1.3. Биомедицинская этика, как система знаний о взаимоотношениях врача и пациента

В ходе исторического развития медицина всегда была связана с общечеловеческими ценностями. Этическая проблематика в отношениях между врачом и пациентом во все времена была неотделима от любого вида врачебной деятельности. Между тем, каждая эпоха накладывала отпечаток на образ врача, в известной мере формировала его общечеловеческие и профессиональные качества. По справедливому мнению академика А.В. Решетникова, «кризис профессиональных ценностей, социальная деградация профессионализма для медицины начала XXI века выражаются в разрыве между декларируемыми и реальными профессиональными ценностями, деперсонализации профессиональных отношений» (Решетников А.В., 2010).

Современное состояние отечественной медицины поддерживается выдающимися достижениями мировой науки, высоким уровнем внедрения сложных технологий во все сферы деятельности человека, повсеместным использованием инноваций, как в промышленности, так и в социальной сфере. Все это, так или иначе, накладывает отпечаток на формирование современного специалиста. В конечном итоге у каждого практикующего врача с учетом общей культуры, особенностей характера, уровня образования, влияния учителей и наставников вырабатывается свой, зачастую оригинальный подход к пациентам, что позволяет решать сложные клинические задачи. Однако не всё так однозначно, в одном случае формируется талантливый врач, в другом – добросовестный труженик, в третьем – ремесленник, усвоивший только азы медицинской науки и практики. Причем при всех изменениях социально-экономических формаций, нам хотелось бы быть уверенными в этом, незыблемыми остаются базовые качества врача: умение общаться с больными и его близкими, в сочетании с состраданием, бескорыстием, профессионализмом, высокой профессиональной и общей культурой (Сокол А.Ф., 2014).

В то же время, несмотря на то, что базовые качества врача превалируют в мотивациях взаимодействия с пациентами, именно взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг в реальной ситуации требуют высокой степени консенсуса. Самым сложным вопросом,который накладывает отпечаток на деятельность практикующих врачей, является их способность эффективно общаться с пациентами (Тягунов, Д.В., 2010; Фрост Ричард, 2010).Удовлетворенность больного медицинской помощью в значительной степенизависит от того,принесло ли общение с врачом положительные эффекты.При анализе многолетней экспертной практики нами выявлено, что наиболее часто причинами жалоб и заявлений,поступающих от пациентов,– этонеспособность практикующих врачей внимательно выслушать,давать ясные ипонятные ответы,и,в первую очередь,точно выявить те проблемы,с которыми пациент пришел к врачу (Дьяченко В.Г.,1996, 2007; Дьяченко В.Г., Солохина Л.В, Дьяченко С.В., 2013; Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В., Авдеев А.И., 2015).

В тисках системного кризиса. Взаимоотношения между врачом и пациентом–одна из важных проблем медицины.Их неурегулированность, формирование конфликтных ситуаций отрицательно сказываются на уровне качества медицинской помощи и уровне здоровья пациентов (Тихомиров А.В, 2007; Сучков А.В., 2008; Фанда В.В., 2013).Причем отрицательное влияние на здоровье оказывают не только крайние проявления нарушения взаимоотношений, которые трансформируются в последующем в жалобы, заявления и иски в суды, но и аналогичное влияние на здоровье оказывают стертые проявления конфликтных ситуаций.Поскольку при оказании медицинской помощи в коммуникации участвуют две стороны, зачастую имеющие обоюдные претензии, то риск формирования конфликта усиливается самой сложностью общения (Эльштейн, Н.В., 1990,2005; Фриц Е., 2008; Черкалина, Е.Н., 2008,2009; Barker K.N. et al.,2002).

В этой связи следует отметить, что даже традиционное общение предусматриваеткоммуникативную,интерактивную и перцептивную стороны,которые в реальной действительности,конечно же,не реализуются изолированно.Причем коммуникативная функцияобщения состоит в обмене информацией между врачом (производителем) и пациентом (потребителем) медицинских услуг,интерактивнаязаключаетсяв организации взаимодействия между ними,а перцептивнаяв виде процесса восприятия субъектами взаимодействия друг друга для установлении определенного уровня взаимопонимания (Конечный Р.,Боухал М., 1974; КазинсНорман., 1991; Ташлыков В.А., 1999).

В условиях, когда социальное напряжение в общественной жизни усилилось по мере того, как программы обеспечения социально-незащищенных слоёв населения доступной, качественной и безопасной медицинской помощью перестают работать, а диспансеризация и профилактическая работа на уровне первичной медико-санитарной помощи практически свёрнута из-за более чем 50% дефицита физических лиц участковых врачей, взаимопонимание между врачами и пациентами достигается все реже и реже. Кроме того по мере внедрения в нашу жизнь принципов рыночной экономики, изменились условия жизни и работы врачей.Их материальное положение оставляет желать много лучшего, частная практика пока не получила широкого развития, да и рассчитана она, скорее всего только на обеспеченные слои населения. Осложняет ситуацию и то, что система управления отраслью базируется на жестких административных принципах, что подавляет инициативу отдельных производителей медицинских услуг. В таких условиях лечащий врач работает с «оглядкой на начальника», будучи нередко от него незащищенным. Это связано с тем, что система стандартизации (порядки и протоколы, утвержденные Приказами министра здравоохранения РФ) несовершенна и, зачастую, не соответствует достижениям мировой медицинской науки и практики. Кроме того ресурсная база стандартизации остается весьма слабой.

Частные проблемы, отрицательно влияющие на взаимопонимание врача и пациента, дополняются общими проблемами в виде противоречивой социальной ситуации в результате реформирования Российского государства в целом и отечественной системы здравоохранения в частности. Проводимые реформы уже привели к серьезным изменениям в сфере охраны здоровья граждан. Трансформируются правовые и финансово-организационные механизмы охраны здоровья населения исходя из потребностей в первую очередь политических и экономических элит, а социальная составляющая института охраны здоровья начинает меняться применительно к условиям функционирования современного общества. В рыночных условиях работа специалистов здравоохранения характеризуется существенными различиями: от частной врачебной практики до службы в государственной медицинской организации. Декларировано, что медицинская помощь не только общедоступна, но и учитывает индивидуальные пожелания пациентов: они могут выбирать между государственной и частной клиникой, платными или бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем даже на политическом уровне признается, что поставленные задачи решены лишь частично (Попович Л.Д., 2009; Улумбекова Г.Э., 2010,2011; Костакова Т.А., 2011; Потапчик, Е.Г., 2011; Щеглов К., 2013).

Свою позицию по реализации поставленных перед отечественной медициной задач на заседании Президиума Госсовета 30 июня 2013 года выразил Президент РФ В.В. Путин: «…Мы уже привыкли ктермину «медицинские услуги», однако медицина– это несфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, апрофессии врача, медсестры предполагают служение людям. Ивнашей стране огромное число медработников счестью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны изначимы милосердие, внимание, доброе отношение кпациентам, благородство. Воспитание этих качеств устудентов медицинских вузов должно быть такимже приоритетным, как иполучение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих ввысшие исредние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием...» (Путин В.В., 2013).

После таких слов Президента РФ и аргументов-то «против» не находится. Однако, в реальной ситуации всё это «благие намерения», а системный кризис в отечественном здравоохранении формируется уже не первый десяток лет, виток за витком, что, на наш взгляд уже давно требует не «правильных» выступлений и докладов на разных уровнях, разработки очередных виртуальных планов инноваций, а их реального воплощения в жизнь, основанного на политической воле и здравом смысле. Казалось бы, уже давно пора переходить от инновационных планов социального проектирования отрасли здравоохранения к их реализации. Между тем уже третье десятилетие широкий круг проблем отечественной медицины не находит своего разрешения, что, на наш взгляд, является следствием глубокого системного кризиса управления.

А между тем обсуждаемые вопросы весьма актуальны, но принимаемые решения, а самое главное их исполнение весьма далеки от реальной действительности и чаще всего выглядят, как бесконечный перечень «протоколов о намерениях». На этом фоне в широких слоях граждан России, отчисляющих значительную часть заработанных ими средств во внебюджетные фонды (Пенсионный фонд, Фонды обязательного социального и медицинского страхования), и являющихся постоянными потребителями медицинских услуг, формируется вопрос к властным структурам государства: «Когда, наконец, будет в полном объеме выполняться 41 статья Конституции Российской Федерации, а если она не выполняется, то, что необходимо сделать для её неукоснительного исполнения?».

Подробное рассмотрение содержания этой статьи: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом» в сравнении конституционной нормой ст. 42 Конституции СССР 1977 года: «Граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан» указывает на определенную разницу в трактовке гарантий предоставления гражданам РФ и СССР доступной, качественной и безопасной медицинской помощи.

Организация производства медицинских услуг в разных странах и даже отдельных регионах этих стран, имеет значительные отличия. Эти отличия могут колебаться от подходов в виде полностью негосударственной системы до системы, которая организована исключительно государством. Сегодня очень трудно детально описать все существующие системы, но можно отметить, что в отдельных странах медицинские услуги оказываются только в экстренных случаях, в других – создана система обязательного медицинского страхования, а некоторые страны организовали всеобъемлющую систему охраны здоровья населения, куда вошло и производство медицинских услуг. Между тем подавляющую часть систем здравоохранения мира объединяет стандартная технология организации массового производства медицинских услуг на первичном уровне, основанная на семейном подходе.

В здравоохранении России доступность, качество и безопасность медицинской помощи в ближайшие годы планируется обеспечивать за счет повышения структурной эффективности системы производства медицинских услуг в целом и отдельной медицинской организации, в частности. Повышения эффективности планируется добиваться за счет следующих направлений:

• переориентации части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап;
• широкого развития ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий,
• модернизации системы первичной медико-санитарной помощи и др.

Анализ ситуации в системе производства медицинских услуг в медицинских организациях России и результаты социологических опросов населения показывают, что отечественная медицина накопила значительное число проблем, которые концентрируются на нескольких направлениях. Проблемы, отражающие организацию процесса медицинской помощи:

• значительное ослабление идеологии профилактической направленности в деятельности медицинских работников всех уровней;
• учащение расхождений диагнозов между этапами первичной медико-санитарной помощи и специализированными клиническими отделениями;
• смещение периода дифференциальной диагностики в день поступления в приемное отделение стационара;
• чрезмерное разделение стационарной медицинской помощи на терапевтическую и хирургическую;
• придание приоритета хирургическим операциям на фоне безразличия к альтернативным (антибактериальная и лучевая терапия, полихимиотерапия и пр.) видам лечения.

С концептуальных позиций отечественная медицина в последние годы все больше и больше скатывается к принципам аллопатической медицины, когда врач занят поиском и лечением заболеваний в ущерб анализу системы взаимодействий между организмом пациента и окружающей средой, в ущерб поиску механизмов формирования равновесия между человеком и природой.

В рамках реализации программ модернизации отрасли планируется сделать многое:

• увеличить число посещений, в том числе профилактических, что будет способствовать раннему выявлению заболеваний,
• снизить число обострений и осложнений при хронической патологии;
• уменьшить объемы стационарной помощи;
• повысить эффективность использования коечного фонда за счет улучшения работы койки, увеличения оборота, снижения средней длительности пребывания в стационаре и сокращения числа необоснованных случаев госпитализации, реорганизовать систему восстановительного лечения и долечивания (реабилитация) и пр.

Однако идеология работы большинства лечащих врачей в ближайшие годы меняться не планируется в принципе, поскольку сосредоточение внимания на лечении заболеваний, к сожалению, не сопровождается концентрацией производства медицинских услуг на соблюдении технологических стандартов и безопасном применении лекарственных препаратов, особенно при распространенных заболеваниях. Это в свою очередь формирует реализацию риска развития патологических синдромов, связанных с применением самих лекарств, т.е. - лекарственной болезни.

Распространенные болезни. Специализированные научные издания, практические руководства, справочники, учебники и популярные издания, как правило, посвящаются лечению тяжелых заболеваний, требующих весьма серьезных вмешательств. Между тем в реальной жизни врач первичной медико-санитарной помощи сталкивается с множеством болезней и патологических синдромов, которые при правильном отношении, уходе и разумной помощи организму пациента со стороны лечащего врача, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением. Именно эта группа заболеваний остаётся, как правило, вне поля зрения «узких» специалистов, особенно тех из них, которые работают в госпитальном секторе производства медицинских услуг.

В программах подготовки врачей практически на всех факультетах отечественных медицинских вузов число часов, отведенных изучению способов предупреждения, раннего распознавания и эффективного лечения распространенных болезней с которыми ежедневно по многу раз сталкивается участковый врач или врач общей (семейной) практики уделено неоправданно мало внимания. Вот почему многие выпускники медицинских вузов во время приема на работу в амбулаторно-поликлинические учреждения при разговоре со старшими коллегами неожиданно для себя узнают, что в большинстве случаев им придется иметь дело с достаточно ограниченным кругом т.н. распространенных болезней.

Если провести анализ заболеваемости по обращаемости любой территориальной поликлиники обслуживающей все возрастные группы населения, причем, совсем не важно, где она расположена – в центре областной столицы или в маленьком, затерянном среди тайги рабочем поселке, то первое место займут пациенты, которые обращаются по поводу вполне стандартных наборов симптомов: лихорадка, кашель, насморк, общее недомогание, головная боль и пр. Это, как правило, болезни органов дыхания ─ МКБ-10 Класс Х (J00 ─ J99). Причем чаще всего врачу приходится иметь дело с так называемыми острыми респираторными инфекциями (ОРИ) или острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Последующие места занимают пациенты, которые обращаются по поводу различных сердечно-сосудистых расстройств, повышения артериального давления и сопутствующих ему болям в области сердца, головной боли и пр. ─ МКБ-10 Класс IX (100-199) «Болезни системы кровообращения», а так же болезни костно-мышечной системы, мочеполовой системы, органов пищеварения и т.п.

Остается только сожалеть о том, что все меры способствующие охране и укреплению здоровья граждан Российской Федерации в виде поддержания в нормальном состоянии элементов окружающей природной и социальной среды, повышении качества первичной медико-санитарной помощи, решение проблем кадровой ситуации в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях и многое другое, постоянно отодвигаются на «второй план». И действительно реорганизация ПМСП исходя из принципов внедрения технологии врача общей (семейной) практики, уступает место другим, более важным, с точки зрения представителей управляющих структур отрасли, мероприятиям.

И вот уже чиновники федерального и регионального уровня заняты закупками сверхдорогостоящего медицинского оборудования для массового внедрения высоких технологий. Хотя в кризисной ситуации все усилия и оставшийся интеллектуальный ресурс отрасли следовало бы направить на системные меры по восстановлению участковой службы на инновационном уровне в виде технологии врача общей (семейной) практики. Причем, не надо ничего «изобретать», поскольку идеология организации массовой медицинской помощи населению успешно внедрена во всех экономически развитых и развивающихся странах мира, кроме России.

Стратегия реформ отечественной медицины. Вместо системных мер по стабилизации первичной медико-санитарной помощи, а затем по мере её восстановления, – реализация проектов по обеспечению высоких технологий, «рулевыми отрасли» была начата беспрецедентная по своим масштабам «акция» по закупке компьютерных томографов, современных ультразвуковых сканнеров, операционных роботов, лабораторных роботизированных систем и многого другого. И действительно, эта «акция» в 2011-2012 гг. пополнило основные производственные фонды большинства медицинских организаций России. А результаты? Было истрачено более полтриллиона рублей народных средств, несколько десятков нечистых на руку руководителей отрасли оказались в «местах не столь отдалённых», а уже в 2015 году с помощью активистов Общероссийского народного фронта было выявлено несколько тысяч единиц неустановленного медицинского оборудования для реализации высоких технологий. И пока никто не ответил налогоплательщикам на вопрос, каков уровень эффективности проведенной «акции», каковы экономические потери от реализации избранной стратегии реформирования отрасли? Но самое главное, уровень здоровья населения. А он, как ни странно, после реализации мер по перевооружению большинства медицинских организаций России продолжает снижаться, то же самое можно сказать об уровне доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям россиян (Улумбекова Г. Э., 2012.).

Справедливости ради, следует указать на то, что образ жизни и условия жизнеобеспечения российского общества, уровень его образования и культуры, использование научных знаний для предупреждения и лечения болезней, для максимального продления активной творческой жизни человека все чаще становятся предметом для обсуждения в различных государственных структурах и виртуальном пространстве отечественных СМИ. Выступая 7 сентября 2015 года на форуме Общероссийского народного фронта (ОНФ) «За качественную и доступную медицину!», Президент Российской Федерации В.В. Путин сказал буквально следующее: «Не может быть ничего такого уничтожено в системе здравоохранения, что является обязательным для оказания бесплатной медицинской помощи, которая предусмотрена Конституцией Российской Федерации».

Хорошие, правильные слова. Но вот направление реформ отечественного здравоохранения за последние десятилетия жесткого курса государства на либерализацию экономики и внедрения рыночных механизмов почему-то не сформировали устойчивого курса на улучшение медицинской помощи гражданам, а все усилия были направлены на ликвидацию инерционного «нерыночного» характера постсоветской системы. Причем «ликвидаторы» очень настойчивы в своих усилия, хотя бы с точки зрения формирования механизмов реформ прописанных в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.»,— гласит п. 2 ст. 5 этого Закона. Гарантии обеспечения? Вот они— пп. 4-5 ст.10: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются… применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Иными словами, у государства есть определённые «стандарты» и «программы», которые могут изменяться… на уровне правительства (в реальности– приказами Министерства здравоохранения РФ). И все-таки остается неясным вопрос о приоритетах при оказании бесплатной медицинской помощи (Коньков Н., 2015).

В условиях системного кризиса отрасли здравоохранения РФ ждать взвешенных решений от управляющих структур государства не представляется возможным, следовательно, и ответов на поставленные вопросы не будет – приоритеты другие. По мнению президента «Лиги защитников пациентов», участник форума ОНФ Александра Саверского, – большинство специалистов участвовавших работе форума ОНФ «За качественную и доступную медицину!», пришли к логичному выводу: реформу, которую начали без согласия населения, нужно остановить! «Сначала нужно было усилить амбулаторное звено, а потом сокращать койки. Мы все сделали наоборот, в результате давление на амбулаторное звено усилилось, а возможностей не прибавилось. Тот, кто может себе позволить, уходит в платную медицину, кто не может – не лечится». Отсюда и показатели смертности (по данным участников форума, за первые шесть месяцев 2015 года умерли на 27 тыс. человек больше, чем за аналогичный период годом ранее). В 2014 году рост платных услуг составил 25%, за полгода текущего – 13%. И это только за счет тех, кто может платить.

По мнению многих участников форума ОНФ, всё обсуждение системного кризиса отечественной медицины «вылилось» в констатацию частных случаев, а мнения многих членов экспертного сообщества так и не было услышано именно в отношении будущей модели отечественного здравоохранения. Для совместного обсуждения делегаты подготовили блок предложений по реформированию отечественного здравоохранения:

• Сельские больницы закрывать нельзя
• Расходы на медицину существенно снижаться не будут
• Госчиновники должны лечиться в России
• Ввоз иностранных лекарств и медтехники не запретят
• Требования к дженерикам нужно ужесточить
• Рекламу лекарств – под контроль
• Рост цен на медикаменты будут отслеживать
• Сокращение бесплатных медицинских услуг незаконно
• Скорой помощи нужен новый механизм финансирования
• Страховщики должны контролировать качество медицинских услуг

Удивительно, но главную проблему – тяжелейший кадровый кризис отрасли здравоохранения России, как итога продолжающейся деградации отечественной медицинской школы обсуждали довольно невнятно и не как ведущую в рейтинге проблем. Вместе с тем, следует признать, что по окончанию работы форума ОНФ были сформулированы резолюции по пяти направлениям: «Доступность и качество медицинской помощи: итоги оптимизации»; «Система подготовки медицинских кадров для нового качества здравоохранения»; «Лекарственное и технологическое обеспечение здравоохранения – резерв для повышения доступности и качества медицинской помощи»; «Детское здравоохранение – актуальные проблемы сохранения здоровья нации» и «Экономика и управление системой здравоохранения: устойчивость и развитие».

Между тем только представители властных структур, которые привыкли получать медицинскую помощь в зарубежных клиниках, не хотят видеть очевидного – в условиях социально-экономического кризиса отмечается резкое снижение эффективности всех системных функцийроссийского здравоохранения – развития медицинской науки, профилактики и лечения заболеваний, а особенно подготовки и использования кадров, а так же управления медицинскими организациями. И, наконец, кризисозначает неопределенность будущего (преодоление упадка или окончательное разрушение) самого здравоохранения, поскольку весьма неопределенным выглядит будущее его основы – кадровой структуры отрасли (Афанасьев Ю., 2003; Мещерякова М.А., 2004; Оллсоп Дж., Джонс К., 2007; Булатов С.А., 2010; Блиев Ю., 2011, Дьяченко В.Г. с соавт., 2012). Анализ кадровой ситуации показывает, что несмотря формирующиеся деструктивные тенденции в системе подготовки, формирования профессиональных мотивации медицинских работников, большинство из них в своей повседневной деятельности руководствуются гуманными целями профессии, избавления пациентов от страданий, бескорыстной лечебной помощи людям, которые нуждающимся в ней (Кульман Э., 2007; Глыбочко П.В., 2011; Васкес Абанто Х.Э., 2013, 2014).

Однако некоторые врачи видят пациента в качестве прямого или опосредованного источника своих доходов, а иногда и сверхдоходов. В этом случае между врачом и пациентом могут возникать «нестандартные» взаимоотношения за пределами моральных, нравственных, этических и деонтологических норм и принципов.

Медицина весьма древняя наука, поэтому с течение времени многие этические принципы оформились в четко сформулированные правила и нормы поведения врача. Свод этих норм ещё в XVIII веке английским философом Бентамом был назван медицинской деонтологией, которая включает в себя учения, как о профессиональной этике, врачебном долге, так и о врачебной тайне. Она изучает принципы поведения медицинского персонала, систему его взаимоотношений с больными, их родственниками и между собой. В круг ее задач включается также устранение «вредных последствий неполноценной медицинской работы».

Большое внимание уделено и роли пациента. Врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – избавлению от болезни и защите здоровья. Однако экономические и мировоззренческие различия между людьми иногда превращают принцип общих интересов в пустую мечту. Этика врача нередко вступает в противоречие с системой оплаты труда медицинского работника и может становиться несовместимой с принципами гуманизма, милосердия и высокой морали врача. В этой связи русский писатель-гуманист и врач В.В. Вересаев образно замечал, что каждый шаг врача отмечается рублем, и звон этого рубля стоит между врачом и страдающим человеком (Вересаев В.В., 1902).

История медицины и практический опыт здравоохранения со всей очевидностью показывают, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный медицинский работник не обладает необходимыми этическими качествами, т.е. совокупностью норм поведения и морали. Известно, что, помимо общих моральных норм, регулирующих жизнь общества, существуют нормы классической медицинской этики, имеющие свою специфику, связанную с природой самой профессии. Наряду с термином «медицинская этика» часто применяется термин «деонтология» – учение о должном поведении медицинских работников. Деонтология служит составной частью медицинской этики и носит более конкретный характер применительно к отдельным медицинским специальностям. Именно поэтому понятия «медицинская этика» и «деонтология» органически связаны, так как имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг. В реальной жизни соблюдение деонтологических правил дополняется определенным нравственно-этическим содержанием. Однако, многие нормы морали, особенно профессиональной, так тесно сливаются с деонтологическими требованиями, что их трудно отделить друг от друга (Прихода И.В., Рыбальченко А.А., 2009).

Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению здоровья и лечению болезней излагаются правила поведения врача. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (Y в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий, развития культуры, достижений медицины, однако традиционные вопросы оставались незыблемыми на протяжении веков. Основные аспекты медицинской этики:

• медицинский работник и общество;
• нравственные качества и внешний вид медицинского работника;
• медицинский работник и пациент;
• медицинский работник и родственники пациента;
• медицинская тайна;
• взаимоотношения представителей медицинских профессий;
• усовершенствование знаний;
• этика эксперимента.

Союз профессиональной культуры, этики и деонтологии. Профессиональная культура представляет собой форму медицинской культуры человечества, существующую в рамках профессионального сообщества медицинских работников и синтезирующую в себе медицинские знания, теоретические воззрения, медицинские технологии и социальные практики, традиции и специфическую языковую систему, выработанные человечеством с целью сохранения здоровья и жизни человека, борьбы с различными его заболеваниями (Жарова М.Н., 2011).

Специфика современной медицинской культуры состоит в том, что применяемые в ее области социальные практики и биомедицинские технологии, нацеленные на сохранение жизни и здоровья человека, используются в обществе в системе властных отношений, которые распространяются даже на предельные грани человеческого бытия – процессы зарождения жизни и перехода от жизни к биологической смерти человека. Медицинские практики вырабатываются с целью раздвинуть временные границы человеческого бытия и улучшить качество жизни человека в этих границах. Но человек в силу своих культурно-антропологических особенностей создает продукты, сочетающие в себе благо и зло, пользу и вред, восстанавливающие здоровье и в то же время причиняющие тот или иной вред. И медицинская культура во всех своих формах противоречива, а порой и парадоксальна, как сам человек в своих потребностях, интересах, нормах и правилах, которыми он руководствуется в реальной жизни. «…Здесь каждая единичная форма деятельности чревата метафизической противоположностью: созидание – разрушением, познание – невежеством, свободная деятельность – сковывающей нормой, стремление дать добро оборачивается злом» (Жданов Ю.А., 2005).

Профессиональная медицинская культура современного российского общества основана на идеях диалектико-материалистической философии. На этой теоретической основе вырабатываются подходы к созданию новых биомедицинских технологий, методов и средств диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний. Она является сложноорганизованной открытой развивающейся социальной системой, институциональной по своей форме, включающей в себя такие подсистемы, как медицинское образование, органы и учреждения здравоохранения, медицинское страхование и социальную защиту населения, научно-исследовательские учреждения и др. Эта форма культуры существует на уровне массового профессионального сознания и уровне индивидуального сознания представителей профессионального сообщества (Дуброва В.П., 1999; Жарова М.Н., 2010).

Сегодня существуют самые различные мнения и позиции по проблемам профессиональной культуры, этики и деонтологии врача, однако следует обратить внимание на то, что это проблема сугубо нравственная и, зачастую, личная. В условиях демократического общества, каждый волен делать нравственный выбор, – отдать предпочтение той или иной позиции, которая определяется воспитанием, усвоенными культурными традициями, опытом учителей и многим другим. Вместе с тем следует отдавать себе отчет о том, что нравственный выбор врач делает исходя из окружающая его реальность, поскольку за позицией нравственного выбора стоят живые люди, которые имеют право на свои убеждения и свобода которых не должна быть никем ограничена. Неслучайно и то, что медицинская этика определяется как интеллектуальное пространство для диалога между различными точками зрения и подходами к решению непростых морально-этических ситуаций в профессиональной медицинской практике.

Любой пациент, в каком социально-экономическом положении бы не находился, при наличии выбора врача предпочтёт обратиться за помощью к профессионалу в своей области знаний, поскольку именно профессионализм является отличительным признаком, в известном смысле отделяющий его от остальных специалистов в области производства медицинских услуг. Но в отличии от понятия «профессия врача», понятие «профессионализм врача» фиксирует не только род деятельности, но и меру овладения специальных знаний и практических навыков (компетенций), приобретенных в результате специальной подготовки в сочетании с опытом самостоятельной работы. Именно профессионализм врача позволяет производить медицинские услуги требуемого уровня качества. Профессионализм во всех рассматриваемых случаях должен дополняться морально-этическими качествами врача (Силуянова И.В., 2000, 2002).

Целью сочетания профессионализма и высоких морально-этических качеств врача является достижение максимально возможного уровня здоровья пациента в результате оказания медицинской помощи. С точки зрения медицинской философии следует признать, что «основание» любого действия – есть в строгом смысле понятия суть того, что называется «целью». Цель медицинского знания и медицинской деятельности врача-профессионала – это спасение жизни или помощь в достижении здоровья. Среди оснований формирования профессии медицинского работника, и в этом одна из ее особенностей, определяющим является не только экономическое, не только познавательное, но и моральное – «решительное действие на благо страдающего человека».

Профессиональная этика. Под профессиональной этикой принято понимать исторически сложившуюся совокупность нравственных норм, предписаний, заповедей, кодексов, оценок, научных теорий о должном поведении представителя определенной профессии, его нравственных качествах, вытекающих из социальной функции профессии и обусловленных спецификой профессиональных обязанностей. Профессиональная этика – это учение о профессиональной морали, представляющей собой конкретизацию общих нравственных принципов и норм применительно к различным видам профессиональной деятельности. Нормы педагогической, врачебной, инженерной этики отражают в специфической форме и конкретизируют применительно к деятельности лиц этих профессий общие принципы морали. Поэтому правильное решение нравственных проблем профессиональной деятельности возможно только на основе общих требований морали господствующей в обществе. Следовательно, профессиональная этика связана с разделением труда и выполнением общественных и трудовых функций.

Для достижения главной цели медицинской помощи – спасение жизни и формирования максимально возможного уровня пациента каждому современному врачу необходимо не только хорошее профессиональное образование, опыт работы, но и непрерывное совершенствование знаний и умений. Врач при общении с пациентом во время выполнения своих профессиональных обязанностей должен тщательно подбирать соответствующие слова и выражения, в сочетании с индивидуальным подходом по мере степени углубления в проблемы пациента. При наличии препятствие при получении информации или раздражение со стороны пациента, выделяют главное согласно своим приоритетным в работе задачам. Но даже уникальная деликатность врача не способна застраховать их от неудовлетворенности пациента, Несмотря на это, медицинские работники продолжают действовать в интересах пациента и искать способы наилучшего воздействия на его здоровье (Васкес Абанто А.Э., Васкес Абанто Х.Э., 2013,2014).

В то же время врачи-клиницисты довольно часто являются свидетелями, а иногда и прямыми участниками несправедливых обвинений в адрес коллег разных специальностей. Что делать, когда эти вопросы поднимаются людьми, которые сделали для себя любимым занятием бегать по всем возможным инстанциям всего лишь потому, что хотят показать свое превосходство, у них есть «нужные» связи или хотят подчеркивать свое служебное положение? Они могут легко и без страха, на приеме или на вызовах на дому, оскорблять, выгонять (будто мы напросились к ним в гости!), кричать на медицинского работника без всякого основания (потому что он быстро осмотрел пациента, сразу уходит и куда-то спешит, «ты должен был…», пациенту показалось, что должен был мыть руки у него дома а не брызгать свои руки каким-то «вонючим» средством и т.д.). Такие граждане если уже начали «преследование», то удовлетворяются только тогда, когда есть «расправа» над медицинским работником, чаще всего врачом (Васкес Абанто Х.Э., 2013). Именно в таких ситуациях необходим поиск консенсуса с обеих сторон.

С точки зрения достижения консенсуса во взаимоотношениях производителя медицинских услуг (врача) и их потребителя (пациента) в условиях формирования демократического общества, медицинская этика всегда будет востребована как необходимое условие диалога. Причем общество, как правило, не обладает гарантиями, что более правильный, с той или иной точки зрения подход, станет определяющим сегодня и его будет разделять большинство лечащих врачей. Уважение свободы каждой позиции – основное условие этического диспута (Силуянова И.П., 2002). В то же время, очевидно, что правильный выбор пути к достижению консенсуса между врачом и пациентом определяется нравственной культурой человека, опорой которой является весьма устойчивое образование контрагентов этих взаимоотношений.

Именно уровень знаний и следование принципам моральных законов, которые довольно часто формируются не только в образовательных, но и религиозных структурах, позволяют врачу достигнуть совершенства в добродетели, любви к ближнему и сострадания к пациенту. С помощью этического знания человек способен изменять, творить самого себя. «Человеком нельзя быть, им можно лишь делаться. И это дело не статических свойств интеллектуального аппарата, но динамика достижений, т.е. аппарата стремлений, изволения, морального определения и достижения». К сожалению, уровень и число проблем этического плана пронизывает всю конструкцию современной медицины, начиная с пересадки органов и тканей, кончая эвтаназией.

И все-таки главной проблемой медицинской этики и деонтологии следует назвать проблему взаимоотношений медицинского работника и пациента, а этой проблеме – поведение медицинского работника у постели больного (Петров Н.Н., 1948; Рудык Ю.С., Пивовар С.Н., 2005). В этой связи следует отметить, что взаимоотношения врача и пациента весьма своеобразны. Поведение больной человека во многом качественно отличается от поведения здорового. Особое физическое состояние человека в период болезни, глубина переживаний, психическое напряжение, вера в выздоровление, надежда на возвращение к привычной жизни, к семье, а так же восстановление трудовой и социальной активности создают особую атмосферу отношений (Грандо А.А., 1990). Этика выдвигает определенные требования не только к внешним формам поведения медицинского работника, но и к внутренним качествам, его нравственному сознанию. Именно к соблюдению этих требований от медицинского персонала призывают управляющий структуры как отрасли в целом, так и отдельных медицинских организаций, формируя документы (клятвы, кодексы, обязательства и пр.) различного уровня.

В экономически развитых странах уже давно созданы Советы, Комитеты, Комиссии по этическим проблемам медицины при клиниках, научных центрах и высших учебных заведениях. В России этот процесс, как и многое другое, пока находится в зачаточном состоянии. Между тем профессиональный этикет требует корректности в отношениях между всеми членами коллектива медицинской организации, невзирая на чины и звания. Почтительное обращение к коллегам, также как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует придерживаться, если общение происходит в присутствии пациента. Панибратство, пренебрежение со стороны начальства и заискивание подчиненных вредят авторитету медицинских работников. Крайне неэтичной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в присутствии пациента профессионализм своего коллеги.К сожалению, уровень корпоративной культуры и этики в отечественной медицине пока далёк от оптимального уровня.

Биомедицинская этика. Основные проблемы. На рубеже XIX-XX веков Альбертом Швейцером сформирована концепция «благоговения перед жизнью», в которой он провозгласил жизнь высшей, абсолютной ценностью. Он понимал мораль как благоговение перед жизнью во всех ее формах, что же относительно этики, то он считал:«Этика благоговения перед жизнью – это этика Любви, расширенной до всемирных пределов» (Швейцер А., 1990). Он утверждал, что первичной, исходной мыслью человека является мысль о жизни, а воля к жизни является элементарным, непосредственным, постоянно пребывающим фактом. Он полагал, что высшим проявлением воли к жизни на основе благоговения перед ней является посвящение собственной жизни облегчению чужих страданий. «Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей» (Швейцер А., 1992). Он призывал уважать жизнь с позиций принципов морали: «Фундаментальный принцип морали – это уважение к жизни. Добро – это знать жалость, помогать другим сохранять свою жизнь и оберегать их от состраданий. Зло – это не проявлять сострадание, не сочувствовать всем тварям, причинять им боль и вызывать их смерть» (Швейцер А.,1953).

По его мнению, служение людям имеет деятельный характер и выражается в совершенно очевидных, однозначных в своей гуманности действиях. Он считал, что оказание медицинской помощи больному, спасение ему жизни – это однозначное, лишенное двусмысленности добро. Рассматривая сострадание как подлинно человеческое качество, он утверждал, что «В природе одно создание может причинить боль другому и даже инстинктивно вести себя самым безжалостным образом по отношению к другому…Тот, кто привыкает к этому и перестает всякий раз испытывать страдания, в действительности уже не является человеком» (Швейцер А., 1992).

Идеи А. Швейцера нашли свое отражение во временном промежутке ХХ века, когда начали реализовываться идеи конструирования, видоизменения, модификации человека. В это время предельно обострились проблемы причинения вреда здоровью, риска негативных последствий от применения биомедицинских технологий не только на уровне индивидуума, но и на уровне значительных популяционных групп людей. Примерами таких негативных последствий стала практика эвтаназии в нацистской Германии, исследования на людях с нарушением норм медицинской этики и ряд других.

На рубеже ХХ – XXI веков на первый план вышли общечеловеческие проблемы, связанные с признанием абсолютной ценности самой жизни человека, что стало стимулом развития биомедицинской этики (биоэтики). Она стала новой междисциплинарной областью знания. Сам термин «биоэтика» был введен американским онкологом Ваном Ренсселером Поттером в 1969 г., по его определениюбиоэтика– это соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Он говорил: «Человечество нуждается в соединении биологии и гуманистического знания, из которого предстоит выковать науку выживания и с её помощью установить систему приоритетов» (Potter V.R,1970). Эта дисциплина развивалась как область интеграции между наукой и системой человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как систему знания и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в пределах биосферы. Так была задана более глобальная составляющая биоэтического знания (Potter V.R,1988).

Однако формирование биоэтики не было безоблачным процессом, поскольку в рыночной экономике не существует такого вида профессиональной деятельности, которая бы содержательно осуществлялась в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы и рыночных отношений. Воздействие рыночных механизмов на формирование современных инновационных процессов в отечественной медицине позволяет говорить о ней, как о конвейере по производству медицинских услуг. Именно в рыночных условиях, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество), – важное значение приобретают доверительные отношения между потребителями и производителями медицинских услуг. Пациент, в рамках реализации идеологии «информированного согласия», неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует.

В медицине, как и в других областях производственной деятельности, существует риск формирования случайных явлений, которые могут стать причиной нанесения ущерба здоровью потребителя или потере им самой жизни, что предусматривает его юридическую защиту. Известно, что путь к истине при оказании медицинской помощи лежит через формирование гипотез, их проверки, проведения пробных испытаний, а уж затем практической реализации технологии. Но даже такой подход не исключает непредсказуемых исходов и ошибок. Однако их вероятность возрастает в тех случаях, когда не был сформирован достаточный уровень взаимоотношений между лечащим врачом и пациентом.

Причем если лечащий врач (doctor, англ.) – «…это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, то пациент (patient, англ.) – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния…». Причем само по себе определение врач (доктор) указывает на сущность данной профессии, а вот определение пациент имеет не столь четкую характеристику. В частности, пациент может быть и больным и здоровым, но оставаться человеком, который нуждается в оказании медицинской помощи. Например, вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний осуществляется, как правило, только здоровым пациентам. Кстати перевод с англ. «patient» имеет несколько значений (больной, терпеливый, страдающий).

Таким образом, изначально взаимоотношения между врачом и пациентом в реальной практике формируются с позиций доминирования врача (производителя медицинских услуг) над пациентом (потребителем медицинских услуг). И, если, пациент лишается возможности иметь полную информацию о предстоящих диагностических манипуляциях, оперативных вмешательствах, лекарственной терапии, а лечащий врач принимает решение за него, то даже в случае положительного результата лечения, у пациента могут возникнуть сомнения в адекватности и правильности медицинского вмешательства. А уж, если результат лечения оказался ниже ожидаемого или лечение вообще закончилось нанесением вреда здоровью пациента, то в таких ситуациях возникает конфликт, связанный с понятием «безопасность медицинской помощи».. Между тем безопасность пациентов является основополагающим принципом современной медицины. Однако каждому этапу процесса производства медицинских услуг свойственен некий атрибут «небезопасности», который связан с тем или иным уровнем риска (Card A.J., Ward J., Clarkson P.J., 2012).

В настоящее время, несмотря на существенное повышение уровня знаний в области предоставления безопасных медицинских услуг, даже в экономически развитых странах весьма часто наблюдаются случаи неблагоприятных последствий в результате медицинских вмешательств. Ряд проведенных ретроспективных обзоров сообщений о клинических ситуациях дает неопровержимые свидетельства вреда, нанесенного пациентам. Однако масштаб проблемы в других областях общественного здравоохранения неизвестен, данных о каких-либо проводимых по этой теме научных исследованиях практически не имеется (ВОЗ,2005). Именно это формирует проблему, которая тесно связана с соблюдением принципов биомедицинской этики, что находит своё отражение в растущем потоке жалоб и обращений пациентов в различные инстанции.

В качестве примера приводим обращение пациентки В., по мнению которой её здоровью был причинен при оказании медицинской помощи в одной из больниц г. Хабаровска в 2016 г., когда во время оперативного вмешательства по поводу желчекаменной болезни осложненной механической желтухой был повреждён несъемный зубной протез. Сроки госпитализации с 10.05.2016 по 20.05.2016.

Пациентка В. до операции была проконсультирована врачом-анестезиологом, когда и было зафиксировано наличие в полости рта несъемного зубного протеза с признаками патологической подвижности. От неё. было получено письменное информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, под общим обезболиванием содержащее информацию о факторах риска, в том числе и том, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения.

Оперативное вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия была выполнена под эндотрахеальным наркозом. При проведении анестезиологического пособия во время интубации трахеи произошло значительное смещение зубного протеза (протез остался целым, изломов и повреждений нет). На второй день после оперативного вмешательства больная была осмотрена зубным врачом, который установил отсутствие кровотечения в месте фиксации протеза, а на четвертые сутки пациентке В. в одной из ведущих стоматологических поликлиник города был организован консилиум, в ходе которого был установлен диагноз: хронический пародонтит, генерализованная форма, тяжелой степени, стадия ремиссии. Потеря зубов обусловлена несчастным случаем на фоне хронического параодонтита. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациентка В. была выписана в предусмотренные стандартом сроки в удовлетворительном состоянии.

После выписка пациентка В. обратилась с жалобой к руководителю медицинской организации, где проводилась операция и в региональный Минздрав с претензией о нарушении медицинскими работниками её права «на оказание качественной медицинской помощи».

В соответствии с приказом главного врача медицинской организации была проведена внутренняя проверка уровня доступности, качества и безопасности, которая установила, что при оказании медицинской помощи пациентке В. нарушений медицинских и организационных стандартов (порядков и протоколов) медицинским персоналом допущено не было. Выпадение зубного протеза не явилось следствием неправомерных или непрофессиональных действий врача-анестезиолога, а произошло вследствие дистрофических изменений челюсти и длительного (с 2005 года) стояния протеза. Выпадение протеза не повлияло на качество и объем проводимого анестезиологического пособия и последующего оперативного вмешательства.

С целью разрешения сложившейся ситуации администрация медицинской организации обратилась в ведущую стоматологическую клинику города с просьбой о проведении пациентке внеочередного льготного зубопротезирования, что и было осуществлено в оговоренные сроки.

Таким образом, приведенный случай оказания медицинской помощи, несмотря на то, что были соблюдены медицинские и законодательные стандарты, а исход основного заболевания был вполне благоприятным, стал источником конфликта между производителем и потребителем медицинских услуг. Причем данные конфликты могут иметь объективную и субъективную природу. В данном случае объективной природы конфликта (неудовлетворение обещанного, отклонение от стандартов медицинских технологий, отказ в госпитализации, требование в приобретении медикаментов, расходных материалов и др.) не выявлено, а вот субъективная природа конфликта налицо. В частности, этот тип конфликтов часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. В частности, многие пациенты, подписывают информированное согласие формально, не отдавая себе отчета в реальной оценке риска исхода медицинского вмешательства.

По нашему мнению в приведенном примере мы имеет дело не с врачебной ошибкой, а с несчастным случаем. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход лечащий врач не может заранее предвидеть и предотвратить (Дьяченко С.В., 2015).

Существует немало книг, где обсуждаются вопросы медицинской деонтологии. Бесценно значение таких руководств в деле врачебного искусства, как «Дневник старого врача» Н.И. Пирогова, «Записки врача» В.В. Вересаева, «Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей» Р.К. Ригельмана и др. Реальная медицинская практика указывает на то, что для успешного исхода лечения исключительно важным является характер отношений, который устанавливается при первом контакте пациента с врачом. Только тот специалист может рассчитывать на успех лечения, который учитывает индивидуальные и личностные особенности больного. Пациент чутко прислушивается к каждому слову врача. Он должен постоянно ощущать оптимизм врача, особенно в критические минуты, это помогает ему уверовать в положительный результат проводимого лечения и преодолевать трудности на пути к выздоровлению.

Если уровень доверия пациента к лечащему врачу недостаточен, то именно этот фактор становится причиной конфликта. Наш анализ многочисленных жалоб и заявлений пациентов и их родственников указывает на то, что значительная часть этих обращений была обусловлена скорее неудачами в общении врача и пациента, чем действительно низким уровнем доступности, качества и безопасности медицинской помощи.