Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 7.2. Принципы комбинированного лечения ПТСР и хронических болевых синдромов

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Жизнь - старение - стресс / 7.2. Принципы комбинированного лечения ПТСР и хронических болевых синдромов
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2806; прочтений - 146
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

7.2. Принципы комбинированного лечения ПТСР и хронических болевых синдромов

Неадекватность терапии хронического болевого синдрома и стресс-индуцированного соматического заболевания нередко напрямую связана с тем, что своевременно не диагностировано ПТСР, особенно в случаях его латентного течения. Это в значительной степени осложняет выбор тактики лечения боли, так как фоновая для нее патология остается не леченой, и вместо этиопатогенетической терапии проводится, таким образом, только симптоматическая. Успешность же одновременного лечения ПТСР, хронической боли и соматических заболеваний зависит от имеющихся возможностей воздействии на все звенья патогенеза, которые, как правило, взаимосвязаны друг с другом. Кроме того, необходимо помнить о том, что симптоматика ПТСР складывается из сочетания групп симптомов, а именно гиперактивации, вторжения и избегания, в основе которых лежат определенные нейроэндокринные нарушения. А наше исследование показало, что хроническая боль связана не только с выраженностью ПТСР в целом, но более с симптомами «вторжения» и «гиперактивации» (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). С учетом же разнообразия механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано в зависимости от заболевания, явившегося непосредственной причиной боли, её триггерным механизмом, а также в зависимости от клинических особенностей самого болевого синдрома. Другими словами, лечение боли заключается в воздействии на основные общие её патогенетические механизмы (Кукушкин М.Л., 2007, 2008).

Но, как правило, болевые синдромы у лиц, страдающих ПТСР, являются гетерогенными, и их нельзя отнести только к ноцицептивной, невропатической или психогенной боли; речь скорее идет о патогенетически сочетанной боли, инициированной, кроме всего прочего, тяжелым стрессом и его последствиями. Например, среди наших наблюдений множественная локализация хронической боли имела место в 93%. При этом, с одной стороны, локализация болевого синдрома соответствовала топографии заболеваний, ответственных за его первичное возникновение, с другой, в результате присутствия вторичных зон гипералгезии данная локализация боли не была тесно связана с диагностированными патологическими процессами. Таким образом, основой адекватного лечения было комплексное воздействие на антиноцицептивную и стресс-лимитирующую системы.

Основу болевых синдромов наблюдавшихся нами пациентов с клиническими проявлениями ПТСР составили головные боли и боли со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА). Головная боль часто имела смешанный патогенез, т.е. могла относиться одновременно к первичной и вторичной, являлась симптомом сопутствующих заболеваний, следствием перенесенных черепно-мозговых травм, ПТСР и коморбидных заболеваний. Поэтому выбор лечения в значительной степени зависит от типа головной боли, психопатологических состояний и посттравматических расстройств.

Важным моментом, который необходимо учитывать при лечении болей со стороны ОДА и вызывающих их заболеваний у лиц, страдающих ПТСР, является профилактика хронизации данного болевого синдрома. Поэтому наряду с общими принципами лечения болевого синдрома при даже незначительных проявлениях ПТСР мы рекомендуем использование лекарственных препаратов, ингибирующих процесс центральной сенситизации боли. В связи с этим в алгоритм лечения наших пациентов, страдающих болевыми синдромами, в зависимости от преобладающего синдрома ПТСР, были включены антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, бензодиазепины. Их возможные сочетания представлены в табл. 57.

Таблица 57. Принципы медикаментозной терапии ПТСР, сочетающегося с болью, в зависимости от варианта симптоматики ПТСР

Варианты лекарственной терапии и препараты

Симптомы ПТСР и рекомендуемые средства лечения

Гиперактивации

Вторжения

Избегания

Препараты первого выбора

антидепрессант

антидепрессант

Антидепрессант

Возможное сочетание или монотерапия

антиконвульсант

антиконвульсант

Нейролептик

Препараты, усиливающие эффекты предыдущих

анксиолитик

нейролептик

производные ГАМК

Производные ГАМК

бензодиазепин

 

адреноблокатор

   

В добавление к предыдущим средствам

бензодиазепин

   

Лечение хронического болевого синдрома на фоне ПТСР должно проводиться комплексно, с учетом клинико-патогенетических особенностей той и другой патологии. При умеренных и выраженных проявлениях ПТСР с учетом выраженности дегенеративных и клинических изменений, интенсивности болевого синдрома целесообразно применять нестероидные противовоспалительные средства, медикаментозные блокады с кортикостероидами и местными анестетиками, вазоактивные препараты, миорелаксанты. Возможно широкое использование физиотерапевтических методов лечения, направленное на стимулирование антиноцицептивной системы и усиление адаптивных возможностей организма, ограничение поступления ноцицептивных сигналов в ЦНС, подавление синтеза медиаторов воспаления и нормализацию психологического состояния (Улащик В.С., Морозова И.Л., Золотухина Е.И., 2010; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Rosen A.C., Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F., 2009). Применение физиотерапии с учетом множественности патологии позволяет в определенной степени избежать полипрагмазии в назначении медикаментозных препаратов. В нашем исследовании пациентам назначалось от 1 до 5 (в среднем 2,8±0,08) разнообразных физиотерапевтических процедур.

При отсутствии клинических признаков ПТСР, а также при уверенности в отсутствии его латентного течения лечение боли проводится по общепринятым, стандартным методикам.

Весьма перспективным нам кажется использование иппотерапии, а точнее лечебной верховой езды (ЛВЕ), в восстановительном лечении пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими болевыми синдромами и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., Перфилова Л.А. и др., 2016). Мы располагаем данными о результативности данного вида лечения у 128 таких пациентов в возрасте от 28 до 52 лет (m=41,2±2,6 лет). У всех пациентов в процессе проведения курса ЛВЕ, состоящего из 9 занятий, отмечены позитивные изменения в состоянии здоровья при использовании динамических показателей функционирования верхних и нижних конечностей (балл Константа – Мерли и тест Сальвати и Вильсона), ВАШ интенсивности боли, оценки выраженности ПТСР по ОТС, теста САН («самочувствие – активность – настроение»).

Важным направлением является психотерапия, которая использована у 69 (42,9%) наблюдавшихся нами пациентов. Из них у 52 (75,4%) диагностировано умеренное и выраженное ПТСР, а 46 (66,7%) пациентов испытывали хронические боли. Применялись прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, суггестивные методики с рациональной психотерапией при незначительной выраженности ПТСР. При выраженных симптомах ПТСР применялась дестабилизация движениями глаз, нейролингвистическое программирование, «аналитическая песочница», групповые виды психотерапии.

Если перед началом лечения средняя интенсивность боли у наших пациентов составляла 46,6±1,83 баллов по ВАШ, то при завершении лечения 10,5±1,18 баллов (р<0,01); интенсивность хронических болей - соответственно 53,3±2,36 и 12,4±1,67 баллов (р<0,01). С улучшением в отношении динамики болевого синдрома и психологического состояния было выписано из стационара 129 (80,1%) пациентов. Незначительное улучшение в виде уменьшения симптоматики ПТСР, интенсивности боли, улучшения сна, снятия раздражительности отметили 27 (16,8%) ветеранов боевых действий. Не наступило отчетливой динамики в состоянии здоровья только у 5 (3,1%) человек (табл. 58, 59).

Таблица 58. Динамика состояния пациентов в целом и динамика интенсивности боли по ВАШ (M±m) в зависимости от вариантов лечения

Фармакологические препараты и их сочетание

Общая динамика состояния

интенсивность боли

по ВАШ (баллы) при поступлении

динамика интенсивности боли по ВАШ # (баллы)

улучшение (n=129)

незначительное улучшение (n=27)

без улучшения (n=5)

абс.-%

Абс.-%

абс.-%

Антиконвульсанты

3 – 2,3%

-

-

35,0±8,7

21,7±7,3

Антидепрессанты

6 – 4,7%

-

-

64,2±10,3

59,2±10,9

НПВС

61-47,3%

13-48,2%

2- 40,0%

44,6±2,6

39,8±2,4

НПВС и

Антидепрессанты

14-10,1%

5-14,8%

-

51,8±4,9

44,5±4,5

НПВС и антиконвульсанты

6-4,7%

3-11,1%

-

53,1±7,8

37,6±7,3

НПВС, антидепрессанты и антиконвульсанты

5-3,9%

-

-

64,0±11,4

38,0±8,9

Антидепрессанты и антиконвульсанты

2-1,6%

2-7,4%

-

64,0±13,4

46,5±4,97

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; # динамика интенсивности боли по ВАШ - разница баллов при поступлении и выписке

Таблица 59. Результаты лечения болевого синдрома в сопоставлении с исходной интенсивностью ПТСР (M±m)

Группы препаратов и их сочетания

Исходная интенсивность ПТСР (баллы)

Динамика ВАШ (баллы)

Антиконвульсанты

71,3±7,3

21,7±7,3

Антидепрессанты

77,1±4,5

59,2±10,9*

НПВС

61,3±1,1

39,8±2,4

НПВС и антидепрессанты

69,3±2,5

44,5±4,5

НПВС и антиконвульсанты

72,3±5,7

37,6±7,3

НПВС, антидепрессанты и антиконвульсанты

70,2±7,1

38,0±8,9

Антидепрессанты и антиконвульсанты

73,1±3,9

46,5±4,97

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; *- р<0,02 (по критерию Стьюдента в сравнении с группой, где в лечении использовались только антиконвульсанты

Очевидно, что использование только нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при лечении болей у лиц, перенесших воздействие тяжелого боевого стресса, не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома, и прежде всего это касается болей со стороны ОДА. Пациенты, у которых наряду с НПВС применялись антидепрессанты или антиконвульсанты, выписывались с значительным улучшением своего состояния. Наилучшими же оказались результаты лечения боли при использовании сочетаний антидепрессантов с антиконвульсантами и НПВС. Если применение антидепрессантов в лечении боли было более эффективно (p<0,02) чем антиконвульсантов, то при включении в алгоритм лечения РПВС уменьшение выраженности болевого синдрома была еще более высокой.

Необходимо отметить, что большая распространённость кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ПТСР диктует профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или иных средств для профилактики гастродуоденитов, связанных с использованием НПВС. Наиболее безопасны в этом плане НПВС, относящиеся, например, к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ацеклофинак, нимесулид, мелоксикам) или же к специфическим ингибиторам циклооксигеназы 2 (целекоксиб, эторикоксиб). Возможно использование препарата амтолметин гуацил (найзилат), который позиционируется в качестве нестероидного противовоспалительного средства, высвобождающего оксид азота или же способствующего стимуляции его синтеза в желудочно-кишечном тракте. Отсюда – безопасность данного лекарственного препарата.

Таким образом, полученные нами результаты лечения показывают, что воздействие на все возможные звенья патогенеза, особенно на так называемые антисистемы нервной системы, приводит к лучшему результату лечения боли, в том числе хронической, у лиц, переживших наиболее тяжелый стресс и страдающих ПТСР.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Оцените значимость для медицинской организации проведения проверок вышестоящих организаций

Проведение проверок позволяют сократить выявленные нарушения, совершенствовать работу медицинской организации и стимулировать сотрудников к повышению качества и безопасности медицинской деятельности
Контрольные мероприятия носят формальный характер, поэтому оказывают незначительное влияние на последующую деятельность медицинской организации и соблюдение нормативных требований
Контрольные мероприятия носят формальный характер, поэтому оказывают незначительное влияние на последующую деятельность медицинской организации путем наложения административных штрафов
Контрольные мероприятия не влияют на последующую деятельность медицинской организации и соблюдение нормативных требований
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2018. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.