5.2. Потребительское поведение, как источник конфликта взаимоотношений между пациентом и врачом

Поведение потребителя на рынке медицинских товаров и услуг, наличие противоречий между пациентом и врачом становятся источником социальных конфликтов, что выводит конфликтологию в ряд самостоятельных дисциплин. Становление рыночных отношений в различных сферах производства делает конфликтологию значимой и актуальной проблемой для современного состояния российского общества. Вместе с тем, сопоставление с нынешней общественной ситуацией показывает, как много еще существует проблем, настоятельно требующих своего незамедлительного анализа и поиска путей решения.

Прежде всего, в методологическом отношении требуется дальнейшее обоснование и углубление анализа содержания конфликтов между пациентом и врачом, их принципиальной основы с позиции вхождения социума в рынок. Эта задача особенно важна именно в условиях начавшейся трансформации российского общества, поскольку эта трансформация предполагает и даже требует соответствующего преобразования и общественного сознания, восприятия им социальной реальности. «Бесконфликтного» общественного бытия, как это утверждалось еще совсем недавно идеологами тоталитаризма применительно к нашему обществу, нет и быть не может, поскольку по своей сути оно представляет собой непрерывный процесс возникновения и разрешения разного рода противоборств личностей и социальных групп. Отношение к конфликтности в обществе ориентируется на утверждение о том, что, с одной стороны, столкновения отдельных личностей и социальных групп по тем или иным основаниям – нормальное явление общественной жизни, а с другой, – существует острая необходимость поиска таких условий, которые способны придать этим столкновениям максимально цивилизованный и гуманный характер. Довольно часто основой роста конфликтогенности в обществе является покупательское поведение потребителей. Причем, покупательское поведение - процесс принятия решения потребителем о распределении своего дохода между различными товарами и услугами, которые он намеревается приобрести. Знание этого механизма позволит более рационально распределить ресурсы, как потребителю, так и производителю товаров и услуг (Алёшина И.В., 2000; Лыгина Н.И., 2005).

Специфика рынка медицинских услуг состоит в том, что этот рынок имеет многочисленные сегменты, которые группируются по определенным категориям потребителей со своими требованиями, вкусами, запросами, традициями, культурными особенностями, границами платежеспособного спроса и т.п. В практическом маркетинге медицинских услуг потребители делятся на две группы: конечные потребители (пациенты) и организации, являющиеся по своей сути посредниками (страховые медицинские организации), которые приобретают медицинские услуги для застрахованных пациентов. По логике проводимых реформ, именно потребитель, решая, что и где покупать, определяет, какие медицинские услуги должны пользоваться спросом.

Система потребления в рыночных условиях видоизменяется под действием совокупности возросших общественных рисков таким образом, что иерархию фиксированных, внушаемых средствами массовой информации и «Интернетом» потребностей дополняет «самовоспроизводящийся риск». Человек в современном обществе образован и материально обеспечен, но он постоянно испытывает страх перед неопределенностью своего положения и боязнью потерять стабильность своего существования в условиях формирующихся социально-экономических рисков, знания о которых распространяются через СМИ. Потребитель в условиях современной России не имеет права на спокойное существование, поскольку кроме бесконечно растущего разнообразия предметов потребления на него действуют внешние тревоги и неопределенности дальнейшей судьбы. Его обязанность отныне – приобретать что-либо сегодня, поскольку завтра у него просто может не стать для этого материальных средств, здоровья, времени, сил. «Избыток рисков оставляет далеко позади избыток богатств».

В состоянии ценностно-мировоззренческой паники и предельной раздробленности современное сообщество потребителей вынуждено считаться с четко определенными, санкционированными системами поведения на рынке. Результатом сложной противоречивой механики рисков является выделение особого «посреднического» слоя представителей общества, занятого распространением знаний о том, какие товары и услуги следует приобретать, о формировании стиля потребления. Это слой относительно новой мелкой буржуазии, взаимоотношения которой с интеллектуалами раскрывают основы стимулирования спроса на стилизацию жизни. Новая мелкая буржуазия фактически представляет собой слой менеджеров, руководителей маленьких отделов, офисных работников, всевозможных помощников и ассистентов. «Новизна» для данного слоя выражается, с одной стороны, инвестированием в культурный и образовательный капитал, с другой стороны, мобильностью в социальном пространстве, «уничтожением расчетливого аскетизма» и последующим принятием «гедонистических норм потребления». Стиль жизни новой мелкой буржуазии современной России можно считать синонимом западного потребительского стиля жизни. То есть этот слой сегодня является носителем ценностей и материальных форм жизни потребительского стиля.

Факторы, формирующие поведение потребителей. На поведение потребителей медицинских услуг оказывает влияние целый ряд факторов – внешние (факторы среды и факторы маркетинга) и внутренние (психологические и личностные).

Внешние факторы в виде особенностей культуры/субкультуры, принадлежности к тому или иному общественному классу, референтным группам, роли и статусы потребителя. Степень влияния каждого внешнего фактор на потребителей (пациентов) не одинакова. Немаловажное влияние на уровень культуры каждого человека оказывает его жизненный опыт. В этой связи следует отметить, что уровень культуры оказывает самое непосредственное воздействие на жизнь потребителей медицинских услуг. С точки зрения маркетинга, это явление находит свое выражение в том, какие товары медицинского назначения, лекарственные средства и медицинские услуги приобретаются, какое значение им придается в процессе потребления. Кроме того, по мере изменения культурного уровня потребителей медицинских услуг меняются его потребительские пристрастия, что должно подвергаться постоянному анализу со стороны маркетологов.

Субкультура является составной частью культуры данного сообщества. Она определяется набором взглядов, ценностей и норм поведения, трансформированных к некоторой группе людей, объединенных на национальной, религиозной, расовой, региональной или какой-нибудь другой основе. Такие группы потребителей медицинских услуг могут быть рассмотрены как отдельные сегменты рынка, для которых характерно специфическое покупательское поведение.

Под общественным классом обычно понимается совокупность отдельных людей или семей, которые характеризуются схожими убеждениями, стилем жизни, интересами и поведением. Как правило, при выделении общественных классов учитываются такие характеристики, как профессия, доходы, ценностная ориентация, классовое сознание и богатство (Гембл П., 2002). В экономически развитых странах такие классы были сформированы достаточно давно и выглядят, как весьма стабильная структура (Спесивцева А. Л., 2015; Gilbert D., Kahl J., 1982) (табл. 5.1.).

По мнению Макса Вебера помимо экономического критерия (отношения к собственности и уровень доходов) следует учитывать социальный престиж (получение индивидом от рождения или благодаря своим личным качествам определенного социального статуса, позволяющего занять ему соответствующее место в социальной иерархии) и политическую власть. Им была сформирована теория трехкомпонентной стратификации, характеризующую политическую власть как взаимодействие между «классом», «статусом» и «групповой властью». Вебер считал, что классовая позиция определяется, исходя из навыков и образования человека, а не столько их отношения к средствам производства (Вебер Макс., 1990).

Большой вклад в развитие теории социальной стратификации внесли к Толкотт Парсонс, Ральф Дарендорф, Бенджамин Барбер и др. (Парсонс Т., 2000; Dahrendorf R., 1959; Barber R. Benjamin., 1999). Сторонники этой теории социальной стратификации считают, что понятие класса годится только для анализа социальной структуры обществ прошлого. В современных условиях отношения собственности потеряли свою определенность, оказались размыты и поэтому понятие «класс» следует заменить понятием «страта» или слой, а общество рассматривать с точки зрения теории социальной стратификации, а не теории социально-классового строения общества. Страты, в отличие от класса, формируются не только по формальным экономическим признакам (наличие частной собственности, доход, профессии и др.), но и по таким признакам, как престиж, образ и стиль жизни, объем власти и авторитета. В классической социологии собственность выступает в качестве ключевого элемента классовой границы. Отношение к средствам производства – основной классообразующий фактор в теории марксизма.

Новое постперестроечное время внесло принципиальные перемены в социальную структуру российского общества. Буржуазная революция 1991 г., по сути, возродила уничтоженную в свое время коммунистами, систему прежних капиталистических отношений, и привела к сосуществованию капиталистической собственности с государственной. Результат этого - перемены классовой, социально-профессиональной и социально-функциональной структуры общества (Арутюнян Ю.В., 2002; Горшкова М.К., Тихонова Н.Е., 2004). В последнее десятилетие в результате продолжающихся либеральных реформ произошли значительные изменения в социальной стратификации российского общества.

Таблица 5.1. Характеристики шести основных общественных классов США

Во-первых, коренным образом изменился сам характер стратификационной системы. Если в советском обществе преобладала этакратическая система, построенная на властных иерархиях и формальных рангах, то в современном российском обществе формирование стратификационной системы происходит на экономической основе, когда главными критериями становятся уровень доходов, владение собственностью и возможность осуществлять самостоятельную хозяйственную деятельность.

Во-вторых, сложился многочисленный предпринимательский слой, высшие представители которого составляют значительную часть хозяйственно-экономической элиты, а в ряде случае даже входят в политическую элиту страны. Независимо от качественных оценок этого слоя, ясно одно: переход к рыночной экономике породил новые социальные группы, не только обладающие экономической свободой, но и претендующие на самые высокие места в общественной иерархии. Кроме того, заметно изменилась социально-профессиональная стратификационная структура в связи с появлением в ходе реформ новых престижных, высокооплачиваемых профессий и видов деятельности (предпринимательской, коммерческой, финансово-банковской, управленческой, юридической и др.).

В третьих, отчетливо сформировалось полярное расслоение общества, вызванное резкой дифференциацией доходов населения России (незадолго до распада СССР децильный коэффициент равнялся пяти, в 1997 г. он повысился до двенадцати, а в настоящее время достиг двадцати пяти, и это не предел). Причем, несмотря на существующую социальную полярность общества, начинает формироваться средний слой, основу которого составляют высокообразованные, инициативные, предприимчивые социальные категории (бизнесмены, менеджеры, представители аппарата государственного управления среднего звена, лица интеллектуальных профессий, фермеры, высококвалифицированные рабочие и служащие). Доля среднего класса в России пока не очень высока и, по разным оценкам, составляет от 25 до 42% (Никс Н. Н., 2014).

Для общественных классов характерны свои предпочтения на рынке средств медицинского назначения, лекарств и медицинских услуг. Исходя из этого, каждый из общественных классов представляет собой определенную группу потребителей с примерно одинаковым поведением, обусловленным их экономическим положением на рынке здравоохранения (Волчанский М.Е., 2008).

Существенное влияние на поведение потребителей медицинских услуг оказывают так называемые референтные группы, под которыми понимается некоторая совокупность людей, способных оказывать влияние на отношения и поведение человека. С учетом степени такого влияния наиболее часто рассматривают следующие типы референтных групп:

1. первичные и вторичные;
2. притягивающие и отталкивающие;
3. формальные и неформальные.

Наибольший уровень влияния на поведение потребителей характерен для первичных групп. Такие группы образуют непосредственно окружающие данного человека люди, и прежде всего члены семьи, соседи, друзья, коллеги по работе и др. Во вторичных референтных группах влияние на мысли и поведение человека не является столь существенным и носит в основном эпизодический характер. К таким группам относятся различные общественные организации, профсоюзы и профессиональные ассоциации.

Для притягивающих референтных групп потребителей медицинских услуг характерно наличие таких ценностей и такого поведения их членов, которые являются желательными для данного потребителя. Он готов воспринимать сложившиеся нормы, ценности и поведение соответствующей совокупности людей и стремится ассоциировать себя с такой группой. В реальной ситуации могут встречаться и такие группы потребителей, ассоциаций с которыми данный человек стремится избежать. В этом случае говорят об отталкивающих референтных группах.

И, наконец, формальные референтные группы потребителей характеризуются тем, что для них четко определен качественный состав, оговорены нормы и правила поведения. В отличие от формальных, в неформальных референтных группах нет четкой структуры организации, они образуются благодаря наличию общих интересов для данной совокупности людей.

Каждая из референтных групп оказывает определенное влияние на потребителя. Это влияние находит свое выражение в следующем:

1. изменяются стиль жизни и здоровье сохраняющееся поведение члена референтной группы;
2. меняются представления человека о своем здоровье, отношение к жизни и её качеству;
3. складывается определенное мнение индивидуума о конкретном средстве медицинского назначения, лекарственном препарате и медицинской услуге.

Значительное влияние на покупательское поведение оказывают семья и домашнее хозяйство. Это обусловлено тем, что семьи и домохозяйства приобретают и потребляют значительное число различных медицинских товаров и услуг. Именно семья формирует пациентов в качестве потребителей медицинских услуг. Члены семьи играют разные роли в процессе потребления медицинских товаров и услуг, что позволяет классифицировать последних:

1. инициаторов, членов семьи, от которых исходит инициатива в приобретении конкретной медицинской услуги;
2. влияющих лиц, членов семьи, сознательно или подсознательно, словами и действиями оказывающих влияние на принятие решения о приобретении средств медицинского назначения, лекарства или услуги и их потреблении;
3. лиц, принимающих решение о приобретении медицинского товара или услуги;
4. потребителей, членов семьи, непосредственно пользующихся средств медицинского назначения, лекарства или медицинскими услугами.

Указанные роли отдельных членов семьи в процессе принятия решения существенно зависят от этапа жизненного цикла семьи:

1. холостяки (молодые, неженатые люди, живущие отдельно от родителей);
2. молодая семья без детей;
3. молодая супружеская пара с детьми до 6 лет;
4. супружеские пары с детьми (младшему ребенку 6 и более лет);
5. зрелая супружеская пара со взрослыми детьми;
6. пожилые супружеские пары, живущие без детей;
7. престарелые одиночки.

На каждом из этапов жизненного цикла семья имеет свои определенные потребности в медицинских услугах. Если молодые супружеские пары с детьми значительные средства тратят на приобретение медицинских товаров детского ассортимента, то пожилые супружеские пары придают первостепенное значение качеству жизни, уделяя особое внимание приобретению лекарственных препаратов и услуг с помощью которых возможно восстановление утраченных функций органов и систем (пересадка органов и тканей).

Внутренние факторы или т.н. личностные факторы, которые характеризуют постоянные и устойчивые формы поведения потребителя:

1. возраст;
2. образ жизни;
3. работа;
4. экономические условия.

В течение своей жизни каждый индивидуум меняет свои нужды и потребности. Соответственно с этим происходят изменения в ассортименте и номенклатуре потребляемых медицинских товаров и услуг. Так, в детском возрасте отдается предпочтение качественным вакцинам, лекарственным препаратам и средствам медицинского назначения, связанных с оказанием медицинской помощи при острых заболеваниях и травмах. Молодые люди в возрасте от 20 до 34 лет, как правило, потребляют наименьший уровень видов и объемов медицинских услуг, а больше внимания уделяют потреблению средств поддержания/формирования гармоничности физического развития, косметологии и стоматологии. Изменения в ассортименте и номенклатуре приобретаемых медицинских товаров и услуг происходят и в последующие годы, причем на эти изменения самое непосредственное влияние оказывает этап жизненного цикла семьи о нарастающий «объем поломок биологической системы» индивидуума.

Что же относительно образа жизни обычно понимаются устоявшиеся формы бытия человека в окружающем мире, которые находят свое выражение в его деятельности, интересах и убеждениях. При этом деятельность индивидуума, как правило, связана с работой, общественными мероприятиями, отдыхом, развлечениями, семьёй, СМИ, моде и др. Описанием этих параметров и их измерением занимается психографика, которая позволяет измерить характеристики образа жизни и сформировать их классификатор. Используя психографику, специалисты могут определить, какое влияние оказывает образ жизни на потребление конкретных медицинских товаров и услуг, а следовательно, должным образом моделировать поведение соответствующих потребителей.

За последние два десятка лет рыночных преобразований в общественном сознании россиян укоренилось понятие «средний класс». Именно средний класс является наиболее интересным сегментом для маркетологов и рекламистов. Однако среди ученых-социологов, маркетологов и рекламистов не существует единого мнения, каким образом сегментировать потребителей современной России по признаку «общественный класс». Изучение проблемы социальной стратификации не ново, однако социальные преобразования последних десятилетий вносят существенные коррективы в подходы к сбору информации относительно специфики изменений в социальных классах и в выявление возникающих новых социальных образований, в прогнозировании перспектив и проблем развития общества (Кифоренко И.К., 2015).

В экономически развитых странах, где капитализм развивается в течение нескольких столетий, социокультурное поле господствующего класса (буржуазии) часто делится на две части. Первая часть – это поле отношений, порожденных длительным пребыванием в буржуазном статусе. Здесь находятся люди, выросшие в относительном богатстве, которое является для них естественным состоянием. Вторая часть – это поле отношений, возникающих в связи с быстро и нежданно свалившимся успехом в бизнесе. Длительность семейного опыта пребывания в буржуазном поле порождает разные субкультуры. Старая буржуазия тяготеет к имитации аристократического образа жизни и стремится отгородиться в повседневной жизни от «вульгарных» обладателей новых капиталов. Утонченные потребительские практики усваиваются уже на ранних фазах социализации. Они закрывают социокультурное поле старой буржуазии надежнее, чем деньги. В современной России старой буржуазии нет и быть не могло. Отсюда – отсутствие свойственного для обществ на западе определенного комплекса неполноценности тех, кто не имеет благородных корней (Ильин В.И., 2000).

Новая буржуазия – это феномен известный всем странам, вступающим в эпоху первоначального накопления капитала. В постсоветской России они получили ироническое прозвище «новые русские». Правда, этот термин, имеющий социокультурное содержание, шире категории соответствующего класса и включает всех вдруг разбогатевших граждан России. Для этой категории характерна модель престижного потребления, описанная Торстейном Вебленом (Веблен Т., 1984; Veblen T., 1934). Потребление, основным мотивом которого является демонстрация своего высокого социального положения (прежде всего социально-экономического), он называл показным (Conspicuous Consumption), престижным (потребление во имя завоевания престижа), статусным (цель - демонстрация высокого статуса). Средством демонстрации статуса является высокая цена демонстративно потребляемых товаров и услуг. Демонстративное потребление – это «использование потребления для доказательства обладания богатством», потребление «как средство поддержания репутации» (Веблен 1984). Этот стиль потребления, по его мнению, был характерен для так называемого «праздного класса» – новых богатых американцев, которые старались подражать высшему классу Европы, но в отличие от него выставляли свое потребление напоказ. Это показное потребление позволяло праздному классу укрепить свое представление о себе как об элите американского общества.

Жизненные стратегии народившейся российской буржуазии часто направлены на увековечивание своего статуса через детей, которые должны вырасти уже в совершенно новых условиях и приобрести аристократический блеск, о котором их родители не могут даже мечтать. Отсюда вытекают и практики в сфере потребления образовательных услуг. Особой популярностью в этом кругу пользуются учебные заведения с элитным статусом. Об уровне образования, получаемого там, родители далеко не всегда могут судить, но школы привлекают новую отечественную буржуазию широким набором предметов, вызывающих ассоциации с известной из литературы аристократией (от древних языков до верховой езды). Высокая плата за обучение создает социальный барьер, препятствующий допуску детей из простых семей, что формирует имидж избранности. В провинции численность буржуазии не настолько велика, чтобы можно было формировать свои школы. Здесь дети буржуазии перемешиваются в лицеях и спецшколах с детьми из семей нового среднего класса. Однако в столицах (Москва, Санкт-Петербург) уже заметно формирование буржуазных школ, классовый статус которых обеспечивается очень высокой платой за обучение (Порецкина Е., 2001).

В современной России значительная часть представителей крупной и средней буржуазии имеет номенклатурный характер – это бывшие советские руководители, «красные директора», партийные или комсомольские работники или члены их семей. Встречаются здесь и выходцы из научной интеллигенции. Все это не может не накладывать отпечатка на субкультуру этого класса, которая ближе, чем в Западных странах к субкультуре нового среднего класса (Мареева С.В., 2016). Современная российская буржуазия с первых шагов своей истории отличается относительно высоким уровнем образования (хотя имеется немало исключений). В силу этого ее потребительские практики существенно отличаются от тех, которые были характерны для формирующейся русской буржуазии конца XIX – начала XX веков, когда основная ее часть (купцы, промышленники) выходили из низших сословий – крестьян, мещан, имевших достаточно невысокий образовательный уровень.

В то же время в среде средней российской буржуазии велик процент людей, «сделавших себя». Многие из них вышли из необразованных слоев общества благодаря твердому и наглому характеру, решительности, склонности к авантюризму, нередко их успех во многом обусловлен противозаконной деятельностью, моральной неразборчивостью, связями с миром криминала. Эта часть буржуазии в силу своей заметности в постсоветский период породила главного героя свременности – «нового русского» - человека относительно богатого, начисто лишенного интеллигентности, образования, вкуса. По мнению представителей экспертного сообщества к среднему классу зрелого индустриального и информационного общества обычно относят группы самостоятельно занятых, т.е. мелких предпринимателей, коммерсантов, ремесленников. Это традиционный средний класс, с длительной историей, который в ином концептуальном контексте именовался мелкой буржуазией (Порецкина Е., 2001; Усова А.Н., 2013; Кильдюшева О.А., Кулешова Г.П., 2017). Но наряду с ним все большее значение приобретает «новый средний класс», который сформировался в государствах с развивающейся экономикой (Батуренко С. А., 2016). Новый средний класс России в значительной мере космополитичен и вестернизирован. Его представители обычно неоднократно бывали на Западе, порою жили там, активно покупают журналы, рекламирующие стили жизни западного среднего класса. Отсюда и поиск референтных групп не в своем доме, а на за рубежом, среди людей своего круга, своей профессии (Порецкина Е., 2001).

Это накладывает отпечаток на процесс потребления в современной России, который складывается под воздействием множества факторов, таких, как многонациональность, многоконфессиональность, климатические особенности, географическое положение региона, этнические особенности населения. Потребление превращается в интегральный аспект социальной жизни, элемент повседневной жизни, который способен по-новому структурировать общество, объединить, а может быть, и разъединить индивидов, интегрировать или изолировать их. Ситуация складывается таким образом, что российское общество сильно дифференцируется посредством особенностей потребления товаров и услуг.

В современных условиях в среде нового отечественного среднего класса активно формируется отношение к своему здоровью как к большой ценности, в том числе и экономической. Это во многом вытекает из образа жизни: в социальном поле этого класса. Поскольку время стоит больших денег, а больничные листы, нетрудоспособность из-за плохого самочувствия все чаще воспринимаются как большая роскошь. Требования образа жизни подкрепляются референтной группой – западными средними классами и журналами, которые активно рекламируют товары и услуги, нацеленные на поддержание здоровья. У одних индивидуумов - это активные занятия спортом, физкультурой. На них ориентируется бизнес, вводящий в действие все новые и новые спортивные залы, бассейны, фитнес-центры и т.п. Постепенно к заботе о здоровье примешивается символический компонент. И тогда в среде молодых представителей нового среднего класса становится престижно посещать спортивные залы, которые превращаются в классовые маркеры. Отсюда – ориентация на дорогие спортивные центры, которые могут себе позволить только люди состоятельных классов. "Это очень дорогое удовольствие, - говорит менеджер, - Я плачу взносы в клуб. 600 долларов за полгода… Это элитарный клуб, который есть в каждой стране. Дело в том, что очень хочется посещать такой клуб, если есть финансовые возможности… За удовольствие приходится платить. В какие-то дешевые клубы меня просто не затащишь (Порецкина Е., 2001). Таким образом, даже престижный спортивный клуб превращается в символ исключительной социальной идентичности.

У другой группы представителей среднего класса забота о здоровье проявляется в выборе различных диет, витаминных добавок, показной заботе о качестве продуктов питания и т.п. Следствием превращения здоровья в экономическую ценность является рост спроса на услуги платной медицины, которой приписывается более высокое качество по сравнению с медицинским услугами полученными в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС. За этим выбором стоят не только утилитарные соображения - получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи, но и статусные. Поскольку в определенных кругах нового среднего класса уже просто неприлично ходить в обычные поликлиники, это может быть расценено коллегами как скаредность. За выбором платной медицины стоит и принцип, типичный для бизнеса: «Время – деньги». Трата на платную поликлинику, где действует экономический фильтр, отсекающий очереди, представляется как рациональный шаг, как забота о драгоценном времени.

Маркетинг бесцеремонно вторгается в жизнь значительного числа семей «новых русских». Выбор товаров и услуг, соответствующих как своему статусу, так и индивидуальности, занимает все большее место. Насыщение рынка широким спектром товаров и услуг не облегчает, а усложняет проблему. Большое предложение и высокая покупательская способность превращают выбор значимых товаров и услуг в сложную задачу. Она решается с помощью серьезного и системного изучения рынка с помощью СМИ, специализированных сайтов Интернета, посещения специализированных магазинов и т.п.. В конечном итоге в этом поиске на первое место выходит не цена, а качество – технологическое и символическое – товаров и услуг.

Содержательной основой поведения потребителей, по мнению специалистов по потребительскому поведению Д. Хокинса и Р. Беста, являются процесс принятия решения о покупке и то, какие условия и факторы влияют на это решение. Они считают, что, если изучить все эти факторы и условия, можно научиться управлять этим поведением (Hawkins D.I., Best R.I., Coney К.A., 1991). Специалисты отмечают, что условия и факторы, влияющие на принятие решения о покупке, можно разделить на внешние и внутренние (со стороны потребителя). В качестве внутренних факторов выступают особенности восприятия, характеристики индивида как потребителя, способность к обучению, запоминанию, потребности, побуждающие действия и установки клиента, а также его эмоциональное состояние. Внешние факторы также многосторонни и отличны друг от друга. Это и оказание воздействия со стороны референтных групп на потребителя, и состояние политической и экономической обстановки в стране на данный период, и показатели демографической политики. Имидж, стиль жизни и статус нередко оказывают на потребителя наибольшее влияние.

В реальной ситуации важно понимать, что социально-экономический механизм, обеспечивавший политическую стабильность современной России, постепенно разрушается. Его основой относительно недавно была дорогая нефть. Как следствие - не только постоянный рост потребления, но и возможность для власти поддерживать равновесие среди элитарных страт в широких слоях российского общества, пытаясь удовлетворить и тех и других. Однако, все чаще и чаще общество ощущает дестабилизацию некогда существовавшего равновесия и совсем не потому, что нефть подешевела. Мировая экономика изменяется необратимо в ходе перманентного, вялотекущего кризиса. Сама российская экономика и общество меняются о значительной скоростью, что порождает новые интересы потребителей, новые проблемы производителей, и, что совсем неудивительно, новые конфликты взаимоотношений потребителей и производителей по разным направлениям.

Стратегия потребления и конфликты между потребителями и производителями медицинских услуг. Под стратегией потребления обычно понимают целенаправленную деятельность субъекта в сфере личного потребления для удовлетворения материальных и духовных потребностей наиболее приемлемым способом, позволяющую адаптироваться к изменениям, а в случае необходимости заблаговременно предпринимать соответствующие действия (Ильина И.Ю., 2009). Она различала три основные стратегии потребительского поведения населения:

1. Стратегия минимизации потребностей характерна для малоимущих слоев общества. Как правило, основана на жесткой экономии, ориентации на минимальную цену даже в ущерб качеству товара или услуги.
2. Стратегия рационального действия опирается на строгий расчет соотношения результата и затрат (качества и цены), основывается на выборе наиболее оптимального пути удовлетворения потребности при ограниченных финансовых ресурсах. Подобная стратегия характерна для базовых и «средних» слоев общества, социально и профессионально активных людей.
3. Стратегия престижного потребления основана на демонстративном приобретении «престижных» товаров и услуг для сим символического подтверждения (присвоения) определенного социального статуса.

Такое рассмотрение стратегии потребления полезны и для описания частных стратегий потребления медицинской помощи различными социально-статусными группами общества. Однако потребительский выбор в сфере медицинского обеспечения – более глубокий процесс, чем заурядное рациональное соотнесение цены и качества медицинской услуги. В реальности присутствуют, конечно, и элементы демонстративного потребления медицинской помощи, допустим, направленного на формирование «успешного тела», но в России частота подобного феномена относительно невелика. Впрочем, данное предположение не исключает возможности побочного научного поиска факторов и масштабов престижного потребления дорогостоящих и не всегда жизненно необходимых для пациента медицинских услуг (Вялых Н.А., 2014).

В классической модели развития заболевания E. Suchman выделял следующие этапы поведения больного (Suchman, E. A., 1965; Young J.T., 2004).

1. Стадия осознания человеком ненормального/непривычного состояния. На данном этапе индивид понимает, что с ним что-то не так, и признает факт заболевания. Данная стадия состоит из трех частей – физической, когнитивной и эмоциональной.
2. Стадия принятие роли больного. Потенциальные пациенты обращаются за помощью, советом к членам «референтных» групп с целью облегчения симптомов, либо социального подтверждения факта болезни.
3. Стадия оказания профессиональной медицинской помощи. Заболевшие «акторы» принимают решение о поиске «научной» квалифицированной помощи для того, чтобы легитимировать «роль больного».
4. Стадия роли «зависимого» пациента. На данном этапе пациент делегирует право управления своим здоровьем и бремя принятия решений специалистам.
5. Стадия восстановления и/или реабилитации. На заключительном этапе человек отказывается от роли больного и возвращается к нормальному состоянию.

В реальной ситуации этот функциональный взгляд на проблемы потребления медицинской помощи не всегда оправдывается, поскольку больной/заболевание не всегда поочередно проходят все выше перечисленные стадии. Так, простое осознание потребности не подразумевает обязательного перехода потребителя медицинских услуг к процессу принятия решения, поскольку многое зависит от степени расхождения между фактическим состоянием (текущая ситуация потребителя) и желаемым состоянием (ситуацией, в которой потребителю хотелось бы оказаться). Когда это расхождение достигает определенного уровня или превышает его, потребность считается осознанной (Блэкуэлл Р., Миниард П., Энджел Дж., 2007). Кроме того, не каждый потребитель в настоящее время делегирует право принятия решения своему врачу, но не каждый врач готов безоговорочно принять эту ответственность за жизнь и здоровье пациента, хотя пациент и делегировал это право производителю медицинских услуг.

В условиях продолжающихся либеральных реформ в отечественном здравоохранении спрос на виды и объемы медицинской помощи неуклонно растет, параллельно наблюдается тенденция роста расходов на производство медицинских услуг. Причем следует понимать, что эти тенденции характерны не только для России, па в большей мере они касаются стран ОЭСР. По мнению отдельных экспертов, при существующих темпах роста к 2050 г. объем расходов на здравоохранение в большинстве стран Евросоюза превысит 20% ВВП (McKee, M., 2002; Jean P. Drouin et al., 2008). Два важных фактора, обусловливающих этот рост, - все более широкое распространение предотвращаемых хронических заболеваний и неэффективное использование ресурсов в сфере здравоохранения.

Во многом на ситуацию влияют решения, принимаемые потребителями под воздействием поведенческих факторов. Поскольку в большинстве систем здравоохранения нет стимулов, поощряющих пациентов к надлежащему контролю за предоставлением медицинских услуг, потребители часто выбирают неверные методы лечения для многих болезней и состояний. Неправильное использование системы здравоохранения лишь отягощает бремя расходов, возникающих в связи с распространением хронических заболеваний (McKee, M. and Zatonski, W., 1998).

В последние годы, в связи с повышением благосостояния определенной части населения и развитием инновационных технологий, наблюдается рост видов и объемов оказываемых медицинских услуг. Инвестиции, связанные с оказанием медицинских услуг считаются выгодными в развитых странах с рыночной экономикой. Причем выгоду имеют не только частные инвесторы, вкладывающие свои деньги в создание медицинских организаций и получающие от этого прибыль, но и государство, т.к. здоровый человек, участвуя в создании внутреннего валового продукта, приносит доход, а государство снижает свои расходы на лечение заболеваний и оплату пособий по утрате трудоспособности.

Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание многие специалисты, которые считают, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья, поскольку в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами. Изучение социальной дифференциации здоровья в отдельных временных точках и вычленение факторов, влияющих на самочувствие людей, - важное направление исследований, способствующих более глубокому пониманию механизмов формирования здоровья. Существенные перемены экономических и социальных условий жизни людей за достаточно длительный период преобразований требуют, не только изучения социально-обусловленных различий в здоровье в тот или иной момент времени, но и анализа произошедшей дифференциации уровня здоровья и возможностей получения медицинской помощи различными социальными группами общества.

Изменения, произошедшие в отечественной медицине отразились на структуре производства медицинских услуг, как на одной из основных площадок, где за короткий промежуток времени были реализованы либеральные реформы и сформировались рыночные отношения. Наибольшие изменения произошли в отечественной стоматологии. Именно в стоматологических медицинских организациях развернулась борьба за потребителя (пациента), его комфорт и удобство, внедрение передовых технологий организации и производства медицинских услуг. В сознании пациентов возникли новые образы медицинских услуг, модели интерперсональных отношений врача и пациента, этических и эстетических аспектов медицинской практики, которая соответствует всем новейшим тенденциям современного общества.

В отличие от значительной части медицинских организаций, основой существования которых было производство медицинских услуг по диагностике и лечению социально-значимых заболеваний, где превалировали преимущественно традиционные источники финансирования, производственные модели в стоматологии, в ходе рыночных преобразований, в качестве основных источников финансирования стали использовать личные средства граждан, средства работодателей и ДМС. Резкое снижение потребления средств бюджета способствовало укреплению рыночных отношений при производстве стоматологических услуг. К сожалению, такая рыночная трансформация многих медицинских организаций постепенно привела к тому, что для значительной части населения потребление медицинских услуг стало затруднительным по причине отсутствие личных средств на их оплату. Именно этот фактор довольно часто становится причиной социальных конфликтов в сфере производства медицинских услуг.

Актуальным вопросом является не только готовность общества к пересмотру пропорциональных соотношений оказываемой его гражданам платной и бесплатной медицинской помощи, но и готовность имеющегося сектора коммерческого здравоохранения обеспечить этот объем. Так как, вполне вероятно, что некоторые медицинские услуги будут переведены в разряд платных, цена на которые станет определяться на основе принципов свободного рыночного ценообразования, что в современных условиях при фактическом отсутствии конкурентных механизмов в коммерческом секторе здравоохранения означает наличие высоких цен.

В условиях отсутствия массовой доступности населению коммерческий сектор в отечественном здравоохранении не готов выполнить предназначенную ему социальную миссию в той степени, в которой она для него предполагается. По состоянию на сегодняшний день формально единое организационное, рыночное пространство в коммерческом здравоохранении фактически является разделенным на два не конкурирующих между собой сектора - государственных и негосударственных производителей медицинских услуг. В силу различия в ценах приобретения ресурсов, методик учета затрат в условиях административного ограничения рентабельности оказания платных медицинских услуг хозрасчетными подразделениями в составе, как правило, некоммерческих государственных медицинских организаций, уровень цен в данных подразделениях оказывается значительно ниже, нежели в секторе негосударственных производителей. В данной ситуации негосударственные производители вынуждены позиционировать свой продукт в качестве элитного, искусственно мотивируя к применению маркетинговой стратегии «снятия сливок», то есть в коммерческом секторе медицины организационно задается сегментная ориентация.

Возможны две стратегических альтернативы дальнейшего развития коммерческого сектора производителей медицинских услуг.

1. Сохранение традиционно сложившегося положения, когда каждая категория производителей будет ориентирована на функционирование в конкретных рыночных сегментах. Производство платных медицинских услуг хозрасчетными подразделениями государственных медицинских организаций останется административно зарегулированным, негосударственные производители будут свободно конкурировать на рынке «для богатых». Естественно ни о какой конкуренции между ними говорить не приходится.
2. Другим вариантом является организация единого конкурентного пространства для всех производителей коммерческого сектора здравоохранения вне зависимости от формы собственности. Тем более, что системы налогообложения предпринимательской деятельности у предприятий разных форм собственности достаточно схожи. Не исключено, что такое организационно единое конкурентное пространство вначале должно быть определено, оптимизировано и отрегулировано административно и, по мере достижения достаточной величины уровня конкуренции, административные рычаги должны заменяться на рыночные инструменты.

В современном российском обществе, где разрыв между «богатыми и бедными» становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем региональной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т.е. на медицинских работников. Роль и значение доступности, качества и безопасности медицинских услуг постоянно возрастает под влиянием развития медицинских технологий и потребностей пациента. Подъем уровня культуры и образования с каждым днем делает потребителей медицинских услуг все более разборчивыми и придирчивыми, что вполне естественно, становится причиной конфликтов между потребителями и производителями медицинских услуг.

В этом смысле важен анализ формирования потребительской лояльности, которая не должна исключать максимизацию дохода, но основное внимание следует уделять улучшению процессов взаимодействия потребителя и производителя (Котляров И. Д., 2010; Фельдман И.Л., 2012). Наибольший вклад в лояльность потребителей привносит удовлетворенность как положительный опыт потребления, рациональные оценочные ассоциации с апробированной услугой и общая сила всех ассоциаций с брендом медицинской организации, которая выделяет его на фоне альтернатив (Котляров И. Д., 2011; Lazarus R.S., Folkman S., 1984). Предыдущий поведенческий опыт и оценочные ассоциации являются критериями для формирования готовности потребителя к лояльному поведению - повторному потреблению апробированной услуги и рекомендации их другим.

Те не менее, мнение потребителей медицинских услуг об уровне доступности медицинской помощи довольно часто носит нелицеприятный характер для отечественных производителей, что сказывается на результатах социологических опросов населения по уровню их удовлетворенности медицинской помощью. В частности, по данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае более десяти лет назад, по ряду направлений социологического исследования по уровню удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг более 60% респондентов отрицательно отозвались о медицинских организациях, в которые обращались. Личные расходы граждан составляли 40–45% от совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50% пациентов платили за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Аналогичные цифры удовлетворенности населения медицинской помощью получены исследователями в большинстве субъектов РФ.

Так, по данным Министерства регионального развития Российской Федерации в 2009 году в среднем по Российской Федерации показатель удовлетворенности населения медицинской помощью составил всего 34,7%. Максимальные уровни удовлетворенности медицинской помощью отмечены в Чукотском автономном округе (57,0%), Республике Мордовия (51,1%) и Ямало-Ненецком автономном округе (48,8%), а минимальные – в Калининградской (21,5%) и Тверской областях (22,8%), Республике Северная Осетия-Алания (23,5%). Что же относительно Дальнего Востока России, то в данном рейтинге 28 место занимает республика Саха (Якутия), 50 место – Амурская область. Остальные субъекты РФ ДФО занимают места в конце списка 83 субъектов РФ (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Сравнительные данные опросов потребителей медицинских услуг пациентов об удовлетворенности медицинской помощью

Пациентам медицинских организаций все чаще приходится оплачивать медицинские услуги из личных средств. Анализ мнений пациентов, проведенный в 2015 г. показывает, что наибольшая часть личных расходов пациентов при получении медицинской помощи в круглосуточных стационарах пошла на оплату лекарственных средств (42,71±1,49%), следующее место занимала оплата приобретения шприцев (39,44±1,47%), перевязочных материалов (24,41±1,13%), инъекционных растворов (19,58±1,2%) и перчаток (14,57±1,064%). Аналогично выглядит ситуация в дневных стационарах, где значительная часть «карманных расходов» пошла на оплату лекарственных средств (42,53±1,49%), следующее место занимала оплата приобретения шприцев (37,43±1,46%), перчаток (26,96±1,34%), перевязочных материалов (16,76±1,13%) и инъекционных растворов (12,39±0,99%).

В последние годы в регионе сложилась устойчивая тенденция к преувеличению успехов в достижении показателей здоровья населения и его удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. Иллюстрацией этого утверждения является диссонанс взглядов на проблему федеральных и муниципальных управляющих структур. Сравнительный анализ уровня удовлетворенности населения медицинской помощью показывает, что в прямое противоречие с данными Минрегионразвития вступают данные, представленные руководителями органов управления здравоохранения муниципальных образований, столиц территорий ДФО, где уровень удовлетворенности населения медицинской помощи колеблется от 91,4% в Благовещенске до 48,8% в Магадане.

Как производители медицинских услуг, так и их потребители устали от неопределенности и дефицита всего: свободных мест в больницах, медицинского оборудования, лекарств, финансовых и кадровых ресурсов, уровня добра, сострадания и сочувствия. Обеспечение доступности медицинской помощи для широких слоев населения неизменно декларируется как важнейшие приоритет государственной политики в области охраны здоровья. Каковы результаты реализации этого государственного приоритета?

С одной стороны данные управляющих структур однозначно отвечают на этот вопрос утвердительно, указывая на повсеместное повышение доступности и качества медицинской помощи. С другой стороны имеются данные оценки потребителями медицинских услуг, которые отмечают снижение этих показателей. Так, согласно данных опроса общественного мнения, проведенного Левада-центром в октябре 2014 года, из 3,5 тысяч опрошенных пациентов государственных медицинских организаций, 32% отметили ухудшение в работе поликлиник и больниц (Гаврилов Э.Л., 2016). Как правило, пациенты высказывали неудовлетворение ростом очередей на прием к врачу, отсутствием нужных специалистов в медицинских организациях, увеличение сроков ожидания проведения необходимых исследований и задержку плановой госпитализации. Именно эти дефекты указывают на снижение уровня доступности медицинской помощи широким слоям населения и довольно часто являются пусковым механизмом роста социальных конфликтов.