4.1. Рост конфликтогенного потенциала современной медицины – объективная реальность

Подвергая анализу развитие медицины, начиная от письменных источников Древнего Вавилона, кончая современными воззрениями представителей достаточно новой науки «Социологии медицины» мы убеждаемся, что основой отношений между пациентом и врачом было и остается доверие. Относительно недавно взаимоотношения между пациентом и врачом сводилось к тому, что пациент полностью доверял врачу право принимать решения о своей жизни и здоровье. Причем врач действуя «исключительно в интересах больного» в большинстве случаев поступал так, как считал нужным. В предыдущие годы считалось, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем, хотя это касалось его собственного здоровья. Согласно бытовавшему многие годы мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Пациент доверял врачу, а врач брал на себя заботу о нем. Таким образом, ещё совсем недавно, традиционно взаимоотношения больного и врача основывались на слепой вере – врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду (Ригельман Р.К., 1994).

Результат лечения во многом определялись ценностным содержанием взаимодействия врача и пациента. Помимо традиционной ценности — здоровья человека, это взаимодействие строилось на основе таких ценностей, как оптимизм, воля к выздоровлению, вера и надежда, уважение к личности,эмпатияи поддержка, сохранение жизненной перспективы, активная жизнедеятельность и сохранение связи с социумом (Чазова А.А., 2003; ЕфименкоС.А., 2005: Truax C, Warg, D., Frank, J., 1966; Saari C., 1994).

Практика показывает, что эффективность медицинских услуг повышается, если реализуется гуманистический подход, при котором обеспечивается возвышение личности пациента, рассматриваемого медперсоналом в качестве ведущей ценности в организации всей деятельности по охране здоровья населения и оценке качества предоставляемых медицинских услуг. Гуманизм в медицине предполагает не только следование известному принципу «не навреди» и аналогичным традициям врачебной практики, но и трансформацию ролей пациента ─ врача на гуманистической (партнерской) основе. При этом ключевое значение принадлежит усилиям пациента, направленным на выздоровление и обретение трудоспособности с сохранением активной роли в обществе. Однако в производственной системе, где объектом получения услуг является человек, а субъектом производящим эти услуги является также человек, невозможно обойтись без конфликтов и профессия медицинского работника, конечно, не являются исключением.

Анализ причинно-следственных связей конфликтов между пациентами и медицинским персоналом выявил ряд противоречий между требованием нормативных документов, предписывающих гуманистическое отношение врача к пациенту и существующей практикой регламентирующего стиля отношений при производстве медицинских услуг по технологическим стандартам. В связи с этими противоречиями существует проблема формирования высокого уровня гуманистических отношений врача и пациента. Она проявляется в том, что отношения между сторонами стандартизованного лечебного процесса в ряде случаев строятся на директивной основе с элементами прагматизма и подавления воли больного, недостаточного учета индивидуально-психологических особенностей, а также психосоматического состояния значительной части пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Именно это приводит к пассивному отношению пациента к лечению и снижает его эффективность, уменьшает шансы на выздоровление.

Современные взаимоотношения врача и больного в значительной степени определяют успех оказания медицинской помощи, однако строятся они уже не только на сотрудничестве и слепой вере, а и на обсуждении сомнений, рисков применения тех или иных технологий. Как правило, сегодня пациент и врач сообщают друг другу полную правду, даже в тех случаях, когда речь идет о неизлечимых заболеваниях в условиях современных достижений медицинской науки и практики. Именно в этих ситуациях от медицинских работников требуется особое отношение к пациенту, основанное на участии и сострадании.

О чувстве сострадания к пациентам. Понятия «производство медицинских услуг» и «сострадание» – это неуместное с позиции современных реформаторов отечественного здравоохранения сочетание. Имея значительный опыт работы в качестве лечащих врачей в медицинских организациях и преподавателей в высшей медицинской школе, нам все реже и реже приходится встречаться с одновременным сочетанием этих понятий при производстве медицинских услуг, а уж тем более в реализации программ подготовки будущих врачей. А между тем в идеальном варианте высокий уровень компетенций современного врача дает высокий уровень конечных результатов только в тех случаях, когда врачебное мастерство и мудрость сочетаются с состраданием к пациенту.

Примером этого могут служить видео и печатные материалы, размещенные в различных СМИ о том, как бывший геолог, «экс-губернатор Корякского округа ВладимирЛогинов (2000-2005 гг.)ползком на коленях забирается в лифт консультативной поликлиники Краевой больницы №1 вХабаровске» на глазах у десятков медицинских работников, которые считают себя профессионалами (рис. 4.1.).

Журналисты, которые разместили данный материал в СМИ указали на то, что пациент уже не первый раз подвергался такому унижению (Искандиров А.,Вандышева-Кремнева Ю., 2016). Со слов жены пациента, которая беседовала с журналистами, её муж страдает тяжелой формой диабета, после развившихся осложнений была ампутирована нога и он передвигается на инвалидной коляске, которая не помещается в кабине малогабаритного лифта данной поликлиники. Причина обращений именно в эту медицинскую организацию стала необходимость консультативного осмотра врача-сурдолога, кабинет которого находится на 4 этаже для очередного переосвидетельствования в Краевой МСЭК по поводу инвалидности.

Рис. 4.1. Пациент, не поместившийся в лифт и «оригинальный пандус» в виде сорванной с петель двери для инвалидов-колясочников в регистратуре консультативной поликлиники Краевой клинической больницы №1 (Хабаровск, апрель 2016 г.)

Попытки представить документы в МСЭК от врача-сурдолога негосударственной медицинской организации, где организована доступная среда для инвалидов, окончились неудачей, поскольку специалисты Краевой МСЭК не приняли этого заключения, несмотря на наличие у этого врача соответствующих разрешительных документов (лицензия, сертификат и т.п.). В региональном «Минздраве» родственникам пациента подтвердили необходимость заключения именно от врача-сурдолога, кабинет которого расположен на 4 этаже государственной поликлиники с малогабаритным лифтом.

В последующем в различных кабинетах государственных структур родственница пациента выслушала массу советов: «о необходимости найма грузчиков или носильщиков; о подтвердившихся фактах игнорирования в данной медицинской организации Федеральной государственной программы «Доступная среда», о дефиците санитаров и финансовых ресурсов, о проекте реконструкции здания поликлиники» и много чего другого. Не было ни слова сказано об отсутствии совести и сострадания у всех «специалистов», которые, так или иначе, имели отношение к организации медицинской помощи этому пациенту.

Это свидетельствует о том, что душевная черствость и равнодушие глубоко укоренились в среде медицинских работников данного учреждения и для конкретного пациента ситуация не изменится и в будущем. И при прохождении очередного переосвидетельствования в МСЭК, куда надо будет предоставить документ от врача-сурдолога государственной медицинской организации, он опять столкнется с описанными выше проблемами.

Почти параллельно выше описанному случаю оказания медицинской помощи инвалиду-колясочнику прошло Заседание совета при Губернаторе Хабаровского края по делам инвалидов. На встрече члены советы обсудили изменения в законодательные акты РФ по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов. Главной темой заседания стала проблема адаптации среды для людей с ограниченными возможностями в больницах и других значимых учреждениях. Заместитель председателя Правительства края по вопросам социального развития Владимир Чаюк отметил, что Краевая клиническая больница №1 лучше других!? адаптирована для людей с ограниченными возможностями. Сергей Пудовиков, главный врач «Краевой клинической больницы №1» рассказал об обеспечении беспрепятственного доступа инвалидов. В частности он заявил: «Сейчас можно с уверенностью сказать, что главный корпус полностью адаптирован для инвалидов. Также регулярно ведется работа по обучению медицинских работников особенностям работы с маломобильными гражданами» (Ухина Ю., 2016).

Для нас трудно было сопоставить и понять содержание этих двух событий, произошедших в Хабаровск в апреле 2016 г., поскольку проблема доступности медицинской помощи для лиц с ограниченными возможностями рассматривалась с противоположных позиций. С одной стороны, имело место вопиющее равнодушие и полное отсутствие сострадания к пациенту от персонала и руководителей государственной медицинской организации в сочетании с наличием препятствий для получения медицинской помощи инвалидом, а с другой стороны - благостные заявления чиновников «об обеспечении беспрепятственного доступа инвалидов и других маломобильных групп населения к социально значимым учреждениям».

Именно это несоответствие «слова и дела» во многих случаях является пусковым механизмом конфликта между потребителями и производителями медицинских услуг. А дополняется конфликтогенная ситуация тем, что, даже преисполненные чувства сострадания к пациентам медицинские работники, в процессе рутинной, монотонной и низкооплачиваемой работы перестают видеть смысл в своей деятельности. А происходящее нарушение всех мыслимых и немыслимых принципов организации медицинской помощи в отношении беспомощных людей уже не вызывает у них острых эмоций и сострадания. Ведь мимо инвалида, заползавшего в лифт консультативной поликлиники Краевой клинической больницы №1, проходили десятки медицинских работников одетых в белые халаты, и все стыдливо отворачивались, делая вид, что происходящее их не касается. Таким образом, откровенная ложь одних и равнодушие других закладывает взрывоопасный механизм во взаимоотношения пациентов и медицинских работников.

По мнению тибетского ламы и настоятеля крупного монастыря в Непале Чокьи Ньима Ринпоче, сострадательный и мудрый врач для решения проблем сложившихся в современной медицине, во главу угла должен поставить высокие технологии обеспеченные финансовыми ресурсами. Но именно сочетание сострадания с эффективным медицинским уходом и высокими технологиями должны сделать жизнь человека лучше и длиннее (Чокьи Ньима Ринпоче, Дэвид Шлим, 2014). В тоже время, немногие специалисты пытаются проявить это сострадание, развивая различные способы проведения собеседования, совершенствования эмпатии и навыков быстрого реагирования в сложных клинических ситуациях.

Конфликт между пациентами и медицинскими работниками чаще всего формируются в условиях, когда в силу искажения информации о качестве, доступности и безопасности медицинской помощи в отечественных медицинских организациях, пациенты сталкиваются с обратной стороной отечественной медицины. Их ожидания, основанные на заявлениях представителей властных структур в СМИ, в большинстве случаев не оправдываются. Причем, причины конфликтов самые разнообразные. В частности, на первый план в последние годы выступает, не состояние основных производственных фондов больниц и поликлиник (несоответствие стандартам СНИПов и САНПИНов), не отсутствие стандартного медицинского оборудования, не дефицит лекарственных препаратов и средств медицинского назначения, а хронический дефицит кадров медицинских работников, низкий уровень их квалификации и полное игнорирование многими их них принципов этики и деонтологии. Складывается впечатление, что болезнь под названием «черствость и равнодушие» всё глубже проникает в ряды медицинских работников, оказывая свое деструктивное действие на ту часть общества, которая некогда считалась его элитой.

Неизбежен ли конфликт между пациентом и врачом? По самому определению «конфликт (от латинского conflictus – столкновение) является одновременным столкновением разнонаправленных целей, интересов, позиций, мнений или взглядов пациентов и врачей, которые, как правило, фиксируются в достаточно жесткой форме. Причинами столкновения могут быть самые разные проблемы, связанные с производством медицинских услуг от обеспечения их доступности, кончая их качеством и безопасностью. Конфликт в медицине является одним из видов социального взаимодействия, субъектами и участниками которого выступают отдельные индивиды, большие и малые социальные группы и организации.

Существенным преимуществом отечественного здравоохранения является то, что, несмотря на перманентные реформы под руководством либеральных политиков и экономистов, большая часть медицинских организаций остается в собственности государства, а система ОМС, несмотря на её многочисленные недостатки, позволяет гарантировать всем гражданам РФ бесплатную медицинскую помощь в рамках исполнения программы государственных гарантий. И если за рубежом медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых, то в России подготовка значительной части врачей до последнего времени осуществлялась за счет государственного бюджета (ЛисицинЮ.П., Изуткин A.M., Матюшин И.Ф., 1984; Глыбочко П.В., 2011; Чернецова Н.С., Соколова О.Ю., 2017). Вполне естественно, что в условиях продолжающегося экономического кризиса и частичной потери рычагов управления отраслью здравоохранения РФ, сформировались проблемы, которые во многих случаях провоцируют конфликтные ситуации. Это длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного, низкая зарплата медперсонала, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т.д.

Серьезным плюсом отечественного здравоохранения является то, что ещё с дореволюционной России в медицине укоренились гуманистические и демократические принципы, внимание к «маленькому человеку». Справедливости ради следует отметить, что с каждым годом число медицинских работников, которые придерживаются этих принципов, уменьшается. Тем не менее, большинство граждан РФ до сих пор уверены в своем неотъемлемом праве на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь. Хотя уверенность в том, что если, паче чаяния, он заболеет, то может рассчитывать на оказание медицинской помощи независимо от материального положения недорогими или бесплатными лекарствами в последние годы, сильно поколеблена (Улумбекова Г.Э., 2012; Дьяченко В.Г., 2015).

Дело в том, что ситуация в отечественной медицине после буржуазной революции 1991-1993 гг. кардинально изменилась. Значительно увеличился объем производства платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях при параллельном функционировании дефектной системы ОМС. Многие бизнес организации, страхуют своих сотрудников в системе ДМС, что снижает их уязвимость при получении медицинских услуг. Однако пенсионеры, инвалиды и категории граждан с низким социальным статусом и непостоянными доходами, оказываются в бедственном положении. Многие из них настолько привыкли к определенному образу жизни, что им трудно представить, что такой, казалось бы, акт гуманности, как медицинская помощь человеку, может рассматриваться с позиции рыночных отношений, реализации механизма «купли-продажи», т.е - банальных товарно-денежных отношений (Потапчик, Е. Г., 2011; Попович Л.Д., 2014; Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э., 2015).

Между тем, отечественные политические и экономические элиты через систему СМИ пытаются убедить своих граждан считать подобное положение нормой. Хотя именно такая трактовка реформирования системы отечественной медицины вызывает бурные столкновения на нижнем уровне взаимоотношений пациентов и медицинских работников, т.е. непосредственно в регистратурах поликлиник, приемных отделениях больниц, кабинетах лечащих врачей и непосредственно при контактах сотрудников линейных бригад СМП с больными и их родственниками (Улумбекова Г.Э., 2011; Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., 2015).

Целью любого контакта в медицине является то, что пациенты, в конечном счете, хотят излечиться, а медицинские работники – вылечить пациентов, но достижение этой общей цели невозможно без выстраивания доверительных отношений. Для этого необходимо соблюдение некоторых «не писанных правил»: внимательного выслушивания больного, установления с ним полного контакта в течение ограниченного времени приема (при отсутствии информации об условиях его жизни), учета его состояния, принадлежности к той или иной конфессии, семейных и культурных традиций (Дьяченко В.Г., 2009). Больной со своей стороны также должен попытаться найти общий язык с медицинскими работниками. Однако, если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере сформулированы (клятва врача, должностные инструкции, традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента гласно или негласно не определены вообще, и он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых, и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии (Ainsworth-Vaughn N., 1992; Aronsson K., Rundstrom B., 1998).

В такой ситуации многое зависит от умения врача выбрать правильный стиль поведения с каждым конкретным пациентом. Учитывая важность сообщаемых больным сведений для постановки диагноза, можно считать, что умение выслушать больного – необходимое условие успешного лечения. Хотя при этом опытный лечащий врач может улавливать в информации предоставляемой пациентом сомнительные с его точки зрения жалобы, факты о патологических синдромах и самочувствии, одновременно сомневаясь в правдивости рассказа пациента. Довольно типичной является ситуация - больной утверждает, что неукоснительно следовал указаниям лечащего врача, хотя в реальном исполнении мог игнорировать их, в результате лечение не помогло. Такие отношения могут стать источником недопонимания и спровоцировать конфликт (Чазова А.А., 2003; Дмитриева О.Н., 2007; Дмитриев А.В., 2003; Bliesener T., Siegrist J., 1981).

Анализ обозримого временного промежутка взаимоотношений врача и пациента позволяет прийти к неприятному выводу: никогда ещё пациенты отечественных клиник не были так недовольны своими врачами. Сами же медицинские работники с недоумением и душевной болью вынуждены признать, что отечественная медицина переживают глубокий кризис, причем с наибольшей остротой кризис отразился на профессиональном сообществе врачей (Волчановский М.Е., 2008; Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012; Дьяченко С. В., 2015). Представители самой гуманной профессии постепенно утрачивают доверие своих пациентов. Неуловимая, сложная, зачастую почти неощутимая связь между врачом и пациентом, которая культивировалась веками, оказывается разорванной (Вересаев В., 1902; Карсон Р., 1998).

Кроме того, взаимоотношения с пациентом лечащими врачами в большинстве случаев осуществляется совместно со средним медицинским персоналом (медицинские сестры, фельдшеры, лаборанты и др.) Чрезвычайно важным моментом является то, что взаимоотношения пациентов со средним медицинским персоналом длится достаточно долго, во всяком случае, значительно дольше, чем у лечащего врача. Контакт медицинской сестры с больным при этом не должен переходить определенных границ. Имеет значение и умение сестры хранить тайны больного. Умение выслушать больного для сестры так же важно, как и для врача. И конечно, имеет значение личность медицинской сестры.

Конфликт между пациентом и медицинским персоналом относится к группе социальных конфликтов, которые не следует рассматривать как неизбежный исход отдельных случаев производства медицинских услуг. Наш многолетний опыт общения с тысячами разных пациентов указывает на то, что много зависит от позиции медицинского работника, в частности врача. Лечащие врачи в условиях дефицита времени не всегда пытаются войти в положение больного, хотя многим из них, особенно возрастным врачам приходилось самим бывать в роли пациента. После чего они высказывали массу претензий к лечащим врачам связанных в основном с тем, что те не учитывали психологии больного (своего коллеги) с поправкой на его профессиональные знания, особенности восприятия данных лабораторных и инструментальных исследований, разговоров персонала и др.

С теоретических позиций субъекты и участники социального конфликта характеризуются: различными рангами; различными статусами; обладают определенной силой; действуют в различном окружении (Майерс Д., 2000). Объект конфликта – конкретная потребность (причина), мотивация, движущая сила. Определить объект в конкретном конфликте далеко не просто. Субъекты и участники конфликта, преследуя свои реальные или мнимые цели, могут скрывать, маскировать, подменять истинные мотивы, побудившие их к противоборству. Так во взаимоотношениях пациента и врача каждый из субъектов противоборства старается доказать, что основной мотив его конфликтной деятельности – стремление добиться максимально возможных благ для своих пациентов. Однако во взаимоотношениях пациента и врача, как правило, доминирует врач, позволяя себе в отдельных случаях с позиций патернализма нарушать принципы профессиональной этики и деонтологии (резкость, грубость, ненормативная лексика и т.п.) мотивируя том, что всё что он делает, направлено на пользу пациента.

В прошлые годы пациенты прощали профессионально подготовленным врачам многое, даже грубость, за высокий уровень квалификации и профессионального мастерства. Однако времена изменились, и сегодня за грубостью отдельных врачей скрывается низкий уровень компетенций, принятие ошибочных решений в критических ситуациях, что является причиной развития ятрогенных заболеваний и провоцирует конфликты с пациентами и их официальными представителями. В качестве примера приводим конфликтную ситуацию, возникшую при оказании медицинской помощи в хирургическом отделении городской многопрофильной больницы пациенту Н.

Пациент Н. 59 лет, житель г. Хабаровска, доставлен бригадой СМП в приёмное отделение городской больницы 08.01.17 в 15 ч.50 мин. с подозрением на «острый живот».Больной был осмотрен дежурным хирургом, который, с учётом объективных клинических и данных лабораторных анализов диагностировал острый аппендицит. С учётом сопутствующей патологии у пациента Н. в виде ИБС, пароксизмальной формы мерцательной аритмии вне пароксизма, НК 0, гипертонической болезни III ст., риск 4, компенсация (оперирован в октябре 2016 г. в КХЦ), была проведена консультация дежурного терапевта, после чего больной по экстренным показаниям в этот же день в 22 часа 10 мин. был прооперирован - операция аппендектомия. Операционный диагноз – острый флегмонозный аппендицит.

Перед операцией у пациента получено информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и её компонентов, содержащее информацию «я предупрежден о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода». Также пациентом было дано добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, где содержится следующая информация «я предупрежден о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода».

В ходе оперативного вмешательства отмечалась повышенная кровоточивость, что потребовало дополнительной ревизии илеоцекального угла с дополнительным прошиванием сосудов. Достигнут гемостаз. В раннем послеоперационном периоде также отмечалась кровоточивость в области послеоперационных швов с развитием подкожной гематомы. В ходе дополнительного уточнения анамнеза было выяснено, что пациент постоянно принимает варфарин. В связи с этим было скорректировано лечение, назначена гемостатическая терапия, включая транексам по 1000 мг/сутки, инфузии свежезамороженной плазмы. На фоне проводимой гемостатической терапии в течение суток кровоточивость была остановлена.

В последующие дни в гемограмме отмечалось умеренное снижение показателей гемоглобина (до 97 г/л) и эритроцитов (2,89х10¹²/л), однако на момент выписки пациента из стационара показатели «красной крови» находились в пределах референсных значений.

Пациент выписан из стационара 25.01.2017 (на 11 сутки) в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное долечивание к хирургу по месту жительства, с рекомендациями по наблюдению у терапевта по поводу сопутствующих заболеваний. Продолжительность госпитализации не превысила установленных сроков.

После выписка из хирургического отделения пациент Н. обратился с жалобой в федеральное и региональное Министерство здравоохранения, где им высказана иная трактовка как самого процесса, так и результатов оказанной ему медицинской помощи. Приводим оригинал жалобы.

«08.01.2017 года по скорой помощи меня доставили в приемный покой гор. больницы, где меня осмотрел врач хирург и посоветовал лечь в отделение хирургии для обследования по факту сильных болей в правом нижнем углу живота. Когда он заполнял историю болезни, то я предупредил его, что 07.11.2016 года перенес операцию на сердце и перечислил принимающие лекарства, среди которых был и «Варфарин». Когда меня разместили в палату отделения хирургии, то пришедший дежурный врач П. пояснил, что у меня аппендицит, и что он его сейчас удалит. Я просил более тщательно меня обследовать, так как я принимаю лекарства после перенесенной операции на сердце, а затем я приму решение, где мне оперироваться, так как я являюсь пенсионером МВД.

Врач П. сказал, что это ерунда «раньше ляжешь, раньше выйдешь» и приказал медсестрам готовить меня к операции, и уже через некоторое время меня завели в операционную. Где долго меня усыпляли, а затем через два часа врач П. привез меня в палату и как говорят, лежащие со мной палате больные просто сбросил с каталки на кровать, хотя высота была более 50 сантиметров. Выражался при этом нецензурной бранью в адрес молодых медсестер. Проснулся я около 3-х часов ночи и почувствовал, что кровь вытекает из раны, и верхняя, и нижняя простыни мокрые от крови. Приглашенный в палату врач П. стал выражаться нецензурной бранью и говорить, что он не знает, почему кровотечение. Затем он сорвал пластырь, удалил салфетки и, обрезав один шов, стал сушить рану без обезболивания, затем запихал салфетки в рану и ушел спать. А кровь через некоторое время обратно стала вытекать из раны. Утром около 7 часов в палату пришел врач П. и снова сорвал пластырь, и стал совать салфетки в рану. От боли я пытался убрать от раны руку врача, но тот ударил меня по руке при этом выражался нецензурной бранью. Медсестра заклеила рану и ушла. Около 9 часов в палату вновь пришел врач П. с врачом В. и показав ему мою кровавую повязку стал объяснять, что не знает почему течет обильно кровь. Тогда врачу В. пояснил ему, что я принимал «Варфарин», и, что это написано в истории болезни. На что врач П. выматерился в адрес «Варфарина» и мой тоже и ушел из палаты. Лечащий врач В. срочно приказал капать мне плазму и кровеостанавливающее лекарство.

Через два дня кровь перестала сочиться. Но у меня образовался огромный синяк с правого боку и на половом органе. Через некоторое время, когда врач. П. дежурил по отделению, то зашел в палату и беспричинно стал кричать на меня, выражаться нецензурной бранью, угрожал вышвырнуть меня из отделения. На мои требования прекратить так со мной разговаривать не реагировал. В результате у меня был сердечный приступ, и пришлось принимать таблетки. Свидетелями выше изложенного являются соседи по палате В. и др.»

По нашему мнению в течение последних лет, поведение отдельных врачей, которые оказывают экстренную медицинскую помощь, находится за пределами здравого смысла и в большинстве случаев связано с развитием синдрома хронической усталости или синдрома профессионального выгорания. Трактовка этого случая членами экспертной комиссии по итогам её работы была стандартной, как результаты сотен подобных документов.

Анализируя полученную информацию, комиссия установила следующее: Пациент Н., 59 лет, на момент поступления городскую больницу имел острую хирургическую патологию (острый флегмонозный аппендицит). Наличие данной патологии определяет неотложные показаний к оперативному лечению, выжидательная тактика, на которой настаивает заявитель в своём обращении, в данной ситуации была неприемлемой. Хирургическое и медикаментозное лечение назначено в полном объёме, согласно порядкам и стандартам лечения пациентов с острой хирургической патологией. Консультации специалистов проведены своевременно, лечебные и диагностические возможности медицинской организации использованы в полном объёме.

Нарушения качества оказания пациенту Н. медицинской помощи и оформления медицинской документации не выявлено. Возникшая в ходе операции и продолжавшаяся в раннем послеоперационном периоде повышенная кровоточивость изначально была не до конца ясна лечащему врачу, в связи с чем в ходе общения, выяснения деталей анамнеза отмечалась повышенная эмоциональность, как пациента, так и лечащего врача. На основании вышеизложенного комиссия ходатайствует о вынесении дисциплинарного взыскания врачу хирургического отделения П. за нарушение врачебной этики.

А между тем за агрессивным поведением врача П. просматриваются признаки профессиональной деформации личности, причинами которой могут являться: монотонность работы, смысл и результаты которой сомнительны; вкладывание в работу значительных личностных ресурсов при недостаточности признания; строгая регламентация времени работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения; напряженность и конфликты в профессиональной среде, недостаточная поддержка со стороны коллег и их излишний критицизм; нехватка условий для самовыражения личности на работе; работа без возможности дальнейшего обучения и профессионального совершенствования и, наконец, неразрешенные личностные конфликты.

В этой связи следует отметить, что агрессивное поведение таких специалистов зависит от трех основных групп причин: биологических, социальных и психологических (Бисалиев Р.В., Кубекова А.С., Хаджимурадов А.В., 2013).

• К биологическим относятся: наследственность, отягощенную психическими заболеваниями, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных препаратов, наличие в анамнезе тяжелых или повторных черепно-мозговых травм, а также в ряде случаев инфекций, интоксикаций и т.д.
• К социальным относятся: полученное образование, наличие и характер выполняемой работы, семейное положение, общение в асоциальных группах и др. Одну из центральных ролей в организации агрессивного поведения играют характеристики мотивационной сферы, а также уровень социализации индивида со степенью интериоризации регулирующих поведение морально-этических и правовых норм.
• К психологическим относятся: выраженность в структуре личности черт эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, импульсивности, тревожности, а также склонность к дисфориям, к эмоциям ярости и гнева. Могут иметь значение особенности самооценки, локуса контроля.

К сожалению, менеджеры медицинских организаций не обращают должного внимания на поведение данной группы медицинских работников, а между тем у некоторых из них наблюдается профессиональная деформация личности, которая требует вмешательства психологов, а в отдельных случаях и специфического лечения. Итак, профессиональная деформация личности - это перечень явлений социально - психологического характера, к которым относятся все нарушения норм (морально-этических, правовых, деятельностно-служебных и т.п.), и которые может совершить только субъект-профессионал, специалист в определенной сфере (Назаров Ю., 2005). По мнению большинства психологов, самое большое влияние профессиональная деформация оказывает на личностные особенности представителей тех профессий, работа которых связана с людьми - бизнесмены, руководители производств, медицинские работники, педагоги, психологи и др. (ТруновД.Г., 2004; Теперкина М.В., 2006).

Следовательно, большинство медицинских работников и особенно врачей экстренных служб находятся в группе риска по формированию синдрома хронической усталости, который довольно часто сочетается с профессиональной деформацией личности. Именно это во многих случаях развития конфликтных ситуаций является триггером тяжелейшего конфликта, остановить лавинообразное движение которого довольно часто не удается. Увеличение частоты конфликтов между пациентами и врачами, а в отдельных случаях и их неизбежность, накладывает отпечаток на снижение доверия общества к отечественной медицине и отдельным её представителям.

Доверие и нарративная медицина. Конечно, если рассматривать динамику трансформации отечественной медицины за истекшую четверть века, нам с болью приходится признать исчезновение взаимного доверия важного аспекта в системе «пациент─врач». Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.).

Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию, заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие части биологической системы. При этом душевное состояние пациента и уровень его страданий чаще всего не учитывается (Готлиб А.С., 2010; Mishler E., 1984), что отрицательно сказывается не только на уровне доверия пациента к лечащему врачу, но и на общем состоянии пациента.

Вполне определенно, что исправить ситуацию недоверия может нарративный поворот в современной медицине, который основан на оценке личных историй пациентов, когда рассказ страданиях пациента, часто обреченного на одиночество, будет выслушан и найдет отклик лечащего врача (Лехциер В.Л., 2009;2012). Появившийся сравнительно недавно термин нарратив используется в самых различных дисциплинах, начиная с истории, философии, лингвистики, биоэтики, социологии, кончая медициной. Следует отметить, что теоретическое осмысление этого направления в философии медицины еще только начинается (Fraser F.D.,2007; Doguoglu U., Kuenzle D., 2008).

Итак, нарративная медицина - это современный подход к оказанию медицинской помощи, когда лечащий врач принимает непосредственное участие в формировании реакций на устный рассказ пациента о своем состоянии во всем разнообразии его ощущений и переживаний. Являясь доверенным собеседником, участником истории развития заболевания, лечащий врач, сближаясь с пациентом, глубже ощущает динамику его эмоций, физических страданий, что позволяет ему с индивидуальных позиций осуществлять психотерапевтическое воздействие. В конечном итоге, нарративная медицина – это, если угодно, отражение несогласия определенной группы врачей с «дегуманизации» современной медицины как побочного эффекта индустриализации медицинской помощи в виде производства медицинских услуг. По их мнению, эта дегуманизации, связана, прежде всего, с кризисом индивидуального клинического подхода и нарастания стандартизации в производстве медицинских услуг, с постепенным превращением медицинской помощи в производственную систему (Готлиб А.С., 2010; Charon R., 2001).

Отечественные врачи- клиницисты все чаще и чаще предпочитают игнорировать рассказы пациентов об истории возникновения заболевания, изменении мироощущения по мере формирования патологических синдромов, ориентируясь при принятии клинических решений на данные измерения функций «биологической системы» пациента с помощью современной приборной базы (Wood J., 2005). Естественно, одной из причин является все возрастающее внедрение в медицину высоких технологии. История болезни, составленная «по старинке», кажется расплывчатой, неоднозначной, субъективной и даже неправильной по сравнению с результатами ультразвукового исследования, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, эндоскопии или ангиографии. Кроме того, чтобы составить полную историю болезни, требуется немало времени. Отдельные медицинские работники считают, что современная приборная база позволяет вообще не разговаривать с пациентами (Мещерякова Т.В., 2010).

Такое положение обусловлено не только современными философскими взглядами на болезнь, но и экономическими изменениями. Общество все больше полагается на технологию, чем на человеческое общение. Врач затрачивает в десять раз больше времени на проведение операции или инвазивной диагностической процедуры, чем на общение с пациентом или его семьей. В настоящее время медицина уделяет основное внимание острым заболеваниям и оказанию неотложной помощи, а не профилактике и сохранению здоровья. Так как превентивная медицина, требующая наименьших денежных затрат, отнимает слишком много времени, ее практически игнорируют. В то же время, управляющие структуры убеждены в том, что для сохранения здоровья граждан необходимы тщательные и скрупулезные профилактические меры (Greenhalgh T., Hurwitz B., 1999).

Таким образом, в настоящее время существует достаточно много причин для того, чтобы на самых начальных этапах взаимоотношения пациента с системой оказания медицинской помощи формировалась конфликтная ситуация, которая может угаснуть по мере общения с грамотным, профессионально подготовленным врачом, который обладает необходимым уровнем компетенций в социальной и медицинской психологии. Лечащим врачом перед началом и в процессе лечения будут учтены индивидуальные особенности пациента, а все его страхи, беспокойство, тревога и неуверенность будут компенсированы лечебными воздействиями, а если нужно, то и медикаментозными вмешательствами.

В медицинской организации, которая управляется грамотным менеджером (главным врачом), пациент не будет испытывать чрезмерных физический страданий, сталкиваться с недоброжелательным отношением, с необходимостью длительного ожидания приема и т.п. Волнение перед производством болезненность процедур будет погашено превентивным собеседованием. Больному будет терпеливо разъяснена медицинская терминология, для того чтобы он по-своему не истолковывал услышанные во время лечения разговоры персонала. Естественно, в такой ситуации он должен ощущать благожелательную атмосферу, внимание, покой и сострадание. Однако на всё это накладывает свой отпечаток глобальные процессы, происходящие в мировой экономике в виде формирования связи между показателями, характеризующими интеллектуальный и экономических потенциал социально-экономических систем государств (Береговая И.Б., 2017).