4.4. Особенности нарушений липидного обмена у лиц с ПТСР

Нарушения липидного обмена считаются одним из основных факторов, приводящих к атеросклерозу. Не затрагивая всех известных патогенетических механизмов формирования атеросклероза, необходимо отметить, что большое значение в его развитии имеет не абсолютное содержание липопротеидов в крови, а сохранение баланса атерогенных липопротеидов, т.е. липопротеидов низкой и очень низкой плотности - соответственно ЛПНП и ЛПОНП, и антиатерогенных липопротеидов высокой плотности - ЛПВП (Никитин Ю.П., 2006). Мы в своих исследованиях также стремились максимально детализировать липидный спектр (табл. 37, рис. 19).

Таблица 37. Средние показатели липидного спектра в сравнении с рекомендуемыми ВНОК нормами (ммоль/л)

Рис. 19. Средние показатели липидов крови у ветеранов боевых действий (ммоль/л)

Мы сравнили показатели липидного спектра у ветеранов боевых действий со средними показателями в соответствующих возрастных группах мужчин, проживающих в г.Новосибирске (Шальнова С.А., Никитин Ю.П., Симонова Г.И., 2010). Полученные различия касались прежде всего уровня содержания триглицеридов и ЛПВП. Если у мужского населения г. Новосибирска повышенное содержание триглицеридов (>1,7 ммоль/л) отмечено в 18%, то среди участников боевых действий - в 36,2% (p<0,05), низкое содержание ЛПВП (<1,0 ммоль/л) – соответственно в 16% и 24,6%. Встречаемость повышенных значений ЛПНП не различались - соответственно у 53% и 50,3% пациентов.

Показатели общего холестерина у ветеранов боевых действий коррелировали с их возрастом (r=0,24; р=0,021) и индексом массы тела - ИМТ (r=0,17; р=0,034). Кроме того, корреляционная связь ИМТ была выявлена с уровнем триглицеридов (r=0,37; р=0,0001), ЛПОНП (r=0,39; р=0,0001), ЛПНП (r=0,2; р=0,033) и индексом атерогенности (r=0,36; р=0,0001). Показатели же ЛПВП обнаружили обратную корреляционную зависимость от ИМТ (r=-0,33; р=0,0001).

По типу дислипидемий, согласно классификации ВОЗ, у ветеранов боевых действий преобладал 2а тип (32,3%). 2в тип определялся у 16,8% ветеранов, и 4 тип - у 8,7%. У 71 (44,1%) участника боевых действий уровень липидов находился в пределах нормальных показателей. Выявленные типы дислипидемий были связаны с возрастом (F=3,2;р=0,024) и ИМТ (F=6,6;р=0,0003). Нормальные показатели липидного обмена и 4 тип дислипидемии преобладали в более молодом возрасте, что вполне объяснимо с позиций ассоциативности атеросклероза с процессом старения.

У ветеранов афганской войны чаще, чем у ветеранов боевых действий на Северном Кавказе, определялся 2в тип дислипидемии (р=0,016), регистрировались более высокие показатели общего холестерина (р=0,006), ЛПНП (р=0,02), индекс атерогенности (р=0,027). И наоборот, у бывших участников боевых действий на Северном Кавказе чаще, чем у ветеранов войны в Афганистане, диагностировались 4 тип дислипидемии и нормальные показатели липидного обмена (р=0,018). При этом нормальные показатели липидов ассоциировались не только с более молодым возрастом. Например, среди ветеранов войны на Северном Кавказе нормальные показатели преобладали в возрастных категориях 24-34 и 55-69 лет, а среди ветеранов войны в Афганистане – в возрасте 35-54 лет. У бывших участников обоих вооруженных конфликтов 4 тип дислипидемии определялся чаще в возрасте до 44 лет, а среди ветеранов войны в Афганистане во всех возрастных категориях чаще выявлялся 2в тип дислипидемии, а 2а тип – после 55 лет (табл. 38).

Таблица 38. Зависимость типов дислипидемий от возраста и зоны боевых действий

Выявленные значения липопротеидов при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы у лиц, подвергшихся воздействию боевых стресс-факторов, оказались выше рекомендованных ВНОК. Кроме того, изменения индекса атерогенности свидетельствовали о выраженном изменении соотношения фракций липидов – уменьшение ЛПВП и увеличение ЛПНП Статистический анализ изменений липидного обмена при заболеваниях сердечно-сосудистой системы показал, что артериальная гипертония сопровождалась повышением уровня общего холестерина (р=0,001), триглицеридов (р=0,0029), ЛПОНП (р=0,0025) и индекса атерогенности (р=0,017). При ишемической болезни сердца определялись еще более высокие показатели общего холестерина (р=0,029), ЛПНП (р=0,037) и индекса атерогенности (р=0,05). Цереброваскулярные заболевания, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, сопровождались повышением индекса атерогенности. При нейроциркуляторной дистонии было повышено содержание ЛПОНП (р=0,001), а при отчетливой цереброваскулярной патологии триглицеридемия оказалась более 2,0 ммоль/л.

Так как патология сердечно-сосудистой системы у бывших участников боевых действий в основном дебютировала после 35 лет, то вполне естественно, что зависимость дислипидемии от возраста была особенно заметной для лиц, страдающих артериальной гипертонией (р=0,0002), ишемической болезнью сердца (р=0,002), цереброваскулярными заболеваниями (р=0,0001).

Мы сопоставили результаты ЭКГ и показатели липидного обмена (табл. 39). Индекс атерогенности оказался в пределах нормы при нормальных же результатах ЭКГ исследования, а также при выявленных метаболических изменениях миокарда. Повышенные значения этого индекса определялись при нарушениях сердечного ритма, гипертрофии левого желудочка сердца, нарушении проведения возбуждения в миокарде.

Таблица 39. Показатели липидного обмена и изменения ЭКГ (M±m)

Примечания: Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка сердца, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма

Проведенное ранее исследование липидного обмена у ветеранов боевых действий (Karlovic D., Martinac М., Buljan D., Zoric Z., 2004) показало, что боевое ПТСР сопровождалось более высоким уровнем общего холестерина (р=0,001), ЛПНП (р=0,002), триглицеридов (р=0,001) и снижением ЛПВП (р<0,001), чем у военнослужащих без ПТСР. R. Von Känel, B. Kraemer, H. Saner et al. (2010) выявили снижение уровня ЛПВП при ПТСР. Наши исследования подтвердили эти данные. Более того, имеется тенденция к обратной зависимости показателей общего холестерина, ЛПНП и выраженности симптоматики ПТСР. Так, сравнивая показатели холестерина крови у пациентов с выраженным ПТСР (более 70 баллов) и у лиц без ПТСР, мы убедились в том, что более высокие значения уровня холестерина имели место у ветеранов без ПТСР (табл. 40). Кроме того, статистически достоверными оказались сравнительные результаты определения содержания ЛПНП у ветеранов с выраженным ПТСР и при его незначительных проявлениях (t=2,1; р=0,042).

Таблица 40. Показатели липидного обмена при различной выраженности ПТСР (M±m)

Примечание: F- критерий Фишера

В табл. 41 показана частота выделенных типов дислипидемий у лиц с различной выраженностью ПТСР. Нормальные показатели липидного обмена чаще выявлялись у пациентов с выраженными (53,5%) и умеренными (44,7%) ПТСР. Меньшая выраженность ПТСР (61 балл) была у пациентов с 2а типом дислипидемии (р=0,026). При 2в и 4 типе дислипидемий не определено достоверной связи с выраженностью ПТСР.

Таблица 41. Наличие и выраженность ПТСР при различных типах дислипидемий

Примечание:*- р=0,026 достоверная разность нормальных показателей липидного обмена и 2а типом дислипидемии

Нами показана обратная корреляционная зависимость выраженности ПТСР и значений общего холестерина (r=-0,16; р=0,038). Показатели общего холестерина (р=0,018), ЛПНП (р=0,022) коррелировали со снижением памяти, ЛПОНП – с злоупотреблением алкоголем (р=0,001), нарушением сна (р=0,018) и тревожностью (р=0,041). Перенесенные стрессы мирной жизни коррелировали с уровнем ЛПНП (r=0,23; р=0,023). Интенсивность болевого синдрома, определяемая по ВАШ, коррелировала со значениями ЛПВП (r=0,21; р=0,019). Связи депрессии с изменениями липидного спектра, на первый взгляд, не выявлялось, но при сопоставлении с выявленными типами дислипидемий получены несколько иные результаты (табл. 42).

Таблица 42. Выраженность психопатологических состояний (баллы) при различных типах дислипидемии (M±m)

Примечание: статистическая достоверность - между группами контроля (нормальные показатели) и 2а типом дислипидемии; депрессия оценивалась по тесту А. Бека, реактивная тревожность – по анкете Спилбергера-Ханина.

Оказалось, что нормальные показатели липидного обмена связаны с более выраженными проявлениями ПТСР, депрессии. При 2в типе гиперлипопротеидемии выраженность ПТСР, депрессии и тревожности были наиболее высокими.

Выявленные изменения липидного обмена у лиц, подвергшихся воздействию боевых стресс-факторов и страдающих ПТСР, представляется возможным объяснить следующим образом.

Под действием эндогенных глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе усиливается липолиз, повышается уровень триглицеридов. Глюкокортикоиды действуют на липидный метаболизм в печени по-иному, чем в периферической жировой ткани. Длительный избыток глюкокортикоидов в печени активирует 1-α-фосфотидатфосфогидролазу. При этом происходит стимуляция этерификации неэтерифицированных жирных кислот и увеличивается синтез, продукция и накопление триглицеридов и ЛПОНП, а увеличение в крови ЛПНП является вторичным (Михайлов В.В., 2001; Пшенникова М.Г., 2001). Поэтому стресс, особенно, длительный и хронический, может приводить к гиперлипопротеидемии. Часто ПТСР неверно связывают с понятием хронический стресс, хотя на самом деле ПТСР является заболеванием, связанным со стрессовым событием экстраординарной важности, и при этом стресс может быть как острым, так и хроническим. Морфологические изменения, наблюдаемые при ПТСР, связаны с дизрегуляцией отделов ЦНС, участвующих в стресс-реакции, и, в конечном счете, приводят к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Как показано во многих исследованиях, при ПТСР наблюдается пониженное содержание кортизола в крови, изменение его циркадного ритма (Mason J.W., Giller E.L., Kosten T.R., et al., 1988; Yehuda R., Halligan S.L., Grossman R. et al., 2002). Стрессовая реакция характеризуется увеличением выделения кортизола, катехоламинов; при ПТСР эта реакция приобретает более интенсивный характер вследствие изменения функций стресс-лимитирующей системы. Нарушения адаптации организма на повторные стрессы заключаются в длительной гормональной нагрузке и неспособности «выключить» стресс-ответ. Если при непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои защитные и адаптивные функции, то при хронических стрессах или дизрегуляции гормонального ответа на стресс включается их патогенетическое действие (McEvan B.S., 1998). Являясь результатом недостаточной адаптации на повторные стрессы, у ветеранов боевых действий, перенесших дополнительно стрессы мирной жизни, чаще выявлялась гиперлипопротеидемия 2а типа (р=0,037), а также более высокие показатели ЛПНП (р=0,023).

Надо сказать, что, несмотря на некоторые статистически недостоверные различия по представленным группам, в целом интенсивность ПТСР в наших наблюдениях не зависела от возраста (табл. 43).

Таблица 43. Интенсивность ПТСР в зависимости от возраста

Средний возраст лиц с выраженным ПТСР составил 43,1±1,2 лет, умеренным - 42,4±1,4 лет, незначительным - 43,5±1,5 лет; отсутствие признаков ПТСР отмечено у лиц в среднем возрасте 41,2±2,8 лет. В то же время определяется отчетливое преобладание лиц с выраженным ПТСР среди ветеранов боевых действий на Северном Кавказе (р<0,001), а с умеренно и незначительно выраженным ПТСР, наоборот, среди бывших участников войны в Афганистане. Наибольшее число лиц с выраженным ПТСР оказалось среди участников обоих вооруженных конфликтов.

Учитывая разный период времени, прошедший с момента окончания участия в боевых действиях, можно предположить, что степень выраженности ПТСР может постепенно снижаться по мере увеличения продолжительности послевоенного периода - аналогично тому, что было отмечено у бывших участников Второй мировой войны (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). При этом запущенный боевым стрессом и следующим за ним ПТСР ускоренный процесс формирования и развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе на основе атеросклероза и связанной с ним гиперлипидемии, переходит в новую, возрастзависимую стадию и становится неразрывно связанным уже более с процессом старения организма в целом, чем с воздействием ПТСР.

При сравнительном анализе некоторых биохимических показателей и показателей уровня липидов определена корреляционная связь значений сахара крови с уровнем триглицеридов (r=0,26; р=0,008), ЛПОНП (r=0,25; р=0,005), ЛПНП (r=0,18; р=0,046) и индексом атерогенности (r=0,2; р=0,027). Показатели уровня мочевой кислоты коррелировали с показателями триглицеридов (r=0,79; р=0,000) и ЛПОНП (r=0,78; р=0,000), что согласуется с данными некоторых исследований о патогенетической роли мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2011). Показатели тимоловой пробы коррелировали со значениями триглицеридов (r=0,45; р=0,000), ЛПОНП (r=0,38; р=0,005) и индексом атерогенности (r=0,34; р=0,009), и это может указывать на то, что изменение метаболизма жира в гепатоцитах является следствием нарушения обмена свободных жирных кислот, а это сопровождается снижением синтеза и секреции ЛПОНП, что приводит к стеатозу (Буеверов А.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2008).

В табл. 44 представлены сравнительные данные о состоянии печени и липидного спектра у бывших участников боевых действий.

Таблица 44. Показатели липидного спектра и патология печени (M±m)

Примечание: р - по критерию Стьюдента по отношению к норме

Количество факторов, участвующих в формировании стеатогепатита обширно, но основная роль (около 75%) в этом процессе принадлежит алкоголю. Усиление синтеза триглицеридов обусловлено повышением глицеро-3-фосфата в результате окисления этанола в печени и снижением β-окисления свободных жирных кислот в митохондриях гепатоцитов (Буеверов А.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2008; Вовк Е.И., 2011). Вероятно поэтому показатели триглицеридов (r=0,2; p=0,023) и ЛПОНП (r=0,29; p=0,001) были отчетливо повышены именно у лиц, злоупотреблявших алкоголем.

Также важным фактором в развитии стеатоза печени являются инфекционные заболевания, которые, как известно, были широко распространены среди военнослужащих на территории Афганистана (Мякотных В.С., 2009). Последствия вирусного гепатита А, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний на фоне нередкого злоупотребления алкоголем приводили к изменениям метаболизма свободных жирных кислот. Отсюда более высокие показатели общего холестерина (р=0,006), ЛПНП (р=0,02) именно у ветеранов Афганистана, в том числе и при патологии печени, выявленной методами УЗИ.

Результаты исследования убедительно показывают, что жировые изменения печени, особенно сопровождающиеся гепатомегалией, изменяют липидный обмен. Стеатоз печени приводит к так называемому «липидному квартету», характерному для гиперлипопротеидемии 2в, а именно к повышению уровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП и, как следствие, к увеличению коэффициента атерогенности (Вовк Е.И., 2011). Среди наблюдавшихся нами бывших участников боевых действий данный тип дислипидемии диагностирован чаще у ветеранов войны в Афганистане.

При подведении итогов представленных исследований возникает четкое ощущение того факта, что ПТСР, хронические болевые синдромы и целый ряд соматических патологических процессов являются звеньями одной цепи, которая и создает ситуацию формирования и развития так называемой стресс-индуцированной патологии в целом. В наибольшей степени при этом, конечно же, страдают нервная и сердечно-сосудистая системы. Но если в диагностике патологических процессов в нервной системе, в частности травматической болезни головного мозга, первостепенную роль играет доказанный факт получения физической травмы, то в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы и построении ее патофизиологической схемы нередко требуется доказательство бывшего стрессового расстройства, в нашем случае боевого, и ПТСР. Показано, что преобладающим вариантом патологии сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий, переживших тяжелый боевой стресс, является артериальная гипертония, и нейроэндокринные изменения, возникшие вследствие перенесенного стресса, явились важным фактором ее патогенеза на раннем этапе. В дальнейшем развитие как артериальной гипертонии, так и сердечно-сосудистой патологии в целом в значительной степени оказывается зависимым от возраста пострадавших и от продолжительности периода, прошедшего после воздействия боевых стресс-факторов. Изменения центральной регуляции нервной системы при ПТСР со временем, при отсутствии адекватной терапии, приводят к несомненной трансформации так называемой нейроциркуляторной дистонии в артериальную гипертонию, и с этих позиций данную нейроциркуляторную дистонию можно с уверенностью рассматривать в качестве ранней стадии артериальной гипертонии.

Негативные последствия боевого стресса в дальнейшем могут усиливаться неблагоприятными социальными и финансово-экономическими факторами мирного, послевоенного времени, связанными в основном с трудовой деятельностью. При этом нарастающие процессы дезадаптации формируют уже целый ряд патологических единиц, неразрывно связанных между собой. Это и «палитра» хронических болевых синдромов, и заболевания ЖКТ, ОДА, и наконец, развитие дислипидемий, способствующих формированию атеросклеротических изменений сосудов в достаточно молодом возрасте. При этом выраженное ПТСР оказывается коморбидным сочетанию артериальной гипертонии с патологией желудка, и это убедительно указывает на дезадаптационный характер той и другой патологии. А показатели липидного спектра ветеранов боевых действий оказываются отчетливо выше не только рекомендованных значений ВНОК, но и показателей, зарегистрированных среди лиц, не принимавших участия в боевых действиях и не страдавших ПТСР. Более того, у бывших участников боевых действий, в отличие от представителей общей популяции, значительно чаще выявляются гипертриглицеридемия и снижение значений ЛПВП, а также тенденция к обратной зависимости выраженности ПТСР и значений общего холестерина и ЛПНП. Все это определяет высокий индекс атерогенности при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий. Но с другой стороны, не только боевой стресс и следующее за ним ПТСР способствуют развитию нарушений липидного обмена. Например, ПТСР, развивающееся уже непосредственно в постстрессовом периоде, не способствует развитию гиперлипидемии, а следовательно, и атеросклероза. Более того, выраженность ПТСР снижается по мере удаления от момента воздействия боевого стресса, а гиперлипидемия в целом не находится в прямой зависимости от выраженности ПТСР, а оказывается более связанной с увеличением возраста пациентов. Возможно, именно поэтому нами выявлены различия в характере изменений липидного спектра у ветеранов войны в Афганистане и на Северном Кавказе, хотя определенное влияние на этот процесс, вероятно, привнесли патологические изменения метаболизма печени, связанные с перенесенными тяжелыми инфекциями, а также нередко имевшая место алкогольная зависимость.

Определенное своеобразие имеют хронические болевые синдромы, развивающиеся на фоне последствий боевого стресса и ПТСР, а само ПТСР имеет ряд особенностей именно у лиц, страдающих хроническими болями. В частности, в симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в груди преобладали симптомы вторжения и гиперактивации. Вероятно, в результате нейроэндокринных изменений при ПТСР и хронической боли происходит интенсификация адренергических влияний и формируется дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системах. Адренергические влияния на миокард приводят не только к изменениям в проводящей системе, что фиксировалось на ЭКГ, но и к нарушениям в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ), к повреждениям мембранного аппарата и к усилению кальциевой альтерации миокарда, к изменению энергозависимых процессов, что в конечном итоге приводит к его гипоксии. Формируется и развивается определенного рода взаимоподдерживающая система гипоксии миокарда (рис. 20).

Рис. 20. Схема формирования гипоксии миокарда при ПТСР

В целом патология сердечно-сосудистой системы и хронические боли в груди у лиц, перенесших боевой стресс, имеют полифакторный характер. Показатели общего холестерина возрастают в прямой зависимости от увеличения возраста, а показатели ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП и тригдицеридов, кроме того, зависят от индекса массы тела. Преобладающим является 2а тип дислипидемий, выявляемый в возрасте старше 55 лет и тесно связанный с развитием атеросклероза коронарных и церебральных артерий, а 4, менее агрессивный тип дислипидемий, оказывается более характерным для молодого возраста. Но через 15-25 лет после окончания участия в боевых действиях выраженность ПТСР, как нами показано, может снижаться, а сердечно-сосудистая патология, связанная с атеросклерозом и нарастающими параллельно снижению интенсивности ПТСР расстройствами обмена липидов, наоборот, приобретать более выраженное клиническое «звучание». Возможно даже, что речь идет о некоей трансформации биохимизма образования липидов и связанного с этим процессом ускоренного развития атеросклероза на фоне часто встречающейся артериальной гипертонии при уменьшении выраженности ПТСР, что неизбежно происходит через 15-25 лет после прекращения непосредственного воздействия боевых стресс-факторов. В таких случаях механизм развития дислипидемии, запущенный ранее при непосредственном участии боевого стресса и ПТСР, приводит к ускоренному развитию атеросклероза и ассоциированной с атеросклерозом сердечно-сосудистой патологии. Затем, при постепенном снижении влияний ПТСР данный атеросклероз развивается уже по своим законам - происходит трансформация атеросклеротических бляшек по известным стадиям, усиливаются тромбогенная и эмбологенная составляющие развитого атеросклеротического процесса. Другими словами, развитие атеросклероза становится в значительной степени более зависимым не столько от ПТСР, сколько от процесса старения, который, как известно, формируется у ветеранов боевых действий ускоренными темпами.

В отличие от сердечно-сосудистой, патология ЖКТ у лиц, переживших боевой стресс, достаточно редко, только в 6,2%, сопровождается хронической болью. С другой стороны, заболевания ЖКТ, проявляя себя не столько хронической болью, сколько иными вариантами симптоматики, в значительной степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс, т.к. нарушение интегративного контроля ЦНС приводит к формированию нейросоматической патологии. В результате складывается патологическая система с первичным звеном в ЦНС и периферическим - в органах ЖКТ (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009).

Несомненно, что важная роль в развитии патологической системы, как результата боевого стресса, принадлежит дизрегуляционным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системах, иммунной системе и последующим нейропластическим и нейротрансмиттерным нарушениям в ЦНС. Хроническая боль и ПТСР в данной патогенетической цепи могут являться так называемым взаимоподдерживающим состоянием (системой), в котором хроническая боль возвращает ветерана к травмирующим боевым событиям, а ПТСР приводит к усилению центральной сенситизации боли. Весь этот цикл можно представить в виде схемы (рис. 21).

Рис. 21. Взаимоподдерживающая патологическая система

Примечание: ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система; САС – симпатоадреналовая система

Первичными, центральными звеньями представленной на схеме патологической системы являются боевой стресс и следующее за ним ПТСР, которые определяют дизрегуляцию в ЦНС, нейроэндокринной системе, нарушения адаптации и гомеостаза в целом. Соматическая патология по существу является вторичным, периферическим звеном патологической системы, а хронические болевые синдромы – следствием. Но при этом, с одной стороны, дизрегуляция ЦНС является фактором хронизации боли, с другой, соматическая патология, в особенности на начальном этапе своего формирования - источником ноцицептивного потока в ЦНС, и чем он интенсивней, тем труднее его сдерживать «антисистемам», и тем быстрее формируется хроническая боль. Патологическое состояние отчетливо принимает форму «порочного круга».