Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 4.2. Взаимоотношения ПТСР и хронической боли

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Жизнь - старение - стресс / 4.2. Взаимоотношения ПТСР и хронической боли
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 6439; прочтений - 205
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

4.2. Взаимоотношения ПТСР и хронической боли

У лиц, страдающих ПТСР, проявления повышенной возбудимости «возвращают» их к травмирующим событиям, повторным переживаниям травмы и включают механизмы памяти, связанные со стрессом, в том числе с эпизодами физической боли и психологического страдания. Вероятно, именно поэтому хроническая боль и ПТСР могут быть взаимно поддерживающими состояниями, коррелирующими по степени выраженности между собой (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Согласно результатам нашего исследования, среди симптомов ПТСР наибольшую корреляционную связь с хронической болью имели симптомы вторжения, гиперактивации и нарушения адаптивной реакции на дистресс (табл. 21).

Таблица 21. Корреляционная связь симптомов ПТСР и хронической боли (по ОТС)

Показатели

А1. События травмы

В. Симптомы вторжения

С. Симптомы избегания

D. Симптомы гиперактивации

F. Дистресс и дезадаптация

Хронические боли

0,16

р=0,036

0,26

р=0,001

0,14

р=0,07

0,27

р=0,0001

0,28

р=0,0001

Действительно, симптомы возбуждения, гиперактивации при ПТСР поддерживают и без того повышенную возбудимость ЦНС, что способствует формированию хронических болевых синдромов. В свою очередь, сочетание ПТСР и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. Оба этих процесса являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы в результате перенесенных стрессовых воздействий. Постоянные воспоминания о травмирующих событиях поддерживают организм в состоянии не только хронического психоэмоционального стресса, а приводит как к хроническим болевым синдромам (р=0,036), так и к дизрегуляторным нарушениям в ЦНС.

У 92 (57,1%) из 161 наблюдавшегося нами ветерана боевых действий были диагностированы оба патологических состояния – хронические боли и ПТСР различной степени выраженности (табл. 22).

Таблица 22. Распространенность хронических болей у ветеранов с ПТСР (абс.-%)

Показатель

Всего с ПТСР

(n=147)

Выраженность ПТСР

Группа контроля

(n=55)

Незначительная

(n=42)

Умеренная

(n=47)

Выраженная

(n=58)

Хронические боли

92 - 62,6

t=2,0

(р=0,05)

19 – 45,2

t=0,6

(р=0,54)

31 – 66,0

t=2,1

(р=0,044)

42 – 72,4 t=2,7

(р=0,009)

16 – 29,1 t=4,4 (р=0,00002)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Проведенный анализ связи хронических болей с выраженностью симптоматики ПТСР показал, что распространенность хронической боли зависела от интенсивности ПТСР, и при незначительных проявлениях ПТСР была наименьшей. Выраженная симптоматика ПТСР в 72,4% (р=0,0009) сопровождалась хроническими болевыми синдромами. В группе контроля (n=55), состоявшей из мужчин, проходивших службу в вооруженных силах, но не имевших признаков ПТСР и последствий травм головного мозга, распространенность хронических болей была наименьшей (р=0,00002). И наоборот, у пациентов с хроническими болевыми синдромами выраженная симптоматика ПТСР диагностировалась в 43,3% (р=0,019) наблюдений (табл. 23).

Таблица 23. Распространенность ПТСР различной степени выраженности среди лиц с хроническими болевыми синдромами

Выраженность ПТСР

Хронические боли (n=97)

ПТСР

92 - 94,9%; t=3,4 (р=0,0008)

Незначительные проявления

19 – 19,6%; t=0,6 (р=0,54)

Умеренная симптоматика

31 – 32,0%; t=2,1 (р=0,044)

Выраженное

42 – 43,3%; t=2,4 (р=0,019)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Полученные нами данные соответствуют результатам предыдущих исследований (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al., 1997; Crosby F.E. Colestro J. Ventura M.R. Graham K., 2006; Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А. et al., 2006; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007) и свидетельствуют о том, что распространенность выраженных ПТСР в структуре хронических болей ниже, чем распространенность хронических болей в структуре ПТСР.

В табл. 24 представлена частота встречаемости хронических болей различной локализации при различной же интенсивности ПТСР. Совершенно очевидно, что хронические головные боли имеют связь с выраженностью ПТСР (р=0,001). Данная связь выявляется также при хронических болях, затрагивающих костно-мышечную систему, а именно при болях в нижней части спины и в области шеи (р=0,038), и в меньшей степени - при суставных болях (р=0,057). У лиц с хроническими абдоминальными болями диагностированы только умеренные и выраженные ПТСР.

Таблица 24. Частота хронических болей разной локализации и выраженность ПТСР

Локализация хронических болей

нет ПТСР (n=14)

Выраженность ПТСР

F

Незначительная (n=42)

Умеренная (n=47)

Выраженная

(n=58)

абс.-%

абс. - %

абс. - %

абс. - %

Головные боли

2-14,3

5 – 11,9

16 – 34,0

33 – 56,9

9,5 р=0,001

Боли в нижней части спины и в области шеи

3-21,4

17 – 40,5

20 – 42,6

26 – 44,8

2,9 р=0,038

Суставные боли

1- 7,1

4 – 9,5

2 – 4,3

12 – 20,7

2,6 р=0,057

Абдоминальные боли

-

-

3 – 6,4

7 – 12,1

2,4 р=0,07

Боли в груди

-

2 – 4,8

3 – 6,4

2 – 3,5

1,8 р=0,15

Примечание: F – коэффициент Фишера

Проведенный однофакторный дисперсионный анализ связи различных локализаций хронической боли и выраженности психопатологических состояний показал (табл. 25), что выраженность ПТСР в баллах связана с хронической болью всех исследуемых локализаций. Все рассматриваемые психопатологические состояния, кроме агрессивности, имели достоверную связь с хроническими головными болями (р=0,0001). Интенсивность ПТСР (р=0,024) и тревожности (р=0,028) были связаны с хроническими суставными болями. При хронических болях в нижней части спины и в области шеи только нарушение сна, как проявление психопатологических состояний, не показало статистически значимой связи. Кроме ПТСР, интенсивность депрессии (58,4 балла) была наиболее выражена при хронических абдоминальных болях (р=0,01).

Таблица 25. Психопатологические состояния при хронических болевых синдромах разной локализации по ОТС в баллах

Варианты психопатологических состояний

Локализация хронических болей и результаты обследования

по ОТС в баллах (M±m)

Головные (n=56)

В нижней части спины и в шее (n=35)

Суставные (n=19)

Абдоминальные (n=10)

В груди (n=25)

ПТСР

72,3±1,5 (р=0,000)

70,8±1,9 (р=0,003)

71,3±3,1 (р=0,024)

73,8±2,6 (р=0,024)

70,3±2,2 (р=0,03)

Тревожность

51,9±1,1 (р=0,000)

51,0±1,5 (р=0,011)

51,8±2,9 (р=0,028)

52,8±3,3

(ns)

49,9±2,2 (ns)

Нарушение сна

55,3±1,3 (р=0,000)

52,7±1,9 (ns)

52,9±2,6 (ns)

57,5±2,5 (р=0,014)

54,9±1,7 (р=0,008)

Депрессия по ОТС/ депрессия по Беку

55,4±1,2 (р=0,000)/ 15,1±1,1 (р=0,000)

54,3±1,4 (р=0,011)/ 14,2±1,3 (р=0,05)

54,2±2,3 (ns) / 15,2±1,8 (ns)

58,4±2,9 (р=0,01)/ 17,0±2,6 (р=0,03)

54,5±1,8 (р=0,03)/ 15,8±1,6 (р=0,006)

Нарушение памяти и внимания

52,9±1,3 (р=0,000)

52,4±1,8 (р=0,007)

52,2±2,3 (ns)

50,7±3,2

(ns)

50,5±2,2 (ns)

Агрессивность

58,4±0,2 (ns)

58,6±0,3 (ns)

58,1±0,3 (ns)

58,4±0,5

(ns)

58,9±0,3 (ns)

Примечание: статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F), ns - нет достоверности; ОТС – опросник травматического стресса

В табл. 26 представлены результаты анализа сопоставимости основных локализаций хронической боли и основных же групп симптомов ПТСР по ОТС. Очевидно, что у пациентов с хроническими болями в груди и хроническими абдоминальными болями в клинике ПТСР преобладали симптомы «вторжения» и «гиперактивации». Симптомы «избегания» и нарушение в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности были более характерными для лиц с хроническими суставными болями. 

Таблица 26. Интенсивность симптомов ПТСР при различной локализации хронической боли

Варианты симптомов ПТСР и их интенсивность в баллах (M±m) при разных

локализациях хронической боли

А1

В

С

D

F

ПТСР

Головная боль

56,8±0,9 (р=0,2)

68,5±1,5 (р=0,0001)

67,7±1,7 (р=0,0003)

71,0±1,5 (р=0,000)

69,7±1,6 (р=0,000)

72,3±1,5 (р=0,000)

Боль в нижней части спины и в области шеи

56,5±1,8 (р=0,5)

66,7±1,9 (р=0,51)

68,2±2,0 (р=0,0042)

68,3±2,0 (р=0,019)

69,5±2,0 (р=0,0008)

70,8±1,9 (р=0,003)

Боль в области суставов

52,7±1,9 (р=0,09)

67,7±3,1 (р=0,08)

69,7±3,1 (р=0,01)

68,9±2,7 (р=0,06)

70,4±3,1 (р=0,0078)

71,3±3,1 (р=0,024)

Боль в животе

58,9±2,0 (р=0,2)

70,2±4,3 (р=0,056)

67,6±3,2 (р=0,2)

74,4±3,1 (р=0,0054)

66,6±2,2 (р=0,3)

73,8±2,6 (р=0,024)

Боль в груди

60,8±1,3 (р=0,001)

69,0±2,6 (р=0,008)

62,6±2,6 (р=0,9)

70,2±2,4 (р=0,0059)

63,8±2,2 (р=0,7)

70,3±2,2 (р=0,03)

Хроническая боль в целом

56,9±0,8 (р=0,036)

65,8±1,2 (р=0,0008)

64,2±1,3 (р=0,07)

66,6±1,3 (р=0,0005)

65,9±1,3 (р=0,00041)

68,3±1,2 (р=0,0002)

Примечания: А1 – воздействие травмирующего события, В – симптомы «вторжения», С – симптомы «избегания», D – симптомы гиперактивации, F – нарушение в социальной, профессиональной и др. сферах жизнедеятельности. Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F),

В дополнение к клиническим и клинико-психологическим исследованиям было проведено исследование биоэлектрической активности головного мозга, которое включало визуальный анализ и количественную оценку частотно-амплитудных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ). В основном регистрировалась десинхронизированная ЭЭГ с признаками ирритации альфа-ритма и его смещения в лобно-теменные области больших полушарий головного мозга; также имела место межполушарная асимметрия. В целом характер ЭЭГ у обследованных нами ветеранов боевых действий существенно не отличался от результатов предшествовавших исследований (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., 2009). При компьютерном анализе амплитудных характеристик ЭЭГ значимых связей с отдельно выявленными вариантами ПТСР и хронической боли не выявлено, и данные проведенного анализа подтвердили факт того, что у пациентов с ПТСР и хроническими болевыми синдромами биоэлектрические функциональные нарушения регистрируются в срединных структурах и височно-теменных областях головного мозга. Каких-либо характерных особенностей биоэлектрической активности в зависимости от различных локализаций хронической боли не выявлено.

Когда речь идет о последствиях стрессового воздействия, то практически все исследователи указывают на головную боль, как на одно из наиболее часто встречающихся последствий данного воздействия (Мякотных В.С., 2009; Rose M.R., Brix K.A., 2006). Это побудило нас представить результаты своих исследований, посвященных головной боли, спровоцированной стрессом.

Головные боли испытывали 128 (79,5%) из 161 пациент, наблюдавшегося нами в связи с фактом участия в боевых действиях и перенесенных боевых стрессов. В качестве хронических головные боли были расценены у 56 (43,8%) наблюдавшихся пациентов, эпизодических - у 72 (56,2%). Хронические головные боли оказались связанными с возрастом ветеранов боевых действий (F=4,1; p=0,045); с увеличением возраста распространенность хронических головных болей уменьшалась. Среди боевых стресс-факторов в качестве значимых для формирования хронических головных болей отмечены прежде всего ранения (p<0,001) и гибель (р<0,05) сослуживцев, а также ранения самих ветеранов (р=0,023). Среди стресс-факторов мирной жизни имела значение смерть близких людей (p<0,01). Перенесенные болезни (р=0,042) и полученные травмы в мирной жизни (р=0,049), болезни близких (р=0,024) оказывали несколько меньшее психологическое воздействие на формировании хронических головных болей.

По мнению самих пациентов, наиболее частой причиной головных болей был эмоциональный фактор, и в 43% случаев головные боли являлись следствием стрессовых ситуаций. Но в основном (70,8%) причинами головных болей являлись одновременно несколько факторов (рис. 15).

Рис. 15. Причинные факторы головных болей (%)

Рис. 15. Причинные факторы головных болей (%)

При сравнительном анализе причинности хронических и эпизодических головных болей (табл. 27) получены данные о том, что первостепенное значение при хронических болях имеют психоэмоциональные факторы, приведшие к стрессу (р=0,033), а также отрицательные эмоции (р=0,019), тревожное или депрессивное состояние (р=0,0026).

Таблица 27. Причинные факторы эпизодических и хронических головных болей

Причинные факторы головных болей

Хроническая головная боль (n=56)

Абс. - %

Эпизодическая головная боль (n=72)

Абс. - %

Физическая нагрузка

18-32,0; χ²= 0,38, р=0,5

20-27,8; χ²=0,1, р=0,7

Неудобное положение тела

18-32,0; χ² =6,1, р=0,013

10-13,9; χ²=5,3, р=0,021

Зрительные нагрузки

16-28,6; χ² =2,0, р=0,16

14-19,4; χ²=1,1, р=0,3

Отрицательные эмоции

41-73,2; χ² =5,4, р=0,019

39-54,2; χ²=3,3, р=0,07

Перенесенный стресс

30-53,6; χ² =4,3, р=0,033

25-34,7; χ²=3,5, р=0,062

Интоксикации, алкоголь

12-21,4; χ² =0,1, р=0,7

12-16,7; χ²=0,9, р=0,3

Тревожность или депрессия

28-50,0; χ²=9,1, р=0,0026

18-25,0; χ²=7,2, р=0,007

Подъем АД

32-57,1; χ²=0,5, р=0,46

35-48,6; χ²=0,7, р=0,4

Боль в шее

18-32,1; χ²=1,0, р=0,3

17-23,6; χ²=1,2, р=0,3

Изменение метеоусловий

6-10,7; χ²=0,5 р=0,6

6-8,3; χ²=0,16, р=0,7

Без причин

26 – 46,4; χ²=5,2, р=0,023

20-27,8; χ²=4,6, р=0,033

Важную роль в формировании хронических головных болей играли боевые черепно-мозговые травмы. Изменения в ЦНС при боевой черепно-мозговой травме, прежде всего минно-взрывного происхождения, заключались в основном в диффузных аксональных и сосудистых повреждениях (DePalma R.G., Burris D.G., Champion H.R., Hodgson M.J., 2005). Среди пациентов с головной болью черепно-мозговые травмы перенесли 106 (82,8%) человек, из них контузию - 68 (64,2%), открытую черепно-мозговую травму - 4 (3,8%). В целом хронические головные боли были отчетливо связаны с полученной черепно-мозговой травмой (χ²=21,2 р=0,0003) и чаще диагностировались после перенесенных контузий (58,9%). Более того, хронические головные боли развивались после получения травмы значительно раньше, чем эпизодические, соответственно через 2,2±0,7 и 5,7±1,1 лет (р<0,01).

В симптоматике ПТСР головная боль являлась также самой частой жалобой (81,6%), причем при выраженной симптоматике ПТСР распространенность головных болей увеличивалась до 94,8%. Среди пациентов с хронической головной болью ПТСР диагностировано в 96,4%, и данные хронические головные боли были связаны с выраженностью ПТСР (F=32,2; р=0,001). Кроме того, все симптомы ПТСР были связаны с хроническими головными болями, а в симптоматике ПТСР у лиц, страдавших хроническими головными болями, преобладали изменения реакции на дистресс, сопровождавшиеся нарушением в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности (р=0,001), симптомы вторжения (р=0,00003), избегания воспоминаний (р=0,0003) и гиперактивации (р=0,001). Анализ результатов ОТС показал, что хронические головные боли сопровождались депрессией (р=0,00003), тревожностью (р=0,00005), нарушением сна (р=0,001), ухудшением памяти и внимания (р=0,00002), склонностью к злоупотреблению алкоголем (р=0,009).

С целью проведения сравнительного анализа распространенности хронической и эпизодической головной боли у лиц с ПТСР и перенесенными травмами головного мозга нами были выделены 3 группы пациентов – ветеранов боевых действий: 1) с ПТСР и перенесенными черепно-мозговыми травмами; 2) с ПТСР, но без перенесенных травм головного мозга; 3) с последствиями травм головного мозга, но без ПТСР. Были привлечены также представители контрольной группы (n=55), состоявшей из лиц мужского пола, не имевших признаков ПТСР и последствий перенесенных черепно-мозговых травм и статистически полностью сопоставимые с представителями трех выделенных групп. Результаты исследования представлены в табл. 28

Таблица 28. Головная боль у ветеранов боевых действий с ПТСР и последствиями черепно-мозговых травм

Варианты головной боли

1-я группа:

ПТСР с ЧМТ (n=97)

2-я группа: ПТСР без ЧМТ (n=56)

3-я группа:

ЧМТ без ПТСР (n=6)

Контрольная группа

(n=55)

Эпизодическая головная боль

35 - 36,1%

44 – 78,6%

2 – 33,3%

19 – 34,6%

Хроническая головная боль

33 – 34,0%

11 – 19,6%

2 – 33,3%

6 – 10,9%

F

F=6,4

р=0,013

F=13,2 р=0,00063

F=5,4

р=0,038

F=13,5 р=0,0003

Примечание: ЧМТ – черепно-мозговая травма; F-критерий Фишера

Оказалось, что из 56 пациентов с ПТСР и без последствий черепно-мозговой травмы (2-я группа) 55 (98,2%) испытывали как эпизодическую, так и хроническую головную боль (р=0,00063), но в 4 раза чаще это была эпизодическая головная боль. Фактором же хронизации головной боли у пациентов с ПТСР являлись перенесенные черепно-мозговые травмы (р=0,013). В контрольной группе показатели хронической головной боли полностью отличались от аналогичных у представителей трех выделенных основных групп наблюдения, но показатели эпизодической головной боли оказались очень похожими на таковые у представителей 1-й и 3-й групп. С другой стороны, при наличии ПТСР, но при отсутствии указаний в анамнезе на черепно-мозговую травму (2-я группа), эпизодическая головная боль встречалась в 2,3 раза чаще, чем у представителей контрольной группы, и этот факт в очередной раз свидетельствует о значительной роли ПТСР, даже вне последствий травмы головы, в формировании головных болей.

Что касается типа головной боли, то в половине случаев можно было утверждать о полиморфизме её вариантов (табл. 29).

Таблица 29. Тип головных болей у ветеранов боевых действий

Тип головных болей

эпизодические

Хронические

Мигрень (n=4)

2 – 50%

2 – 50%

Головные боли напряжения (n=29)

18 – 62,1%

11 – 37,9%

Вторичные головные боли (n=46)

28 – 60,9%

18 – 39,1%

Из них посттравматические (n=28)

14 – 50,0%

14 – 50,0%

Головные боли смешанного характера (n=52)

27 – 51,9%

25 – 48,1%

Исследование состояния кровообращения головного мозга у пациентов с хроническими головными болями и ПТСР не выявило характерных нарушений в каротидном сосудистом русле. Нередко определялось затруднение венозного оттока, но статистической значимости при хронической головной боли оно также не имело.

Таким образом, эпизодические головные боли можно рассматривать одновременно и как следствие ПТСР, и как симптом выраженного ПТСР, а полученные травмы головного мозга - как фактор, способствующий хронизации головных болей у пациентов с ПТСР. Высокая распространенность эпизодической головной боли при наиболее выраженном ПТСР позволяет рассматривать данную головную боль, как один из облигатных клинических симптомов ПТСР.

Весьма интересными оказались результаты исследования пациентов, жаловавшихся на боли в груди. Причинными факторами таких болей, как известно, могут являться сердечно-сосудистая и легочная патология, заболевания ЖКТ, разнообразная патология передней грудной стенки с вовлечением и без вовлечения корешков спинного мозга в патологический процесс, наконец, психогении. Известно, что боль в груди нередко встречается в отсутствие ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста с такими психопатологическими состояниями, как тревожность, депрессия и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007).

По нашим данным хронические боли в груди коррелировали с ПТСР (r=0,17; р=0,031). В симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в груди преобладали симптомы «вторжения», т.е. постоянного вспоминания травмирующих событий – 69,0 баллов (р=0,0081) и гиперактивации – 70,2 баллов (р=0,0059). Среди психопатологических состояний преобладали симптомы депрессии – 54,5 балла (р=0,031), нарушение сна – 54,9 балла (р=0,0076) и агрессивность – 58,8 (р=0,029). Среди боевых стресс-факторов наиболее важными в формировании хронических болей в груди оказались количество боевых стрессов - 3,6 баллов (р=0,0039), ранения сослуживцев - 4,2 баллов (р=0,02), участие в вооруженных конфликтах - 4,1 баллов (р=0,022). Адаптационный индекс также имел связь с хроническими болями в груди (F=6,3, р=0,013), и в 24,0% он был менее 0,29; другими словами, организм пострадавших продолжал находиться в состоянии стресса. Среди пациентов с хронической болью в груди в 44% диагностировалась артериальная гипертония, 72% перенесли контузии головного мозга, и это в очередной раз указывает на нарушения процессов адаптации и роль ЦНС в патогенезе хронической боли. Но все же основой симптоматики ПТСР у лиц с хроническими болями в груди были симптомы, указывающие на нарушение тормозных механизмов в ЦНС. Острые же боли в груди в большинстве случаев являлись, по нашим данным, следствием патологии позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и только у 4 (10,5%) пациентов – ишемической болезни сердца.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Оцените значимость для медицинской организации проведения проверок вышестоящих организаций

Проведение проверок позволяют сократить выявленные нарушения, совершенствовать работу медицинской организации и стимулировать сотрудников к повышению качества и безопасности медицинской деятельности
Контрольные мероприятия носят формальный характер, поэтому оказывают незначительное влияние на последующую деятельность медицинской организации и соблюдение нормативных требований
Контрольные мероприятия носят формальный характер, поэтому оказывают незначительное влияние на последующую деятельность медицинской организации путем наложения административных штрафов
Контрольные мероприятия не влияют на последующую деятельность медицинской организации и соблюдение нормативных требований
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2018. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.