4.3. Коморбидность ПТСР, хронических болевых синдромов и соматической патологии

Общеизвестно, что психоэмоциональное состояние человека может в значительной степени определять течение многих заболеваний. Отмечено также, что нередко клинические проявления ПТСР напоминают таковые, характерные для различной соматической патологии, в первую очередь для заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опорно-двигательного аппарата (ОДА). И наоборот, присутствие соматических заболеваний может определенным образом трансформировать клиническую картину ПТСР (Мякотных В.С., 1994, 2009; Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010). Взаимоотношения этих двух групп патологических процессов, нередко рассматриваемые в контексте психосоматической патологии, далеки от своего полного изучения и понимания, что заставило нас вновь обратиться к данной проблеме.

На рис. 16 показана распространенность выявленных в процессе обследования заболеваний по органам и системам у наблюдавшихся нами ветеранов боевых действий.

Рис. 16. Распространенность различной патологии у ветеранов боевых действий по органам и системам в % (из группы заболеваний нервной системы исключены цереброваскулярные болезни и последствия черепно-мозговых травм).

Как следует из приведенного графика, основной патологией являлись заболевания ОДА (90,1%). Далее по частоте встречаемости следовали заболевания ЖКТ (50,9%) и сердечно-сосудистой системы (47,8%). У большинства пациентов (77,6%) были выявлены два и более заболеваний, поражавших различные органы и системы (рис. 17).

Рис. 17. Число выявленных заболеваний у одного пациента в %

При отчетливом преобладании числа больных с заболеваниями ОДА интенсивность ПТСР и болевого синдрома (по ВАШ) у лиц с заболеваниями ОДА, ЖКТ и сердечно-сосудистой системы оказались практически на одном уровне. Но у пациентов с хроническими болями, одновременно страдавших ПТСР и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, показатели интенсивности как ПТСР, так и болевого синдрома были выше, чем при иных сочетаниях, достигая 68,2±1,2 баллов. Поэтому в связи с неоднозначностью полученных результатов было проведено более подробное исследование коморбидности ПТСР, хронической боли и соматической патологии.

В первую очередь, рассматривались варианты патологии сердечно-сосудистой системы, которые можно обозначить в качестве стресс-индуцированных. Общеизвестно, что заболевания сердечно-сосудистой системы связаны с большим количеством факторов, из которых наиболее важными являются атеросклероз и артериальная гипертония. Также особую роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий некоторые авторы отводят последствиям боевой черепно-мозговой травмы, которые могут приводить к раннему развитию церебрального и мультифокального атеросклероза и артериальной гипертонии вследствие нарушения интегративной деятельности мозга (Альтман Д.Ш., 2004; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Артериальная гипертония, вместе с тем, обоснованно считается фактором риска развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии (Торгашов М.Н., Мякотных В.С., 2016; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C., 2008). Не менее значимым фактором риска формирования кардиоваскулярной патологии является стресс и образ жизни, особенно связанный с условиями боевых действий. Также велико влияние социальных стрессов, негативных экономических факторов (Величковский Б.Т., 2005). В связи с этим нам представились интересными результаты изучения распространенности сердечно-сосудистой патологии у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе (табл. 30).

Таблица 30. Клинические варианты заболеваний сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий (n=161)

Надо сказать, что в наших наблюдениях ишемическая болезнь сердца во всех случаях сопровождалась артериальной гипертонией. Среди 19 ветеранов с цереброваскулярной патологией артериальная гипертония диагностирована у 13 (68,4%), а 3 (23,1%) из них перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, хотя только в одном случае артериальную гипертонию можно было рассматривать как бесспорную и единственную причину цереброваскулярной катастрофы. У половины пациентов с ишемической болезнью сердца атеросклеротический процесс носил универсальный характер. Преобладание артериальной гипертонии подтверждает значение нарушений адаптации в развитии этой патологии, и это связано, прежде всего, с усилением симпатической активации нервной системы (Novack D. H., Cameron О., Epel Е. et al., 2007; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).

Несколько различно время манифестации той или ной сердечно-сосудистой патологии по отношению к периоду участия в боевых действиях. Артериальная гипертония, например, диагностирована в среднем спустя 11,5±1,1 лет после окончания участия в военных кампаниях, цереброваскулярные заболевания - через 11,3±2,1 лет, нейроциркуляторная дистония - через 8,0±2,1 лет. Наиболее продолжительным данный период был при ишемической болезни сердца – 12,0±4,2 лет.

Диагнозы тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний чаще устанавливались в возрасте после 35 лет. При этом средний возраст пациентов с артериальной гипертонией был 37,2 лет (ДИ±95% 35,0-39,4) (F=3,8;р=0,005), с цереброваскулярными заболеваниями – 44,0 (ДИ±95% 40,6-47,4) (F=7,4;p=0,007), с ишемической болезнью сердца - 46,0 лет (ДИ±95% 39,4-52,4). Нейроциркуляторная дистония диагностировалась в более молодом возрасте – 27,0 лет (ДИ±95% 22,2-31,8). Из конституциональных факторов, только индекс массы тела (ИМТ) был статистически значим при артериальной гипертонии (t=3,5; р=0,0006).

Наиболее предрасположенными к развитию сердечно-сосудистой патологии оказались кадровые военнослужащие, офицеры. Особенно это было характерным в отношении цереброваскулярных заболеваний (р=0,000067). Также важным фактором развития цереброваскулярной патологии являлась длительность пребывания в зоне боевых действий (в среднем 21,5 мес.; р=0,0057) и участие в обоих вооруженных конфликтах (р=0,00002) – как в Афганистане, так и на Северном Кавказе.

Боевой стресс перенес 61 (93,8%) ветеран из тех, у которых позднее была диагностирована артериальная гипертония. Наибольшее значение имело количество стресс-факторов (в среднем 4,0; р=0,04) и перенесенные собственные ранения (р=0,041). Они же отмечены у ветеранов с нейроциркуляторной дистонией, что лишний раз свидетельствует в пользу того, что данная патология часто фактически является ранней стадией артериальной гипертонии. Участие в вооруженных столкновениях (в среднем 3,1 балл; р=0,044) также имело значение у пациентов с артериальной гипертонией, которая чаще диагностировалась у ветеранов Афганистана (р=0,002). Зато нейроциркуляторная дистония у ветеранов войны в Афганистане не наблюдалась; у них в процессе старения появилась более клинически очерченная сердечно-сосудистая патология - артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.

При исследовании степени интенсивности клинических проявлений ПТСР у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выяснилось, что более интенсивное ПТСР действительно имело место у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по отношению к тем, у кого сердечно-сосудистая патология отсутствовала. Но по выделенным нозологиям (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, нейроциркуляторная дистония) статистической значимости различий не установлено.

Интересными оказались результаты исследования пациентов с сочетанной патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой и ЖКТ. Интенсивность ПТСР оказалась выше среди пациентов с сочетанием заболеваний ЖКТ и артериальной гипертонии (табл. 31). Это свидетельствует о дезадаптационном характере общего патологического процесса. Ишемическая болезнь сердца развивалось в более позднем возрасте, чем другие заболевания сердечно-сосудистой системы, и ПТСР при этом носило умеренную интенсивность (64,9 баллов).

Таблица 31. Интенсивность ПТСР (баллы M±m) у ветеранов с патологией желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы

Показано также, что на формирование и развитие патологии сердечно-сосудистой системы оказывали влияние социальные и экономические факторы, прежде всего связанные с трудовой деятельностью, и это совпадает с результатами зарубежных исследований (Novack D. H., Cameron О., Epel Е. et al., 2007). Так, неудовлетворенность трудовой деятельностью являлась фактором, способствующим развитию артериальной гипертонии (t=2,1;р=0,037), цереброваскулярной патологии (t=2,0;р=0,046). Потеря работы являлась отрицательным моментом в отношении развития артериальной гипертонии (t=2,9;р=0,004); кроме того данная патология чаще диагностировалась у лиц, которые работали в ночные смены (t=2,2;р=0,029), имели ненормированный рабочий день (t=2,1;р=0,038).

В табл. 32 представлен анализ изменений ЭКГ в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ПТСР. Наиболее распространенными были изменения, связанные с расстройством в функционировании пейсмекерной и проводящей системы сердца, нарушениями сердечного ритма.

Таблица 32. Сравнительные варианты изменений на ЭКГ при различной патологии сердечно-сосудистой системы и при отсутствии таковой (Абс. - %)

Примечание: *- выраженное ПТСР (более 70 баллов), Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные изменения миокарда.

В табл. 33 представлены, кроме того, возрастные характеристики основных ЭКГ синдромов и прошедший период времени после окончания участия в боевых действиях, а также выраженность ПТСР в баллах.

Таблица 33. Изменения ЭКГ в зависимости от возраста, периода времени, прошедшего после участия в боевых действиях, и ПТСР (M±m)

Приложение: Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные изменения миокарда, F- критерий Фишера (ns - нет статистической достоверности)

ЭКГ без признаков патологии зарегистрирована всего у 8 (4,97%) пациентов (табл. 32), и это были лица в среднем возрасте 28,9±1,1 лет, и период времени после выхода из зоны боевых действий составил у них 6,5±1,0 лет. К варианту нормы определенным образом можно также отнести и синдром ранней реполяризации желудочков сердца, который был отмечен в среднем возрасте 39,2±2,2 лет. В более позднем возрасте чаще встречались гипертрофия левого желудочка сердца (49,6±2,4 лет) и нарушения сердечного ритма (50,3±5,8 лет). Расстройства проведения возбуждения сопровождались высокой интенсивностью ПТСР в баллах, особенно при синдроме ранней реполяризации желудочков сердца.

Таким образом, как клинически, так и согласно результатам ЭКГ, определена роль ПТСР в формировании патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Можно предположить, что продолжительные изменения регулирующей роли гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы приводят сначала к нарушениям проведения возбуждения; это, прежде всего, синдром ранней реполяризации желудочков сердца, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, неполные блокады ножек пучка Гиса. Далее, при воздействии дополнительных факторов, происходит ускоренное формирование атеросклероза и связанных с ним ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии. Именно временной и возрастной фактор на фоне ПТСР оказались наиболее значимыми в развитии данных вариантов патологии.

В значительной степени своеобразными оказались взаимоотношения ПТСР, хронических болевых синдромов и заболеваний ЖКТ. Патология ЖКТ была выявлена у 82 (50,9%) человек из 161, и при этом абдоминальные боли испытывали 35 пациентов (21,7%), а хронический характер болей имел место у 10 (6,2%). Средняя интенсивность абдоминальной боли по ВАШ в целом равнялась 46,8±2,7 баллам, хронических болей – выше, 57,0±8,8 баллам. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывавших абдоминальные боли, составил 19,1±12,5 месяцев, причем более высокая продолжительность пребывания оказывала негативное влияние в плане развития болевого синдрома (р=0,022).

Нозологические варианты патологии желудочно-кишечного тракта и их возможная связь с абдоминальными болями представлены в табл. 34.

Из представленных данных очевидно, что заболевания желудка и 12-перстной кишки явились основой выявленной патологии ЖКТ, встречаясь у 46 (56,1%) из 82 пациентов. Наличие ГЭРБ увеличивало это количество до 69 (84,1%). И именно патология желудка и 12-перстной кишки представлялась наиболее частой основой возникновения абдоминальных болей, в том числе хронических. Только у 2 пациентов абдоминальные боли, не носящие признаков хронических, можно было связать с имевшимся гепатитом.

Таблица 34. Патология желудочно-кишечного тракта и абдоминальные боли

Важную роль ЦНС в патогенезе хронических абдоминальных болей доказывает тот факт, что именно при этом виде боли пациенты в 90,0% случаев перенесли травмы головы (сотрясения, ушибы головного мозга). Это согласуется с тем, что постконтузионные изменения в ЦНС приводят к нарушениям ассоциативных связей в структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ на ноцицепцию. Кроме того, у всех пациентов с хроническими абдоминальными болями диагностировано умеренное и выраженное ПТСР. Кроме того, у всех пациентов с хроническими абдоминальными болями выявлялась патология костно-мышечной системы, ОДА, а у 70% диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы.

У 25 (30,5%) человек манифестация заболеваний ЖКТ пришлась на период участия в боевых действиях, что связано с нарушением процессов адаптации и реакцией организма на острый боевой стресс. Уже после окончания военной службы патология ЖКТ была диагностирована у 57 (69,5%) ветеранов (F=4,9; р=0,012). Период, прошедший после окончания участия в боевых действиях, в среднем составил 12,7±1,0 лет.

При рассмотрении вопроса о связи дебюта того или иного заболевания ЖКТ и периода, связанного с участием в боевых действиях, нами были выделены 2 группы наблюдений: 1-я – лица, у которых заболевания были приобретены в период боевых действия; 2-я – лица с заболеваниями, диагностированными после участия в боевых действиях, в мирной жизни. При сравнительном анализе было выявлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастриты чаще дебютировали в период боевых действий, что, несмотря на считающуюся в настоящее время основной хеликобактерную теорию гастрита В и язвенной болезни, указывает на важную роль стресса в патогенезе этих заболеваний. Язвенная болезнь желудка в основном выявлялась в первые 6-8 лет после участия в боевых действиях и, как показывает наше исследование, этот период являлся реадаптационным к мирной жизни и сопровождался стрессами мирной жизни, которые отягощали последствия боевого стресса (табл. 35). Продолжительный период формирования и развития ГЭРБ после участия в боевых действиях скорее всего связан с поздней диагностикой данного заболевания. Пациенты, как правило, не акцентировали свое внимание на его симптомах и занимались самолечением.

Таблица 35. Периоды дебюта заболеваний желудочно-кишечного тракта (n=82)

Примечание: *- достоверное различие в группах - р=0,012; #- отрицательное значение – период боевых действий

Последние годы в этиологии язвенной болезни ведущую роль отводят инфицированности Helicobacter pylori (Нр). Однако у более 80% инфицированных Hр людей язвенная болезнь никогда не развивалась (Mayer E.A., 2000). Исследования показывают, что стресс играет важную роль в патогенезе язвенной болезни - либо самостоятельно, либо как предрасполагающий фактор на фоне инфицированности Hр (Fink G., 2011). При обследовании у 81,5% наблюдавшихся нами ветеранов с патологией ЖКТ был положительный результат на Нр, но из них только у 34,5% была диагностирована язвенная болезнь. Результаты нашего исследования показывают, что патогенность воздействия Hр на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки имела связь с психопатологическим состоянием пациентов. Так интенсивность ПТСР у ветеранов боевых действий, у которых выявлен Hp, оказалась 66,2±2,17 баллов, а при отрицательном результате теста на Нр – 53,7±4,47 баллов (F=4,6 р=0,04). Можно согласиться, поэтому, с тем, что стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001), и именно это предрасполагает к развитию язвенной болезни.

На рис. 18 представлены данные об инфицированности Нр и выраженности ПТСР в баллах при определенных патологических процессах в желудочно-кишечном тракте.

Рис. 18. Выраженность ПТСР (баллы) при патологии желудочно-кишечного тракта в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori (Нр)

Примечание: НЭРБ – не эрозивная гастро-дуоденально-рефлюксная болезнь.

При положительных пробах на Нр наибольшая выраженность ПТСР оказалась у пациентов с язвенной болезнью (65,8 баллов), но статистически по отношению к другим заболеваниям ЖКТ это не было значимо. Можно утверждать, что постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к изменению не только моторной функции ЖКТ, но и к изменению иммунного ответа организма, которое можно определить как вторичное иммунодефицитное состояние нейрогенной природы. Язвенную болезнь можно отнести к гетерогенным заболеваниям, где этиопатогенетическими факторами могут быть бактериальная инфекция, пережитый острый или хронический стресс, курение, нарушение эвакуации пищи из желудка, злоупотребление алкоголем, наследственность (Fink G., 2011). В результате нарушается баланс между факторами агрессии и защиты, что и приводит к язвенной болезни (Levenstein S., Ackerman S., Kiecolt-Glaser J. K., Dubois A., 1999).

Нами показано, что развитие патологии ЖКТ имеет определенные временные характеристики. Если выраженность ПТСР практически была одинакова при различной патологии желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с Нр (от 63,3 до 65,8 баллов), то при отрицательных значениях Нр интенсивность ПТСР в баллах увеличивалась (рис. 18). Обсемененность Нр в более позднем возрасте меньше зависела от выраженности ПТСР. В определенной степени можно утверждать также, что состояние иммунной системы зависит: а) от выраженности ПТСР; б) от периода, прошедшего после непосредственного участия в боевых действиях; в) от возраста ветерана боевых действий.

При эзофагогастродуоденоскопии, проведенной пациентам с абдоминальной болью, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена у 3 (1,9%), не эрозивная гастро-дуоденально-рефлюксная болезнь - у 36 (43,9%), и она диагностировалась наиболее часто. Как отмечалось многими авторами (Маев И.В., 2002; Калинин А.В., 2004; Папушин О.Н. 2006; Ивашкин В.Т, Лапина Т.Л., 2011; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., 2011), распространенность данной патологии чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни.

Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли не имели частого распространения у пациентов с ГЭРБ, и отмечались только у одного пациента (4,8%). Для данного заболевания характерными были боли за грудиной (47,8%). В каждом случае это требовало проведения дифференциальной диагностики с другими причинами болей в груди, и в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда (Маев И.В., 2002; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., 2011). Хронический характер боли в груди при ГЭРБ испытывали 4 (17,4%) пациента.

Известно, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием; важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс, частые наклоны и поднятия тяжестей, курение (Маев И.В., 2002). В нашем исследовании полученные боевые ранения являлись также важнейшим фактором в развитии данной патологии (F=8,4; р=0,0054). Более того, убедительно показано, что среди заболеваний ЖКТ наиболее выраженное ПТСР (69,5 баллов) было как раз при ГЭРБ. При этой патологии определялись также более интенсивные проявления депрессии (52,2 баллов). Все это - ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли оказывали выраженное негативное влияние на общее качество жизни.

Остается открытым вопрос о взаимосвязи патологии печени, гепато-билиарной системы и стрессовых воздействий. Этот вопрос можно рассматривать с двух точек зрения: а) стресс способствует развитию данных вариантов патологии; б) данная патология сама по себе, нередко в силу своей прогностической негативности, является тяжелым стресс-фактором, который, в свою очередь, еще более отягощает заболевания печени.

Из числа наблюдавшихся нами пациентов вирусный гепатит А перенесли 20 (12,4%) человек, и только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до службы в Армии. Болезнь была диагностирована в основном в период ведения боевых действий на территории Афганистана. Вирусный гепатит С выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался серологическими реакциями, и, как правило, выставлен уже после 2000 года. У пациентов, перенесших вирусный гепатит А, чаще выявлялась умеренная гепатомегалия (20%) и жировой гепатоз (15%), у 20% больных гепатомегалия сопровождалась жировым гепатозом. При вирусном гепатите С гепатомегалия выявлена у 30% больных.

В табл. 36 представлены сравнительные результаты биохимических исследований крови у лиц, перенесших вирусные гепатиты и/или страдавших хроническими вирусными гепатитами.

Таблица 36. Биохимические показатели крови у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и у перенесших вирусный гепатит А (M±m)

Примечание: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза, ТГ – триглицериды, ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, Ка – коэффициент атерогенности; достоверность различий с контрольной группой: *- р<0,0001, **- p<0,001, ***- р<0,05

При хроническом вирусном гепатите С показатели трансаминаз (р<0,0001), тимоловой пробы (р<0,001) были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы и перенесших гепатит А. У больных, перенесших гепатит А, средние показатели гамма-глутамилтранспептидазы значительно превышали норму (р<0,001). Характерным для пациентов было постоянное нарушение режима и качества питания, нередкое употребление алкогольных напитков. Все это неблагоприятным образом сказывалось на течении заболевания и биохимических показателях крови. Но как раз названные факты нарушения охранительного режима являлись, в свою очередь, проявлениями последствий боевого стресса, ПТСР. Поэтому можно предположить, что не сам стресс-фактор сколько-нибудь серьезно способствовал возникновению заболеваний печени, а заболевания печени, сочетавшиеся с последствиями перенесенных тяжелых стрессов, протекали более тяжело.