Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Поиск врачей
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 6.1. Клинико-патогенетические особенности ишемического инсульта у представителей разного возраста и пола

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Жизнь - старение - стресс / 6.1. Клинико-патогенетические особенности ишемического инсульта у представителей разного возраста и пола
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 8571; прочтений - 126
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



6.1. Клинико-патогенетические особенности ишемического инсульта у представителей разного возраста и пола

В современной медицинской литературе представлено много работ, посвященных вопросам формирования, развития и прогнозирования ишемического инсульта (ИИ). Широко известно, что ИИ по существу является осложнением целого ряда фоновых для него заболеваний – гипертонической болезни, атеросклероза, нарушений сердечного ритма и др. Определены факторы риска и фоновые для ИИ заболевания, способствующие возникновению того или иного клинико-патогенетического типа (патогенетического подтипа) ИИ: атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического, лакунарного и др. (Верещагин Н.В., 2004; Суслина З.А., Таняшян М.М., Ионова В.Г., 2005; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2006; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Фонякин А.В., 2007). Но исследований, посвященных влиянию возраста и пола на развитие клинико-патогенетических типов ИИ, на частоту присутствия при этом разных факторов риска и фоновых заболеваний очень немного (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000; Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А., Кравцова Т.Ю., 2011; Пышкина А.И., Кабанов А.А., Алибекова Ж.М., 2014; Kurl S., Laukkanen J.A., Niskanen L. et al., 2006; Iso H., Sato S., Kitamura A. et al., 2007), хотя именно возрастные и гендерные аспекты позволили бы лучше прогнозировать возможность возникновения разных варианта ИИ, а следовательно, осуществлять профилактику этого грозного осложнения. С учетом высказанных позиций была определена цель проведенного нами исследования - в сравнительном аспекте, в зависимости от возраста и пола пациентов определить возможную частоту развития основных клинико-патогенетических типов ИИ и выделить наиболее значимые фоновые заболевания и факторы риска (Мякотных В.С., Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А. и др., 2015; Myakotnykh V.S., Kravtsova E.Y.,. Martynova G.A., 2016).

Основу исследования составили 1410 пациентов с разными клинико-патогенетическими типами ИИ, наблюдавшиеся в течение ряда лет. Все они были подразделены на 2 сравниваемые группы – трудоспособного (n=472; мужчин 323, женщин 149) и пенсионного (n=938; мужчин 358, женщин 580) возраста. Наблюдавшимся мужчинам трудоспособного возраста было от 45 до 59 лет, женщинам – от 45 до 54 лет. Пенсионный возраст мужчин – 60 и более лет, женщин – 55 и более лет. Лица старческого возраста, т.е 75 лет и старше, были исключены из когорты наблюдений. Клинико-патогенетический тип ИИ определялся на основании классификации TOAST (1998) и по алгоритму рейтингового тестирования 8 клинических и параклинических признаков (Ершов В.И., Бурдаков В.В., 2009) при учете результатов ультразвуковых исследований брахиоцефальных артерий и сосудов виллизиева круга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Атеротромботический инсульт (АТИ)) перенесли 920 (65,2%) пациентов, кардиоэмболичский (КЭИ) - 208 (14,8%), гемодинамический (ГДИ) – 127 (9%), лакунарный (ЛИ) – 155 (11%).

Обращали на себя внимание более высокие показатели частоты АТИ среди лиц пенсионного возраста по отношению к трудоспособным, соответственно 686 (73,1%) и 234 (49,6%) наблюдений (р<0,05), и наоборот, значительно более низкие показатели частоты ЛИ, соответственно 57 (6,1%) и 98 (20,8%) наблюдений (р<0,01), и ГДИ, соответственно 65 (6,9%) и 62 (13,1%) наблюдений (р<0,05). Полученные данные предполагают более значительный «вклад» артериальной гипертонии в патогенез ИИ среди лиц трудоспособного возраста и большее значение атеросклероза церебральных артерий – у лиц пенсионного возраста. Кроме того, в группе лиц трудоспособного возраста выявлено преобладание АТИ у мужчин (n=180; 55,7%) по отношению к женщинам (n=42; 28,2%); p<0,05. Это позволило предположить факт более раннего формирования и развития атеросклеротических изменений церебральных артерий именно у мужчин, что было подтверждено дальнейшими исследованиями.

Фоновая для ИИ патология представлялась различной не только по отношению к патогенетическому типу ИИ, что было вполне ожидаемым, но и в зависимости от возраста и пола пациентов (рис. 39, табл. 51, 52).

Рис. 39. Сравнительная характеристика фоновой для ИИ патологии в зависимости от возраста пациентов.

Рис. 39. Сравнительная характеристика фоновой для ИИ патологии в зависимости от возраста пациентов.

Среди представителей трудоспособного возраста наиболее значимым в развитии ИИ вариантом фоновой патологии оказалась артериальная гипертония (n=231; 48,9%). У представителей пенсионного возраста это были ишемическая болезнь сердца (ИБС) (n=452; 48,2%), сочетание церебрального атеросклероза с артериальной гипертонией (n=445; 47,4%) и нарушения сердечного ритма (n=282; 30,1%). При этом различия в частоте встречаемости 4-х из 6-ти выделенных вариантов фоновой патологии, а именно артериальной гипертонии, ИБС, сочетаний артериальной гипертонии с церебральным атеросклерозом и нарушений сердечного ритма, оказались весьма значительными (р<0,05 – 0,01) в двух сравниваемых группах пациентов разного возраста. В то же время различия в отношении сахарного диабета имели меньшее значение, а в отношении церебрального атеросклероза, не сопровождавшегося значимой артериальной гипертонией, таковых практически не отмечено. С другой стороны, сахарный диабет у представителей трудоспособного возраста в 2,6 раза чаще диагностировался у женщин (р<0,05), чем у мужчин, в вот церебральный атеросклероз, наоборот, в 2,1 раз чаще выявлялся у мужчин (р<0,05), что подтверждает высказанное предположение о более раннем, чем у женщин, формировании и развитии у них атеросклероза. Среди представителей пенсионного возраста наиболее значимые различия по половому признаку выявлены в отношении ИБС, которой отчетливо чаще (р<0,05) страдали мужчины (табл. 51).

Таблица 51. Общая зависимость фоновой патологии и факторов риска ИИ от возраста и пола

Исследуемые факторы

Лица трудоспособного возраста (n=472)

Лица пенсионного возраста (n=938)

Мужчины (n=323)

Женщины (n=149)

Мужчины (n=358)

Женщины (n=580)

Число лиц с той или иной фоновой для ИИ патологией (n - %)

Артериальная гипертония

146 – 45,2

85 - 57,0

94 - 26,3

151 – 26,0

Атеросклероз

99 - 30,6

22 - 14,8

96 - 26,8

152 – 26,2

Сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза

55 - 17,0

18 - 12,1

168 – 46,9

277 – 47,8

Нарушения сердечного ритма

29 - 9,0

22 – 14,8

100 – 27,9

182 – 31,4

Сахарный диабет

16 - 4,9

19 - 12,8

62 - 17,3

79 - 13,6

ИБС

59 - 18,3

16 - 10,7

221 – 61,7

231 – 39,8

Число лиц с теми или иными факторами риска ИИ (n - %)

Курение

113 – 35,0

12 – 8,0

85 - 23,7

24 - 4,1

Гиподинамия

42 - 13,0

19 - 13,4

188 - 52,5

257 – 44,3

Избыточный вес

36 - 11,1

33 - 22,1

173 - 48,3

319 – 55,0

Дислипидемия

46 - 14,2

23 - 15,4

183 - 51,1

355 – 61,2

Стресс

46 - 14,2

58 - 39,2

44 - 12,3

47 - 8,1

Злоупотребление алкоголем

19 - 5,9

5 - 3,3

28 – 7,8

18 - 3,1

Сочетанные факторы риска

200 – 61,9

51 - 34,2

267 - 74,6

467 – 80,5

В целом, при отчетливых гендерных различиях ряда вариантов фоновой для ИИ патологии, наблюдаемых в трудоспособном возрасте, в дальнейшем, в пенсионном возрасте, данные различия сохраняются только по отношению к ИБС - в сторону преобладания у мужчин.

Иная зависимость наблюдается в отношении фоновой патологии у представителей разного возраста при 4-х выделенных клинико-патогенетических типах ИИ (табл. 52).

Таблица 52. Варианты фоновой патологии по отношению к клинико-патогенетическому типу ИИ у представителей разного возраста

Варианты фоновой патологии

Число пациентов с разными клинико-патогенетическими типами ИИ:

n (%)

Лица трудоспособного возраста

(n=472)

Лица пенсионного возраста

(n=938)

АТИ

(n=234)

КЭИ

(n=78)

ГДИ

(n=62)

ЛИ

(n=98)

АТИ

(n=686)

КЭИ

(n=130)

ГДИ

(n=65)

ЛИ

(n=57)

Артериальная гипертония (n=476)

82 (35,0)

11

(14,1)

56

(90,3)

82

(83,6)

157

(22,8)

52

(40,0)

25

(38,5)

11

(19,2)

Атеросклероз

(n=369)

104

(44,4)

8

(10,2)

2

(3,2)

7

(7,1)

176

(25,7)

31

(23,8)

29

(44,6)

12

(21,1)

Сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза

(n=518)

55

(23,5)

9

(11,5)

2

(3,2)

7

(7,1)

353

(51,5)

47

(36,2)

11

(16,9)

34

(59,7)

Нарушения сердечного ритма (n=333)

-

48

(61,5)

3

(4,8)

-

136

(19,8)

121

(93,0)

14

(21,5)

11

(19,2)

Сахарный диабет (n=176)

30

(12,8)

1

(1,2)

1

(1,6)

3

(3,1)

117

(17,1)

12

(9,2)

3

(4,6)

9

(15,8)

ИБС (n=527)

49

(20,9)

21

(26,9)

2

(3,2)

2

(2,0)

310

(45,1)

104

(80,0)

19

(29,2)

20

(35,1)

Выявлено отчетливое преобладание артериальной гипертонии в структуре фоновых заболеваний у больных трудоспособного возраста, перенесших ГДИ (p<0,05) и ЛИ (p<0,01). У лиц же пенсионного возраста артериальная гипертония преобладала в качестве одного из фоновых заболеваний только при КЭИ (р<0,05), но в этих случаях в значительной степени увеличивалась роль атеросклероза, в том числе сочетавшегося с артериальной гипертонией (р<0,05). Церебральный атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией доминировал в качестве фоновой патологии у пациентов пенсионного возраста, перенесших АТИ и ЛИ, тогда как в трудоспособном возрасте роль подобного сочетания была не столь велика, в особенности у лиц с ЛИ, у которых сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертонии зафиксировано лишь в 7,1% наблюдений по сравнению с 59,7% среди представителей пенсионного возраста (р<0,001). Это может свидетельствовать о том, что приоритетная роль артериальной гипертонии в развитии ЛИ наиболее вероятна для представителей молодого и среднего возраста. А вот после 60 лет развитие ЛИ не только наблюдается реже, чем в более молодом возрасте, но связано как с артериальной гипертонией, так и с сопутствующим ей атеросклерозом брахиоцефальных, церебральных артерий. Очевидно, нарастающий атеросклероз артерий среднего и крупного калибра и связанное с этим постепенное снижение уровня кровоснабжения головного мозга в пожилом возрасте способствуют более активному влиянию артериальной гипертонии на состояние пенетрирующих, перфорирующих артерий, обеспечивающих кровоснабжение глубинных отделов мозга, что и приводит к развитию ЛИ, в том числе множественных, в пожилом возрасте.

Сахарный диабет сыграл определенную роль в основном в развитии АТИ (n=147; 16%) и в основном у женщин пенсионного возраста (p<0,05). Но тяжелое течение сахарного диабета I типа, начавшегося в юношеском возрасте, сопровождавшегося высокой гипергликемией (выше 10 ммоль/л), инсулинозависимостью, поражением почек с микроальбуминурией, наблюдалось у 4 (1,7%) женщин и 2 (0,85%) мужчин трудоспособного возраста, перенесших АТИ. Среди представителей пенсионного возраста с преобладанием диабета II типа подобных наблюдений не встречалось.

Нарушения сердечного ритма и ИБС оказались наиболее актуальными для развития КЭИ, в особенности у представителей пенсионного возраста. При этом расстройства сердечного ритма не играли никакой роли в возникновении АТИ и ЛИ в трудоспособном возрасте, а значение ИБС при этом было минимальным. Зато в пенсионном возрасте роль сердечных аритмий и ИБС значительно возрастала, и не только по отношению к числу КЭИ, но и к любому варианту ИИ (р<0,05 – 0,001).

Частота присутствия разных факторов риска ИИ также отличалась в зависимости от возраста пациентов, перенесших инсульт (рис. 40).

Рис. 40. Факторы риска ИИ у лиц обоего пола, но разного возраста

Рис. 40. Факторы риска ИИ у лиц обоего пола, но разного возраста

Курение, вне зависимости от возраста, в значительной степени преобладало среди мужчин (n=198; 29,1%) по сравнению с женщинами (n=36; 4,9%); р<0,001, хотя с возрастом отмечалось снижение относительной численности курильщиков, среди женщин – почти вдвое (рис. 41 и 42).

Рис. 41. Факторы риска ИИ среди мужчин. 

Рис. 41. Факторы риска ИИ среди мужчин.

Рис. 42. Факторы риска ИИ среди женщин. 

Рис. 42. Факторы риска ИИ среди женщин.

Избыточный вес среди лиц трудоспособного возраста преобладал у женщин, но в пенсионном возрасте указанное преобладание становилось незначительным, а гиподинамия, нередко непосредственно связанная с лишним весом, даже несколько чаще отмечалась среди пожилых мужчин, чем женщин пенсионного возраста. Факторы, связанные с перенесенным стрессом, в основном на основе семейных проблем, значительно чаще среди лиц трудоспособного возраста фиксировались у женщин, чем у мужчин – соответственно в 58 (39,2) и 46 (14,2%) наблюдениях (р<0,01), но в пенсионном возрасте данные половые различия оказывались малозначимыми. Некоторое преобладание частоты выявления дислипидемий и сочетанных факторов риска ИИ у женщин пенсионного возраста по сравнению с мужчинами было незначительным, также, как и злоупотребление алкоголем в обеих выделенных возрастных категориях. Таким образом, в целом с возрастом отчетливо нарастала частота таких факторов риска ИИ, как гиподинамия, избыточный вес и дислипидемия. При этом увеличение частоты случаев избыточного веса более отчетливо, в 4,4 раза (р<0,01), среди мужчин – соответственно у 36 (11,1%) трудоспособного возраста и у 173 (48,3%) – пенсионного. Среди женщин данный показатель увеличивается, хотя и статистически достоверно (р<0,05), но только в 2,5 раза.

На рис. 43 – 46 представлены возрастные различия факторов риска по отношению к выделенным клинико-патогенетическим вариантам ИИ.

Рис. 43. Факторы риска АТИ у представителей разного возраста.

Рис. 43. Факторы риска АТИ у представителей разного возраста.

Рис.44. Факторы риска КЭИ у представителей разного возраста.

Рис.44. Факторы риска КЭИ у представителей разного возраста.

Рис. 45. Факторы риска ГДИ у представителей разного возраста.

Рис. 45. Факторы риска ГДИ у представителей разного возраста.

Рис. 46. Факторы риска ЛИ у представителей разного возраста.

Рис. 46. Факторы риска ЛИ у представителей разного возраста.

Значимость некоторых факторов риска ИИ оказалась совершенно различной не только в зависимости от возраста, но и от клинико-патогенетического типа ИИ. Наиболее заметным это представляется в отношении курения, особенно часто встречающегося среди представителей трудоспособного возраста, но в значительной степени менее актуального для лиц пенсионного возраста. Данный фактор несомненно является значимым для развития АТИ и КЭИ у пациентов трудоспособного возраста, но его значение резко падает по достижении пенсионного возраста (р<0,01). И наоборот, среди лиц, перенесших ЛИ, курение более значимым оказывается в пенсионном возрасте, хотя по частоте своего присутствия значительно уступает таким факторам риска, как гиподинамия, избыточный вес, дислипидемии и стресс. Последний в качестве фактора риска ИИ является наиболее актуальным для лиц трудоспособного возраста, перенесших ЛИ и ГДИ. Но с возрастом значение стресса, хотя и отмечаемого у 30 (52,6%) представителей пенсионного возраста с ЛИ, отчетливо падает по отношению к иным факторам риска.

Гиподинамия, выступающая в качестве фактора риска ИИ, приобретает наибольшее значение у лиц пенсионного возраста при развитии у них ГДИ (n=42; 64,6%), и менее значимой оказывается в том же пенсионном возрасте, но среди лиц, перенесших АТИ (n=309; 45,1%); р<0,05. У представителей трудоспособного возраста таких отчетливых колебаний частоты присутствия данного фактора риска в зависимости от клинико-патогенетического типа ИИ не отмечено, что также можно сказать и о значении избыточного веса, который одинаково часто наблюдается среди представителей трудоспособного возраста с любым клинико-патогенетическим вариантом ИИ. В пенсионном возрасте роль избыточного веса в возникновении ИИ в значительной степени повышается, достигая наивысших значений среди лиц с ЛИ (n=39; 68,4%).

Отчетливых колебаний частоты присутствия дислипидемий в зависимости от клинико-патогенетического варианта ИИ в пенсионном возрасте не отмечено, тогда как среди представителей трудоспособного возраста дислипидемия наиболее часто имела место у лиц, перенесших АТИ (n=56; 23,9%).

Злоупотребление алкоголем в качестве фактора риска ИИ наиболее актуальным оказалось среди представителей пенсионного возраста, перенесших КЭИ (n=18; 13,8%), по отношению к лицам с иными клинико-патогенетическими типами ИИ. В трудоспособном возрасте злоупотребление алкоголем наиболее часто выявлялось у лиц с ГДИ (n=5; 8%). Наконец, сочетание нескольких факторов риска ИИ наиболее часто отмечено при АТИ, причем как среди представителей трудоспособного (n=161; 68,8%), так и пенсионного возраста (n=583; 85%). Для остальных клинико-патогенетических типов ИИ значение сочетанных факторов риска не столь велико, в особенности среди представителей трудоспособного возраста (р<0,05).

Неравнозначным оказалось соотношение некоторых факторов риска при различных клинико-патогенетических типах ИИ у мужчин и женщин разного возраста. Преобладавший среди мужчин фактор курения оказался наиболее значимым для них в пенсионном возрасте при развитии ГДИ (n=8; 30,8%) и ЛИ (n=12; 60%). Среди женщин пенсионного же возраста курение было зафиксировано в качестве фактора риска ГДИ в 1 (2,6%) наблюдений, ЛИ – в 3 (8,1%); р<0,01. Частота гиподинамии, избыточного веса и дислипидемий не имела статистически достоверных гендерных различий по отношению у выделенным клинико-патогенетическим типам ИИ как в трудоспособном, так и в пенсионном возрасте. Исключением явился факт несколько большей частоты дислипидемий у представителей трудоспособного возраста, перенесших ГДИ; среди мужчин при этом зафиксировано 5 (14,3%) подобных наблюдений, среди женщин – всего 1 (3,7%). Фактор стресса, имея наибольшее значение в развитии ЛИ, у представителей пенсионного возраста не имел гендерных различий по частоте, а в трудоспособном возрасте чаще присутствовал у женщин (n=25; 56,8%), чем у мужчин (n=17; 31,5%); р<0,05. Злоупотребление алкоголем преобладало в целом среди мужчин, но в случаях развития КЭИ у представителей трудоспособного возраста отмечено несколько большее значение этого фактора риска в женской популяции. Сочетание нескольких факторов риска ИИ отмечалось чаще у мужчин трудоспособного возраста с ГДИ и ЛИ - соответственно в 16 (49,7%) и 28 (51,9%) наблюдениях; среди женщин подобного рода случаев было 5 (18,5%) и 11 (25%). В остальных наблюдениях сколько-нибудь существенных различий в зависимости от пола пациентов не выявлено.

Таким образом, при всестороннем анализе большого клинического материала выявлены отчетливые различия в частоте возникновения разных клинико-патогенетических типов ИИ, присутствия фоновой для ИИ патологии и факторов риска в зависимости от возраста и пола. С возрастом происходит увеличение частоты АТИ и уменьшение ЛИ и ГДИ. Соответственно снижается роль артериальной гипертонии и возрастает значение церебрального атеросклероза, ИБС и нарушений сердечного ритма в развитии ИИ. Значение сахарного диабета в развитии ИИ у пожилых также увеличивается, но преимущественно у мужчин с АТИ и ЛИ. Среди возможных факторов риска ИИ курение остается прерогативой мужчин в любом возрасте, особенно в трудоспособном и при развитии АТИ и КЭИ, хотя после 60 лет относительное число курильщиков, перенесших ИИ, заметно уменьшается, оставаясь значимым только для лиц, перенесших ЛИ. Избыточный вес имеет большее значение в развитии ИИ у лиц пенсионного возраста, чем трудоспособного, а нередко связанная с ним гиподинамия несколько чаще отмечается среди мужчин – пенсионеров, в особенности при развитии у них ГДИ, чем среди женщин пенсионного возраста. Фактор стресса, наиболее часто встречающийся у женщин трудоспособного возраста, перенесших ИИ, в частности ЛИ и ГДИ, отчетливо теряет свою актуальность в пенсионном возрасте независимо от пола. Дислипидемии значительно чаще регистрируются у представителей пенсионного возраста при всех патогенетических типах ИИ, тогда как в трудоспособном возрасте они имеют некоторое значение только в развитии АТИ у представителей обоих полов, и ГДИ – у мужчин. Злоупотребление алкоголем несколько чаще отмечается среди мужчин любого возраста, перенесших ИИ, но при развитии КЭИ значение этого фактора риска возрастает по отношению к иным клинико-патогенетическим типам ИИ у лиц пенсионного возраста. В трудоспособном же возрасте в случаях развития данного КЭИ фактор избыточного потребления алкоголя более актуальным оказывается для женщин.

Весьма интересными представляются сравнительные результаты реабилитационных мероприятий, проводимых у представителей разных возрастных категорий после перенесенных ими ишемических инсультов (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., Мякотных К.В., Леспух Н.И., 2011). В этом плане нами наблюдались 296 больных, перенесших ишемические инсульты в каротидных бассейнах и госпитализированных для проведения курсов восстановительного лечения. Пациенты были подразделены на две группы – основную и сравнения. Основная - 186 пациентов (144 мужчины, 42 женщины) в возрасте от 70 до 84 лет (m=74,78±0,97), сравнения – 110 пациентов (87 мужчин, 23 женщины) в возрасте 33–60 лет (m=48,92±0,93). В остром периоде инсульта (от 15 до 21 дней) наблюдались 46 (15,54%) больных (28 основной группы, 18 - группы сравнения), в восстановительном периоде (от 21 дня до 1 года с момента развития инсульта) – 85 (28,72%) больных (53 основной группы, 32 - группы сравнения), в периоде отдаленных последствий (от 1 года до 3 лет) – 165 (55,74%) больных (105 основной группы, 60 - группы сравнения). Левосторонняя локализация церебрального ишемического очага наблюдалась у 204 (68,92%) больных, правосторонняя – у 92 (31,08%). Из сопутствующих заболеваний преобладали сердечно-сосудистые – 100% (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.) и заболевания костно-суставного аппарата – 97,3% (остеохондрозы, остеоартрозы). У 30 (16,13%) больных основной группы и у 4 (3,64%) группы сравнения диагностирован сахарный диабет II типа. Критериями исключения из исследования явились: злокачественные новообразования; заболевания системы крови; наличие застойной сердечной недостаточности 3-го и более 3-го функционального класса (ФК), стенокардия 4-го ФК, острый инфаркт миокарда (до 40 дней); деменция; хроническая почечная недостаточность более 3-й стадии; острая воспалительная патология суставов; хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью (ДН) 2–3 ст. и проявлениями хронической легочно-сердечной недостаточности; облитерирующие артериопатии нижних конечностей 3–4 стадий по Фонтейну.

Тяжесть инсульта, выраженность неврологического дефицита у представителей двух сравниваемых групп были сопоставимы, хотя у больных старше 70 лет отмечались более выраженные нарушения когнитивных функций. В процессе психологического исследования определена очень низкая изначальная заинтересованность пожилых и престарелых пациентов в активном участии в процессе восстановления нарушенных моторных функций; в связи с этим приходилось использовать методы психологической коррекции.

Из 182 больных с афатическими расстройствами тотальная афазия была у 7 (3,85%) , смешанная – у 76 (41,76%), моторная – у 64 (35,16%), сенсорная - у 11 (6,04%), амнестическая – у 19 (10,44%), семантическая - у 5 (2,75%). Степень афатических нарушений оценивалась по 5 уровням и выражалась в баллах: 0 - практическое отсутствие возможности выразить вербально или в письменной форме какую-либо мысль, просьбу, описать действие, непонимание обращенной речи; 1 - понимание речи, выполнение требуемого действия, но невозможность ответить на вопросы; 2 - возможность устного высказывания с аграмматизмом; 3 - доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с редкими ошибками в письме; 4 - нормальная речь.

Для определения степени выраженности депрессии использовалась шкала Цунга, основанная на самооценке пациента (Zung W.W.K. , Durham N.C., 1965). Выбор указанной шкалы был обоснован тем, что, по сравнению с другими, шкала не представляла трудностей для больных пожилого и старческого возраста. Депрессивные расстройства были подразделены на умеренные и выраженные. При этом умеренная депрессия у больных основной группы отмечена в 41 (22,04%) наблюдении, выраженная - в 18 (9,68%). В группе сравнения умеренная депрессия наблюдалась у 26 (23,64%) больных, выраженная - у 17 (15,45%); р>0,05.

Всем пациентам проводилась транскраниальная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи, 123 пациентам – в динамике. Усредненные допплерографические показатели рассчитывались по средней мозговой артерии - наиболее доступной для ультразвуковой локации. Также всем пациентам проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) на компьютерной системе Galileo System Planet 200/300. Диагноз инсульта и локализация ишемических очагов во всех случаях подтверждались с помощью компьютерной (КТ) и/или магнитнорезонансной (МРТ) томографии головного мозга. С целью исследования напряженности церебрального метаболизма, о который можно косвенно судить по состоянию волновой активности головного мозга, 56 (18,92%) пациентам обеих групп произведено сверхвысокочастотное (СВЧ) радиотермографическое исследование головного мозга с использованием уникальной методики, разработанной в нашей клинике (Азин А.Л., Мякотных В.С., Леспух Н.И. и др., 1997). У 20 больных основной группы это исследование было произведено повторно – в периоды начала и окончания курса восстановительной терапии.

Методы восстановительного лечения включали физические и медикаментозные составляющие. Физические методы проводились достаточно активно, по 5-6 процедур в день, с постепенным усложнением и усилением нагрузок. В отдельную группу были выделены 28 больных в восстановительном периоде инсульта, имевшие отчетливые стато-координаторные расстройства: 22 пациента в возрасте до 60 лет, 6 – старше 70 лет. Эти пациенты получали дополнительно курсы балансотерапии (БТ) и программируемой электромиостимуляции (ПЭМС). Стабилометрическое исследование в процессе БТ проводилось на компьютерном стабилоанализаторе с биологической обратной связью «Стабилан-01» (ЗАО ОКБ «Ритм», Таганрог). Все занятия проводились в щадящем режиме с учетом возраста, диагноза, сопутствующей патологии, результатов клинического и инструментального обследования. Допустимый уровень физической нагрузки контролировался по частоте сердечных сокращений (ЧСС) (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1997). Логопедическая работа с больными велась ежедневно 1-2 раза в день, в утренние часы. Продолжительность индивидуальных занятий от 15 до 45 минут. Медикаментозная терапия включала использование вазоактивных, нейропротекторных препаратов, гипотензивных, противодиабетических средств, антиагрегантов, витаминов.

Степень восстановления элементарных двигательных функций и сложных целенаправленных актов объективизировались на основании теста социально-бытовой активности и по адаптированной нами к пожилому и старческому возрасту шкале состояния тонуса и силы мышц (Демиденко Т.Д., 1989; Белова А.Н., 2000). Динамика восстановления речи оценивалась по 5 уровням: 0 - без динамики; 1 - незначительное улучшение - положительная динамика со стороны тех или иных сторон речевой функции, плохое понимание обращенной речи; 2 - улучшение – положительная динамика со стороны тех или иных сторон речевой функции (понимание речи, улучшение произношения и др.); 3 - значительное улучшение речи - доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с редкими ошибками в письме; 4 - полное восстановление речи. Для оценки эффективности мероприятий восстановительной терапии использовались методы определения степени пареза мышц по шкале оценки мышечной силы, мобильности пациента по индексу Хаузера, выраженности нарушений ходьбы и равновесия по тесту двигательной активности Тиннетти, оценка зависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональной независимости с помощью индекса Бартела. У больных, получавших в комплексе восстановительных мероприятий курсы ПЭМС и БТ, использовалось двукратное, до начала восстановительного лечения и по его окончании, проведение стабилометрических тестов, электронейромиографическое исследование конечностей, исследование вызва8нных потенциалов (сомато-сенсорных, слуховых, зрительных). На основе данных шкал и тестов была разработана суммарная 5-балльная модифицированная шкала, адаптированная к пациентам пожилого и старческого возраста: 4 балла – возвращение к существовавшему до болезни уровню; 3 балла – очень выраженная положительная динамика; 2 балла – выраженная положительная динамика; 1 балл - незначительная динамика, либо ее отсутствие; 0 баллов – ухудшение или смерть.

Существенных различий результативности восстановительного лечения в возрастном аспекте не отмечено (табл. 53).

Таблица 53. Степень восстановления неврологического дефицита в результате реабилитационных мероприятий

Степень восстановления нарушенных функций

Основная

группа (n=186)

Группа

сравнения (n=110)

n

%

N

%

4 балла - возвращение к существовавшему до болезни уровню (n = 19)

12

6,45

7

6,36

3 балла - очень выраженная (n = 104)

64

34,41

40

36,36

2 балла - выраженная (n = 133)

82

44,09

51

46,36

1 балл - незначительная или отсутствует (n = 38)

26

13,98

12

10,91

0 баллов – ухудшение или смерть (n = 2)

2

1,08

0

0

Лучшие результаты восстановительного лечения отмечены среди пациентов, начавших его в остром и восстановительном периодах инсульта, худшие - среди больных, начавших лечение в резидуальном периоде инсульта (р<0,01).

Среди 28 больных, страдавших стато-координаторными расстройствами и получавших курсы БТ и ПЭМС, полное восстановление нарушенных функций (4 балла) наступило у 3 (10,71%) человек в возрасте до 60 лет. Очень хорошие результаты (3 балла) получены у 10 (45,45%) больных в возрасте до 60 лет и у 6 (100%) – старше 70 лет; р<0,05. У остальных 9 (32,14%) больных результаты восстановительного лечения с использованием указанных методик не превышали 2 баллов, и все эти пациенты были в возрасте до 60 лет. Таким образом, применение современных методов восстановительного лечения оказалось достаточно эффективным в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста.

В группе пожилых полное восстановление нарушенных функций (4 балла; 12 наблюдений) наблюдалось только у больных, не отягощенных множественной соматической патологией. Но в группе сравнения прослеживались сходные тенденции. В то же время, хронический обструктивный бронхит и заболевания желудочно-кишечного тракта в 2 раза чаще встречаясь в пожилом и старческом возрасте, в целом не оказывали существенного влияния на степень восстановления неврологического дефицита. При рассмотрении приводимых показателей с учетом возраста больных оказалось, что среди 101 пожилого больного, страдавшего хроническим обструктивным бронхитом, эффективность реабилитации, равная 3 - 4 баллам, отмечена у 39 (38,61%), а среди 85, не страдавших данным заболеванием - у 37 (43,53%). У представителей группы сравнения указанные показатели - 13 (38,24%) из 34 и 34 (44,74%) из 76 (Р>0,05). Патология желудочно-кишечного тракта тоже не оказывала влияния на результаты реабилитации у представителей обеих возрастных групп.

При наличии СД, пациентам проводились 4-6 физических реабилитационных процедур в сутки, но продолжительность каждой процедуры - не более 10 минут. Такая щадящая методика реабилитации связана с тем, что больные СД, в особенности пожилого возраста, быстро истощаются в процессе длительных физических нагрузок. Тем не менее, у 6 (75%) из 8 этих больных с правосторонней локализацией церебрального ишемического очага в результате реабилитационных мероприятий имело место частичное восстановление (1 - 2 балла) нарушенных двигательных функций. При левосторонней локализации инфаркта мозга у 14 (63,63%) из 22 больных отмечена положительная динамика. При этом восстанавливалась также и речевая функция.

Получена отчетливая зависимость эффективности реабилитации от исходной выраженности неврологического дефекта. Отличные и очень хорошие результаты (3 - 4 балла), например, получены у 34 (27,42%) из 124 больных с выраженным неврологическим дефектом, и у 89 (51,74%) из 172 - с умеренным (Р<0,001), отчетливые удовлетворительные показатели (2 балла) - соответственно у 64 (51,61%) и 69 (40,12%) больных. При определении возрастной зависимости результатов реабилитации отличные и хорошие показатели (3 - 4 балла) получены у 18 (24,66%) из 73 больных основной группы с наличием выраженного неврологического дефекта, и у 16 (31,37%) из 51 - в группе сравнения (Р>0,05). Отчетливые удовлетворительные показатели восстановления нарушенных функций (2 балла) одинаково часто отмечены среди больных с выраженным неврологическим дефектом в двух сравниваемых группах. Не получено, таким образом, достоверных различий эффективности реабилитации в зависимости от возраста даже при наиболее выраженной степени неврологического дефекта.

Присутствие или отсутствие афатических нарушений, на первый взгляд, достоверно не влияло на результаты реабилитации. Но, с другой стороны, из 76 человек с результатами реабилитации 3-4 балла в основной группе у 52 (68,42%) присутствовала афазия, у 24 (31,58%) - нет (Р<0,001). В группе сравнения аналогичные показатели - 30 (63,83%) и 17 (36,17%) из 47 (Р<0,01). При этом в основной группе больных число пациентов с афазией вдвое больше, чем без афазии - 122 (65,59%) и 64 (34,41%); Р<0,001. В группе сравнения подобные цифры - 60 (54,55%) и 50 (45,45%); Р>0,05. Следовательно, наличие или отсутствие афатических расстройств у больных пожилого и старческого возраста существенно не влияет на результаты лечения в целом; у более молодых, наоборот, положительные результаты, полученные при восстановлении речевых функций, в значительной степени определяют общие результаты реабилитационных мероприятий. Можно предположить, что нарушения высших корковых функций у молодых больных с сохранным в целом до болезни уровнем интеллекта и мышления в определенной степени способствуют активизации восстановительного процесса в целом. У больных пожилого и старческого возраста, имеющих значительно больший «стаж» хронической цереброваскулярной патологии, предшествовавшей острому инсульту, расстройства высших корковых функций уже не являются стимулятором восстановительного процесса и не влияют на результаты реабилитации.

В группе пожилых больных депрессия диагностирована в 59 (31,72%) наблюдениях, в группе более молодых - в 43 (39,09%). Ни у одного больного с присутствием депрессии, несмотря на активные психотерапевтические мероприятия и назначение антидепрессантов, не получен наилучший эффект реабилитации - 4 балла. Выраженные результаты реабилитации (3 балла) наблюдались у 7 (11,86%) из 59 больных пожилого и старческого возраста, и у 15 (34,88%) из 43 более молодого возраста (Р<0,01) вне зависимости от степени выраженности депрессии. А вот менее отчетливые результаты (0 - 2 балла) имели место у 37 (62,71%) из 59 больных с депрессией в основной группе, и у 14 (32,56%) из 43 - в группе сравнения (Р<0,01). Оказалось, что наличие депрессивных расстройств у пожилых достоверно (Р<0,001) отражается на результатах реабилитации, тогда как у лиц более молодого возраста данная зависимость не доказана (Р>0,05). При этом степень выраженности депрессивных расстройств при условии их адекватного лечения не играет определенной роли. Возможно, у пожилых депрессивные и субдепрессивные изменения имели место еще преморбидно инсульту за счет длительно текущей хронической цереброваскулярной патологии (Мякотных В.С., 2007; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009), а молодые реагируют на инсульт более бурно, но вместе с тем их депрессивные расстройства лучше поддаются лечению, и больные затем стремятся как можно более быстро преодолеть неврологический (двигательный, речевой и т.д.) дефект, связанный непосредственно с инсультом.

Тазовые нарушения, в основном в виде затруднений мочеиспускания или парадоксальной ишурии встречались только среди мужчин. Но при этом у пожилых в 100% случаев урологом была диагностирована доброкачественная гиперплазия простаты, и расстройства мочеиспускания у них имели место еще в доинсультном периоде. Из 12 пациентов группы сравнения указанный урологический диагноз звучал только в 3 (25,0%) наблюдениях, но в 100% тазовые нарушения дебютировали в связи с инсультом. У пожилых больных тазовые расстройства не имели значения для результатов реабилитации, а у более молодых их негативное прогностическое значение было вполне очевидным. Возможно, в более молодом возрасте развитие тазовых нарушений имело значение в возникновении депрессии, которая определена у 9 (75,0%) из 12 больных, а депрессивные расстройства при этом условии явились прогностически неблагоприятными.

Полученные при проведении УЗДГ показатели линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) и пульсационный индекс (ПИ) были выше у представителей основной группы наблюдений, а у больных группы сравнения приближались к нормальным возрастным величинам (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994; Никитина Ю.М., Труханова А.И., 1998; Боровкова Т.А., 2008; Douglas A.D., 2001). У представителей обеих групп нередко определялось снижение сосудистой реактивности. Допплерографический паттерн «абсолютного» стеноза (Нестерова М.В., 2002) с возрастанием прежде всего систолических скоростей кровотока и расширением допплеровского спектра, с незначительным снижением пульсационных индексов и цереброваскулярной реактивности отмечен у 112 (37,84%) больных независимо от периода инсульта. Частичная или полная окклюзия средней мозговой артерии на одной из сторон обнаружена всего у 29 (9,80%) пациентов и также в самые различные периоды инсульта. Особенности доплеровской картины у лиц пожилого и старческого возраста заключались в сочетании признаков остаточного (коллатерального) и престенотического кровотока на фоне относительно часто регистрируемого паттерна стеноза - у 87 (46,77%) из 186 больных. Данный показатель у более молодых больных - 25 (22,73%) из 110 (Р<0,001). Отчетливые окклюзии выявлены у 20 (10,75%) больных основной группы и у 9 (8,18%) группы сравнения; Р>0,05.

Положительная динамика результатов УЗДГ на фоне проведения курса восстановительного лечения отмечена только в отношении показателей сосудистой реактивности - индексов вазомоторной реактивности (ИВМР), КР+ и КР-, особенно в отношении последнего (КР-), который характеризует снижение периферической вазоконстрикции. Это свидетельствует о выработке своеобразной реакции адаптации сосудистой системы мозга к новым, постоянно меняющимся условиям, что, несомненно, связано с проведением комплекса восстановительного лечения. Показатели динамики сосудистой реактивности выше (Р<0,05) в группе сравнения, что свидетельствует о более выраженном участии сосудистого фактора в восстановительном процессе в более молодом возрасте и о его меньшем значении - в пожилом. Особенно заметно это у лиц с наиболее успешными результатами реабилитации – 3-4 балла. Изменений в скоростных показателях мозгового кровотока не произошло. При сравнении степени эффективности восстановительного лечения с уровнем исходных показателей УЗДГ также не получено сколько-нибудь отчетливых прогностических критериев эффективности реабилитации.

Можно предположить, таким образом, что у пожилых больных несосудистые факторы метаболизма в восстановительном процессе приобретают большее значение, нежели у молодых, так как сосудистый вариант компенсации у пожилых в значительной степени исчерпан. Это подтверждено сравнительными результатами СВЧ-радиотермографического исследования 40 больных пожилого и старческого возраста и 16 - из группы сравнения. Показано, что низкие значения (менее 0,8) амплитудного коэффициента (АК) не являются возрастзависимыми, а нормальные значения, на уровне 1,0 чаще (Р<0,05) встречаются среди пациентов с хорошим и отличным результатом реабилитации в обеих сравниваемых группах. Но высокие значения АК (1,2 - 1,4), свидетельствующие о напряжении волновой активности и компенсаторно-приспособительных метаболических реакций, оказываются более значимыми (Р<0,05) в группе пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми (соответственно 50% и 18,75% больных). Таким образом, нормальные значения АК являются хорошим прогностическим признаком в любом возрасте, а повышенные - в пожилом и старческом.

При первичном ЭЭГ обследовании преобладали больные с диффузными непароксизмальными изменениями: 113 (60,75%) в основной группе, и 45 (40,91%) в группе сравнения (Р<0,01). Подобное распределение в возрастном аспекте в целом соответствует данным, приводимым рядом авторов (Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., 1987; Жирмунская Е.А., Рухманов А.А., 1991; Гальперина Е.Э., Мякотных В.С., 1996). Но если для лиц пожилого и старческого возраста подобный вариант биоэлектрической активности головного мозга не являлся прогностически значимым в плане эффективности реабилитации, то в группе сравнения он совпадал с лучшими результатами восстановительного лечения (Р<0,05). Исключение составили пациенты, у которых на ЭЭГ зарегистрирована так называемая «плоская кривая».

Изменения в характере ЭЭГ в процессе восстановительного лечения выявлены в 157 (53,04%) наблюдениях из 296. Но в группе пожилых динамика ЭЭГ зафиксирована в 71 (38,17%) наблюдении, в группе более молодых - в 86 (78,18%); Р<0,0001. Это свидетельствует о большей динамичности биоэлектрической активности в более молодом возрасте.

При результативности реабилитации 0 - 2 балла отчетливая динамика биоэлектрической активности мозга в группе пожилых имела место в 37 (33,64%) наблюдениях, у более молодых - в 43 (68,25%); t = 4,68, Р<0,001. При наиболее высокой эффективности реабилитации указанные показатели еще более различались - 34 (44,74%) и 43 (91,49%); t = 6,67, Р<0,0001. Следовательно, чем моложе возраст больных и чем выше результат восстановительного лечения, тем чаще встречаются изменения в характере биоэлектрической активности. При детальном рассмотрении вариантов динамики обращало на себя внимание появление некоторых ЭЭГ паттернов, которые в первичной записи ЭЭГ рассматривались в качестве благоприятных в отношении прогноза. У 25 (13,44%) больных основной группы и у 28 (25,45%) - группы сравнения (Р<0,05) определилась положительная динамика в плане упорядочения фоновой активности, по существу кривая ЭЭГ при данном варианте динамики пришла к условной норме. Данная позитивная динамика встречалась чаще (Р<0,05) у больных с лучшими результатами реабилитации (3 - 4 балла), но более отчетливая разница (t = 5,43; Р<0,0005) получена в группе пожилых больных. Вероятно, тенденция к нормализации биоэлектрической активности реже наблюдается в пожилом и старческом возрасте, но чаще отражает высокую степень компенсаторной активности церебральных структур, и это может служить позитивным прогностическим критерием.

Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт, возможно достижение высокой эффективности активных реабилитационных мероприятий, в особенности при начале их в остром и восстановительном периодах инсульта. Эффективность реабилитации определяется степенью выраженности неврологического дефекта, в особенности двигательных нарушений. На результатах восстановительного лечения пожилых негативно сказываются множественные соматические заболевания, в особенности сердечно-сосудистые и сахарный диабет, а также депрессивные расстройства. Нарушения речи, тазовые расстройства, значения и динамика показателей УЗДГ, в том числе сосудистой церебральной реактивности, у представителей пожилого и старческого возраста, в отличие от более молодых, не оказывают существенного влияния на результаты реабилитации. Позитивными прогностическими критериями успешности реабилитационных мероприятий у пожилых могут служить позитивные же сдвиги в характере биоэлектрической активности головного мозга и нормальные и повышенные значения АК при проведении СВЧ-радиотермографии. Для успешности восстановительного лечения в пожилом и старческом возрасте имеет значение активация несосудистого звена церебрального метаболизма по сравнению с сосудистым, что необходимо учитывать при назначении адекватной медикаментозной нейрометаболической терапии.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Ваше отношение к софинансированию медицинской помощи в рамках ОМС

Положительное
Скорее положительное
Нейтральное
Скорее отрицательное
Отрицательное
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2018. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.