7.2. Принципы комбинированного лечения ПТСР и хронических болевых синдромов

Неадекватность терапии хронического болевого синдрома и стресс-индуцированного соматического заболевания нередко напрямую связана с тем, что своевременно не диагностировано ПТСР, особенно в случаях его латентного течения. Это в значительной степени осложняет выбор тактики лечения боли, так как фоновая для нее патология остается не леченой, и вместо этиопатогенетической терапии проводится, таким образом, только симптоматическая. Успешность же одновременного лечения ПТСР, хронической боли и соматических заболеваний зависит от имеющихся возможностей воздействии на все звенья патогенеза, которые, как правило, взаимосвязаны друг с другом. Кроме того, необходимо помнить о том, что симптоматика ПТСР складывается из сочетания групп симптомов, а именно гиперактивации, вторжения и избегания, в основе которых лежат определенные нейроэндокринные нарушения. А наше исследование показало, что хроническая боль связана не только с выраженностью ПТСР в целом, но более с симптомами «вторжения» и «гиперактивации» (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). С учетом же разнообразия механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано в зависимости от заболевания, явившегося непосредственной причиной боли, её триггерным механизмом, а также в зависимости от клинических особенностей самого болевого синдрома. Другими словами, лечение боли заключается в воздействии на основные общие её патогенетические механизмы (Кукушкин М.Л., 2007, 2008).

Но, как правило, болевые синдромы у лиц, страдающих ПТСР, являются гетерогенными, и их нельзя отнести только к ноцицептивной, невропатической или психогенной боли; речь скорее идет о патогенетически сочетанной боли, инициированной, кроме всего прочего, тяжелым стрессом и его последствиями. Например, среди наших наблюдений множественная локализация хронической боли имела место в 93%. При этом, с одной стороны, локализация болевого синдрома соответствовала топографии заболеваний, ответственных за его первичное возникновение, с другой, в результате присутствия вторичных зон гипералгезии данная локализация боли не была тесно связана с диагностированными патологическими процессами. Таким образом, основой адекватного лечения было комплексное воздействие на антиноцицептивную и стресс-лимитирующую системы.

Основу болевых синдромов наблюдавшихся нами пациентов с клиническими проявлениями ПТСР составили головные боли и боли со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА). Головная боль часто имела смешанный патогенез, т.е. могла относиться одновременно к первичной и вторичной, являлась симптомом сопутствующих заболеваний, следствием перенесенных черепно-мозговых травм, ПТСР и коморбидных заболеваний. Поэтому выбор лечения в значительной степени зависит от типа головной боли, психопатологических состояний и посттравматических расстройств.

Важным моментом, который необходимо учитывать при лечении болей со стороны ОДА и вызывающих их заболеваний у лиц, страдающих ПТСР, является профилактика хронизации данного болевого синдрома. Поэтому наряду с общими принципами лечения болевого синдрома при даже незначительных проявлениях ПТСР мы рекомендуем использование лекарственных препаратов, ингибирующих процесс центральной сенситизации боли. В связи с этим в алгоритм лечения наших пациентов, страдающих болевыми синдромами, в зависимости от преобладающего синдрома ПТСР, были включены антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, бензодиазепины. Их возможные сочетания представлены в табл. 57.

Таблица 57. Принципы медикаментозной терапии ПТСР, сочетающегося с болью, в зависимости от варианта симптоматики ПТСР

Лечение хронического болевого синдрома на фоне ПТСР должно проводиться комплексно, с учетом клинико-патогенетических особенностей той и другой патологии. При умеренных и выраженных проявлениях ПТСР с учетом выраженности дегенеративных и клинических изменений, интенсивности болевого синдрома целесообразно применять нестероидные противовоспалительные средства, медикаментозные блокады с кортикостероидами и местными анестетиками, вазоактивные препараты, миорелаксанты. Возможно широкое использование физиотерапевтических методов лечения, направленное на стимулирование антиноцицептивной системы и усиление адаптивных возможностей организма, ограничение поступления ноцицептивных сигналов в ЦНС, подавление синтеза медиаторов воспаления и нормализацию психологического состояния (Улащик В.С., Морозова И.Л., Золотухина Е.И., 2010; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Rosen A.C., Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F., 2009). Применение физиотерапии с учетом множественности патологии позволяет в определенной степени избежать полипрагмазии в назначении медикаментозных препаратов. В нашем исследовании пациентам назначалось от 1 до 5 (в среднем 2,8±0,08) разнообразных физиотерапевтических процедур.

При отсутствии клинических признаков ПТСР, а также при уверенности в отсутствии его латентного течения лечение боли проводится по общепринятым, стандартным методикам.

Весьма перспективным нам кажется использование иппотерапии, а точнее лечебной верховой езды (ЛВЕ), в восстановительном лечении пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими болевыми синдромами и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., Перфилова Л.А. и др., 2016). Мы располагаем данными о результативности данного вида лечения у 128 таких пациентов в возрасте от 28 до 52 лет (m=41,2±2,6 лет). У всех пациентов в процессе проведения курса ЛВЕ, состоящего из 9 занятий, отмечены позитивные изменения в состоянии здоровья при использовании динамических показателей функционирования верхних и нижних конечностей (балл Константа – Мерли и тест Сальвати и Вильсона), ВАШ интенсивности боли, оценки выраженности ПТСР по ОТС, теста САН («самочувствие – активность – настроение»).

Важным направлением является психотерапия, которая использована у 69 (42,9%) наблюдавшихся нами пациентов. Из них у 52 (75,4%) диагностировано умеренное и выраженное ПТСР, а 46 (66,7%) пациентов испытывали хронические боли. Применялись прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, суггестивные методики с рациональной психотерапией при незначительной выраженности ПТСР. При выраженных симптомах ПТСР применялась дестабилизация движениями глаз, нейролингвистическое программирование, «аналитическая песочница», групповые виды психотерапии.

Если перед началом лечения средняя интенсивность боли у наших пациентов составляла 46,6±1,83 баллов по ВАШ, то при завершении лечения 10,5±1,18 баллов (р<0,01); интенсивность хронических болей - соответственно 53,3±2,36 и 12,4±1,67 баллов (р<0,01). С улучшением в отношении динамики болевого синдрома и психологического состояния было выписано из стационара 129 (80,1%) пациентов. Незначительное улучшение в виде уменьшения симптоматики ПТСР, интенсивности боли, улучшения сна, снятия раздражительности отметили 27 (16,8%) ветеранов боевых действий. Не наступило отчетливой динамики в состоянии здоровья только у 5 (3,1%) человек (табл. 58, 59).

Таблица 58. Динамика состояния пациентов в целом и динамика интенсивности боли по ВАШ (M±m) в зависимости от вариантов лечения

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; # динамика интенсивности боли по ВАШ - разница баллов при поступлении и выписке

Таблица 59. Результаты лечения болевого синдрома в сопоставлении с исходной интенсивностью ПТСР (M±m)

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; *- р<0,02 (по критерию Стьюдента в сравнении с группой, где в лечении использовались только антиконвульсанты

Очевидно, что использование только нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при лечении болей у лиц, перенесших воздействие тяжелого боевого стресса, не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома, и прежде всего это касается болей со стороны ОДА. Пациенты, у которых наряду с НПВС применялись антидепрессанты или антиконвульсанты, выписывались с значительным улучшением своего состояния. Наилучшими же оказались результаты лечения боли при использовании сочетаний антидепрессантов с антиконвульсантами и НПВС. Если применение антидепрессантов в лечении боли было более эффективно (p<0,02) чем антиконвульсантов, то при включении в алгоритм лечения РПВС уменьшение выраженности болевого синдрома была еще более высокой.

Необходимо отметить, что большая распространённость кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ПТСР диктует профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или иных средств для профилактики гастродуоденитов, связанных с использованием НПВС. Наиболее безопасны в этом плане НПВС, относящиеся, например, к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ацеклофинак, нимесулид, мелоксикам) или же к специфическим ингибиторам циклооксигеназы 2 (целекоксиб, эторикоксиб). Возможно использование препарата амтолметин гуацил (найзилат), который позиционируется в качестве нестероидного противовоспалительного средства, высвобождающего оксид азота или же способствующего стимуляции его синтеза в желудочно-кишечном тракте. Отсюда – безопасность данного лекарственного препарата.

Таким образом, полученные нами результаты лечения показывают, что воздействие на все возможные звенья патогенеза, особенно на так называемые антисистемы нервной системы, приводит к лучшему результату лечения боли, в том числе хронической, у лиц, переживших наиболее тяжелый стресс и страдающих ПТСР.