3.4. Дополнительные факторы дезадаптации и ПТСР

Весьма интересным коморбидным состоянием является, на наш взгляд, сочетание ПТСР и отчетливо выраженного физического стресса. Такого рода сочетание может отражать либо присутствие на фоне ПТСР длительно продолжающегося хронического стресса, либо повторного острого стресса, возникшего под влиянием уже новых стресс-факторов. Среди наших наблюдений такого рода пациентов было немного (n=15; 9,3%), а диагностика подобных сочетаний проводилась с использованием так называемого индекса адаптации или «шкалы успешности военной посттравматической адаптации» (Лазебная Е.О., 2006; Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 2007). У наблюдаемых нами пациентов возникновение данных сочетаний могли спровоцировать перенесенные события психологической травмы (F=3,2; р=0,026), которые были связанны с гибелью сослуживцев (r=0,18; р=0,022), с последующей же психологической травмой мирного времсени. Индекс адаптации таких лиц коррелировал со склонностью к проявлению агрессии (r=-0,17; р=0,03). Кроме того, данный показатель был связан с полученными травмами головного мозга, контузиями (F=4,5; р=0,035).

В табл. 16 и 17 представлены результаты анализа адаптивных реакций организма и симптомов ПТСР, в том числе в зависимости от степени выраженности последнего.

Таблица 16. Адаптивные реакции у лиц с ПТСР (баллы)

Таблица 17. Выраженность ПТСР при неспецифических адаптивных реакциях организма

Общеизвестно, что участие в боевых действиях сопровождается высоким травматизмом, который усиливает тяжесть психологической травмы, боевого стресса. На рис. 14 показаны характеристики полученных боевых травм у 95 участников боевых действий.

Рис. 14. Характер полученных боевых травм (%)

Примечание: ОЧМТ – открытая черепно-мозговая травма, ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма, СГМ – сотрясение головного мозга

Подавляющее число травм составили повреждения головного мозга, контузии (70,5%). Это объясняется характером ведения современных боевых действий - с использованием минно-взрывных устройств. Травмы головного мозга, оказывающие механические воздействия на его структуры, поражают области, находящиеся в состоянии дисфункции при ПТСР - префронтальную кору, гиппокамп, миндалевидное тело (Kennedy J.E., Jaffee M.S., Leskin G.A. et al., 2007; Taber K.H., Hurley R.A., 2009). При этом биологический риск развития ПТСР в значительной степени увеличивается.

В табл. 18 представлены данные о выраженности ПТСР в баллах у лиц с черепно-мозговой травмой.

Таблица 18. Выраженность ПТСР (баллы) при однократных и повторных черепно-мозговых травмах (M±m)

Примечание: t- критерий Стьюдента; (ns)- значение статистически не достоверно

У лиц, перенесших контузию (р=0,000003) и открытые черепно-мозговые травмы (р=0,006), выраженность ПТСР в баллах оказалась наиболее высокой. Кроме того, при повторных травмах только контузии усиливали интенсивность ПТСР (р=0,005). Сотрясения же головного мозга, даже повторные, не влияли на выраженность ПТСР (р>0,05).

Анализируя полученные данные, мы видим, что выраженное ПТСР, особенно с преобладающей симптоматикой постоянных воспоминаний травматических событий, гиперактивации, может являться фактором, приводящим организм в состояние стресса. В более, чем половина случаев, стрессовая реакция организма проходила на фоне выраженного ПТСР. Кроме того, другие неспецифические адаптивные реакции, определяющие гомеостатический ответ на слабые и средней силы раздражители, в 41% случаев протекали также на фоне выраженного ПТСР (χ²=23,3, df=9, p=0,0055). Таким образом, ПТСР также является источником стресса, своего рода стресс-фактором. Образуется некая патологическая стресс-система, состоящая из трёх звеньев: стресс – ПТСР – стресс. Эта система принимает форму порочного круга, способствуя хронизации патологического процесса.

При изучении ретроспективного анамнеза наших пациентов был выявлен ряд сопутствующих хронических заболеваний, которые мы объединили в 7 групп: 1) заболевания легких и бронхов; 2) заболевания желудочно-кишечного тракта; 3) заболевания мочевыделительной системы; 4) заболевания нервной системы; 5) заболевания сердечно-сосудистой системы; 6) болезни опорно-двигательного аппарата; 7) эндокринные болезни. Оказалось, что при ПТСР (n=147) превалировали заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, – соответственно у 132 (89,8%), 77 (52,4%) и 69 (46,9%) бывших участников боевых действий. Однако, болезни опорно-двигательного аппарата присутствовали у ветеранов практически в равной степени при различной выраженности ПТСР и без него. Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще диагностировались у пациентов с умеренной симптоматикой ПТСР, а болезни сердечно-сосудистой системы, наоборот, чаще встречались у ветеранов боевых действий с выраженной симптоматикой ПТСР и в группе контроля – у ветеранов военной службы, не принимавших участия в боевых действиях (n=55). Вероятно, именно заболевания опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы можно с наибольшей степенью достоверности отнести к так называемым стресс-индуцированным расстройствам (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Таким образом, результаты собственных исследований показали высокую частоту встречаемости ПТСР различной степени выраженности среди бывших участников боевых действий - 91,3%, причем среди несомненно испытавших боевой стресс данный показатель достигал 94,8%. Это оказалось значительно выше, чем в целом ряде исследований, проведенных другими авторами (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Тарабрина Н.В., 2001; Dohrenwend B., Turner J., Turse N. et al., 2006; Richardson J.D., Naifeh J.A., Elhai J.D., 2007; Lew H.L., Otis J.D., Tun С. et al., 2009). Это, конечно, объяснимо с точки зрения различий в статистических выборках обследуемых, в их культурных, национальных, генетических особенностях, а также психолого-социологических традиций общества (Braquehais M.D., Sher L., 2010).

Выраженность воздействия факторов боевого стресса, как показали наши исследования, зависела от участия не в одной, а в нескольких войнах, когда стресс-факторы одной войны усиливались подобного же рода факторами другой, приводя к формированию ПТСР. Перенесенные контузии, особенно повторные, и открытые черепно-мозговые травмы несомненно усиливали выраженность ПТСР, а последующие стрессы мирной жизни и их количество, как и негативные социальные и финансово-экономические факторы наслаивались на боевые и играли большую роль в развитии ПТСР и связанных с ним депрессий и тревожных состояний. Выраженное ПТСР на фоне полученных боевых травм и травм мирного времени увеличивало склонность к формированию и развитию алкогольной зависимости и токсикомании. Неудовлетворенность работой и распады семейных отношений скорее являлись следствием, а не причиной многих зависимостей. Подобно этому, проявления агрессии и элементы асоциального поведения бывших участников боевых действий также являлись следствием боевого стресса, причем наибольшее значение имели участие в боях, пребывание в плену и, даже в большей степени, полученные ранения.

Отчетливо достоверной связи развития ПТСР с территорией вооруженного конфликта, периодом пребывания в зоне боевых действий, профессиональной подготовкой военнослужащих не отмечено, хотя у лиц, участвовавших в боевых действиях по контракту, выраженное ПТСР регистрировалось примерно в половине случаев. Изменения психологического состояния отчетливо зависели от возраста, в котором испытывался боевой стресс. Молодой возраст при этом являлся фактором риска развития ПТСР, что подтверждается данными других исследований (Александров Е.О., 2005; Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я., 2010; Halligan S.L., Yehuda R., 2002; Magruder К.М., Frueh В.С., Knapp R.G. et al., 2004). В то же время у ветеранов, возраст которых на момент обследования превышал 60 лет, выраженность ПТСР оказывалась значительно меньшей, хотя оценка интенсивности воздействия на психологическое состояние боевых стресс-факторов была выше, чем у представителей более молодого возраста. Возможно, это связано с тем, что хронический стресс может инициировать два процесса – ПТСР и когнитивные нарушения, деменцию (Yaffe К., 2010). При этом ускорение процесса старения ветеранов боевых действий, перенесших боевой стресс и черепно-мозговую травму (Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009) еще более усиливает вероятность ускоренного прогрессирования когнитивных расстройств. Это, в свою очередь, вероятно находит свое отражение в отсроченных от момента боевого стресса оценках как выраженности ПТСР, так и бывших стресс-факторов лицами в возрасте старше 60 лет (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2013). Данная версия находит свое подтверждение и в наибольшей распространенности среди бывших участников боевых действий разного рода сопутствующей патологии, в том числе сердечно-сосудистой, которая способствует прогрессированию цереброваскулярных нарушений, являющихся нередко патогенетической основой развивающейся деменции.