протекавшей в прошлом инфекции. Это возможно не только путем выделения специфических IgM-антител. Серологические методы имеют особое значение в диагностике хронических персистирующих вирусных инфекций. Так, высокий титр антител к раннему антигену EVB при отсутствии уровня анти-EBNA указывает на нарушение элиминации EVB. Поэтому в настоящее время все большее значение приобретает прямое выделение специфических вирусных нуклеиновых кислот из крови, мочи и других биологических сред организма методом ПЦР.

Миелограмма, трепанобиопсия. Пункция и трепанобипсия КМ показана, когда у пациентов наряду с ЛАП имеется цитопения в ПК, так как последняя может быть обусловлена поражением КМ. В то время как при лейкозах или лимфомах наблюдается инфильтрация КМ бластами, картина изменения КМ при гистиоцитазах определяется активацией макрофагов, которые подавляют гемопоэз усиленным выделением воспалительных цитокинов (последние выявляются в крови методом ELISA), при болезнях накопления в КМ определяются специфические клетки (например, Гоше).

Инструментальные методы исследования.

При диагностике синдрома ЛАП из инструментальных методов следует прежде всего остановиться на неинвазивной визуализации. Эти методы позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии развития органов и т. п.). Крайне важно характеристика состояния печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковое исследование (эхография) имеет особое значение благодаря тому, что этот отображающий метод не создает нагрузки для пациентов, имеет высокую объективизацию данных, причем получается отображение не только величины ЛУ, но и их связи с окружающими тканями. Однако дифференцировать причину поражения и/или увеличения ЛУ только по данным УЗИ невозможно. Весь спектр УЗИ-изменений ЛУ может быть сведен к нескольким основным группам [Назаренко О. Р., 1998]:

• Увеличение отдельных ЛУ обычной УЗИ-картины (сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа) - характерно для инфекционных поражений, коллагенозов, иммунодефицитов.
• Сливающихся между собой массы ЛУ, оттесняющих сосуды - наблюдается при гнойном расплавлении группы ЛУ, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.
• Сдавление или оттеснение внутренних органов при синдроме ЛАП - типично для неблагоприятных вариантов лейкозов, лимфом, солидных опухолей.

Эндоскопическая ультраэхография (ЭУЭГ) первоначально использовалась как метод классификации в стадии злокачественных образований и при диагностике рака легкого. ЭУЭГ имеет определенные преимущества при отображении средостения по сравнению с КТ, поскольку позволяет оценивать структуры повреждений менее 1 см в диаметре и обеспечивает возможность получения материала из ЛУ средостения, используя тонкоигольную аспирацию. Доступными являются все структуры в радиусе менее 5 см от пищевода. Могут визуализироваться также задний отдел средостения, аортопульмональное окно и лимфоидные образования вдоль больших сосудов, но передний отдел средостения (претрахеальная область в особенности) не может быть отображен из-за заполненной воздухом трахеи. При использовании преобразователя ультразвука с высоким разрешением появляется возможность обнаружить даже очень маленькие повреждения (от 3 мм).

Рентгенологическое исследование (рентгенограмма, компьютерная томография) и ядерно-магнитно резонансная томография позволяют дополнительно уточнить структуру ЛУ, их топографические соотношения, обнаружить группы ЛУ, недоступные визуализации при УЗИ. Если поверхностные ЛУ есть смысл оценивать только эхографически, а мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо выявляются и рентгенологическими методами, и УЗИ, то внутригрудные, подвздошные ЛУ выявляются исключительно рентгенологически.

Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) ЛУ применяется по строгим показаниям в специализированных клиниках в основном для определения распространенности патологического процесса или в динамике для установления ремиссии.

Лимфография используется для исследования лимфатических коллекторов. Различают поверхностную и глубокую лимфографию. В основном она используется в диагностике опухолевых процессов для решения вопросов о распространенности процесса.

Тонкоигольная аспирация под контролем ЭУЭГ - безопасный и чувствительный метод получения аспирационного материала для цитологии и микробиологического исследования. Данный метод позволяет избегать высокого процента необоснованных операций. Например, по результатам открытой биопсии ЛУ при шейной ЛАП в 49 % установлена реактивная гиперлазия лимфоидных элементов ЛУ, в 37 % - инфекционное поражение ЛУ (лимфадениты) и только в 13 % случаев ЛАП носила неопластический характер [Roy S., 2005]. Особенно актуально данная альтернатива открытой биопсии при поражении только глубоких ЛУ, поскольку дает доказательные основания для открытой биопсии ЛУ. Исследование диагностических возможностей тонкоигольной биопсии с последующим иммунофенотипированием полученного клеточного материала позволило установить следующую структуру причин увеличения ЛУ шеи и средостения - 78 % реактивные пролиферативные ЛАП, 13 % - лимфома Ходжкина, 6 % - неходжкинские лимфомы или лейкемический инфильтрат, 2 % - метастатическое поражение при солидных опухолях. [Chen Yu.et al., 2002].

Лимфаденограмма. Материал, полученный при аспирационной биопсии, может быть подвергнут не только описательному, но и количественному цитологическому анализу, результатом чего является лимфаденограмма. Клеточный состав ЛУ исследуется как в мазках, так и в отпечатках биопсированных ЛУ. После окрашивания производится подсчет на 100 или 500 клеток. При ЛАП наблюдается 3 основных варианта лимфаденограмм:

– с увеличенным количеством ретикулярных клеток и макрофагов;

– c увеличением количества недифференцированных бластных клеток;

– с увеличенным количеством иммунобластов.

При реактивных ЛАП клеточный субстрат представлен, в основном, лимфоидными элементами с преобладанием лимфоцитов, злокачественной анаплазии нет. Лимфаденограмма при реактивных ЛАП:

Открытая биопсия ЛУ – наиболее достоверный метод определения характера увеличения ЛУ, поскольку это возможно лишь гистологическими методами. Несмотря на то, что современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты, доказательство опухолевого процесса возможно исключительно гистологически и материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ.

При персистирующем увеличении ЛУ, в отношении которых на основании вышеназванных методов исследования невозможно определить генез ЛАП, должна быть проведена биопсия. Кроме того, всегда должен удаляться явно патологически измененный лимфатический узел (плотный, бугристый и т.п.). При выборе среди множества увеличенных лимфатических узлов, должен выбираться тот, который увеличился в первую очередь, максимального размера и наиболее доступный. Материал лимфатического узла, полученный в результате открытой биопсии, должен быть подвергнут микробиологическому, цитологическому и гистологическому исследованиям. Для этого удаленный лимфатический узел разрезается пополам, приготавливаются мазки–отпечатки для цитологического исследования, мазки для микробиологического исследования и обе части ЛУ в растворе формалина направляются для гистологического исследования. При подозрении на злокачественное новообразование должна сохраниться нативная ткань для проведения иммуногистохимического анализа. Рационально часть материала подвергнуть быстрой заморозке в жидком азоте, чтобы в случае необходимости можно было провести молекулярно - биологические исследования.

Консультации специалистов (отоларинголога, стоматолога, инфекциониста, фтизиатра, гематолога, онколога и др.) необходимы для квалифицированной оценки вовлечения в процесс других органов и систем.

Диагностика пробным лечением предполагает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7-10 дней обязательно парентерально. При улучшении состояния ребенка, уменьшении размеров ЛУ, улучшении клинического анализа крови можно предположить бактериальную природу ЛАП.