Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 5.1. Динамика темпа старения и состояния здоровья представителей разного возраста и пола

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Жизнь - старение - стресс / 5.1. Динамика темпа старения и состояния здоровья представителей разного возраста и пола
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4908; прочтений - 140
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

5.1. Динамика темпа старения и состояния здоровья представителей разного возраста и пола

Общеизвестно, что многие заболевания, в частности хронические и тяжело протекающие, снижают адаптационные возможности организма, ускоряют темп его старения и увеличивают вероятность смерти. Именно влияние такого рода патологий на процесс старения оказывается в центре внимания современной геронтологии и гериатрии (Сафарова Г.Л., 2009; Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А., Арьев А.Л., 2011; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И., 2012; Goudochnikov V.I., 2009). В то же время, взаимоотношения процесса старения и множества хронических, но протекающих в достаточно легкой форме заболеваний, изучены недостаточно, и в особенности это касается сравнительной динамики указанных взаимоотношений в разные возрастные периоды. Кроме того, общеизвестно, что терапия большинства заболеваний направлена в основном на прекращение действия на организм патогенных факторов, устранение клинических проявлений и метаболических нарушений, но никак не на снижение негативного влияния патологии на темп старения человека (Захаров В.В., 2006; Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А., 2007; DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al., 2000; Carlson M.C., Fried L.P., Xue Q.L. et al., 2005). В связи с этим вопросы возможного позитивного влияния патогенетического лечения ряда заболеваний, в частности множественных, сочетанных, хронических, протекающих одновременно у одного и того же пациента, на процесс его старения остаются открытыми. Также до конца не изученными остаются вопросы старения абсолютно здоровых лиц разного возраста и пола, и это в своей основе объясняется тем, что в поле зрения ученых - медиков попадают преимущественно либо болеющие, либо выздоравливающие. Наконец, более низкая средняя продолжительности жизни мужчин по сравнению с женщинами также заставляет предположить неоднозначное негативное влияние ряда заболеваний на представителей разного пола. В связи с этим проведенное нами исследование (Мякотных В.С., Гаврилов И.В., Егорин К.В. и др., 2013) ставило своей целью как определение динамики состояния здоровья пациентов разного возраста и пола, страдающих клинически умеренно выраженной множественной патологией, в процессе их лечения, так и выявление возможного влияния данной патологии и её терапии на темп старения.

Исследование проводилось в два этапа. Первый этап являлся ретроспективным и имел своей задачей изучение половой и возрастной структуры патологий пациентов клинического стационара при определении возможностей позитивной динамики множественной патологии как у мужчин, так и у женщин разного возраста в процессе их лечения. Проанализировано 16570 историй болезни лиц мужского (n=10298) и женского (n=6272) пола в возрасте от 20 до 80 лет. Всего у мужчин было выявлено 635 нозологий, у женщин – 541 (р<0,05). Все выявленные заболевания по характеру клинического течения относились к патологическим процессам легкой и средней степени тяжести, хотя у каждого пациента при тщательном обследовании диагностировались от 3 до 16 заболеваний и синдромов. Больные с наиболее тяжелыми патологическими состояниями, требующими проведения мероприятий интенсивной терапии, реанимации, были исключены из исследования.

Второй этап исследований, клинический выполнен на 741 представителе мужского (n=522) и женского (n=219) пола в возрасте от 20 до 93 лет. Обследованные были подразделены на 6 групп: 1) практически здоровые мужчины; 2) практически здоровые женщины; 3) мужчины, страдающие множественной, сочетанной патологией до начала её лечения; 4) женщины, страдающие множественной патологией до начала её лечения; 5) мужчины с признаками множественной патологии после проведения им курса лечения; 6) женщины с признаками множественной патологии после проведения им курса лечения. При этом 3-я и 5-я группы, а также 4-я и 6-я группы наблюдений состояли соответственно из одних и тех же пациентов, обследованных либо перед проведением им курса лечения (3-я и 4-я группы), либо непосредственно после его окончания (4-я и 6-я группы). Каждая из выделенных групп была разделена по показателям календарного возраста (КВ) на три подгруппы: 20-39 лет, 40-59 лет и 60 лет и старше. При этом все три подгруппы в каждой отдельной группе были статистически сопоставимы по усредненным показателям КВ, что практически исключало возможность статистической ошибки при расчете полученных показателей (табл. 45).

Таблица 45. Количественный и возрастной состав исследуемых групп и подгрупп пациентов

Группы наблюдений

Число наблюдений в подгруппах (n) и средний КВ

20 – 39 лет

40 – 59 лет

60 – 93 лет

n

средний КВ

n

средний КВ

N

средний КВ

Мужчины

1-я группа

(n=93)

30

34,23 ±0,72

47

49,70 ±0,76

16

69,94 ±1,85

3-я группа

(n=429)

138

34,27 ±0,30

126

49,68 ±0,48

165

70,02 ±0,33

5-я группа

(n=429)

138

34,27 ±0,30

126

49,68 ±0,48

165

70,02 ±0,33

Женщины

2-я группа

(n=134

30

33,97 ±0,8

80

49,68 ±0,60

24

69,67 ±1,06

4-я группа

(n=85)

6

35,67 ±1,12

40

49,63 ±0,79

39

70,00 ±0,91

6-я группа

(n=85)

6

35,67 ±1,12

40

49,63 ±0,79

39

70,00 ±0,91

Среди комплекса заболеваний, которыми страдали представители 3-6 групп, преобладали хронические сосудистые заболевания головного мозга с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, умеренно выраженные отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника с преимущественно мышечно-тоническими синдромами, старческие и осложненные катаракты. Критериями исключения из исследования были: присутствие в течение 12 месяцев перед началом исследований острых, подострых состояний по любым нозологиям, травм, массивных хирургических вмешательств, наркоза, а также любая тяжело протекающая хроническая патология, в том числе онкологическая, с отчетливыми признаками недостаточности соматических органов и систем.

Курсы проводимой в условиях стационара патогенетически обусловленной терапии включали использование нейропротективных, ангиопротективных, метаболических, гипотензивных, гиполипидемических, нестероидных противовоспалительных, противоаллергических средств, в необходимых случаях - сахаропонижающих, антиагрегантных, антигипоксических, седативных или психостимулирующих препаратов. Для оценки эффективности лечения учитывалось время нахождения в стационаре (койко-дни) и исход заболевания - выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение. Умершие больные в разработку не включались.

Для изучения темпа старения определяли возрастзависимые показатели, рекомендованные для определения биологического возраста (БВ) (Журавлева Т.П., 2007; Донцов В.И., Труханов А.И., Крутько В.Н., 2010). К показателям, отражающим состояние сердечно-сосудистой системы относились систолическое, диастолическое и пульсовое артериальное давление. Состояние дыхательной системы оценивалось на основании жизненной емкости легких, времени задержки дыхания на вдохе и на выдохе. Состояние нервной системы и органов чувств оценивалось на основании определения острота слуха, способности к аккомодации глазных яблок, времени статической балансировки, субъективной оценки здоровья, результатов теста Векслера. Для определения темпа старения пациентов использовали разработанный нами метод определения БВ (Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005). Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием параметрического t-критерия Стъюдента для связанных и несвязанных совокупностей.

В процессе первого этапа исследований выяснилось, что количество общих для мужчин и женщин нозологий с возрастом увеличивалось: в 20–39 лет их было 67%, в 40–59 лет – 83%, в 60–80 лет – 88%. Структура же нозологий в течение всей жизни постоянно изменялась. При этом максимальные изменения наблюдались в двух возрастных периодах - от 40 до 59 и от 60 до 80 лет. У больных в возрасте 20 – 39 лет преобладали последствия травматических повреждений головного мозга, поражения межпозвоночных дисков. К 60-80 годам возрастала доля психоэмоциональных расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а также старческих катаракт.

Обнаружены половые и возрастные отличия в плане продолжительности лечения в условиях стационара. В среднем пациенты женского пола находились на лечении 19,4±0,2 суток, мужского – 20,7±0,1 суток, т.е. на 6,6% дольше (p<0,01). Максимальные половые различия в отношении продолжительности курса лечения приходились на возраст от 20 до 39 лет. В указанном возрастном диапазоне самая высокая средняя продолжительность лечения в стационаре отмечена у мужчин (21,2±0,2 койко-дней), самая низкая – у женщин (17,8±0,7 койко-дней). С увеличением возраста половые различия в продолжительности стационарного лечения исчезали и в период 60 - 80 лет становились недостоверными (0,9%, p>0,05): у мужчин 19,6±0,2 койко-дней, у женщин - 19,8±0,2.

С выздоровлением или улучшением были выписаны из стационара 10010 (97,2%) мужчин и 6110 (97,4%) женщин. Исходы заболеваний также имели явные возрастные и половые отличия и соотносились с продолжительностью лечения пациентов мужского и женского пола (табл. 46).

Таблица 46. Эффективность лечения в стационаре по отношению к полу и возрасту больных

Мужчины (n=10298)

Исход заболеваний

20 - 39 лет

(n=2798)

40 - 59 лет

(n=4042)

60 - 80 лет

(n=3170)

Выздоровление (n=1942; 18,9±0,5%)

398

(14,2±0,9%)

742

(17,6±0,8%)

802

(24,8±1,1%)

Улучшение (n=8168; 79,3±0,6%)

2400

(85±1%)

3400

(80,5±0,9%)

2368

(72,9±1,1%)

Женщины (n=6272)

Исход заболеваний

20 - 39 лет

(n=384)

40 - 59 лет

(n=1528)

60 - 80 лет

(n=4198)

Выздоровление (n=1852; 29,6±0,8%)

194

(49,3±3,6%)

694

(44±1,8%)

964

(23,2±0,9%)

Улучшение (n=4258; 67,9±0,8%)

190

(48,3±3,6%)

834

(53±1,9%)

3234

(74,5±0,9%)

В среднем с исходом заболевания «выздоровление» выписывалось 29,6±0,8% женщин и только 18,9±0,5% мужчин (p<0,001). Исход заболевания «улучшение» зафиксирован у 67,9±0,8% женщин и у 79,3±0,6% мужчин (p<0,001). Соотношение исхода заболевания «улучшение» и «выздоровление» с возрастом изменились. Если до 40 лет исход «выздоровление» среди мужчин увеличивался на 23,9% (p<0,05), а «улучшение» снижался на 5,3% (p<0,001), то среди женщин эти показатели были практически аналогичными: «выздоровление» снизилось на 10,8% (p>0,05), «улучшение» возросло на 9,7% (p>0,05). С 40 до 80 лет динамика состояния больных при поступлении и при выписке из стационара представлялась совершенно иной: у мужчин исход заболевания, представленный, как «выздоровление», увеличился на 40,9% (p<0,001), «улучшение» - снизился на 9,4% (p<0,001), у женщин, наоборот, исход «выздоровление» снизился на 47,3% (p<0,001), зато «улучшение» возрос на 40,6% (p<0,001). Как и продолжительность лечения, максимальные половые отличия в исходе заболевания к концу пребывания в стационаре приходились на возрастной период от 20 до 39 лет, в котором с заключением «выздоровление» выписано 49,3±3,6% женщин и 14,2±0,9% мужчин (р<0,0001), с заключением «улучшение» выписано 85±1% мужчин и 48,3±3,6% женщин (р<0,001). С возрастом половые отличия в исходах заболевания «выздоровление» и «улучшение» исчезали, и в период от 60 до 80 лет они становились недостоверными (p>0,05).

Отсутствие выраженной позитивной динамики состояния здоровья при более высокой продолжительности лечения у мужчин и, наоборот, присутствие высокой эффективности лечения при более низкой его продолжительности у женщин вплоть до возможного климактерического периода (возраст 40-60 лет), вероятно, обусловлены различиями в гормональном фоне и половой структурой нозологии. Предполагаемая роль гормонального фона подтверждается фактом быстрого исчезновения половых отличий в структуре множественной патологии, продолжительности и эффективности лечения мужчин и женщин более позднего возраста.

На втором, клиническом этапе исследования для оценки корригирующего влияния проводимой терапии на темп старения у пациентов до начала и после окончания лечения определяли БВ, и на основании его динамики производилась оценка геропрофилактического эффекта лечения. В табл. 47 представлены полученные нами усредненные показатели БВ по выделенным группам и подгруппам наблюдений.

Таблица 47. Влияние терапии множественной патологии на показатели БВ

Подгруппы наблюдений

Диапазоны КВ (лет)

от 20 до 39

от 40 до 59

старше 60

всего: от 20 до 93

БВ мужчин

Практически здоровые

25,5±1,4

45,2±1,3

63,1±3,5

45,5±1,7

Больные до лечения

36,5±0,7

50,3±0,9

70±0,8

54,1±0,8

Больные после лечения

33,9±0,7

48,1±0,8

67,6±0,9

51,9±0,8

БВ женщин

Практически здоровые

33,2±2,1

46,4±1

59±2,2

48,1±1

Больные до лечения

45±4,5

51,5±1,6

73,4±1,5

55,8±1,6

Больные после лечения

43,5±3,9

49,2±2

71,2±1,6

54,1±1,7

При исследовании показателей БВ, определяемых до начала лечения множественной патологии, выяснилось, что в целом отклонения усредненных показателей БВ больных от усредненных же показателей БВ практически здоровых были отчетливыми (р<0,01), но различия их значений у мужчин (+15,9%) и женщин (+13,8%) не достигали степени статистической достоверности (р>0,05). С другой стороны, при подсчете указанных отклонений по отношению к тому или ному диапазону КВ определились значимые половые различия. Так, в возрасте 20-39 лет среднее отклонение среднего БВ больных от среднего же БВ практически здоровых было наиболее высоким, и у мужчин составило +30,1%, у женщин +26,2% (р<0,05). В дальнейшем, в диапазоне КВ 40-59 лет негативное влияние множественной патологии уменьшалось у представителей обоих полов, и гендерные различия нивелировались: у мужчин отклонение БВ снижалось до +10,1% (p<0,01), у женщин - до +9,9% (p<0,01). Затем, в диапазоне старше 60 лет негативное влияние множественной патологии на БВ мужчин продолжало снижаться, и отклонения в показателях БВ уменьшились до +9,9% (p<0,05), тогда как у женщин, наоборот, обнаружено нарастание отклонений БВ от должных показателей практически здоровых обследуемых до +19,6% (p<0,01).

Более выраженное увеличение БВ молодых мужчин (20-39 лет) по сравнению с женщинами при отсутствии половых различий в среднем возрасте и обратные соотношения отклонений БВ у пожилых заставляют предположить влияние гормонального фона не только на структуру, но и на выраженность множественной патологии представителей разных полов. В то же время, максимальное повышение показателей БВ среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 39 лет вряд ли можно объяснить возрастзависимыми гормональными сдвигами, тем более с учетом того, что женские половые гормоны, эстрогены обладают более выраженным геропрофилактическим действием, чем мужские (Анисимов В.Н., Виноградова И.А., 2008; Анисимов В.Н., 2008; Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2010; World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999).

Также неоднозначно по отношению к полу и КВ повели себя показатели БВ, зафиксированные уже после окончания курса терапии. У мужчин выявлен достаточно определенный, но статистически недостоверный (p>0,05) геропротекторный эффект проводимой терапии в целом, усредненные показатели БВ снизились с 54,1±0,8 до 51,9±0,8 лет, т.е. на 4,3%, хотя и не достигли показателей БВ практически здоровых лиц. При этом геропротекторный эффект лечения у мужчин снижался в обратной зависимости от КВ: в подгруппе больных в возрасте от 20 до 39 лет средние показатели БВ снизились на 7,1%, в возрасте от 40 до 59 лет – на 4,4%, а в возрасте старше 60 лет – на 3,4%. У женщин на фоне проводимого лечения зарегистрировано общее снижение усредненных показателей БВ с 55,8±1,6 до 54,1±1,7 лет, т.е. на 3,05% (р>0,05) – еще менее выраженное, чем в группе мужчин. При этом, в отличие от мужчин, не выявлено наиболее отчетливого геропротекторного эффекта терапии в подгруппе самых молодых женщин – в диапазоне КВ от 20 до 39 лет, где средние показатели БВ улучшились по отношению к зарегистрированным до начала лечения всего на 3,3%, что в 2,15 раз ниже (р<0,01), чем у мужчин аналогичного КВ. Снижение показателей БВ в других двух подгруппах больных женщин полностью сопоставимо с таковым, зарегистрированным у мужчин: при КВ от 40 до 59 лет оно составило 4,5%, при КВ старше 60 лет – 3,0%.

Отклонения показателей БВ от значений КВ находились в определенной зависимости от результата проводимого лечения. Среди больных обоего пола и разного КВ, выписанных из стационара с выздоровлением (n=52) или улучшением (n=447), усредненная разница показателей КВ и БВ достигала соответственно -6,51±2,88 и -0,29±1,16 лет; в случаях ухудшения в состоянии здоровья или же полном отсутствии динамики, несмотря на проводимое лечение, различия в показателях БВ и КВ, наоборот, сдвигались в сторону увеличения, достигая +24,5±2,5 лет при ухудшении состояния здоровья (n=3) и +7,11±8,99 лет при отсутствии значимой динамики (n=12). Таким образом, учитывая наибольшее число пациентов, у которых наступило выздоровление или же улучшение в состоянии здоровья на фоне лечения (n=499; 97,1%), можно с уверенностью сказать о том, что даже в случаях позитивной динамики в состоянии больного его БВ очень незначительно реагирует на данную позитивную динамику.

Определенную ясность в выявленную нами ситуацию низкой эффективности проводимой терапии в плане снижения БВ как мужчин, так, и особенно, женщин, привнесли сравнительные данные изменений БВ в процессе лечения в зависимости не от КВ, а от исходного БВ, определяемого перед началом проведения курса лечения. Для проведения данного исследования все больные были подразделены на 4 сравниваемые группы в зависимости от исходных параметров отклонений их БВ от КВ: у представителей 1-й группы (n=47) отклонение составляло от -25 до -15 лет (в среднем среди мужчин -18,75±0,54, среди женщин -22,38±2,0); у представителей 2-й группы (n=214) – от -15 до 0 лет (в среднем среди мужчин -5,87±0,26, среди женщин -5,67±0,5); у представителей 3-й группы (n=188) – от 0 до +15 лет (в среднем среди мужчин +5,76±0,25, среди женщин +6,08±0,46); у представителей 4-й группы (n=65) – от +15 до +25 лет (в среднем среди мужчин +19,03±0,68, среди женщин +17,85±0,49). На рис. 22 и 23 представлена динамика БВ в процессе лечения в зависимости от исходных показателей БВ мужчин и женщин.

Рис. 22. Динамика БВ в процессе лечения множественной патологии мужчин в зависимости от исходных показателей БВ

Рис. 22. Динамика БВ в процессе лечения множественной патологии мужчин в зависимости от исходных показателей БВ

Рис. 23. Динамика БВ в процессе лечения множественной патологии женщин в зависимости от исходных показателей БВ

Рис. 23. Динамика БВ в процессе лечения множественной патологии женщин в зависимости от исходных показателей БВ

Представленные графики наглядно иллюстрируют тот факт, что независимо от исходных показателей отклонения БВ от КВ в процессе лечения стремятся к нулю. При этом выявленная разница между усредненными исходными показателями отклонений БВ и КВ 1-й и 4-й групп, составлявшая 37,78±3,46 лет среди мужчин и 40,23±7,21 лет среди женщин, после окончания курса лечения составила всего 6,57±0,74 и 3,4±1,1 лет соответственно (р<0,001). Обнаружено также, что чем выше БВ мужчин и женщин был до лечения, тем он сильнее он снижался после лечения. При этом в тех случаях, когда БВ до лечения был низким, проводимая терапия его более не снижала, а наоборот, повышала. В результате у значительной части пациентов (26,1% мужчин, 6,2% женщин) лечение множественной патологии в определенном смысле способствовало повышению БВ и, следовательно, увеличению темпа старения организма в целом. Возможно два объяснения данному феномену: а) проводимое лечение в ряде случаев может способствовать нарушению сформировавшейся в течение длительного времени адаптации организма к множественной, но нетяжелой патологии, и вновь возникшая дезадаптация выражается в увеличении темпа старения; б) как значимое увеличение, так и значимое снижение БВ по отношению к КВ следует считать отклонениями от нормы при условии присутствия множественной патологии, и проводимое лечение в этом случае воздействует позитивно, приближая показатели БВ к показателям КВ.

Итогом представленного исследования явилось определение ряда закономерностей динамики состояния здоровья и БВ пациентов разного возраста и пола, страдающих клинически умеренно выраженной множественной патологией, в процессе их лечения. Результаты показали, что в целом, вне зависимости от КВ, у мужчин диагностируется больше заболеваний, число которых с возрастом увеличивается, а палитра нозологий существенно меняется в двух возрастных периодах – 40-59 и 60-80 лет. Мужчины любого возраста более длительные сроки, чем женщины, лечатся в условиях стационара, но пик указанных различий приходится на период КВ от 20 до 39 лет; затем разница нивелируется, особенно в возрасте 60-80 лет. Эффективность терапии среди женщин, по сравнению с мужчинами, несмотря на более короткие сроки лечения, значительно выше в возрасте 20-39 лет, но затем, в процессе старения половые различия постепенно исчезают, в особенности к 60-80 годам, что может указывать на роль гормонального фактора в эффективности проведения лечебных мероприятий. Присутствие множественной, хотя и умеренно выраженной патологии, может в значительной степени увеличивать показатели БВ по отношению к таковым, определяемым у практически здоровых лиц аналогичного КВ, и это особенно заметно у мужчин в возрасте 20-39 лет и у женщин как в этом же возрасте, так и после 60 лет. Геропротекторный эффект лечения множественной патологии незначителен даже при отчетливо позитивных результатах терапии заболеваний, что особенно заметно у женщин, и касается практически всех возрастных периодов. Более того, различия между исходными показателями БВ и КВ как женщин, так и мужчин в процессе лечения уменьшаются, стремясь к нулю, и при этом у ряда больных исходно низкие показатели БВ не снижаются еще более, а наоборот, повышаются, приближаясь своими значениями к КВ. Данный феномен может быть объясним либо влиянием проводимого лечения в качестве фактора, нарушающего сложившуюся адаптацию – симбиоз между нетяжелой патологией и организмом, либо тем, что существенно заниженный БВ по отношению к КВ – столь же патологический момент, как и существенно завышенный БВ, и проводимое лечение в данном случае «выравнивает» ситуацию.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Сколько времени в день вы обычно спите?

Более 10 часов
8-10 часов
6-8 часов
менее 6 часов



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2018. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.