2.1. Медицинское образование, производственный и этический контекст

Систематизация различных подходов отечественных и зарубежных исследователей по проблеме профессионального становления личности врача, критерии ее оптимального развития приводит нас к выводу о том, что существует взаимосвязь учебной мотивации и структурных компонентов профессиональной направленности будущего врача ещё на этапе додипломной подготовки. Анализ динамики и структуры учебной мотивации позволяет установить, что в течении всего периода подготовки врача ведущее место занимают профессиональные мотивы, затем познавательные мотивы, мотивы социальной идентификации и утилитарные мотивы (Якунин В.А., 1998). На этом этапе изменения мотивации связаны с изменением уровня осознания мотивов, с их переводом из актуальной формы в потенциальную, с изменением идентификации личности себя с образом профессионала и с изменением отношения к определенным компонентам профессиональной подготовки (Ковалев В.И.,1988; Доника А.Д., 2005).

По мнению известного врача П.А. Леуса (Леуса П.А., 2000) целью медицинского образования, кроме высокого уровня профессиональных компетенций, является формирование череды качеств, которые необходимы для осуществления профессиональной деятельности.

• Ответственность за свои действия, когда произведенные услуги и качество их выполнения приобретает особый смысл. Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека — жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.
• Способность к оценке причинно-следственных связей. В данном случае речь идет не об обывательской, а о пытливой профессионально-врачебной наблюдательности, позволяющей увидеть, запомнить и с медицинской точки зрения оценить не только малейшие изменения в физическом и психологическом состоянии человека, но и процессы, происходящие во внешней среде. Высокая значимость такого рода наблюдательности в практической и научной работе врача бесспорна.
• Самообладание. Ежедневная клиническая практика, помимо других качеств, нередко требует от врача особой выдержки, именуемой самообладанием или профессиональным мужеством. Нельзя не вспомнить слова профессора М.М. Дитерихса (Дитерихса М.М., 1925) о том, что врач «должен быть не смелым, а не пугающимся, мужественным – вот то качество, которое гарантирует больному благоприятный выход из опасного положения».
• Решительность и мужество. При этом необходимо подчеркнуть, что врачебное мужество допустимо проявлять только во всеоружии знания. Идти на риск имеет право только тот, кто достаточно подготовлен ко всякого рода случайностям. Только в этом случае может быть оправдано еще одно драгоценное качество врача – решительность.
• Оптимизм. Практическая деятельность врача тяжела. Врачам всех специальностей, приходится переживать немало горьких минут, созерцая разочарование тех пациентов, которым сегодня мы не в силах вернуть полное здоровье, а можем лишь частично облегчить их состояние, помогая избавиться от тех или иных симптомов. Однако достижения современной медицины неизменно поддерживают наше убеждение в правоте слов И.И. Мечникова (Мечникова И.И., 1964) о том, что наука может и должна в будущем даровать людям счастливое существование.

В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицинской науки и практики, было внедрено огромное количество инновационных методов диагностики, лечения, компьютерной обработки данных и т.д. Очевидна высокая ценность использования самой современной и высокоточной медицинской техники для помощи врачу в диагностике и наблюдении за больным, изменениями в ходе течения того или иного заболевания. Однако современные и высокоточные исследования ни в коем случае не должны способствовать разрыву общения врача и пациента. К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, данных функциональной диагностики, заключений узких специалистов и т.п. Затем осматривая пациента, не обращает внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию. Подобная практика явно порочна.

В тоже время в условиях современной медицинской организации, которая производит медицинские услуги, работа врача представлена в виде бесконечной череды исполнения стандартных технологий, что практически не оставляет ему времени на раздумья, оценку личности пациента, анализу его окружения в семье и на рабочем месте. А между тем, врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования. При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и практики для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом. Именно такое отношение к своей профессии должно сформироваться у будущего врача, который должен стремиться к достижению профессиональной зрелости, что позволит приносить наибольшую пользу своим пациентам.

О профессиональном развитии. Вершина зрелости человека (акме) является многомерным состоянием, которое охватывает значительный по протяженности этап его жизни и демонстрирует, насколько он состоялся как личность, как гражданин, как специалист в какой-то профессиональной области деятельности. Однако это состояние никогда не является статичным образованием, а отличается большей или меньшей вариативностью, изменчивостью (Маркова А.К., 1996; Поваренков, Ю.П., 2013). В то же время главная проблема акмеологии – это не столько хронологическая протяженность полноценной зрелости, сколько душевное состояние человека, способное превратить любой жизненный период в период расцвета. Специфика исследований этапов становления профессионала проявляется в оценке разработки и эффективном внедрении в практику алгоритмов, методов и технологий, которые обеспечивают формирование у человека способности к саморазвитию, самоактуализации, самосовершенствованию и самореализации и способствуют достижению высшей ступени развития человека в различных сферах его жизнедеятельности (Климов Е.А., 2004).

Ещё в 1952 г. была сделана попытка разработки единой теории профессионального развития (Super D.E., 1957). В основе ее лежали положения о том, что все люди отличаются друг от друга по способностям и интересам и обучаются определенным профессиям в соответствии с этими качествами, а каждая профессия предъявляет свои требования к личности. Причем сама личность должна отвечать этим специфическим требованиям, проявлять упорство в развитии необходимых навыков и умений, а также учиться взаимодействовать с другими людьми в труде. Выделялись пять основных этапов профессионального пути:

1. Этап роста(развитие интересов, способностей от рождения до 14 лет).
2. Этап исследования – эксперимента (предварительный профессиональный выбор и его апробация, 15–17 лет), перехода (реализация Я–концепции, 18–21 год) и пробы (овладение составом профессиональной деятельности, 22–24 года).
3. Этап утверждения – профессиональное образование и упрочение своих позиций в обществе (25 – 44 года).
4. Этап поддерживания – создание устойчивого профессионального положения (45 – 64 года).
5. Этап спада – уменьшение профессиональной активности (65 лет и более).

Другие публикации на тему формирования этапов становления профессионализма в той или иной мере опирались на подходы известного американского психолога Дональда Э. Сьюпера (Super D.E. et al., 1963), а так же Ф. Хейвигхерста, Э.Ф. Зеера, Б. Ливехуда, Г. Шиши, А.К.Марковой, Е.А. Климова и др.). Так, по мнению Е.А. Климов в 15-16 лет у ребенка должно быть ясное понимание кем быть и где получать профессиональное образование. Он полагал, что на стадии «оптации» (от лат. opto-выбирать)– от 11 до 18 летформируется позиция профессионального самоопределения и выбор профессии, а на следующей стадии, стадии адепта (лат. adeptus — достигший), стадии профессиональной подготовки происходит закрепление приверженности к избранной профессии и её освоение. Эти периоды сопряжены с этапом вступления во взрослость, который характеризуется достижением пика биологического созревания организма, оптимизмом молодых людей, планированием ими своего личного и профессионального будущего, достижением возраста гражданской зрелости, изменением социальных ролей, часто разлукой с родительским домом (Ильин Е.П.,2012).

Абитуриенты, поступающие в медицинский вуз, опираются не только на этические мотивы овладения профессией врача, но и исходят из представлений об «идеальном образе», воплощающем в себе необходимые и наиболее значимые профессионально-личностные качества медицинского работника. Данные представления в совокупности со специальными знаниями, умениями и навыками интегрируются на личностном уровне индивидуальной смысловой системы мотивов и обусловливают успешность профессиональной и личностной подготовки будущего специалиста (Доника А.Д., 2009; Чижкова М.Б., 2015).

Высшее медицинское образование и экономический уклад. Начало XXI века ознаменовалось формированием значительных перемен в мировой экономике, которая стремится к глобализации. Российская Федерация в условиях глобализации, с точки зрения развития экономики и географического положения, испытывает трудности в конкурентной борьбе, поскольку две трети территории страны – это территория вечной мерзлоты. Для сохранения независимости страны жизненно важным условием является переход к новому технологическому укладу на основе инновационных преобразований в науке и образовании, которые более двух десятилетий находятся в фазе стойкой стагнации. Основной причиной стагнации отечественной науки и образования являются направления неолиберальных реформ на рубеже ХХ-XXI века, которые привели к потере большинства высокотехнологических производств и созданию в России примитивной, сырьевой экономики. Попытки реформирования отечественного образования все эти годы строились вокруг мировоззренческой установки неолибералов. Весьма точно эта установка выражена в высказывании бывшим министром образования РФ А. Фурсенко:«…недостатком советской системы образования была попытка формироватьчеловека-творца, асейчас задача заключается втом, чтобы взрастить квалифицированного потребителя, способного квалифицированно пользоваться результатами творчества других». Между тем реальная ситуация в системе образования России свидетельствует о необходимости пересмотра в первоочередном порядке общей концепции образования и значительного увеличения средств бюджетного финансирования на цели образования (Чернецова Н.С., Соколова О.Ю., 2016).

В то же время в мировой практике наблюдается рост рынков образования в абсолютных цифрах, особенно в таких странах, как Китай и Индия. Доля молодежи, которая после окончания средней школы продолжает учебу в вузах постоянно растёт. Так в Китае сегодня тринадцать процентов восемнадцатилетних идут учиться в университеты, а это – десятки миллионов (Майбуров И., Стровинский Л., Цзин Цзян, 2006). В экономически развитых странах потенциал роста рынка высшего образования ещё более высок, учитывая, что, например, в государствах Евросоюза 45% от числа выпускников средних школ стремятся продолжить обучение в университетах (Кокшаров А., 2004).

В условиях нарастающей конкуренции на рынке образовательных услуг на успех могут рассчитывать вузы, которые в состоянии обеспечить востребованный работодателями уровень подготовки выпускников. Реформирование отечественного здравоохранения предусматривает направления усилий медицинских работников и общественности на улучшение доступности, качества и безопасности медицинской помощи, что во многом зависит от уровня профессиональных компетенций специалистов как главного ресурса отрасли (Павлов В.Н., Цыглин А.А., 2015). В соответствии с Государственной программой развития образования на 2013–2020 гг. одной из ключевых задач медицинских вузов является создание современной системы оценки качества образования на основе принципов открытости, объективности, прозрачности, общественно-профессионального участия. Для её реализации требуется внедрение интегрированной системы менеджмента качества. Тем более, что с 2016 г. в России изменились правила допуска к медицинской деятельности. Сертификация специалистов заменяется системой аккредитации кадров здравоохранения. Эти изменения коснутся всех медицинских работников (Петров В.И., Мандриков В.Б., Сабанов В.И., Голубев А.Н., 2016).

Изменение экономического уклада в XIX веке потребовало перемен всех направлений человеческих знаний. Появилось новое направление в философии – герменевтика (hermeneutics), связанное с реализацией воззрений Ф. Шлейермахераи В. Дильтея, М. Хайдеггера, X. Г. Гадамера и др. (Левицкая И.А., 2012). Технический прогресс позитивно повлиял на развитие экономики, что потребовало опосредованной трансформации знаний в области естествознания и медицины. В течение определенного периода своего развития общество накапливает теоретические знания и опыт. Последующая передача знаний и опыта от прошлых поколений к настоящим и от настоящих к будущим осуществляется, главным образом, через различные тексты, что требует толкование их языка, понимания смысла написанного. Особенно ярко этот процесс проявляется в медицинской науке и практике, что потребовало формирования соответствующих подходов в рамках медицинской герменевтики.

В XIX веке появились и стали формироваться разные направления медицины, параллельно открывались соответствующие подразделения в университетах в виде кафедр, факультетов и институтов. Основой медицинского образования стало преподавание у постели больного, однако освоение теоретических основ медицинских знаний потребовало создания теоретических кафедр, а время подготовки врача увеличилось с 3 до 5-6 лет, как в традиционных университетах, так и в частных медицинских школах. Система высшего медицинского образования России пытается унаследовать лучшие международные традиции и подходы, сложившиеся в XIX веке, а также все ее приобретения времен СССР. С начала политической и социально-экономической перестройки нашего государства постоянно идет речь о реформе высшей школы, в том числе и медицинской (Щепин О.П., 1998). Тем не менее, в последние десятилетия многие завоевания отечественной системы подготовки врачей и медицинского образования в целом оказались утраченными, что требует корректировки стратегических планов подготовки кадров для обеспечения населения доступными, качественными и безопасными услугами (Альтбах Ф.,2001).

Эффективность функционирования систем здравоохранения различных стран зависит от результатов деятельности врачей и средних медицинских работников, что, в свою очередь, напрямую связано с уровнем их подготовки, наличию необходимого уровня знаний, навыков, умений и мотиваций (Findlay S., 1995; Askildsen JE, Holmas TH., 2003; Dubois CA, McKee M, Nolte E, eds., 2006). Проблемы, связанные с кадровыми ресурсами здравоохранения, постоянно определялись как самая важная преграда на пути увеличения масштаба приоритетных вмешательств и достижения Целей тысячелетия в области развития. Ключевой проблемой, с которой сталкиваются представители власти, формирующие политику государств, является обеспечение систем здравоохранения достаточным кадровым потенциалом, для того чтобы они могли предоставлять услуги, которые улучшают или поддерживают здоровье населения (Motova G., 2012). В контексте решения проблем формирования кадрового потенциала для отрасли здравоохранения требуется осмысление новых тенденций, обусловленных демографическими, технологическими, политическими, социальными, экономическими и эпидемиологическими изменениями социума (Чернецова Н.С., Соколова О.Ю.,2016).

Ещё в июне 2008 г. в Таллинне (Эстония) ЕРБ ВОЗ провело конференцию, где был рассмотрен вопрос влияния кадровой ситуации в системах здравоохранения на здоровье граждан и состояние экономики государств, однако в последующие годы проблемы медицинского образования и кадрового обеспечения систем здравоохранения решены не были. Это подорвало надежды на продолжение использования механизмов саморегуляции профессии врача и веру в альтруистическую миссию медицинских работников (Lester H., Schmittdiel J. et al.,2010). В связи с этим государство стало всё чаще вмешиваться в регулирование спроса и предложения на рынках образовательных и медицинских услуг, усиливая методы контроля в рамках процесса лицензирования и сертификации. Однако это не противоречит реализации механизмов рыночного типа в медицинском образовании, поскольку рыночные механизмы современной экономики основаны на допущении, что каждая услуга является товаром, который продается на открытом рынке.

Представление о том, что рыночные механизмы всегда обеспечивают лучшие результаты, чем государственное планирование, может оказаться привлекательным для того, кто не учитывает социальные последствия либеральных реформ (Kuhlmann E.,2008). Между тем, либеральные реформы неизбежно приводят к созданию условий, при которых уязвимые группы общества, особенно наименее обеспеченные, не будут иметь равного доступа к качественному образованию, а порождаемый рынком индивидуализм в конечном итоге приведёт к разрушению коллективной ответственности (Lee R.M.K.W., Chiu-Yin Kwan, 1997). Производство образовательных услуг, а также их сбыт, обращение, покупка и потребление не следует рассматривать раздельно друг от друга, а во всех сложности взаимосвязей, как отражение единой системы бизнеса (Амблер Т., 1999).

За годы перехода России к новому экономическому укладу отечественная система образования, претерпела заметные изменения. Она стала более открытой и демократичной, исчез чрезмерный идеологический и административный контроль. После принятия 29 государствами подготовленной правительствами Великобритании, Германии, Италии и Франции в 1999 году Болонской Декларации, Россия, вступила в эпоху всеобщей и глубокой трансформации национальной системы образования, подписав в 2003 году соответствующее соглашение. С этого времени отечественная система высшего медицинского образования в условиях рыночной трансформации здравоохранения переживает сложный этап модернизации. Причем поиск путей и способов подготовки врачей «нового поколения», что, как ни странно, дополняет нарастание глубочайшего кадрового кризиса в системе производства медицинских услуг (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В.,2012). В этой связи следует отметить, что в рамках реализации либеральных реформ, кроме государственных медицинских образовательных учреждений, унаследованных Россией от образовательной системы СССР, на рынке появились «новички» – медицинские факультеты государственных федеральных университетов и негосударственных вузов. В настоящее время в РФ по программам высшего медицинского образования идет подготовка специалистов в 88 медицинских вузах и факультетах (Медицинские вузы России,2016).

От сертификация к аккредитации. Казалось бы, рост числа производителей на рынке образовательных услуг должен был усилить конкурентную борьбу между производителями на основе, прежде всего, повышения качества подготовки будущих врачей. Однако на практике этого не происходит. В современных условиях возникли проблемы несоответствия качества подготовки будущих врачей требованиям медицинских организаций в рамках функционирования системы «вуз – реальная клиническая практика» (Скворцова В.И., 2012; Краснопольская И., 2016). Негосударственные вузы по качеству подготовки выпускников, как ни парадоксально, не опережают государственные вузы. В целях систематического обновления знаний и профессиональных навыков специалистов в настоящее время начата реализация идеологии непрерывного образования. Результатом этого процесса должна стать модель сертификации специалистов (Merkur S., Mladovsky P., Mossialos E., McKee M., 2008; Motova G., 2012).

В течение последних нескольких лет в системе здравоохранения России была проведена системная работа по обновлению образовательных программ разных уровней и профилей, определению и внедрению новых стандартизованных подходов к оценке качества подготовки медицинских работников и их аккредитации. Созданный в этих целях «Портал непрерывного медицинского образования» обеспечивает доступ врача к реестру дополнительных образовательных программ, где предоставлена возможность формирования индивидуального плана обучения, выбора образовательной программы, включающей симуляционные тренинги, стажировки, циклы повышения квалификации и др. (Глыбочко П.В., 2012).

По мнению чиновников Минздрава РФ, поэтапное внедрение аккредитации по всей группе специальностей «Здравоохранение и медицинские науки» позволит уже в 2017 году, начав с аккредитации выпускников медицинских вузов, планово перейти к аккредитации всех без исключения медицинских работников. И действительно модель контроля качества подготовки специалистов, участвующих в производстве медицинских услуг должна базироваться на соответствии выработанным критериям и стандартам. Причем разработка и реализация федеральных государственных образовательных стандартов третьего поколения (ФГОС-3) началась достаточно давно, что позволяет надеяться на то, что оценка качества подготовки выпускников медицинских вузов, проводимые производителями образовательных услуг (медицинские вузы) будут соответствовать оценкам аккредитационных агентств, причем, не только отечественных, но и зарубежных (Мотова Г.Н., 2012). Однако в современных условиях этих формальных оценок явно недостаточно, поскольку качество специалистов на рынках труда оценивается в объемах реальной их потребности в каждом его секторе отдельно.

В условиях рыночной трансформации производства образовательных услуг высшее медицинское образование должно быть ориентировано на фундаментальную подготовку будущего врача для работы в условиях конкретного рабочего места в медицинской организации соответствующего уровня. Именно с этой точки зрения реальное производство образовательных услуг в отдельных медицинских вузах становится угрозой для его дальнейшего существования в связи с низким уровнем компетенций выпускников. В этих вузах стандартизованный образовательный процесс заменяется его имитацией – студенты делают вид, что учатся, а преподаватели делают вид, что учат. Вместо повышения уровня требований к студенту по овладению теоретическими и практическими основами профессии и объективизации контроля профессиональных компетенций, преподаватели заняты «упрощением» учебников и учебных пособий, формированием учебной информации об устаревших технологиях, забывая о том, что выпускникам придется работать в медицинских организациях ориентированных на внедрение инновационных технологий завтрашнего дня. Именно сегодня во многих медицинских организациях при проверке соответствия претендентов (молодых специалистов) стандартам свободных штатных должностей, возникают вполне обоснованные претензии к уровню качества подготовки выпускников вузов.

С одной стороны эти претензии постоянно звучат из кабинетов ответственных чиновников. Так Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, отвечая на вопрос журналиста радиостанции «Эхо Москвы» А. Венедиктова «Как вы оцениваете нынешний уровень подготовки врачей в РФ?» «…Это самая большая проблема сегодняшнего дня. Уровень подготовки не просто снизился, а он просто бесстыдно низкий. Во-первых, состарились те преподаватели, которые в начале 80-х годов были яркими, молодыми, перспективными. Во-вторых – новые преподаватели, молодые, не пришли в отрасль и в вузы…» (Венедиктов А., 2012).

С другой стороны существуют претензии специалистов изнутри системы подготовки кадров для отрасли здравоохранения. В частности указывается на то, что произошла существенная деформация профессии преподавателя медицинского колледжа и университета. Профессиональная роль мастера, учителя и воспитателя в последние годы заменяется ролью технического специалиста по производству образовательных услуг. Основной задачей такого преподавателя является предоставление стандартной информации по избранной специальности, обучения исполнению элементарных задач по диагностике и лечению распространенных заболеваний, а также овладение стандартным набором профессиональных навыков и проверка освоения образовательной программы через систему формализованных контрольных процедур.

В такой системе преподаватели разделяются на две категории: «instructor», чья задача работать с основным потоком студентов, и «academic» – исследователь, творец, который работает с немногими «посвященными» (как правило, ординаторами и аспирантами), включая их в деятельность научной или узкоспециализированной медицинской школы. Воспроизводство же самого преподавательского корпуса нарушается, поскольку рабочее место категории «instructor», непривлекательно для талантливых выпускников вуза, как с позиций социального статуса, так и с позиций достойного уровня вознаграждения за творческий труд, – они находят творческую, и высокооплачиваемую работу в бизнесе (Ефимов В.С., 2016).

И действительно для учреждений социальной сферы важное значение имеет мотивации сотрудников «правильно» выстроенной системой оплаты труда, в частности так называемой «оплатой за результат» (pay for performance) т.е. за количество и качество произведенных услуг. Однако, например, исследование применения оплаты по результату в США показали, что как только выплаты прекращались, то снижалось качество предоставляемых услуг (Lee R.M.K.W., Chiu-Yin Kwan,1997). Расширение применения высоких технологий в отечественной медицине предполагает повышение квалификации преподавательского корпуса медицинских вузов, которые смогли бы формировать конкурентоспособного специалиста. Принцип практического обучения «Смотри и повторяй» перестал отвечать современным требованиям. На передний план выходят симуляционные технологии обучения, которые дополняют традиционное обучение у постели больного (Глыбочко П.В., 2015).

Глобализация мировой экономики, усложнение общественных отношений, рост открытости России для граждан других государств, так или иначе, касаются рынка образовательных услуг. Именно завтра понадобятся специалисты новой формации для реализации прорывных технологий в медицине. Каким образом на эти вызовы ответит система отечественного медицинского образования? Ведь изменения образовательных программ в рамках реализации ФГОС-3 приведет к росту числа студентов, которые получают подготовку в ординатуре и аспирантуре, а это увеличит сроки постдипломной подготовки врачей от 2 до 5, а то и до 7 лет. Кроме того, нарастание процессов глобализации расширит сектор рынка образовательных услуг для студентов из стран ближнего и дальнего зарубежья, что потребует совершенствования знания иностранных, а особенно английского и китайского языков, преподавателями медицинских вузов.

Качество образовательных услуг и образовательная среда. Между тем университеты всего мира сталкиваются со сходным кругом проблем – от недостаточного финансирования до фундаментальных вопросов взаимоотношений университетов и общества. В прошлые годы университеты могли по праву считаться источниками и проводниками новых идей и знаний. Однако современные возможности информационных технологий, глобализация открытого доступа к информации через Интернет в корне изменили глобальную образовательную среду. Широкое внедрение «IT» технологий резко изменило возможности доступа до образовательной информации всех без исключения потребителей, появились реальные возможности её получения непосредственно от ведущих преподавателей не только отечественных, но и зарубежных медицинских школ.

По мнению специалистов, решение проблем современных университетов потребует глубокого анализа образовательной среды (Mullan F., Politzer R.M. & Davis C.H., 1995; Summerlee A. J. S., Murray J.,2008). Анализ тенденций развития образования позволяет говорить о том, что ощущается острая необходимость перехода от информационно-сообщающего обучения на обучение, моделирующее и формирующее будущую профессиональную деятельность. Рынок стимулирует переход к активным формам обучения, позволяющим готовить специалиста, способного быстро адаптироваться к изменяющимся производственно-экономическим условиям, систематизировать проблемы медицинского образования, разрабатывать и профессионально принимать оптимальные альтернативные решения.

Петр Дуткевич, директор Центра государственного администрирования и управления, Карлтонского университета, (Канада) считает, что в качестве примера перехода к активным формам обучения может служить Университет Мак Мастера. В конце 1960-х гг. в этом университете на базе медицинской школы было реализовано так называемое проблемно-ориентированное обучение (Lester H., Schmittdiel J. et al., 2010). Данный подход представлял собой ориентированный на студентов метод обучения, когда они изучают предмет через опыт решения поставленной задачи. При таком варианте подготовки формируется как стратегическое мышление, так и требуемые знания по предмету у будущих врачей. Основные цели проблемно-ориентированного обучения заключаются в развитии гибкого мышления, формирования эффективных навыков решения проблем, самоподготовки и сотрудничества, а также обоснование внутренней мотивации к формированию необходимого уровня компетенций. Он указывает на то, что образовательные учреждения, которые не учитывали особенностей завтрашнего дня, перестали быть востребованными и быстро прекратили свое существование (Дуткевич Пётр., 2015).

Обсуждение настоящего и будущего высшей медицинской школы в рамках изучения официальных точек зрения представителей властных структур, экспертных интервью различного уровня и результаты творческих семинаров позволило прийти к выводу о том, что важнейшей проблемой сегодняшней высшей медицинской школы является «имитационная модель» реформирования, что требует неотложных системных решений на уровне государства. Механизмы глобализации и рынок ставят новые задачи перед образовательными организациями, они достаточно давно были четко определены Дж. Уэлшем, исполнительным директором «Дженерал Электрик»: «Если скорость перемен внутри института меньше, чем скорость перемен снаружи, конец его близок» (Уэлч Дж., БирнР.Джек.,2004).

Исходя из практики управления бизнесом, те отечественные медицинские вузы, которые в обозримом временном периоде не примут системных решений по своей модернизации, станут нерентабельными, то надобность в дальнейшем их существовании отпадёт. Именно в складывающейся ситуации с высшей медицинской школой в РФ, требуется государственное вмешательство, но не в регулирование уровня конкуренции между медицинскими вузами разных форм собственности, а в регулирование допуска образовательных учреждений на рынок производства образовательных услуг с позиции их соответствия современным структурным и технологическим стандартам.

Стандарты высшего медицинского образования. Мы полагаем, что переходу на современные образовательные стандарты в отечественной высшей медицинской школе должен предшествовать системный анализ образовательной среды для оценки её достижений и недостатков. Остаётся только сожалеть о том, что в довольно узком кругу представителей управляющих структур и экспертов чаще всего обсуждаются технические и технологические стандарты высшей медицинской школы, а структурные стандарты выпадают из сферы их внимания. Кто-то может сказать, что это детали, однако именно в деталях и скрывается истинные причины провалов реформы медицинского образования последних десятилетий.

В этой связи следует обратиться к опыту Абрахама Флекснера, который ещё в 1910 г. опубликовал свой доклад о медицинском образовании в США и Канаде. Этот доклад был сформирован на основании изучения образовательного процесса всех 155 медицинских школ этих государств. Проведенный анализ включал в себя 5 направлений:

1. требования при поступлении,
2. количество и подготовка преподавателей,
3. финансовое состояние и цена обучения,
4. качество учебных лабораторий,
5. состояние клинического госпиталя.

Именно в этом докладе было указано, что качественные медицинские школы не могут существовать в отрыве от учебных лабораторий по химии, патологии и другим дисциплинам, а так же университетских клиник. В разделе рекомендаций по реформированию А. Флекснер призывал опираться на опыт лучших, приняв за образец/стандарт их структуру и функции. Число медицинских школ, по его мнению, следовало уменьшить со 155 до 31.

Что же относительно медицинского образования России того времени, то оно было построенное по образцу стандартов ведущих университетов Германии и Швейцарии. Но образцом для всей страны служил Клинический городок медицинского факультета Московского университета, построенный в 1887–1897 гг., как прообраз современного «частно-государственного партнерства»: земля на Девичьем поле была выделена Московской думой, а деньги на строительство дали 35 купцов-благотворителей. В результате за несколько лет медицинский факультет получил 12 великолепных зданий клиник, амбулаторию и 8 НИИ. Выступая в 1897 г. в Москве на открытии Международного съезда врачей, Рудольф Вирхов сказал: «В центре Европы создан центр науки, который и по направлениям, и по рангу своих представителей принадлежит одному из лучших, какой только может показать нация... Учитесь у русских» (Герасимов Г.А.,2012).

Остается только сожалеть о том, что более чем через 100 лет с момента опубликования доклада А. Флекснера и создания клинического городка медицинского факультета Московского университета, представители современного здравоохранения России не обращают внимание на то, что организационной стандарт того времени предусматривал «обязательное наличие университетской клиники в составе высшей медицинской школы». А между тем основоположник научного менеджмента Фредерик Уинслоу Тэйлор ещё в начале ХХ века говорил о том, что сберечь собственное время и ресурсы помогает творческое отношение к прошлому и чужому опыту. Именно такой подход позволяет оптимизировать организационную структуру, выбрать эффективную стратегию развития для своей организации (Taylor F.W., 1911).

По мнению президента Всемирной федерации медицинского образования Ганса Карле (Hans Karle, WFME) медицинский ВУЗ должен обеспечить студентам ресурсы, необходимые для получения достаточного клинического опыта, в том числе возможность обследования достаточного количества пациентов и посещения клинических учреждений. Всемирные стандарты WFME касаются всех трех этапов медицинского образования: базового высшего медицинского образования; последипломного медицинского образования; повышения квалификации медицинских работников (Карле Ганс.,2003).

Следовательно, исходя из истории формирования медицинского образования в России, позиций международных организаций (WFME), подписанного РФ в 2003 г. Болонского соглашения, внедрение в настоящее время образовательной системы «вуз – реальная клиническая практика», построения концептуальной модели аккредитации образовательных систем, многочисленных заявлений чиновников различного уровня об успешной реализации ФГОС-3, медицинские вузы России должны пройти этап структурно-функциональной трансформации. В её основе должны лежать результаты проспективных исследований и анализа текущей деятельности. Для этого следует учитывать следующие давно известные обстоятельства:

• Адаптацию цели и задач медицинского школы к показателям научного, социально-экономического развития региона.
• Изменение требований к подготовке специалистов в соответствии с документированными потребностями медицинских организаций, в которых им предстоит работать.
• Совершенствование учебных планов в рамках соответствия достижениям фундаментальных, биомедицинских, клинических наук, а также динамики структуры и характера заболеваемости населения региона.
• Обновление ресурсов, используемых в процессе обучения, в соответствии с изменением потребностей медицинского вуза и др.

Однако главное обстоятельство, которое тормозит реализацию позитивных изменений в отечественной высшей медицинской школе, является отсутствие университетских клиник в большинстве провинциальных медицинских вузов России. Это обстоятельство формирует парадоксальную ситуацию, когда администрация многих государственных медицинских организаций считает кафедры вуза балластом, разрушая некогда достаточно устойчивый механизм конструктивных производственных взаимоотношений между государственными образовательными и медицинскими организациями. А ведь именно «у постели больного» формируются этические и деонтологические принципы медицинской профессии у будущих врачей.

В настоящее время за пределами университетских клиник созданы препятствия к реализации участия сотрудников клинических кафедр вузов в производстве медицинских услуг и совершенствования принципа медицинского образования «у постели больного». Переход России к непрерывному медицинскому образованию требует разработки специального подхода к формированию содержания, организации и контроля результатов подготовки врача. Развитию подобного подхода препятствует отсутствие современной национальной системы квалификаций, механизма формирования современных стандартных требований к профессии и стандартных технологий для каждой медицинской специальности. Переход к непрерывному обучению требует изменения системы управления образовательной сферой и ее ресурсного обеспечения.

По мнению профессора Южного федерального университета А.Г. Бермуса, ключ к современной концепции содержания образования находится в самом слове, имеющем смысл «содержания», т. е. отношения совместности, возникающей в образовательном пространстве, которое имеет разные традиции. «Наиболее традиционная «школа знания» строится на совместности, возникающей вокруг учебного текста (книги), в отношении к которой один из участников взаимодействия (учитель) осуществляет передачу этого знания, а другой (ученик) – получателя. Очевидно, что основным (если не единственным результатом) обучения становятся формально-демонстративные знания. Другая традиционная «школа деятельности» предполагает совместную деятельность учащихся и учителя по поводу решения учебных проблем. Результатами этой совместности являются компетенции как субъективированные образы деятельности по решению проблем» (Бермус А.Г.,2005).

Именно в условиях рыночной трансформации как отрасли здравоохранения в целом, так и системы медицинского образования, возникает конфликт интересов между штатными представителями коллективов медицинских организаций и представителями клинических кафедр вузов. Вполне естественно, что использование административного ресурса представителями коллективов медицинских организаций решает большинство проблем конфликта в их пользу. Сотрудникам клинических кафедр медицинских вузов не остается иного способа остаться на конвейере по производству медицинских услуг, как в рамках современного трудового законодательства стать штатными сотрудниками медицинских организаций. И в этом плане не имеет никакого значения юридический статус медицинской организации, и то, что является ли она клинической базой медицинского вуза.

Таким образом, приходится констатировать факт того, что участие профессоров, доцентов и других преподавателей клинических дисциплин медицинских вузов испытывает сегодня значительные ограничения, причем, как ни странно, даже в так называемых «клинических больницах». Надежд на то, что с течением времени будет разработано оптимальное положением о клинических базах, которое явится своеобразным «регулятором» взаимоотношений между вузовскими работниками и сотрудниками медицинских организаций не имеют под собой реальной основы, поскольку в условиях рынка взаимоотношения между производителями медицинских услуг формируются в рамках спроса, предложения и жёсткой конкуренции. Попытка вмешиваться в производственные процессы с помощью регулирующих документов, не поддерживаемых даже частью коллектива медицинской организации, вызывает конфликты, свидетелями которых мы периодически становимся.

Университетская клиника, как обязательное условие стандартизации медицинского вуза. Для любой медицинской организации, является ли она клинической базой вуза или существует за пределами интересов системы медицинского образования, весьма важным аспектом деятельности является выбор места на рынке медицинских услуг. Многие руководители государственных медицинских организаций стремятся увеличить объем поступления финансовых ресурсов для решения уставных задач. Возможный выход из такого положения – расширение оказания платных медицинских услуг населению и получение дополнительных финансовых ресурсов, что естественно становится в линейную зависимость между объемами производимых медицинским персоналом услуг и уровнем вознаграждения, в первую очередь врачебного персонала. Именно в эту схему достаточно сложно вписываются сотрудники клинических кафедр медицинских вузов не имеющих собственных клиник.

Специфика производства образовательных услуг в медицинском вузе обусловлена, прежде всего, тем, что подготовка врачей – особая сфера образовательного процесса, которая существенно отличается от образовательной деятельности вузов иной направленности. Именно поэтому основным стандартом медицинского вуза, который определяет выбор технологий преподавания и уровень качества образовательных услуг является стандарт структуры (основные фонды, кадры, материально техническое обеспечение и финансы). Стандарт основных производственных фондов медицинского образовательного учреждения – здания и сооружения, где расположены учебные лаборатории, классы, лекционные залы и университетская клиника–многопрофильное лечебное учреждение федерального уровня на 1000-1200 коек должны соответствовать требованиям СНиПов и САНПинов. Причем непосредственно университетская клиника должна представлять собой современный как лечебный, так и научный образовательный комплекс, основной целью которого является: подготовка медицинских кадров (рис.2.1).

Рис. 2.1. Внешняя и внутренняя среда производства образовательных услуг медицинского вуза (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012)

Внедрение ФГОС-3 в реальных условиях медицинских вузов Дальневосточного федерального округа (ДФО), который является самой отдаленной провинцией России, значительно затруднена по причине того, что они не имеют собственных клиник. И в контексте обсуждаемой проблемы представляет особый интерес два события, которые произошли в 2016 году в разных частях страны. Первое, – в течение нескольких дней в Дальневосточном федеральном университете (Владивосток) обсуждали перспективы развития ДФО до 2030 г., в рамках которого был заслушан доклад«Университеты будущего: глобальные тренды и перспективные модели» (Ефимов В.С.,2016).

Второе, – 25 октября 2016 г. (Резиденция «Горки» Московская обл.) было проведено заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам от 25 октября 2016 г. № 9, о паспортах приоритетных проектов по основному направлению стратегического развития Российской Федерации «Образование» и «Здравоохранение» (Протокол, 2016). Остается только сожалеть о том, что оба этих события обошли молчанием проблемы качества отечественного медицинского образования с позиции стандартизации структурных элементов медицинских вузов, особенно организации университетских клиник.

Безусловно, что особенности организации учебного процесса в медицинских вузах в условиях реализации ФГОС-3 должны предусматривать компетентностный подход в подготовке будущих врачей, используя инновационные методы, инструменты и технологии образовательного процесса включающих широкое применение интерактивных технологий в рамках разработанных и внедряемых в практику электронных учебно-методических комплексов и фондов оценочных средств. Однако практическая подготовка специалиста любого профиля должна осуществляться на производственном конвейере медицинских услуг в университетской клинике, который невозможно заменить самыми совершенными симуляторами.

И дело совсем не в том, что нас преследует «навязчивая идея» о том, что каждый медицинский вуз в РФ должен иметь собственную университетскую клинику, а в том, что международная практика показывает, что в большинстве стран мира медицинский факультет университета или медицинский вуз может реализовать задачи по достижению заявленного уровня качества выпускников только в условиях наличия собственной клиники (University Hospital/Teaching Hospital), руководитель и медицинский персонал которой являются сотрудниками/преподавателями вуза, а структура подразделений клиники соответствует программам дипломной и постдипломной подготовки специалистов медицинского профиля.

В этой связи следует отметить, что в современной России ведущие медицинские вузы имеют университетскую клинику и даже не одну. В частности в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова при наличии двух десятков собственных клиник вместе с Правительством Москвы с 2014 г. реализуется совместных проект «Университетские клиники» в рамках которого в медицинских организациях (клинических больницах) г. Москвы формируются единые команды специалистов университета и практикующих врачей (Краснопольская И., 2016). По мнению ректора этого университета, члена-корреспондента РАН П.В. Глыбочко сегодня следует расширять возможности практической подготовки специалистов используя открывающиеся возможности совместной работы с органами исполнительной власти регионов исходя из потребностей рынка. В частности: «…Возникла необходимость формирования системы высокотехнологичных стажировок для специалистов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Первый МГМУ имени И.М. Сеченова активно использует учебно-тренинговый центр «Пракси-медика» и Университетскую виртуальную клинику «Ментор медикус…» (Глыбочко П.В., 2012).

Однако подобных положительных примеров в отечественной медицине всего около десяти, а в большинстве случаев роль университетской клиники выполняет банальная областная/краевая или городская больница, где структура и уровень ресурсного обеспечения, в частности обновления основных фондов, не всегда соответствует целям и задачам образовательного процесса. А между тем университетская клиника должна обеспечивать непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, внедрение современного медицинского оборудования, за счёт формирования инновационных лечебно-диагностических отделений и вспомогательных служб. Но самое главное, – формировать специфическую среду в виде объединения медицинской организации, решающей задачи диагностики, лечения, профилактики и реабилитации заболеваний и медицинского вуза, где преподаватели осуществляют реализацию подготовки специалиста с требуемым уровнем компетенций на рынке труда. Для формирования нужного уровня компетенций у выпускников медицинского вуза эта специфическая среда должна обеспечить условия для доступности работы с современной профессиональной информацией. В свою очередь это потребует обновление библиотечного фонда вуза, создания современной электронной библиотеки, оснащения учебных аудиторий и лекционных залов новым технологическим оборудованием для обеспечения образовательного процесса, а так же создания сети фантомных и симуляционных классов и лабораторий (Павлов В.Н., Цыглин А.А.,2015).

Концепция модернизации медицинского образования в России своей главной задачей определяет сохранение его фундаментальности, традиционности и соответствия актуальным потребностям, как отдельной личности, так и общества в целом. Остается только сожалеть о том, что медицинские образовательные учреждения Дальнего Востока России продолжают оставаться на периферии мейнстрима инновационного развития отечественного образования, занимая места в четвертой десятке в различных отечественных рейтингах. Следует признать свершившимся факт окончательного расслоения медицинских вузов России на бесспорных лидеров и явных аутсайдеров.

Группу лидеров представляют вузы, преимущества которых заложены в регулярно обновляемых основных фондах, включая современные университетские клиники, в сочетании с высоким уровнем интеллекта профессорско-преподавательского состава и инновационной направленностью управлением производства образовательных услуг. Группу аутсайдеров представляют провинциальные медицинские вузы, дислоцированные в дотационных регионах страны, причинами отставания которых являются устаревшие основные фонды, отсутствие университетских клиник, тяжелейший кадровый кризис и неэффективное управление производством образовательных услуг.

Выход из сложившейся ситуации видится в совершенствовании механизмов государственной аккредитации медицинских вузов в сочетании с плановыми и внеплановыми проверками по примеру внеплановых учений, которые с завидной регулярностью проводит Минобороны РФ. Организация жесткой стандартизации производства образовательных услуг в сочетании с современными методами управления вузами позволит в течение обозримого временного периода приблизить аутсайдеров к лидерам.