5.1. Конфликт, как интерсубъектный способ развития социального института медицины

Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач-пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий - конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерсубъектный способ развития социального института медицины. Согласие (явное или неявное) среди субъектов взаимоотношений на рынке медицинских услуг, принятие решений, консенсус в подходах в сообществе потребителей и производителей, особая общность условий взаимодействия между ними определяют понятие интерсубъектность.

Учитывая, что в ближайшие годы ожидать значительного увеличения финансового обеспечения производства медицинских услуг из официальных источников (ОМС и бюджет) явно не приходится, все большее значение начинают приобретать вопросы, связанные с самостоятельной предпринимательской деятельностью государственных медицинских организаций. В перспективе необходимо рассматривать эту деятельность как один из будущих основных источников финансирования медицинских организаций всех форм собственности. Предпринимательская деятельность государственных медицинских организаций, и в частности оказание платных медицинских услуг, является весьма сложной, многогранной, и не только экономической, но и социально-психологической проблемой, затрагивающей все слои общества и ломающей сложившиеся, на протяжении нескольких поколений, стереотипы о бесплатности государственной медицинской помощи.

В условиях либеральных реформ производство медицинских услуг является неотъемлемой частью общественного производства и подчиняется общим экономическим законам. Но, как и все общественные законы, экономические законы не действуют автоматически и прямолинейно. Наряду с множеством факторов, оказывающих свое влияние на характер действия экономических законов, огромную роль играет специфика конкретной сферы экономики. Медицина является весьма специфичной сферой производства. Одна из его основных особенностей заключается в том, что здравоохранение производит не товары, а специфические медицинские услуги, которые обеспечивают особо жизненно важную для человека функцию – функцию поддержания жизни и ее качества.

Медицинская услуга, выступающая как специфический товар, обладает рядом отличительных свойств. Она не может накапливаться, храниться, оказываться впрок, и помимо высокой индивидуальности, неотделимости от источника, широкого диапазона характеристик, выделения в качестве объекта купли-продажи не результата, а процесса деятельности. Исходя из выше сказанного, можно выделить некоторые свойства присущие только медицинским услугам.

• Особая жизненная важность – сохранение здоровья и самой жизни.
• Невозможность замены другой услугой.
• Невозможность отложить потребление услуги, при отложенности последствий (результатов) оказания медицинских услуг во времени.

Кроме того, как правило, объем медицинских услуг определяется производителем услуги, а не ее потребителем. А потребитель ограничен в информации об услуге – он не обладает знаниями, которые позволили бы оценить не только качество услуги, но и саму необходимость ее оказания. В дополнение к выше указанным условиям в медицине имеется сложная и неоднозначная связь между затратами и результатами, опосредуемая исходным состоянием здоровья потребителя (пациента). Поэтому прогнозировать конечный результат оказанных медицинских услуг достаточно сложно, что существенно влияет на рыночный спрос, на механизм ценообразования, на роль оценки доступности, качества и безопасности произведенных медицинских услуг. Все выше перечисленные характеристики медицинской услуги подтверждают тезис о том, что их следует отнести к числу товаров, общественное предпочтение на которые, как правило формируется выше индивидуальных ожиданий (Дьяченко С.В. Дьяченко В.Г., 2015). Именно этот тезис и является одной из основных причин государственного регулирования рынка медицинских услуг и ограничения полной свободы рыночных отношений в сфере их производства и сбыта.

Поведенческая экономика, как источник социальных конфликтов. По мнению Абрахама Маслоу, иррациональные процессы не доминируют в жизни большинства людей. Его гуманистическая теория основана на описании человека, рационально принимающего решения и осознанно стремящегося (хорошо или плохо - это другой вопрос) актуализировать свой потенциал. С точки зренияА. Маслоу, человек, как правило, сосредоточен на том, чтобы стать тем, чем позволяет стать его потенциал и стремится к самоактуализации. Основными путями этого процесса являются: самопознание, неравнодушие к собственному внутреннему миру, умение управлять собой, способность достигнуть гармонии с душевным сознанием, желание нести ответственность за свои поступки, жизненный путь, природное становление, умение делать адекватный выбор. Одним словом, это постоянный труд над собой во имя реализации творческого потенциала и достижения пика духовного развития (Маслоу А., 2004).

Вместе с тем, он с большим сожалением подчеркивал, что на уровень своего повседневного бытия, строящегося в соответствии с усвоенными высшими потребностями, поднимается сравнительно небольшое число людей. Объясняя причины этого,он указывал на значение мотивации, которая является наиболее существенной в системе побуждений того или иного человека (Фрейджер Р., Фейдимен. Д., 2004). Согласно его представлениям, в мотивационной сфере человека имеют место два вида мотивов. Первая группа - это мотивы дефицитарные (за ними стоят потребности в пище, сексуальная потребность, потребность в безопасности и другие подобные потребности), которые, если они удовлетворены, снимают у человека напряжение, которое он испытывает (рис. 5.1.).

Вторая группа мотивов, в терминологииА. Маслоу, - бытийные, побуждающие человека подниматься над рутинным течением жизни, например, отстаивать справедливость, защищать честность, бороться за истину и т.п. Следование их голосу вызывает у человека сплошь да рядом дискомфорт в его взаимоотношениях с окружением, заставляет забыть о спокойной жизни, рождая возникновение состояния напряжения. И большинство людей программирует свои поступки и деяния, привыкая постоянно прислушиваться к своим дефицитарным мотивам, обеспечивая движение своей жизни как по накатанной колее (Бодалев А., Васина Н., 2010).По его мнению жизнь в соответствии с дефицитарными мотивами превращает человека в обыкновенного респондента, «просто реагирующего на стимулы, на поощрения и наказания, на чрезвычайные обстоятельства, на боль и страх, на требования других людей, на рутинные каждодневные события» (Фрейджер Р., Фейдимен Д., 2002). И, наоборот, люди, руководимые в своих поступках и деяниях бытийными мотивами, вырываются из повседневной рутины и все больше прибавляют как личности в качестве самостоятельности. Их жизнь можно определить как усилие или рывок, когда человек использует все свои способности в полную силу.

Рис. 5.1. Иерархия человеческих потребностей по Абрахаму Маслоу (Маслоу А., 2004)

Теории А. Маслоу находят применение в поразительно широком диапазоне областей человеческой деятельности, от сельхозпредприятия до банка, от малого и среднего бизнеса до межгосударственных корпораций, от культуры до медицины. Они используются при подготовке коммерческой рекламы на телевидении и программ органов здравоохранения. Представляется, что его теории особенно актуальны для современной акмеологии, когда на фоне возрастающего уровня конфликтологии в обществе наблюдается всплеск насилия, грубого секса, равнодушия к чужой жизни и т.п., что объясняется якобы превалирования животного начала в человеке.

Психология Маслоу вплетена во все сферы функционирования не только американского общества, но и в общества государств, которые встали на путь реализации либеральных ценностей не только в экономике, но и в культуре, социальной работе и здравоохранении. Его пророчества, сформулированные в «Мотивации и личности», оказывают неизгладимое влияние на наши ценности, образ мыслей, процесс обучения, и на то, как мы позиционируем себя в современном мире. Открытая им истина живет в каждом, его влияние ощущается в беспрерывном поиске человеком путей проявления своей природы.

С теоретических позиций, основной постулат экономической теории гласит, что человек принимает решения, исходя из перспективы добиться оптимального результата. Из тех товаров (услуг), которые может позволить себе семья и её отдельные члены, они, по логике оптимальности, должны выбрать наиболее эффективные. Другой постулат, заключается в том, что выбор «наилучшего решения» совершается при ограниченном семейном бюджете. А это, в свою очередь, заставляет продавцов назначать цены таким образом, чтобы предложение оказывалось равным спросу. В сущности, на сочетании оптимизации и баланса спроса и предложения «держится» классическая экономическая теория – подобно тому, как классическая физика «держится» на законах Ньютона. Поэтому поведение экономических субъектов можно описать относительно сложными математическими формулами, которые так или иначе будут опираться на расчет баланса спроса и предложения (Талер Ричард, Санстейн Касс., 2017).

В этой связи, экономическая теория, как утверждается в классических руководствах, изучает выбор, который совершает человек, имеющий в своем распоряжении, как правило, ограниченные ресурсы. Например, по какой причине, тот или иной индивидуум приобрел в аптеке дорогое лекарство для ухода за кожей, чтобы избежать раннего появления морщин, но отказался от приобретения глюкометра и жизненно важного сахароснижающего препарата, поскольку страдает сахарным диабетом второго типа. Почему он поступает так иррационально? На этот вопрос и пытаются ответить специалисты, которые занимаются поведенческой экономикой.

Планируя те или иные программы реформирования экономики, правительства по определению предполагают, что граждане-налогоплательщики внимательно отнесутся к рациональным аргументам реформаторов. Однако в реальной жизни люди довольно часто ведут себя за пределами этих предположений властей. Например, вопреки классическому представлению об экономически рациональном поведении потребителей, реальные люди по-разному относится к одним и тем же денежным суммам, полученным из разных источников (зарплата, доходы от инвестиции, выигрыши в лотерею, наследство и т.д.), и зачастую распределяет свои расходы в зависимости от источников дохода. Регулярные доходы чаще направляются на покупку предметов первой необходимости, а нерегулярные - на развлечения и приобретение предметов роскоши. Из этого следует, что два разных человека с абсолютно одинаковым уровнем доходов, но принципиально разными источниками будут тратить и сберегать деньги по-разному. Именно это ставит перед управляющими структурами задачу, стимуляции разумного (рационального) поведения граждан. Соответственно, экономисты (и другие заинтересованные стороны) могут извлекать дополнительное знание, обладающее прогностической ценностью, из информации о структуре доходов, а не только об их размере. Именно это является основой современной поведенческой экономики.

Итак, поведенческая экономика - дисциплина на стыке экономики и психологии, которая возникла в 1970-х годах, решает проблемы теории потребительского выбора. Прежде, подавляющее большинство экономистов воспринимали человеческий мозг и сознание как «черный ящик», принципиально закрытый для исследователя, а потому как бы несуществующий для науки. Краеугольным камнем стандартной экономической модели было представление о «рациональном выборе», который нужно описывать на математическом языке. По мнению специалистов, занимающихся проблемами поведенческой экономикой, необходимо изучать поведение реальных людей, стремиться, основываясь на своем знании о человеке, скорректировать политические решения в различных областях - от образования и здравоохранения до общественной безопасности и финансовых продуктов., а самое главное подталкивать (nudge) их к рациональному поведению. Они назвали этот процесс «либертарианским патернализмом» (Талер Р., 2017).

Нобелевский лауреат по экономике Ричард Талер назвал знание о поведении на рынке конкретного человека «ментальным (психологическим) учетом» (mental accounting). Его теория «поведенческой экономики» показывала, что, распределяя свои личные бюджеты, люди довольна часто принимают отнюдь не рациональные решения. Например, расходуют деньги по кредитной карте и одновременно поддерживают некоторый запас сбережений, хотя для «Homo economicus» было бы логичнее использовать отложенные средства для погашения накопленного долга. Или, на распродажах - часто покупают то, чем потом никогда не воспользуются и др. В мае 2016 года, уже, будучи признанным экономистом, Ричард Талер подчеркнул: «Настала пора перестать относиться к поведенческой экономике как к научной революции — это просто возвращение к незашоренной, побуждаемой интуицией дисциплине, которая была изобретена Адамом Смитом и дополнена мощными статистическими инструментами и наборами данных».

Что же относительно постсоветской России, то она с 1991 года проходит некие стадии общественного развития, которые фиксируются в человеческом сознании и отражаются на взаимоотношениях людей, в том числе и в здравоохранении. Причем большинство пациентов государственных медицинских организаций не уверены, что деньги, которые будут заплачены ими в качестве социальных отчислений в пенсионный фонд, фонды социального и обязательного медицинского страхования, отразятся на уровне пенсий, выплат по листкам нетрудоспособности и обеспечат бесперебойное производство медицинских услуг в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Сегодня значительная часть граждан России до конца не осознает направления финансовых потоков, которые формируются из собираемых государством налогов. В этой связи следует отметить, что нашем государстве гражданин несет налоговую нагрузку, ровно такую же, как и средний европеец, - это примерно 40% реального дохода. Россияне хорошо представляют информацию о налогах, которые платят сами (транспортный налог и налог на имущество). Что же относительно подоходного налога и социальных налогов, то это ответственность работодателя и граждане имеют о них довольно ограниченную информацию. Акцизы на бензин, табак и алкоголь, налог на добавленную стоимость, которые граждане платят как потребители, импортные пошлины и т.п. находятся за пределами интересов большинства россиян, поскольку они плохо представляют, как работают государственные каналы распределения этих средств.

Выше сказанное позволяет сделать вывод о том, что потребитель медицинских услуг (пациент) при необходимости предпочитает платить лечащему врачу, медицинской сестре и нянечке из собственного кармана во время или после производства медицинских услуг. Его действия обусловлены тем, что он не до конца уверен в том, что даже если он заплатит главному врачу медицинской организации или заведующему отделением, то все будет справедливо распределено между исполнителями услуг. Причем только такой подход, по мнению большинства пациентов, может оправдать эфемерную надежду на то, что комплексная услуга медицинского персонала конкретному пациенту будет соответствовать стандарту доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Именно на этой стадии общественных отношений формируется большинство конфликтов, которые, хотя и регулируются законодательно, но все-таки не обеспечивают нужного уровня равновесия взаимоотношений различных общественных групп.

Известный социолог Р. Дарендорф говорил: « … равновесная модель общества... постулирует относительно стабильную систему, состоящую из частей, чьи функции определяются соотнесением с системой» (Дарендорф Р., 1994). В то же время, чтобы разрешить проблемы на уровне социальных систем, необходимо не опровергнуть, а дополнить равновесную модель общества в виде её конфликтной модели. С позиции конфликтной модели общество сплачивается не посредством общественного согласия, а с помощью принуждения, путем контроля одних социальных групп над другими, и подобно тому, как конфликт ускоряет изменения, можно считать, что доминирование одних социальных групп над другими поддерживает конфликты. Социальные конфликты, как правило, исходят из меняющихся структур общества, когда например, консенсус во взаимоотношениях пациента и врача, вновь замещается патерналисткой моделью, что усиливает уровень конфликтогенности этих взаимоотношений.

Кроме того, социальное взаимодействие пациента и врача дополняется растущим уровнем неудовлетворенности значительной части пациентов реальным состоянием профессионализма медицинских работников и качеством медицинских услуг, что выражается в жалобах, заявлениях и судебных исках как к медицинским организациям, так и отдельным врачам (Саверский А.В., 2013). Что же относительно современности, то, к сожалению, население и медицинские работники противостоят друг другу так, что социальный конфликт «пациент - врач» по масштабам распространенности в российском обществе приближается к общенациональной проблеме (Наумова Р.Л., 2011; Кузнецова Т.Н., Сальникова К.М., 2015).

Внимательный взгляд на современное российское общество указывает на то, что оно так и не смогло трансформироваться для принятия рыночных отношений. Именно это и является пусковым механизмом большинства социальных конфликтов. К сожалению, в России пока ещё не образовался реальный и многочисленный средний класс, на котором бы держалась вся экономика, - это квалифицированные рабочие, управляющие, врачи, учителя, научные сотрудники, инженеры, фермеры, представители малого и среднего бизнеса. Следовательно, в обществе по разным направлениям будет продолжать формироваться масса конфликтов, что породило значительное число их классификаций (Козырев Г.И., 2001; Кибанов А.Я. с соавт., 2010; Щербаков И.Д., 2014). По нашему мнению наиболее приемлемой является следующая классификация конфликтов (рис. 5.2.).

В последнее время многие специалисты и эксперты считают, что «общая теория конфликта» возможна, поскольку любой конфликт (от межличностного до международного) в широком смысле социален и в каждом из них речь идет о столкновении интересов из-за объекта конфликта. При этом объектом конфликта может быть любой элемент материального мира и социальной реальности, способный служить предметом личных, групповых, общественных, государственных интересов. Чтобы стать объектом конфликта, этот элемент должен находиться на пересечении интересов различных социальных субъектов, т.е. отдельных людей, различных профессиональных, национальных, возрастных или любых других групп, коллективов, объединений, включая нации, государства и межгосударственные союзы (Дружинин В. В., Конторов Д. С., Конторов М. Д., 2001).

Рис. 5.2.Происхождение и классификация конфликтов

На наш взгляд, главной причиной возникновения социального конфликта между потребителями и производителями медицинских услуг является усиливающаяся неудовлетворенность членов общества доступностью, качеством и безопасностью оказания медицинской помощи. Развитие гражданского общества и рост юридической грамотности населения привели к нарастающей активности пациентов в сфере защиты своих прав (Канунникова Л.В. с соавт., 2010). Сообщество потребителей медицинских услуг сплачивается определенным и одинаковым пониманием значимости сохранения своего здоровья, а в отдельных случаях и жизни, поскольку именно «здоровье занимает самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия - среди интересов, идеалов, гармонии, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности» (Дарендорф Р., 1994).

Эти ценности не могут быть сравнимы с имущественными интересами, которые не представляют достаточной ценности для члена общества при утрате им жизни или нанесения ущерба состоянию здоровья. Сознательно и добровольно вверяя медицинскому работнику самое дорогое, что дается природой, - свою жизнь и здоровье, пациент вправе рассчитывать на надлежащие оказание медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Трефилов А.А., 2012). Причем у современных врачей не вызывает сомнения тезис о том, что достижению надлежащего уровня качества медицинской помощи должна быть подчинена вся идеология управления медицинской организацией любой формы собственности.

При разработке системы управления качеством медицинских услуг внедряются международные требования к стандартам менеджмента качества (ИСО 9001:2000), а так же российских аналогов (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001). Метод всеобщего управления качеством акцентирует внимание не на персонале медицинской организации, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал. Большинство «брака» при производстве медицинских услуг (отклонения от стандартных технологий) происходит из-за низкого уровня управления производственными процессами, а не по вине медицинского персонала, и долг руководителей обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, которые бы дали возможность медицинскому персоналу качественно выполнять технологические стандарты (Дьяченко В.Г., 2007). А пока на фоне отсутствия стратегии управления качеством медицинских услуг растёт уровень конфликтогенности отечественной медицины в сочетании с падением престижа профессии врача в обществе.

Рост конфликтогенности в медицинской среде. Наличие конфликтов в корпоративной среде медицинских работников является реальным фактом, который следует признать, хотя делались и продолжаются делаться попытки отрицания их существования. В условиях рыночной трансформации медицины продуцируется высокий уровень конфликтов не только в границах социопрофессиональной группы медицинских работников, но и за её пределами. В частности растущий уровень конфликтогенности затрагивает отношения с субъектами, находящимися в поле деятельности производителей медицинских услуг в частности, с пациентами и их родственниками. Безусловно, рост конфликтогенности медицины является негативным явлением. Однако такой односторонний взгляд на проблему не позволяет рассмотреть конфликт, как источник развития и движения вперед отечественной медицины.

Рост конфликтогенности отечественной медицины нельзя объяснить некими «цивилизационными изменениями» в виде расширения медикализации, присвоения производителями медицинских услуг функций социального контроля, транснациональной трансформации глобального фармацевтического рынка и смены моделей взаимоотношения пациента и врача. В тоже время к сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем – от медицины «life style» до эвтаназии (Емельянов С.М., 2000; Дмитриев А.В., 2003; Ениколопов С. Н., 2007). Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений (Дарендорф Р., 1994; Кармин А.С., 2000; Ениколопов С.Н., Садовская А.В., 2000; Ефименко С.А., 2005).

Конфликты в медицине, так же как и в других сферах человеческой деятельности, происходят на трех уровнях противоречий:

1. система охраны здоровья населения – общество;
2. медицинские организации (администрация) – медицинский персонал;
3. медицинский персонал – пациенты (и их родственники).

Причем довольно часто предпосылки противоречий формируются на первом уровне, когда в здравоохранении государства формируется системный кризис, как правило, связанный со структурными элементами системы производства медицинских услуг. Приведенные уровни раскрывают формирование так называемых вертикальных конфликтов, субъекты которых занимают разное социальное положение и обладают разной силой влияния на причинно-следственные связи конфликтов.

В частности, если говорить об отечественном здравоохранении, то это устаревшие основные фонды многих государственных медицинских организаций, которые должны были бы в соответствии со стандартами современных СНИПАов и САНПИНов, претерпеть существенные изменения в виде реконструкции зданий, сооружений и коммуникаций. Либо, в идеальном варианте, - должны быть заменены введенными в строй новыми (современными) основными фондами медицинских организаций, оснащенных инновационными моделями диагностического и лечебного оборудования. Однако для решения данной проблемы необходимо согласованное решение государственных структур и общества. Но отечественный истеблишмент принципиально не желает замечать невероятную отсталость структурных элементов отечественной системы производства медицинских услуг, которая дополняется системным кризисом кадров и хроническим дефицитом финансовых ресурсов, что не позволяет реализовывать современные стандартные технологии и добиваться запланированного уровня здоровья граждан. В конечном итоге это становится пусковым механизмом конфликта в медицинской среде, куда с помощью нехитрых манипуляций с общественным мнением (социальная реклама, данные социологических опросов и публикаций, агитационные программы на государственных каналах TV и др.) власти «переводят стрелки» на второй или третий уровень формирующихся противоречий.

Сегодня в системе отечественного здравоохранения существуют конфликты и противоречия по поводу проводимой политики в области охраны здоровья населения между основной частью граждан (гражданским обществом) с одной стороны и органами власти – с другой, между управленческими структурами федерального уровня и управленческими структурами регионального уровня. Эти противоречия формируются в области дефективного управления отраслью, одноканального финансирования, «оптимизации» (ликвидации) значительной части производственных мощностей медицинских организаций муниципального уровня или перевода их на региональный уровень, внедрения технологий «бережливых поликлиник» и других подобных проектов, которые не находят положительного отклика ни у общества ни у медицинских работников. Управляющие структуры не хотят признать факт того, что они не в состоянии в полном объеме финансировать программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению из-за плачевного состоянии экономики государства продолжающей идти по либеральному пути. Однако власти умело манипулируют общественным сознанием, поэтому проблемы отечественного здравоохранения не имеют должного общественного резонанса.

В посвященной проблематике конфликтов литературе подробным образом изучены производственный и семейный конфликты, интраперсональный и и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.

Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим следует выделить несколько категории конфликтов в медицинской организации при производстве медицинских услуг (рис. 5.3.).

Рис. 5.3. Категории конфликтов в медицинской организации при производстве медицинских услуг

А). Производитель медицинских услуг ожидает от управляющих структур отрасли здравоохранения (владельцев основных фондов) внятных направлений реформирования производства медицинских услуг в условиях рынка (например, выполнения параметров Постановления Правительства Российской Федерации от 05.11.97 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»).

Б) Конфликт интересов в достижении конечного результата между представителями администрации медицинской организации и медицинским персоналом (например, заработная плата руководителя в 10 и более раз превышает заработную плату ведущих производителей медицинских услуг и не зависит от конечных результатов их деятельности).

В) Конфликт интересов производителей медицинских услуг с потребителями в условиях рынка (например, материальное вознаграждение производителей медицинских услуг в большей мере зависит от уровня отношений с администрацией медицинской организации, чем от уровня удовлетворенности пациентов, оказанными им медицинскими услугами).

Поскольку уровень конфликтогенности в медицинской среде имеет устойчивую тенденцию к росту, а властные структуры не хотят брать на себя ответственность за итоги двадцатипятилетних реформ отечественного здравоохранения, то большинство конфликтов переводится на интерсубъектный уровень системы взаимоотношений «пациент - врач» без учета системных причин их формирования. В конечном итоге, суть конфликтов в системе «пациент - врач». заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия. Выделяются объективные и субъективные конфликты.

Объективные конфликты вызваны неудовлетворением обещанного, несправедливым распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Источниками таких конфликтов могут служить обещание врачом больному полного излечения, что в реальной жизни может окончиться формированием инвалидности в результате особенностей течения болезни. В отдельных случаях медицинские работники в силу обстоятельств ненадлежащим образом выполняют свои обязанности, что провоцирует развитие послеоперационных или медикаментозных осложнений. Во многих случаях объективные конфликты связаны с ненадлежащим управлением медицинскими организациями и реальным сокращением коечного фонда круглосуточных стационаров, ростом числа случаев отказов в госпитализации или несвоевременной госпитализации. Дополняется это несвоевременным выполнением операций, процедур, требованиями оплаты выполненной работы, покупки медикаментов, расходных материалов и средств медицинского назначения, которые должны быть оплачены за счёт средств ОМС и т.п.

Субъективные конфликты вызываются несовпадением ожиданий пациентов с реальностью. Источником таких конфликтов может служить несоответствующее представление о должном поведении медицинского персонала (черствость, грубость, неучтивость), проведении процедур и манипуляций (отсутствие должного навыка, нерегулярность, непунктуальность, халатность), уровне санитарно-гигиенических условий нахождения медицинских организаций (отсутствие вентиляции, нерегулярная уборка палат, наличие грязи и запраха, высокого уровня шума и др.). Дополняется это ненадлежащим уровнем диагностики или лечения пациентов.

Как объективные, так и субъективные конфликты, как правило, дополняются особенностями поведения сторон конфликта, как следсьтвие накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности. Именно в таких ситуациях острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Такие варианты конфликтов нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской организации в целом или к отдельному представителю медицинского персонала в частности.

Производство медицинских услуг является весьма сложным и многосторонним процессом, который включает в себя различные виды взаимоотношений пациента и врача, регулируемое обществом и государством. На эти взаимоотношения оказывают влияние различные факторы (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий (конкуренция, кооперация, конфликт и др.). Наиболее часто встречающейся формой реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития производства медицинских услуг, как составная часть социального института системы охраны здоровья населения.

Субъектами производства медицинских услуг, участвующими в конфликтных ситуациях являются медицинские работники, пациенты, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Состояние конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от уровня управления медицинской организацией, состояния её материально-технической базы, уровня квалификации медицинского персонала, доступности качества, безопасности производимых медицинских услуг и их стоимости, а так же от оценки пациентом результатов оказанной медицинской помощи.

Итак, в основе любого конфликта лежит «потребность», «интерес» и материальные блага, пациент посредством обращения за оказанием медицинской услуги стремиться удовлетворить свою потребность и интерес в улучшении уровня качества своего здоровья, состояния своего организма или в сфере эстетического усовершенствования внешнего вида своего тела.

Конфликт, проистекающий из факта оказания медицинских услуг, можно охарактеризовать как социальный и в случае нарушения стороной/сторонами охраняемых законом прав и интересов другой стороны - юридическим, поскольку под юридическим конфликтом стоит понимать любой конфликт в котором спор, так или иначе, связан с правовыми отношениями договаривающихся сторон. В соответствии с законодательством, производство медицинских услуг (оказание медицинской помощи) регулируется нормами публичного и частного права, следовательно, как у пациента, так и у врача могут возникнуть разногласия, что, как правило, переводит их в юридическую стадию. И наконец, возможен переход конфликта сторон в экономическую стадию, когда возникает необходимость реализации компенсационной меры при возникновении юридического конфликта.

Под экономическим конфликтом понимается любой конфликт, в основе которого лежит экономический интерес (в данном случае оказание медицинской услуги). Экономическая составляющая конфликта при оказании медицинских услуг определяется исходя из двух компонентов: во-первых, жизнь человека, психическое и физическое здоровье, выраженное .в стоимостных характеристиках, и во-вторых, имущественный вред причиненный в результате ненадлежащего оказания или неоказания медицинской услуги (стоимость медицинских услуг, сопутствующие расходы на реабилитацию и т.д.). В настоящее время мы наблюдаем все возрастающую роль экономической составляющей конфликта связанного с оказанием медицинских услуг, поэтому с целью сохранения баланса публичного и частного интереса, необходимо уделять большое внимание юридическому конфликту и способам его урегулирования (Михайлова Х.Н. , 2008).

В качестве примера приводим длительную процедуру (в течении 3 месяцев) рассмотрения конфликта в сфере производства медицинских услуг, инициатором которой была сторона поддержки пациента.

1.Заявление инициатора рассмотрения конфликта

Г лавному врачу ГКБ № 1 От доверенного лица Ш. гражданина республики Узбекистан И. (проживающего в Смидовическом районе ЕАО) по поводу оказания ему медицинской помощи.

01 июня 2016 года, мой подопечный И., ввиду плохого самочувствия (температура 39.5ºС, тошнота, рвота) был вынужден обратиться в поликлинику по месту жительства, где была проведена диагностика, поставлены три капельницы, в результате чего состояние больного стабилизировалось, температура снизилась до 38.5ºС, рвота прекратилась, и лечащий врач направил его в ГКБ № 1 г. Хабаровска. Больного по моей просьбе повезли в больницу мой сын и невестка в 15 час. 20 мин. В 16 час. 20 мин. мне позвонил сын и сообщил, что врач осуществлявший прием больных Ф., отказала в госпитализации и сообщила о том, что госпитализация возможна только за наличный расчет из условия 3500 рублей в сутки. И это несмотря на то, что мой подопечный предъявил паспорт гражданина Узбекистана, патент и медицинскую страховку в которой черным по белому определен перечень страховых случаев, в том числе и заболевание. Однако по заявлению врача Ф. страховым случаем предъявленной страховки является только ушибы, переломы, а заболевание не является страховым случаем и предложила покинуть приемное отделение. Отказав в госпитализации человеку с температурой 39.5º, рвотой, поносом, которые продолжались трое суток и сопровождались обезвоживанием, поставила под угрозу его жизнь, заявив при этом: «…ничего страшного, сутки он проживет».

Я приехал через 30 минут, врач Ф. подтвердила, что госпитализация И. возможна только после оплаты 3500 рублей в сутки, проигнорировав предъявленный страховой полис. Мы позвонили в страховую компанию выдавшую медицинский полис и сообщили об отказе в госпитализации застрахованного больного. Специалист страховой компании попросила передать телефонную трубку врачу Ф., но та в грубой форме отказалась с ней разговаривать, заявив, что нечего ее запугивать. Активное участие в творимом беззаконии принимала и второй врач, которая отказалась сообщить свою фамилию.

Я был вынужден обратиться с заявлением в прокуратуру Ц. района г. Хабаровска, где мне порекомендовали обратиться на горячую линию в Минздрав Хабаровского края. И только после обращения на «горячую линию» врач Ф. согласилась госпитализировать пациента И., на основании медицинского полиса. На момент его госпитализации медсестра в очередной раз подтвердила высокую температуру больного, сообщив вслух ее значение 39.5º, что полностью опровергает утверждение врача Ф., о том, что на момент осмотра больного у него была нормальная температура. Госпитализация была осуществлена через три часа после поступления больного в приемный покой больницы.

Кроме того врач Ф., заявила, что больной будет обследован на СПИД. По моему мнению обязанностью персонала больницы является исключение всех возможных причины болезни, а не попытка сведения счетов с больным, который отказался оплачивать незаконно навязываемые поборы. Больной И. проходил медицинскую комиссию в ЕАО два месяца назад, в том числе и на наличие СПИД.

Прошу принять меры к сохранению видеозаписи в приемном покое с 15.20. до 18.30. для дальнейшего расследования и подготовки обращения представителя республики Узбекистан к Губернатору Хабаровского края.

07.06.2016. С уважением, доверенное лицо Ш.

2.Служебная записка медицинского персонала ГКБУЗ ГКБ № N

Считаем необходимым сообщить о конфликтной ситуации, возникшей между дежурными врачами инфекционного отделения и лицами, сопровождавшими пациента.

Мы осуществляли дежурство в инфекционном отделении 01.06.2016. в 16.00 в приёмный покой обратился пациент И., 11.12.89 г.р. с направлением на госпитализацию, выданным районной больницей ЕАО. Направительный диагноз: острый гастроэнтерит. Состояние больного на момент обращения средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. ЧCC 80 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Умеренно выраженная интоксикация. Болен третий день, беспокоили повышение температуры до 39ºС с ознобом, повторная рвота, дискомфорт в животе, слабость. Диареи не было.

В гемограмме от 01.06.16 – умеренная воспалительная реакция с нейтрофилёзом, сдвигом влево, тромбоцитопения. Учитывая нетипичную для кишечной инфекции клиническую картину, особенности эпидемиологического анамнеза (проживает на территории частного хозяйства, выполняет строительные работы, ходит в тайгу), сложилось впечатление о возможном начале одной из природно-очаговых инфекций (ГЛПС, лептоспироз, группа клещевых инфекций).

Таким образом, имелись показания для экстренной госпитализации пациента и оказания ему экстренной медицинской помощи. Об этом был информирован сам пациент, а также, ввиду имеющегося определённого языкового барьера (пациент является гражданином Узбекистана), сопровождающие его лица, мужчина и женщина, представившиеся «работодателями» больного. При обращении пациент предъявил паспорт гражданина Узбекистана и страховой полис добровольного медицинского страхования СК «Гелиос». В договоре, прилагавшемся к страховому полису, был указан порядок действий, необходимых в случае возникновения экстренной ситуации.

Поэтому лицам, сопровождавшим пациента, было предложено срочно связаться со страховой компанией и согласовать с ней госпитализацию больного (в последующем, страховые компании, оформившие полис добровольного медицинского страхования, гарантируют медицинской организации, оказывающей помощь, своевременную оплату страхового случая). Помимо этого, лица, сопровождающие больного, были информированы о том, что в случае, если страховая компания не признает возникшую ситуацию страховым случаем, возникнет необходимость решения вопроса об оплате дальнейшего обследования и лечения за период, следующий за экстренной ситуацией, пациентом или его работодателями.

Разговор с сопровождающими был выстроен в предельно корректной форме, однако их реакция была неадекватной и агрессивной. Мужчина, сопровождающий больного, потребовал от дежурного врача письменный отказ в госпитализации пациента. Ему в этом было отказано и ещё раз подчёркнуто, что пациента необходимо госпитализировать, что его состояние вызывает у нас опасение о возможном дебюте тяжёлого заболевания, что диагноз в настоящее время не ясен и ситуация требует дополнительного обследования. Однако сопровождающий ничего не хотел слышать и продолжал настаивать на выдаче «расписки врача об отказе в госпитализации».

Сопровождающая женщина кричала, употребляя ненормативную лексику, угрожала жалобами в различные вышестоящие инстанции, последующей расправой и наказанием. Между тем, в приёмный покой продолжали обращаться больные, бригадой скорой медицинской помощи были доставлены пациенты, требующие экстренной медицинской помощи, при этом скандалящие сопровождающие полностью блокировали работу приёмного покоя. Им было предложено выйти и совершить необходимые телефонные звонки, а пациент, осмотренный и готовый к госпитализации, пересел в тамбур ожидания.

Тем временем мы продолжили приём больных. Через некоторое время в приёмный покой без стука ворвался, не обращая внимания на проводимый осмотр пациента, ещё один мужчина, ранее не присутствовавший при конфликте, и, представившись «доверенным лицом» иностранного гражданина, но не предъявивший, ни документов, удостоверявших личность, ни доверенности, позволявшей представлять интересы пациента. Он стал обвинять врачей и медицинскую организацию в «недопустимых преступных деяниях, отказе в госпитализации тяжёлого пациента», оскорблял и угрожал обращениями в прокуратуру и другие организации, уголовным преследованием.

Ему также были даны разъяснения о том, что об отказе в госпитализации не может идти никакой речи, что скандал возник необоснованно и только затягивает госпитализацию больного, нуждающегося в экстренной медицинской помощи. Сам пациент при этом был уведен сопровождающими из приёмного покоя и находился вне досягаемости, то есть сопровождающие осознанно препятствовали госпитализации больного.

Сопровождающий, представившийся «доверенным лицом» и назвавший свою фамилию – Ш., связался с кем-то по сотовому телефону и предложил пообщаться дежурному врачу Ф. якобы с представителем страховой компании, готовым подтвердить, что полис распространён на все случаи заболеваний. Однако мы отказались говорить с кем бы то ни было по сотовому телефону.

О сложившейся ситуации было доложено заместителю главного врача по медицинской части, согласована тактика, и сопровождающим в очередной раз было предложено возвратить больного в приёмный покой. После этого на пациента И. была оформлена необходимая медицинская документация и начато оказание ему медицинской помощи. Следует отметить, что с момента обращения пациента в отделение прошло два часа (время поступления в отделение – 18.00), и такая задержка госпитализации произошла благодаря действиям сопровождавших лиц.

В конечном итоге, нам удалось погасить конфликт, не прибегая к помощи полиции, однако, находясь под сильным психологическим прессингом, мы и не имели возможности вызвать помощь. Считаем возникшую ситуацию в чистом виде провокацией, спланированной «работодателями» иностранного пациента с целью дискредитации нашего лечебного учреждения.

В настоящее время пациент И. продолжает лечение и обследование в инфекционном отделении ГКБУЗ ГКБ № N. Состояние его остаётся среднетяжёлым, но имеется положительная динамика. За прошедшее время ни представители пациента, ни страховая компания «Гелиос», оформившая полис ДМС, с медицинской организацией не связывались. В случае поступления каких-либо жалоб от вышеупомянутых лиц готовы дать дополнительные пояснения.

Дежурные врачи инфекционного отделения Ф. и И. 02 .06.16.

3.АКТ внутренней проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи пациенту И.

В соответствии с приказом главного врача от 09.06.2016. №222, в связи с обращением доверенного лица Ш. в адрес главного врача КГБУЗ «ГКБ № N» по вопросам оказания медицинской помощи больному И., комиссией в составе: заместителя главного врача по клинико-экспертной работе; заведующего отделом КЭР и начальника юридического отдела была проведена внутренняя проверка организации и качества оказания медицинской помощи больному И. в КГБУЗ «ГКБ № N». Комиссией изучены обращение Ш., медицинская карта стационарного больного №???, служебная записка дежурных врачей.

В результате проверки установлено следующее:

В 16.00 в приёмный покой обратился пациент И., 11.12.89 г.р. с направлением на госпитализацию, выданным районной больницей ЕАО. Направительный диагноз: острый гастроэнтерит. Состояние на момент обращения средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. ЧCC 80 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Умеренно выраженная интоксикация. Болен третий день, беспокоили повышение температуры до 39ºС с ознобом, повторная рвота, дискомфорт в животе, слабость. Диареи не было. В гемограмме от 01.06.17 – умеренная воспалительная реакция с нейтрофилёзом, сдвигом влево, тромбоцитопения.

Учитывая нетипичную для кишечной инфекции клиническую картину, особенности эпидемиологического анамнеза (проживает на территории частного хозяйства, выполняет строительные работы, ходит в тайгу), сложилось впечатление о возможном начале одной из природно-очаговых инфекций (ГЛПС, лептоспироз, группа клещевых инфекций).

Таким образом, имелись показания для госпитализации пациента по экстренным показаниям и оказания ему экстренной медицинской помощи. Об этом был информирован сам пациент, а также, ввиду имеющегося определённого языкового барьера (пациент является гражданином Узбекистана), сопровождающие его лица. При обращении пациент предъявил паспорт гражданина Узбекистана и страховой полис добровольного медицинского страхования СК «Гелиос». В договоре, прилагавшемся к страховому полису, был указан порядок действий, необходимых в случае возникновения экстренной ситуации, а также перечень страховых и не страховых случаев.

Учитывая тот факт, что диагноз при поступлении был неясным, было необходимо согласовать со страховой компанией госпитализацию пациента и оплату его лечения. Поэтому лицам, сопровождавшим пациента, было предложено срочно связаться со страховой компанией и согласовать с ней госпитализацию больного. Помимо этого, лица, сопровождающие больного, были информированы о том, что в случае, если страховая компания не признает возникшую ситуацию страховым случаем, возникнет необходимость решения вопроса об оплате дальнейшего обследования и лечения за период, следующий за экстренной ситуацией, пациентом или его работодателями. В ходе общения дежурного врача и сопровождавших пациента лиц возникла конфликтная ситуация, связанная с непониманием последними ситуации, при этом затруднялась работа приёмного покоя. Сам пациент при этом был уведен сопровождающими из приёмного покоя, что привело к затягиванию процесса оформления его госпитализации (с момента обращения до поступления в отделение прошло 2 часа).

В инфекционном отделении пациент И. был обследован и получил лечение согласно порядкам и стандартам обследования и лечения инфекционных больных. На фоне патогенетической и симптоматической терапии 09.06.16 (на 9-й день болезни) наступила апирексия, состояние больного улучшилось. В ходе серологического обследования методом нМФА был подтверждён диагноз «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» с ростом титров антител в парных сыворотках (от 09.06 – 1:1024, от 13.06 – 1:6400). Помимо этого, в ходе обследования были исключены другие природно-очаговые инфекции (лептоспироз, иерсиниоз, клещевые трансмиссивные инфекции). Пациент выписан 14.06.16 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание с подробными рекомендациями.

На основании представленного СК «Гелиос» гарантийного письма, являющегося составной частью договорных обязательств между страховой компанией и КГБУЗ «ГКБ № N», в страховую компанию представлен счёт-фактура на оплату оказанной медицинской услуги – лечение, наблюдение и уход в инфекционном отделении пациента И.

Анализируя полученную информацию, комиссия установила следующее:

Пациент И., 27 лет, был доставлен в среднетяжёлом состоянии в инфекционное отделение на 3-й день болезни с подозрением на острую кишечную инфекцию. Однако во время осмотра дежурным врачом с учётом клинико-эпидемиологических и лабораторных данных своевременно заподозрена природно-очаговая инфекция – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, несущая потенциальную угрозу тяжёлых осложнений. Диагноз был подтверждён серологически.

Нарушений организации, качества оказания пациентке медицинской помощи пациенту И. не выявлено. Факт отказа в медицинской помощи иностранному гражданину не установлен. Сам пациент претензий к медицинской организации не имел. Жалоба Ш., не являющегося официальным представителем пациента И., признана необоснованной.

Подписи:

4.О рассмотрении обращения гражданина Узбекистана И. в адрес прокуратуры Краснофлотского района г. Хабаровска на неправомерный отказ в госпитализации.

Заместителю начальника управления – начальнику отдела организации специализированных видов медицинской помощи МЗ Хабаровского края Гребенникова А.Ф.

В соответствии с письмом от 26.06.16 №И-11ж было рассмотрено обращение гражданина Узбекистана И. в адрес прокуратуры Ц. района на неправомерный отказ сотрудников КГБУЗ «ГКБ № 1» в госпитализации.

08.06.16 в адрес главного врача КГБУЗ «ГКБ № N» поступило обращение Ш., назвавшегося представителем пациента И., по вопросам оказания ему медицинской помощи в инфекционном отделении. Во исполнение приказа главного врача от 09.06.16 г. №222 была проведена внутренняя проверка качества оказания медицинской помощи пациенту в отделении КГБУЗ «ГКБ №1» и по существу обращения.

По существу обращения сообщаем следующее:

Факта отказа в госпитализации в отделение КГБУЗ «КБ № N» пациенту И. не было. Напротив, дежурный врач, осмотрев пациента, заподозрил потенциально опасное для его жизни заболевание – геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. При обращении пациент предъявил паспорт гражданина Узбекистана и страховой полис добровольного медицинского страхования СК «Гелиос». В договоре, прилагавшемся к страховому полису, был указан порядок действий, необходимых в случае возникновения экстренной ситуации, а также перечень страховых и не страховых случаев. Конфликтная ситуация возникла не с пациентом, а с лицами, сопровождавшими его, в связи с непониманием обязательств застрахованного лица согласовать со страховой компанией его госпитализацию в стационар. Жалоба признана необоснованной. Материалы внутренней проверки прилагаем.

Главный врач/подпись.

Анализ представленных документов по конфликтной ситуации при оказании медицинской помощи иностранному гражданину И. позволяет прийти к заключению, что конфликт сформировался в условиях, когда обе стороны взаимоотношений не были готовы, как к предупреждению конфликтной ситуации, так и к её преодолению. Между тем, одним из первых шагов в разрешении межличностных конфликтов является факт признания существующих между оппонентами противоречий. Пациент и его доверенные лица были сконцентрированы на возможно быстрой госпитализации, а медицинские работники на строгом соблюдении должностных обязанностей. При условии признания противоречий обеими сторонами конфликта, был бы четко определен предмет спора, очерчены границы взаимных претензий, затем выявлены позиции сторон, медицинскими работниками должна была быть проявлена инициатива по нахождению консенсуса и погашения конфликта в виде совместного поиска вариантов его разрешения. Совместный поиск выхода из конфликтной ситуации предполагает соблюдение ряда условий:

• Отделение реальных причин конфликта от инцидента (формального повода для начала столкновения);
• Концентрация внимания на существующих проблемах, а не на личных эмоциях;
• Действовать по принципу «здесь и сейчас»
• Создавать обстановку равного участия в поисках возможных вариантов урегулирования конфликта;
• Говорить только за себя; уметь слышать и слушать другого;
• Соблюдать уважительное отношение к личности оппонента – говорить о фактах и событиях, а не о качествах той или иной личности;
• Создавать климат взаимного доверия и сотрудничества.

К сожалению, в данном примере стороны конфликта слышали только себя, даже не сделали попыток погасить его, что и привело к разрастанию конфликта, втягивания в него сторонних организаций, однако на конечный результат производства медицинских услуг пациенту И. это никакого влияния не оказало. Следовательно данная конфликтная ситуация возникла на «пустом месте» и все усилия по разрешению конфликта были контрпродуктивными. В этой связи следует признать, что многие конфликты между пациентом и врачом легче предупредить, чем разрешить. Поскольку центральными фигурами конфликтов являются конкретные личности, то такая профилактика должна быть личностно-ориентированной.

При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника (Руженков В.А.,Чернева Я.А., 2011). Исследование личностных профилей пациентов с различными заболеваниями показывает, что у них формируется высокий уровень психологической защиты и неадаптивные стратегии совладания со стрессом, кроме того отмечается наличие тревожно-депрессивной симптоматики. В тоже время число пациентов, обращавшихся за помощью к психотерапевтам составляет менее 10%, несмотря на то, что более ⅔ их них имеют значительные отклонения в психохоэмоциональной сфере. Полученные результаты говорят о важном значении личностного профиля и поведенческого реагирования в этиологии и патогенезе различных заболеваний. Однако, в лечении патологии внутренних органов в настоящее время психотерапевтического подход применяется крайне редко (Штаньков С.И., 2014; Linehan M., 1993; Bateman A.W., Tyrer P., 2004).

При переходе к пациентоориентированной системе отношений в здравоохранении существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта (Ефименко С.А., 2006).

Формирование конфликтных ситуаций при госпитализации пациентов круглосуточные стационары связаны ещё и с общими тенденциями, которые носят название «оптимизация медицинской помощи». По мнению многих специалистов по управлению и экспертов, сама программа оптимизации медицинской помощи, т.е. закрытие или сокращение коечного фонда круглосуточных стационаров, фактически была направлена на снижение доступности медицинских услуг для населения. По мнению президента Лиги защиты прав пациентов Александра Сверского: «Когда произошло перепрофилирование стационарной медицинской помощи в амбулаторную – увеличилась лишь нагрузка на поликлиники (которые к этому не были готовы) в то время как стационарной помощи стало в разы меньше» (Саверский А.В., 2013). В результате оптимизации увеличилось количество смертей на дому и от заболеваний, которые раньше, как правило, не приводили к летальному исходу. По мнению заместителя председателя формулярного комитета Павла Андреевича Воробьева «Люди все чаще умирают от воспаления легких. Им отказывают в госпитализации, в результате чего они вначале попадают в реанимацию, а потом и на тот свет».

Стратегия реформ и конфликты. В настоящее время мы являемся свидетелями и участниками вялотекущего процесса преобразований в отечественной медицине в течение двух десятилетий, который, то набирает обороты в одном направлении, но резко их снижает в другом. Таких примеров достаточно много, в частности - это переход ПМСП на идеологию врача общей (семейной) практики, подготовка медицинских сестер с высшим образованием, организация полустационарных видов помощи в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях и т.п.

Становится понятным мнение отдельных экспертов, что в условиях продолжающихся рыночных реформ вернуться к прежним постулатам управления отраслью в виде жёсткого нормирования «вся и всего», начиная от числа медицинских организаций, больничных коек, врачей, медицинских сестер и т.п., а затем тратить огромные усилия на выполнение планов нормирования - задача вполне осуществимая, но бессмысленная, поскольку параллельно с государственным сектором производства медицинских услуг уже вырос и сохраняет положительный тренд негосударственный сектор, который работает преимущественно исходя из рыночных критериев спроса и предложения.

В этой связи мы не хотели бы полностью исключать нормирование, как таковое из процесса управления отраслью здравоохранения. Но перейти к обсуждению этого вопроса с позиции нормирования Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на иных принципах. В частности использование нормирования не структурных элементов системы производства медицинских услуг, а нормирование производственных показателей системы, т.е. видов и объемов производства, производительности труда медицинского и иного персонала ЛПУ с ориентацией на конечный результат в виде уровня здоровья населения.

В 2010 году распоряжением Правительства РФ от 11 ноября № 19540-Р была утверждена программа «Развитие здравоохранения» на текущее десятилетий (2010-2020 гг.), которая, как надеется большинство медицинских работников, определяет основные направления реформ и «реперные точки» инновационного развития системы охраны здоровья населения России. Эта программ была публично представлена на коллегии Минздрава России 28 сентября 2012 года.

Именно в этой Программе появились приоритетные направления модернизации отрасли, которые сводились к нескольким принципам.

• Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни.
• Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи (в том числе детям).
• Обеспечение системы здравоохранения квалифицированным персоналом.
• Разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий.

Об источниках и уровне финансирования основных направлений программы «Развитие здравоохранения» в последнее время говорится достаточно много на разных уровнях. Сумма средств, заявленная на реализацию выше указанного проекта в 2013-2020 гг., внушительна - 30 трлн рублей.

И, все-таки, при всей несомненной системности программы «Развитие здравоохранения», по нашему мнению, существует высокий уровень рисков в реализации этой программы в отдаленных Северо-Восточных провинциях России. Именно в этих провинциях противоречивость политических и социально-экономических реформ нашла зеркальное отражение в сложности проводимых преобразований в системе здравоохранения. Это обусловлено многими факторами, которые можно объединить в три основные группы:

1. несовершенство принципов финансирования медицинской помощи, неэффективное использования выделенных ресурсов, господство административно-командных методов управления;
2. появление новых проблем, связанных с переходом от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой с качественно новыми экономическими отношениями в условиях рыночной экономики;
3. недооценка важности реформ системы здравоохранения, как важнейшего сектора экономики Сибири и Дальнего Востока России.

В условиях недостаточного финансирования отрасли здравоохранения региона в последнее десятилетие со всей остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения ЛПУ на интенсивные модели развития и экономические методы управления (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013). И, тем не менее, именно в этом программном документе впервые за многие годы, наконец, были сформированы приоритеты и целевые ориентиры модернизации отрасли отечественного здравоохранения.

Между тем, до большинства производителей медицинских услуг, в очередной раз не были доведены и разъяснены цели преобразований в системе отечественного здравоохранения, что демотивировало поведения исполнителей и блокировало реализацию идеологии целевого управления. Именно оно делает основной упор на мотивацию человеческих ресурсов, обеспечение сотрудничества между всеми членами трудового коллектива, профессиональное развитие работников и рост производительности труда. Целевое управление персоналом можно определить как процесс, направленный на достижение поставленных задач и запланированных результатов. К сожалению, отечественные реформы производства медицинских услуг в рыночных условиях не опирались на современные концепции управления персоналом. В условиях рынка в системе производства медицинских услуг были утеряны мотивационные критерии деятельности медицинских работников, не изучались потребности, интересы, настроения, их личные цели, а также возможность интеграции мотивации с производственными требованиями и целями медицинских организаций.

Кадровая политика большинства отечественных медицинских организаций до настоящего времени не ориентирована на развитие своего кадрового потенциала, укрепление морально-психологического климата и на реализацию социальных программ. Система развития медицинского персонала в виде взаимосвязанных действий, включающих выработку стратегии, прогнозирование и планирование потребности в персонале, управление карьерой и профессиональным ростом, организацию процесса адаптации, обучения, тренинга, формирование организационной культуры не реализуется. Всё это в комплексе дополняет уровень конфликтогенности отношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Анализ многочисленных конфликтных ситуаций убеждает нас в том, что в конфликт довольно часто вступают медицинские работники, имеющие высокую профессиональную квалификацию.

Большинство из них не приемлет либеральную стратегию реформирования отечественной медицины, результатом которой становится ликвидация медицинских организаций и сокращение коечного фонда большинства круглосуточных стационаров в сельской местности, небольших городах и поселках городского типа, что сопровождается снижением доступности видов и объемов медицинских услуг для жителей провинциальных поселений. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата уникальных по своим компетенциям врачей-клиницистов, незначительно превышающая прожиточный минимум, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт значительной части персонала большинства медицинских организаций. Именно этот фактор стрессогенно влияет на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.