4.2. Группа опухолевых заболеваний
Гистиоцитарные синдромы – группа заболеваний,
характеризующихся активацией и пролиферацией клеток моноцитарно-макрофагальной
системы. Клинические проявления разнообразны и зависят от класса, локализации и
распространенности патологического процесса. Для лангергансовоклеточного
гистиоцитоза характерно одиночное или множественное поражение костной ткани (оссалгии,
начальное очаговое скопление гистиоцитов и уплотнение с последующим истончением
костной ткани, остеолизисом и образованием очагов деструкции), легких
(бессимптомно или кашель, тахи-, диспноэ-, цианоз), ЛАП (возможно поражение
единичных ЛУ, при диссеминации – генерализованная ЛАП, связанная с инфильтрацией
гистиоцитами ткани ЛУ), гепато-, спленомегалия, несахарнный диабет (полиурия,
полидипсия, сухость кожи и слизистых, раздражительность, гипотония, тошнота,
тахикардия, возможны судороги), поражение кожи (розеолезно-папулезная сыпь с
плотными элементами, локализующимися преимущественно на коже живота, предплечий,
спины вдоль шейного и грудного отделов позвоночника), экзофтальм различной
степени выраженности за счет отложения гистиоцитов в области глазных орбит,
поражение костного мозга, симптомы интоксикации (слабость, снижение аппетита,
глухость сердечных тонов, потеря массы тела, психо-эмоциональная лабильность),
которые выражены только при распространенном процессе.
Гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы характеризуются лихорадкой,
интоксикацией, геморрагическим и анемическим синдромами в результате поражения
км, ЛАП, гепато-, спленомегалией, поражением ЦНС. Злокачественный гистиоцитоз и
истинная гистиоцитарная лимфома проявляются поражением ЛУ, селезенки, печени,
кожи, легких и костной ткани.
Диагноз ставится на основании результата исследования опухолевого
субстрата костей, лимфоузлов, биопсийного материала печени, селезенки и т. д.
Мастоцитоз – заболевание неизвестной этиологии, в основе
которого лежат патологические процессы, связанные с инфильтрацией кожи и других
органов тучными клетками. Впервые это заболевание описано под названием
пигментной крапивницы в 1869 г. Выделяют кожную и системную формы мастоцитоза.
Клиническая картина кожной формы отличается многообразием и может быть
представлена: пятнисто-папулезной формой (наиболее частой и типичной);
узловатой, в которую входят многоузелковый глобулезный и узловатый сливающийся
мастоцитоз; эритродермической формой и телеангиэктатической. Две последние формы
встречаются редко, преимущественно в зрелом возрасте. Возможно развитие
изолированной мастоцитомы. Она, как правило, встречается у детей до 3 лет и
часто спонтанно регрессирует. Системный мастоцитоз составляет примерно 10 % всех
разновидностей мастоцитоза. В 1% случаев наблюдается мастоцитоз без кожных
проявлений. При системном мастоцитозе поражаются печень, ЖКТ, селезенка, кости и
костный мозг, сердце, почки, ЛУ. Клинические проявления различны в зависимости
от формы заболевания. На коже отмечаются высыпания в виде овальных пятен или
узелков красноватого, светло- или темно-коричневого цвета. Поверхность узелков
может быть гладкой или морщинистой. При узловатой форме возможно слияние узлов,
особенно в области естественных складок. Важным клиническим симптомом является
положительный симптом Унны-Дарье, проявляющийся уртикарным набуханием высыпных
элементов в ответ на механическое воздействие (трение, прикосновение теплого
предмета и др.). У детей высыпания обильные, более крупные, чем у взрослых,
феномен Унны-Дарье более выражен. У детей до 2-3 лет часто на коже отмечаются
пузыри, заполненные прозрачной, иногда геморрагической жидкостью, спонтанно
разрешающиеся. Разнообразие клинических проявлений мастоцитоза во многом связано
с высвобождением тучными клетками многочисленных биологически активных веществ
(гистамин, гепарин, хемотаксические факторы, ферменты) спонтанно или в ответ на
различные раздражители. В зависимости от степени секреторной активности тучных
клеток, а также обширности процесса, их действие может обуславливать как местные
проявления (зуд, жжение, краснота, отечность кожных покровов), так и системные
эффекты (головокружение, головная боль, приступы тахикардии, аритмии,
артериальной гипотонии, носовые кровотечения, тошнота, рвота, диарея). При
системном мастоцитозе часто увеличиваются ЛУ (чаще паховые, кубитальные,
шейные). Примерно у 45-60 % больных системным мастоцитозом выявляется
гепатомегалия, у 50-60 % - спленомегалия. Обычно последняя протекает без
гиперспленизма, но в отдельных случаях сопровождается выраженной
тромбоцитопенией. Мастоцитоз часто сопровождается поражением костной ткани,
проявляющимся остеопорозом или остеосклерозом. По данным литературы ограниченное
очаговое поражение костной ткани чаще наблюдается у детей, диффузное – у
взрослых. Поражение почек встречается редко. В литературе имеются сообщения о
развитии фокально-сегментарного гломерулярного гиалиноза с формированием
нефротического синдрома и последующим развитием почечного диабета и почечной
недостаточности. Течение системного мастоцитоза может сопровождаться поражением
бронхолегочного аппарата, что проявляется бронхоспазмом. При системном
мастоцитозе часто наблюдаются гематологические изменения (анемия,
гиперлейкоцитоз, зозинофилия). Заболевание, возникшее в раннем детском возрасте,
течет, как правило, более доброкачественно и часто спонтанно разрешается к
пубертатному возрасту, но не исключена возможность рецидива после многолетней
ремиссии. В таких случаях оно часто заканчивается развитием системного
мастоцитоза. Пигментная крапивница у взрослых редко подвергается спонтанной
инволюции. Поражение ЖКТ является одним из возможных проявлений системного
мастоцитоза и включает эрозии и язвы, проявляющиеся соответствующей
симптоматикой.
Лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина) – злокачественное
опухолевое заболевание лимфатической системы. Клиника ЛГМ весьма полиморфна.
Преимущественное поражение того или иного органа, системы и групп ЛУ определяют
клиническую картину заболевания. Первичным проявлением ЛГМ обычно является
увеличение ЛУ в 60 - 75% случаев шейно-надключичных справа. Как правило,
увеличение периферических ЛУ не сопровождается нарушением самочувствия больного.
Увеличенные ЛУ подвижные, плотные, не спаяны с кожей, безболезненны. Быстро
увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. В 15 – 20 % случаев
заболевание начинается с увеличения ЛУ средостения, что может быть обнаружено
случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки или
проявиться симптомами сдавления верхней полой вены или дыхательных путей в более
поздние сроки, когда размеры конгломерата становятся значительными. Очень редко
у детей местом первичной локализации патологического процесса при ЛГМ может быть
селезенка. У 5 – 10 % больных заболевание начинается остро с лихорадки, ночных
потов, быстрой потери массы тела, увеличение ЛУ появляется позднее.
Специфических изменений ПК не существует, возможен нейтрофильный лейкоцитоз и
увеличение СОЭ, у 0,5 – 2 % больных - эозинофилия. Анемия, лейкопения,
тромбоцитопения как в сочетании, так и в виде отдельных симптомов являются
следствием поражения КМ. Диагноз ставится на основании морфологического и
гистологического (биопсия) исследования опухолевого субстрата (ЛУ), где
обнаруживается специфическая гранулема, характеризующаяся клеточным
полиморфизмом (наряду с лимфоидными элементами нейтрофилы, эозинофилы,
плазматические и ретикулярные клетки, с обязательным присутствием клеток
Березовского-Штернберга).
Лейкозы – злокачественные опухоли системы гемопоэза,
возникающие из кроветворных клеток. Разделение на острые и хронические лейкозы
происходит в зависимости от характеристики морфологического субстрата. При
острых лейкозах (ОЛ) субстрат опухоли составляют молодые (бластные) клетки, при
хронических - морфологически зрелые клетки. Чаще ЛАП встречается при ОЛ и
является одним из проявлений гиперпластического синдрома, который обусловлен
инфильтрацией бластными клетками ткани органа. ЛАП может быть как региональная,
так и генерализованная. ЛУ плотные, безболезненные, не спаяны между собой и
окружающими тканями. Чаще всего увеличиваются ЛУ заднешейные, переднешейные,
подчелюстные и средостения, реже – паховые и подмышечные. Гиперпластический
синдром кроме ЛАП характеризуется гепато- и спленомегалией (часто при ОЛ
лимфобластных), гиперплазией миндалин, десен и язвенно-некротическими
изменениями в полости рта (характерно для ОЛ миелобластных), лейкемидами
(инфильтраты лейкозных клеток в дерме в виде красновато-синеватых папулообразных
бляшек), поражением почек (гематурия, артериальная гипертензия, редко почечная
недостаточность), поражением сердца и легких, костной ткани (оссалгии,
патологические переломы, субпериостальные костные образования), поражение ЦНС
(головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, головокружение, нарушение зрения,
походки). Анемический синдром при ОЛ неспецифичен, связан с угнетением
нормального кроветворения при лейкозной гиперплазии и инфильтрации бластами КМ и
характеризуется бледностью кожи и слизистых, систолическим шумом, тахикардией,
слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением и др. Геморрагический
синдром в виде петехеально- пятнистого типа кровоточивости (кровотечения
носовые, десневые, маточные и др., экхимозы) обусловлен угнетением
мегакариоцитарного ростка, тромбоцитопенией в ПК и нарушением гемостаза.
Интоксикационный синдром проявляется повышение температуры тела, вялостью,
снижением аппетита, потерей массы тела и др. Данные ПК весьма полиморфны – от
изолированных пенических форм или лейкоцитоза до панцитопении (возможны
нормохромная нормоцитарная гипо- или норморегенераторная анемия различной
степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, выход бластных
клеток, диспропорция клеточных элементов лейкоцитарной формулы). Основу диагноза
ОЛ составляют данные миелограммы – количество бластных клеток с морфологическими
признаками бластов от 25 % и выше.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) –системные злокачественные
опухоли иммунной системы, характеризующиеся морфологической и
иммунофенотипической гетерогенностью, субстратом которых являются клетки
внекостномозговой лимфоидной ткани. Основу клиники составляет
паранеопластический синдром (лихорадка, вялость, слабость, анорексия, снижение
двигательной активности, потеря массы тела и др.), ЛАП (локальная или
генерализованная), гепато-, спленомегалия. Клинические признаки связаны
непосредственно с локализацией опухоли и характеризуются определенным
симптомокомплексом. При опухолях брюшной полости - увеличение объема живота,
диспепсические расстройства, жажда, боли в животе, признаки кишечной
непроходимости и др. При локализации опухоли в переднем средостении - кашель,
диспноэ, цианоз, дисфагия, загрудинные боли, расширение шейных вен, отек лица и
др. При опухолях лимфоидных образований Вальдейерова кольца - затрудненное
носовое дыхание, понижение слуха, затруднение глотания и жевания. При опухолях
ЦНС - головные боли, нарушение зрения, слуха, парезы, параличи, очаговая
симптоматика. При опухолях кожи - папулезно – узелковая сыпь синюшно – красного
оттенка с эрозированием или изъязвлением элементов. В зависимости от
морфологического вида НХЛ имеют характерную локализацию. При лимфобластной
злокачественной НХЛ патологический процесс инициально наиболее часто встречается
в переднем средостении (50 – 70 %), тимусе, КМ (Т- клеточный вариант), брюшная
полость поражается редко. При зрелых В-клеточных НХЛ часто первично поражается
брюшная полость – илеоцекальный угол (90 %), лимфоидная ткань Вальдейерова
кольца и периферические ЛУ (50 %), реже – КМ (3 – 4 %). При крупноклеточных НХЛ
наиболее выражены интоксикация и другие паранеопластические симптомы,
встречаются как нодальные (ЛУ средостения, брюшной полости), так и
экстранодальные (кожа, кости, мягкие ткани, кишечник, лимфоглоточное кольцо)
поражения. Основу диагноза составляет морфологическое и гистологическое
исследование патологического опухолевого субстрата.