После буржуазной революции 1991-93 гг. в России в рамках формирования неолиберальной версии капитализма, стали появляться признаки серьезных проблем с управляемостью социальных институтов, в том числе и здравоохранения. Правительство РФ обнаружило, что ситуация ускользает из-под контроля. Бюджетный дефицит и уровень безработицы, внешний долг и неприкаянная молодежь, депрессивные пригороды мегаполисов и рост наркомании, спад рождаемости и снижение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям населения - все эти факторы указывали на то, что «управление» этой стихией - дело мало перспективное. В этом периоде развития постсоветского общества для управляющих структур появился соблазн: сделать инструментом управления эксплуатацию темы опасности. А для того чтобы этот инструмент работал, понятие опасности бесконечно расширяется. В него включается все: терроризм, изменение климата, малозначительные преступления, безработица, иммигранты, снежные бури, финансовые кризисы и развал системы здравоохранения (Рансьер Ж., 2011). Государство сначала вселяет в общество различные страхи, а затем выступает в роли силы, которая способна его защитить. В результате тема безопасности становится не просто доминирующей в общественных дискуссиях. В этих условиях темы жизни и смерти, сохранения здоровья и получения безопасной медицинской помощи, модернизация производства медицинских услуг и внедрение опережающих технологий наделяются онтологическим приоритетом.

Одна из наиболее мощных современных тенденций развития медицины – это так называемая её технологизация в виде повсеместного распространения в системе производства медицинских услуг современных, научно обоснованных технологических стандартов, основанных на реализации инновационных проектов, например, таких как «Геном человека». Однако после 2003 года прежняя генетическая догма «генотип-фенотип» стала подвергаться пересмотру. Возобладало понимание, что механизмы передачи наследственной информации от ДНК к белку более сложны, чем это представлялось прежде, и пришло понимание того, что почти невозможно учесть их все. В этой связи клинические антропологи отметили, что в условиях постгеномной эры биомедицина оказалась перед необходимостью вновь превратиться в «искусство гадания», характерное для нее во времена оракулов и пророков (Михель Д.В., 2014). Впрочем, мало кто из молекулярных биологов впал в гносеологический пессимизм. Следствием этого стал запуск целого ряда новых крупных проектов, призванных «закрасить» белые пятна в молекулярно-биологической картине мира. Постгеномная эра в молекулярной биологии началась с призывов развивать новые науки - эпигеномику, протеомику, метаболомику и биоинформатику, призванную помочь обрабатывать огромные объемы молекулярно-биологической информации. Особое внимание было обращено на фармакогеномику, цель которой – объяснять механизмы воздействия лекарств на индивидуальный геном. Несмотря на то, что сложность новых задач выглядит практически непреодолимой, многие ученые уверены в том, что от их решений зависит будущее современной биомедицины

В конечном итоге, прогресс в современной медицине связан с развитием все более сложных и дорогостоящих технологий, внедрением высокотехнологичных вмешательств. Технологизация оказывает инновационное влияние на современную медицину: на совершенствование производства медицинских услуг, взаимоотношения врача и пациента, врачебное мышление в целом, медицинское образование, политику научных исследований и многое другое. Это подтверждается и основными направлениями отечественных биомедицинских исследований (рис. 6.1).

Дело в том, что классическая медицина успешно освоила пространство в границах классического механистического понимания связей в мире и организме. Весь её прогресс связан с прогрессом механицизма в его выявлении устойчивых, однонаправленных причинных связей. В отечественной философии медицины была разработана оригинальная концепция причинности (Петленко В. П., Струков А. И., Хмельницкий О. К., 1978), развивающая тему происходящего перехода от монокаузализма к поликаузализму, где, по сути, отмечается исчерпанность ресурса механистического стиля мышления, способного осознавать, фиксировать и работать только с постоянными причинноследственными связями. Сама медицинская реальность меняется. Открывается нестабильность как эпидемиологической картины, так и самой морфологии организма, казавшихся прежде незыблемыми (Киселев К.В., 2015). Современные болезни – это хронические заболевания, вызванные несколькими факторами, многие из которых, во-первых, прямо персонифицированы, то есть не распознаются как нарушения. Это состояния более тонкие, чем болезнь. Во-вторых, так называемые нарушения персонифицированы обратно – то есть нарушение есть не только поломка, но ещё и переход в новое состояние в виде запланированного нарушения гомеостаза (Дильман В.М., 1982). Например, биологическая система не растёт, не развивается и стабилизируется, восстанавливается путём починки и замены повреждённых или утраченных узлов и агрегатов. От утраты она ломается. Это рабочая метафора работает повсеместно и, не в последнюю очередь в медицине.

Рис. 6.1. Карта биомедицинских научных исследований в России (Источник: SCImago Journal & Country Rank)

Современная концепция поступательного развития медицины в XXI веке меняется таким образом, что подлинным объектом её воздействия оказываются различные структуры организма человека (органы, ткани, клетки, биомолекулы и т.п.) как мишени воздействия (Wyke, A., 1997; Chawla Mukesh, 2007; Trusheim, M.R. et al., 2011; Poli P, Morone G, Rosati G., 2013; Roukos D.H. et al., 2014). В итоге - из сферы воздействия медицинских технологий устраняется сам человек. В тоже время, например, развитие геномики, науки об исследовании геномов организмов, включающей интенсивное чтение полных последовательностей ДНК (секвенирование) и их нанесение на генетические карты, позволяющее раскрывать взаимодействие между генами и аллелями генов их разнообразие, закономерности в эволюции и устройства геномов, откроет законы развития возбудителей многих заболеваний. Такой подход позволит создать новые лекарства для лечения этих заболеваний (Mattick J., 2004).

Кроме того, актуализация эпигеномики, протеомики, метаболомики и биоинформатики, в более широкой клинической практике станет стимулом увеличения спроса на генетические методы диагностики с последующей квалифицированной интерпретацией полученных данных. Сегодня чрезвычайно важно, чтобы лечащие врачи понимали геномику и могли эффективно использовать информацию передовых геномных и постгеномных технологий в рамках повседневной клинической практики. Для удовлетворения этого спроса важное значение приобретает снижение «кадрового голода» в клинической генетике, в том числе специалистов в генной инженерии, прикладной токсикологии, микробиологии и биоинформатики - с навыками интерпретации и управления данными секвенирующих технологий.

Современные подходы в медицине тесно связаны с обсуждением формирования роботизированные частей тела пациента, модульных медицинских роботов, суррогатов, «аватаров» и др., которые в обозримом будущем станут реальной угрозой снижения спроса на специалистов медицинского профиля на рынке труда. По мнению Митио Каку (Michio Kaku) уже в обозримом будущем возможна реализация технологий перепрограммирования генов с помощью специально запрограммированных вирусов, которые могут активировать гены, которые замедляют процесс старения. Нанотехнологические датчики будут осуществлять раннюю диагностику различных болезней, в частности злокачественных новообразований, нанороботы смогут находить и уничтожать раковые клетки, оставляя нормальные клетки неповрежденными, а достижения в области изучения структуры и функции стволовых клеток будут применяться для выращивания новых органов, вместо утраченных. Изобретение к 2100 г. программируемой материи, квантовых компьютеров, углеродных нанотрубок, возможность создания репликаторов позволят расширить горизонты будущего (Kaku M., 2011).

Дегуманизация современной медицины - печальная реальность. Поступательное развитие науки, кроме положительных перспектив укрепления здоровья человека, имеет и отдельные отрицательные тенденции. В частности, по мере усложнения технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, наблюдается рост ятрогенных синдромов (Дьяченко С.В., 2015). В век персонифицированной медицины, дальнейшей декомпозиции медицинских специальностей, снижение значимости личности лечащего врача становится существенным барьером в сближении интересов пациента и врача. Интеграция основ психологии взаимоотношений пациента и врача в учебные программы на фоне опережающего развития технологий производства медицинских услуг является сложной, но крайне необходимой задачей, поэтому сегодня важно развивать новые образовательные программы с учетом, как достижений современных биомедицинских наук, так и психологии взаимоотношений. Иначе процесс дегуманизации современной медицины станет непреодолимой преградой между пациентами и медицинскими работниками (Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., 2015).

Одним из проявлений дегуманизированной медицины является тяжело переживаемое пациентами чувство бесчеловечности или даже жестокости производственных процессов при оказании медицинской помощи, когда общение с лечащим врачом, замещается общением с медицинским персоналом, обслуживающим сложную медицинскую технику. В связи с этим в современной литературе по биоэтике активно обсуждается тема «бездушности» медицинского персонала. На первый взгляд эта проблема может показаться надуманной, однако этические принципы обязывают медицинских работников облегчать не только физические, но и моральные страдания своих пациентов. К сожалению, как показывают наблюдения за организацией производства медицинских услуг и складывающейся системой взаимоотношений пациентов и лечащих врачей в условиях рынка, склоняют нас к согласию с мнением многих потребителей медицинских услуг о том, что они постоянно сталкиваются с феноменом своеобразной «бесчувственности» медицинских работников к страданиям пациентов. В отдельных случаях поведение производителей медицинских услуг пациенты оценивают, как антигуманный акт, граничащий с «медицинским цинизмом».

В качестве примера приводим документы служебного расследования, проведенного по заявлению пациентки Анны Б., врача по специальности

Заявление. Прошу разобраться с халатным и хамским отношением персонала приемного отделения больницы. Сегодня 20.04.16. г. в 12:40, я обратилась за помощью в приемное отделение ГКБ № N, информировав персонал отделения о том, что у меня гипопаратериоз тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации. В 2002 году мне была проведена резекция щитовидной железы по поводу папилярного рака, в последующие годы на фоне поддерживающей терапии у меня периодически наблюдается судорожный синдром.

В связи с тем, что я в течении 14 лет страдаю гипопаратиреозом и знаю об этом заболевании достаточно много, в том числе и том, какие меры следует принимать для снятия судорожного синдрома, я предложила сотрудникам приемного отделения провести мне стандартную терапию, на что они ответили мне, что я «пьяница и наркоманка».

Между тем судороги прогрессировали. Дежурный хирург приглашенный терапевтом, сказав мне в лицо, что я наркоманка, развела руки и
сказав, что ни чем не может мне помочь ушел. Терапевт приемного отделения покинула меня тоже, а между тем судорожный синдром только усиливался. Вернувшись через 40 минут, терапевт приемного отделения приняла решение о внутривенном введении мне 10% CaCL + 400 ml NaCL 0,9%. Медицинская сестра принялась выполнять назначения врача не помыв рук, не одев перчаток, маски и шапочки, хотя перед этим она проводила неизвестные мне манипуляции другому пациенту.

Внутривенная инъекция, проводимая мне, оказалась неудачной и хлористый кальций попал под кожу моей руки. По моим указанием место подкожного введения хлористого кальция обкололи новокаином, после этого данную медсестру я больше не видела. Медицинский персонал приемного отделения пригласил другую медсестру из РАО больницы, которая сразу очень грубо и громкоменя спросила, чем я колюсь, что употребляю и где мои «дорожки»!!!!! Я была просто в шоке. Доведя меня до слез ни оказав ни какой помощи она ушла. Судороги продолжали прогрессировать захватывая мышцы лица, что невыносимо больно.

Я считаю что данные действия медперсонала приемного отделения нарушением ст 41 Конституции РФ ФЗ, также ст. 293 ч 1и 2, ст. 118 ч. 2 и 4, ст 236 ч 2. Я молодая успешная женщина мне 39 лет у меня
двое детей, я совсем не похожа на наркоманку, и рассчитывала на оказании доступной и качественной медицинской помощи в экстренных ситуациях, как гражданка РФ. Прошу принять меры в отношении медицинского персонала приемного отделения городской больницы за хамство и халатное отношение к своим профессиональным обязанностям.

Пояснительная записка врача-терапевта приемного отделения Л. по поводу заявления пациентки Анны Б.

Больная Анна Б обратилась за медицинской помощью в приемное отделение 20.04.16 г. в 12.40 с судорожным синдромом самостоятельно, без направления. При обращении она и ее муж вели себя довольно агрессивно и хамски, требовали хирурга или терапевта, чтобы сделать инъекцию сибазона, объясняя это тем, что у больной судороги верхних конечностей, которые прогрессировали. Я, как терапевт, осмотрев ее, начала сбор анамнеза: «Как давно судороги? Были ли травмы? Какие есть заболевания, которые могли привести к этому состоянию? Как часто они бывают?». Мои вопросы игнорировали, и в агрессивной форме начали отвечать, что срочно надо сделать укол сибазона.

У пациентки с собой не было никакой медицинской документации (амбулаторной карточки, выписки), только паспорт. В результате был приглашен дежурный хирург. Совместно с дежурным хирургом начат очередной сбор анамнеза, на что, обратившаяся отвечала одно и то же: надо сделать укол сибазона срочно или поставить инфузию хлористого кальция. Пациентке объяснили, что мы просто так не имеем право поставить сильнодействующее лекарственное вещество, на что Анна Б. начала рассказывать, что у нее гипопаратиреоз в течение 16 лет, в 2002г. была сделана резекция щитовидной железы по поводу рака (?). Судорожный синдром гипокальциемический криз отмечается 1-2 раза в год. Наблюдается постоянно у эндокринолога Краевой клинической больницы №1 г. Хабаровска. Принимает препараты кальция и витамина Д.

После консультации с заведующей терапевтическим отделением, совместно было принято решение сделать в/в введение хлористого кальция 10%-5,0 на 0,9%-400,0 физ раствора. Спустя примерно 15 минут медицинская сестра сообщила, что в связи с выраженным склерозированием вен верхних конечностей больной, периферический венозный доступ был затруднен. В результате чего от больной и ее мужа начали поступать недовольства и сомнения о стаже и квалификации наших работников, в частности медицинских сестёр, они в агрессивной форме требовали другую медсестру.

Была приглашена медсестра из реанимационного отделения, но тоже не смогла сделать в/в инфузию. Больная была полностью осмотрена на наличие вен. После повторных попыток (а по моему руководству, в начале вводился чистый 0,9%-200,0 физ. раствор, чтобы не спровоцировать некроз тканей), Анна Б. сказала, что последний раз ей делали инфузию в вену на нижней трети голени. Вв инфузия в области голени была сделана медсестрой приёмного отделения, после чего судорожный синдром у больной был купирован.

Больная была еще раз осмотрена терапевтом, сделана ЭКГ, и направлена своей машине к эндокринологу.

С моей стороны и со стороны медицинского персона грубости, хамства и халатности не было. Была сразу оказана первая медицинская помощь. Медицинский персонал не проявил равнодушие, был внимателен. Я, как и.о. заведующего приемным отделением извинилась перед больной за причинённые физические неудобства при попытках венопунскции. И.о. зав. приемным отделением Л. (подпись)

Пояснительная записка врача-хирурга Ф. по поводу заявления пациентки Анны Б.

20 апреля 2016 г. я была приглашена терапевтом приёмного покоя для консультации пациентки Анны Б., обратившейся за экстренной помощью с судорожным синдромом, с целью уточнения генеза судорог. Совместно с терапевтом я участвовала в сборе анамнеза, уточнении жалоб больной. Пациентка и её муж вели себя развязно, вызывающе, при этом до определённого момента отказывались сообщать какие-либо сведения о своих заболеваниях, но требовали инъекций сибазона и хлористого кальция. Каких-либо вопросов о возможном употреблении пациенткой наркотиков не задавали, т.к. для этого не было повода. Только после того, как пациентка сообщила о том, что наблюдается у эндокринолога по поводу гипопаратиреоза, ситуация прояснилась и дальнейшая работа с пациенткой проводилась на уровне терапевта приёмного отделения, а я занялась другими пациентами. Врач-хирург Ф. (подпись)

Ответ на жалобу пациентки Анны Б. от администрации городской больницы

В соответствии с Вашим обращением от 20.04.2016 г. администрацией КГБУЗ г. Хабаровска была проведена проверка качества оказания медицинской помощи по случаю Вашего заболевания. Комиссия ознакомилась с Вашим обращением, записями в журнале консультаций приёмного отделения, пояснительными записками хирурга и терапевта приёмного отделения, медицинских сестёр РАО.

В ходе проверки установлено следующее:

Вы обратились за медицинской помощью в приёмное отделение КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска» в 12.40 20.04.2016 г. в сопровождении мужа, с явлениями судорожного синдрома. Со слов медицинского персонала, Вы требовали инъекций сибазона (а впоследствии и хлористого кальция), отказываясь при этом давать какие-либо пояснения по анамнезу заболевания, ссылаясь на своё медицинское образование. Какой-либо медицинской документации, объясняющей клиническую ситуацию, также не предоставили. Это в определённой мере вызывало затруднения в установке диагноза и решении вопроса о выборе препаратов для оказания экстренной медицинской помощи, потребовало привлечения других врачей приёмного отделения. В опросе, сборе анамнеза совместно принимали участие терапевт и хирург. В сферу их интересов входили детали анамнеза заболевания, методы лекарственной терапии, получаемой Вами когда-либо.

Только после повторных объяснений с врачами Вы сообщили, что наблюдаетесь у эндокринолога по поводу гипотиреоза. После выяснения деталей анамнеза дальнейшую работу с Вами проводила терапевт и медсестра приёмного покоя. При попытке провести внутривенную инфузию назначенных препаратов у медсестры возникли технические сложности с пункцией периферической вены. Для оказания помощи были приглашены сотрудники реанимационного отделения. Две опытные медицинские сестры-анестезистки также не смогли осуществить катетеризацию периферических вен в связи с их выраженным склерозированием. Лишь после того, как Вы указали на наличие «проходимой» вены в области голени, медицинская сестра смогла провести внутривенную инфузию, судорожный синдром был купирован.

После этого Вы были повторно осмотрены терапевтом, Вам была выполнена ЭКГ, проведена беседа, разъяснены причины технических трудностей при оказании экстренной терапии, дано направление к эндокринологу ККБ №1. Таким образом, в приёмном отделении Вам была оказана своевременная экстренная медицинская помощь. Факты нарушения со стороны медицинских работников принципов этики и деонтологии не подтвердились. Тем не менее, с сотрудниками реанимации и приёмного отделения проведена дополнительная конференция о медицинской этике и деонтологии, специфике сбора парентерального анамнеза. С медицинской сестрой приёмного отделения, совершавшей парентеральные манипуляции с нарушением правил медицинской безопасности (без защитных перчаток), указано на выявленное нарушение, проведён дополнительный инструктаж, вынесено устное замечание.

Нарушений качества оказания медицинской помощи в Вашем случае не выявлено. Главный врач (подпись).

Анализ приведенных документов показывает, что, несмотря на декларирование заботливого и внимательного отношения к своим больным, реальное профессиональное поведение значительного числа медицинских работников определяется не столько интересами пациентов, сколько интересами медицинской организации, в которой они работают, а также корпоративными интересами поддержания собственной профессиональной самооценки. Именно такое поведение производителей медицинских услуг в сочетании с низким уровнем компетенций поддерживает кризис взаимоотношений пациента и врача.

Судя по содержанию объяснений врачей, оказывавших помощь пациентке Анне Б., ими не признается никакой пользы от развития в себе сострадательного настроя к больным. Становится очевидным факт того, что персонал приемного отделения данной больницы не задумается над тем, как люди, испытывающие боль, несправедливость, физические и моральные страдания воспринимают и оценивают врачей и медсестёр. А между тем, личность пациентки, страдающего в течение многих лет серьёзным заболеванием, получающий постоянную поддерживающую терапию, к тому же, являющейся коллегой медицинского персонала, куда она вынуждена была обратиться за экстренной помощью, серьезно деформирована. И этому есть объяснения.

Когда человек болен – неважно, имеет его страдание физическую или эмоциональную природу,– важно то, к кому он обращается за помощью. В большинстве случаев он обращается к профессионально подготовленному специалисту, ожидая от него сострадания, внимания, сочувствия и профессионального поведения. Как гласит известная поговорка «На больных не обижаются!», поскольку в кризисный момент физические страдания больного многократно усиливаются из-за интенсивной тоски и страха. И, если такой пациент встречает врача или медсестру, которым действительно небезразлично происходящее с ним, это всё меняет. Но, в описанном ранее случае, Анна Б. столкнулась с деформацией профессионального поведения не одного, а многих медицинских работников, т.е. с системой сформированной внутри многих медицинских организаций. Но для больной совершенно неважны причины этой деформации, то ли это отражение «синдрома хронической усталости», то ли это следствие «синдрома профессионального выгорания», она воспринимает эту систему, как синдром хронической черствости, бездушия и профессионального невежества.

Ещё несколько десятилетий назад среднестатистический врач не был ограничен в праве, лечить не болезнь, а больного или, иными словами, лечить не по трафарету (алгоритму, стандарту), а в рамках исполнения стандартных технологий в сочетании с индивидуальны подходом к лечению, в соответствии с особенностями личности пациента и персональными вариациями течения патологического процесса. Продолжающиеся либеральные реформы, внедрение во взаимоотношения между пациентами и медицинскими работниками рыночных механизмов купли-продажи, ускорило смену врачевания, как искусства, на коммерческую медицину, основанную на беспристрастном, холодном расчете, погоне за прибылью и, во многих случаях, - нескрываемым безразличием к пациентам. Введение, обязательных к исполнению стандартов лечения заболеваний, в сочетании с четко определенным объем медицинской помощи, включая диагностические и лечебные процедуры, усилили экономическое давление на производителей медицинских услуг.

Таким образом, с одной стороны был введен жёсткий регламент в производство медицинских услуг для обеспечения их доступности, качества и безопасности, но с другой стороны, введение стандартов, стало стимулом для отдельных медицинских работников равнодушного отношения к пациентам. «Тут уж не до гуманности», – поясняют руководители медицинских организаций, – «Главное выполнить требования клинико-экономического стандарта». Именно такой подход в настоящее время находит отражение в большинстве ответов на жалобы и заявления пациентов: «При оказании Вам медицинской помощи нарушения стандартов медицинских технологий не выявлено». И. ведь не поспоришь, стандарт то выполнен. А что до пациента, то ему остается смиренно стоять в очередях в поликлинике, ожидая приема, в стационаре ожидая госпитализации и надеяться на то, что он «попадет в руки думающему врачу», который отнесется к своему пациенту, не как к поврежденной биологической системе для ремонта которой необходимо выполнить стандартную технологию, а как к живому человеку.

В итоге возникла ситуация, оскорбительная (хотя и мало кем вполне осознаваемая), как для врача, так и для пациента. Лечащий врач-профессионал чувствует себя униженным необходимостью бездумно производить медицинские услуги, без права на реализацию индивидуального подхода для конкретного пациента, не проявляя творческой активности. При этом он должен заниматься самоконтролем при исполнении стандартных технологий, находясь под жесточайшим контролем нескольких групп экономических и медицинских экспертов (МО, СМО, СМЭ и др.) заинтересованных в первую очередь, не в достижении стандартного уровня здоровья пациента, а в проверке соответствия фактических медицинских, социальных и экономических результатов нормативным (стандартизованным) результатам. Причем ведущее значение играет соотношения нормативных и фактических затрат при производстве единицы медицинских услуг, поскольку экономический фактор в либеральной модели здравоохранения отвечает ожиданиям отечественных реформаторов. В такой производственной модели, больной чувствует себя неуютно, поскольку с ним обращаются как с некоей сложной биологической системой при техническом осмотре (диагностика), затем ремонт и замена вышедших из строя «узлов» (лечение), а не как с личностью, требующей к себе такта, уважения, сочувствия и индивидуального, «человеческого» подхода.

В этой связи следует отметить, что управляющие структуры реформируемого здравоохранения России, в меру уровня своих компетенций стремятся превратить отечественную медицину в «доходное ремесло». Именно такой подход формирует потерю самого смысла врачевания, изымая из него остатки когда-то заметного гуманистического компонента и низводя самого лечащего врача до уровня беспрекословного исполнителя стандартных технологий и любых указаний «сверху», т.е. следованию основному принципу бизнеса: «При минимальных затратах, Вы должны достичь максимальных результатов». В такой модели реформируемой медицины судьба больного не зависит (или почти не зависит) ни от способности врача к анализу клинической симптоматики, ни от его готовности хотя бы на минуту усомниться в рациональности и правомерности спущенной сверху инструкции (стандарта). Теперь здоровье и, может быть, даже само существование пациента, в значительной мере обусловлено и зависит от страха наказания, которое понесет лечащий врач за нарушение федерального стандарта, утвержденного министерскими директивами.

Таким образом, дегуманизация врачебной деятельности, еще недавно казавшаяся немыслимой, стала явной. Пациент и врач очутились по разные стороны баррикады, сложенной из либеральных реформ, технических достижений и сцементированной технократическим мышлением. Практический врач, не обученный стандартным правилам общения и ведения диалога, существующий за пределами нарративной медицины, перестал слушать и слышать больного, а их вынужденная беседа превращается, по своей сути, в жёсткий алгоритм «анкетирования» по унифицированной, т.е. усеченной программе, которая уже давно не ориентирована на индивидуальную, антропологическую оценку личности пациента. Да и сами пациенты, получившие многочисленные консультации на сайтах системы «Интернет», накопив печальный опыт многочасовых ожиданий приема лечащим врачом, скитаний по кабинетам «авторитетных» специалистов в различных медицинских организациях, потеряли веру в то, что к их проблема кто-то проявит живой, профессиональный интерес. Существовавший некогда интерес к личности пациента со стороны лечащего врача, сменился на его почти абсолютное поклонение результатам лабораторных анализов и технического контроля за функционированием органов и систем пациента.

Дегуманизация отношений пациента и врача в условиях рынка пока ещё не достигла своего максимального уровня. Однако все чаще и чаще мы убеждаемся в том, что большинство современных врачей стремятся получить как можно больше сведений, указывающих на «поломки и сбои» в работе биологической системы пациента, добытые с помощью очень сложной и «всемогущей» медицинской техники. В такой ситуации пациенты стали рассматривают личность лечащего врача, как «переводчика или лоцмана» в сложном хитросплетений результатов, так называемых объективных исследований, добытых с помощью инновационных медицинских технологий.

Инновации в развитие отечественной медицины признаны одним из принципиальных объектов государственной политики, цель которой стимулировать общее развитие новых знаний. Она направлена сегодня на то, чтобы сосредоточить свои усилия на развитии и продвижении новых продуктов, которые могли бы, в свою очередь, стимулировать общий рост уровня здоровья населения и повышение конкурентоспособности отечественных медицинских организаций. На начальном этапе политика в сфере инноваций была направлена, на национальном уровне, на общее развитие знаний, защиту технологического роста посредством патентования и внедрения академической науки и знаний в сектор производства медицинских услуг, где разрабатываются и выводятся на рынок новые технологии, средства медицинского назначения и лекарственные препараты.

Однако на этом этапе не удалось решить ряд принципиальных проблем в виде низкой заинтересованности молодежи в занятиях естественными науками, в том числе и медицинскими технологиями, «утечка мозгов» в страны ЕС и США. Выше указанные проблемы были дополнены низкой инвестиционной привлекательностью российской индустрии биотехнологий. Управляющие структуры охотнее инвестируют средства в финансовые спекуляции, хотя представители отечественной биоиндустрии предложили ввести меры, сходные с английскими, немецкими и американскими, для доступа государственных фондов, что позволило бы значительно увеличить инвестиции за счет рисковых капиталов (Hodgson J., 2001). Без активного включения государства в процессы развития биотехнологий у России нет шансов стать одним из мировых лидеров в медицине. В этих условиях особую роль приобретает разработка социогуманитарных технологий обеспечения процессов консолидации общества, государства и бизнеса, обеспечения гармонии между пользой и угрозами от внедрения биотехнологий, поиском локомотивов их развития.

В связи с развитием биотехнологий повысилось значение биоэтики. В медицинских организациях стали создаваться независимые этические комитеты, призванные способствовать защите прав, как пациентов, так и медицинских работников. Причем в «западной социологии медицины» была разработана концепция потребления медицинских услуг, включавшая такие блоки, как «культура предоставления медицинских услуг» и «культура потребления медицинских услуг». Кроме того, была принята Конвенция о биомедицине и правах человека, которая была одобрена в Российской Федерации. Появился пакет международных документов, регламентирующих гуманизацию отношений в здравоохранении и др. Центральной фигурой в этой системе координат стала личность врача. Было заявлено, что врач в своей деятельности не может руководствоваться ничем иным кроме глубоких знаний, нравственных принципов, чувства гражданского долга перед пациентом и обществом. Основой его деятельности является мораль, как отражение парадигмы, гдеразум, профессионализм, сострадание, а так же другие общечеловеческие качества и поведенческие мотивацииподчиненыуниверсальным принципам функционирования общества, его традиционным стандартам развития.

В то же время, условия труда медицинских работников, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, недостаточная разработанность юридических норм профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ - все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности медицинских работников (ВасильеваТ. П., с соавт., 2003). В обществе сохраняется традиционный подход, согласно которому профессия медицинского работника престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них – один из самых низких среди структурированных профессиональных групп, возможность получения доходов за счет частной практики ограничена, условия жизни – весьма скромные. А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В. 2009; Кузнецов А.В., Бармина Т.В., 2009) и сообщениями о врачебных ошибках и преступлениях (Авдеев А.И., Чернышов А.П., Дьяченко В.Г., 2003; Дьяченко В.Г., 2007; Васкес Абанто Х.Э., 2013; Дьяченко С.В. с соавт., 2015). Что же относительно пациентов, то они воспринимают все просчеты и дефекты либеральных реформ системы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди, неудовлетворительное обеспечение медицинских технологий, рост платных услуг и т.п. Отсюда – усиление отрицательной психологической нагрузки на медицинский персонал.

О проблеме страха в системе взаимоотношений пациента и врача. Для пациента (потребителя медицинских услуг) уровень ответственности врача (производителя медицинских услуг), наличие или отсутствие вины и её степени при наличии дефекта оказания медицинской помощи, имеет второстепенное значение, поскольку он изначально ожидает бездефектного производства медицинских услуг. Именно наличие рисков при потреблении медицинских услуг и отсутствие 100% гарантий качественной медицинской помощи вселяет страх в пациента перед медициной, выражающийся в ятрофобии. Большинство пациентов отчетливо представляют себе структуру основных причин смерти населения: сердечнососудистые заболевания, злокачественные новообразования, травмы и отравления, что в сочетании с устойчивым информационным потоком сведений о кризисе отечественной медицины поддерживает в обществе чувство страха и неуверенности при обращении за медицинской помощью.

Симптомы ятрофобии развиваются уже на стадии планирования посещения медицинской организации. Причем, если в предыдущие годы подобное явление связывали с цветом медицинских халатов, то в настоящее время, несмотря на новую форму одежды медицинских работников (белые халаты сменили на разноцветные костюмы), страх перед медицинскими работниками сохранился. Следует заметить, что фобии не развиваются на «пустом месте», для их появления, необходимо наличие наследственных факторов, обуславливающих повышенное возбуждение нервной системы, или негативный, травмирующий собственный опыт потребления медицинских услуг. То есть фобии возникают у пациентов, которые уже столкнулись с неблагоприятными воздействиями на собственный организм угрожающего фактора. Возможность развития фобии усугубляется врожденной мнительностью, подозрительностью, отсутствием доверия к медицинским работникам и пр. Однако фобии могут провоцироваться специфическим поведением медицинского персонала.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа онкологических заболеваний у населения, при этом, благодаря появлению современных химиопрепаратов, новых схем лечения и режимов лучевой терапии, внедрению органосохраняющих оперативных вмешательств, увеличивается не только продолжительность жизни онкологических больных, но и качество их жизни. Анализ повозрастных показателей смертности от злокачественных новообразований с начала 1990 годов показывает, что возрастная группа лиц старше 55 лет в наибольшей мере подвержены заболеваемости раком. Именно в этой возрастной группе чаще встречаются случаи диагностики злокачественных новообразований в 3-4 стадии и регистрируется максимальный уровень смертности. Помимо объективных и субъективных причин поздней диагностики рака, во многих случаях наблюдаются сбои в организации онкологической помощи населению, в частности, идеологии широкого внедрения технологий раннего выявления злокачественных новообразований с помощью внедрения скрининговых программ. Между тем, именно раннее выявление рака позволяет повысить эффективность комплексной терапии, снизить уровень смертности и повысить выживаемость. Во многих случаях это связано с уровнем доступности медицинской помощи населению в провинциальных регионах России.

Что же относительно показателя качества жизни больных злокачественными новообразованиями, то результаты клинических и параклинических методов исследования не представляют лечащему врачу полной картины заболевания. Анализ ситуации показывает, что рак влияет не только на соматическое состояние больных, но и на их социальное поведение и эмоциональные реакции. Именно изменения уровня качества жизни позволяют судить о прогнозе ресоциализации пациентов с помощью изучения интегрального показателя сложной картины субъективных переживаний больных злокачественными новообразованиями и определения соотношения влияния болезни и комплексного лечения на соматическое, психологическое, эмоциональное состояние пациентов.

В рамках проводимого нами комплексного исследования характера взаимоотношений пациента и врача с точки зрения оценки причинно-следственных связей формирования синдрома ятрофобии, были проведены полустандартизированные индивидуальные и коллективные интервью пациентов регионального онкологического центра по проблемам взаимоотношений пациента и врача. Использованы стандартные рекомендации и методики. Приводим несколько типичных для этой группы пациентов выдержки из протоколов интервью.

Œ Пациент Т. 69 лет во время очередной плановой диспансеризации в поликлинике №7 г. Хабаровска была выявлена гиперплазия предстательной железы. Больной в плановом порядке госпитализирован в урологическое отделение краевой больницы, где после клинико-инструментального обследования (ТРУЗИ простаты, уровень ПСА и др.) проведена биопсиия предстательной железы, результаты которой подтвердили наличие злокачественного новообразования. После чего пациент был направлен в региональный онкологический центр. Причем респондент отметил, что до этого момента его взаимоотношения с персоналом медицинских организаций складывались в рамках консенсуса, терпимости обеих сторон друг к другу.

Контакты пациента Т. с медицинскими работниками онкоцентра, бывшего военнослужащего и человека спокойного и выдержанного превратились в череду конфликтных ситуаций, следовавших одна за другой. Причем инициаторами конфликта во всех случаях был или персонал этой медицинской организации или особенности управления ею.

А) Предварительная запись к врачу онкологу-урологу по телефону, продублированная на электронный адрес онкоцентра на определенный день и час, оказалась ничего не значащей процедурой, поскольку в реальной жизни при обращении в регистратуру пациент Т. столкнулся с «современными» принципами записи на прием к специалистам. В частности, в поликлиническом отделении онкоцентра работал терминал, присваивающий пациенту номер, а затем по громкоговорящей связи его вызывали к окну регистратуры. Поскольку пациент впервые столкнулся с такой формой записи, то он обратился в регистратуру за помощью, на что получил ответ: «Не умеете пользоваться терминалом, научитесь и приезжайте в следующий раз, когда научитесь». После короткого контакта с работниками онкоцентра на повышенных тонах, ему все-таки объяснили принципы работы терминала и он, наконец, получил долгожданный номер для обращения в регистратуру. После чего его вызвали по громкоговорящей связи: «клиент №18 подойдите к 5 окну». На вопрос, почему его назвали «клиентом», как в парикмахерской или бане, и не придется ли ему платить за оказанную медицинскую помощь, был получен исчерпывающий ответ: «По правилам, принятым в нашем онкоцентре к пациентам принято обращение «клиент». Если есть полис ОМС, то счет на оплату уйдет в страховую компанию, а, если полиса ОМС нет, то придется платить в кассу онкоцентра».

Б) После переговоров с регистратором в окне №5, была заведена амбулаторная карта и пациент направлен на прием к онкологу-урологу. На вопрос «на какое время произведена запись» он получил разъяснения, что в поликлиническом отделении онкоцентра прием реализуется в рамках «живой очереди», а регулируют её сами клиенты-пациенты. Прием врачами осуществляется с 9 до 14 часов. Простояв в очереди в течение 4 часов, пациент Т. попал на прием к врачу и был приятно удивлён вниманием, сочувствием и профессиональным отношением к нему доктора и медицинской сестры, который подтвердил диагноз и рекомендовал, не откладывая попасть на прием к заведующему хирургическим отделением для решения вопроса о плановом оперативном лечении. На прием к заведующему отделением пациент Т. попал в 16 часов, простояв в «живой очереди» еще около 2 часов. Однако вопрос о плановой госпитализации был решен положительно. Таким образом, пребывание в поликлиническим отделении онкоцентра с 8 до 17 часов, позволило ему решить свои текущие проблемы в течение одного рабочего дня, а самое главное, встреча с двумя профессионально подготовленными врачами, которые подробно объяснили ему тактику дальнейшего лечения, значительно снизили уровень страха перед неизвестностью…

? Другие респонденты, участвовавшие в интервьюировании (пациенты П., У., Ш., и др.), отметили, что пациент Т. стал исключением из правил, поскольку большинство из них попадали на прием к врачам, заведующим отделениями со второго, а то и с третьего раза. Врачи всем своим видом, показывали уровень «невероятной занятости» и отнеслись к пациентам без тени сочувствия, жестко указав на стадию заболевания и вероятный его исход, как правило,– неблагоприятный. После разговора с такими врачами уровень страха у пациентов только повышался.

Процесс лечения в большинстве случаев начинался с оперативного лечения (мастэктомия, струмэктомия, нефрэктомия, простатэктомия и др.). В последующем пациенты продолжали комплексное лечение в виде лучевой и полихимиотерапии. Общее состояние больных перед началом, в процессе реализации и по окончании комплексного лечения было обусловлено: во-первых, наличием самого опухолевого заболевания и опухолевой интоксикацией, во-вторых, их сложным психоэмоциональным состоянием и, в–третьих, побочными эффектами лучевой и полихимиотерапии. Почти все испытывали боль, страх и ожидали психологической поддержки от лечащего врача, медицинских сестер и других специалистов. Однако, по их мнению, психологическая поддержка пациентов не входит в стандарт медицинской помощи больным регионального онкоцентра.

Осознание респондентами того, что они страдают злокачественным новообразованием, вызывает сложную трансформацию психоэмоционального фона. Мучительное ожидание начала первого курса химиотерапевтического лечения или лучевой терапии, значительно ухудшают настроение пациентов, реализуют дестабилизацию душевного равновесия, что проявляется ростом напряженности во взаимоотношениях с родственниками и медицинским персоналом, беспокойным поведением, раздражительностью, а в отдельных случаях чувством подавленности и заторможенности. Все это выливалось в перманентные конфликты пациентов с лечащими врачами и медицинским персоналом.

В условиях реформирования и рыночной трансформации медицинской помощи в России, чувство страха испытывают и медицинские работники. Они прекрасно помнят 1990-е годы, когда по многу месяцев им не выплачивалась заработная плата. Между тем в настоящее время мало что изменилось. Условия «эффективного контракта» ставит уровень заработной платы в полную зависимость от их взаимоотношений с представителями управляющих структур медицинской организации, а совсем не от количества и качества произведенных услуг. В дополнение к этому, современные лечащие врачи испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий.

Если говорить о наличии страха наказания медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей (производстве медицинских услуг), то следует понимать, что он возникает у врача в определенных условиях и довольно часто является неким сдерживающим фактором, ограничивающим специалиста в его действиях. В этом случае существует свод писанных и неписанных правил, норм, требований, которым медицинские работники должны следовать. Любое отклонение от них чревато наказанием. Наказание в таких случаях может осуществляться по нескольким направлениям, административному, уголовно-процессуальному и гражданско-судебному.

С одной стороны страх перед наказанием несет в себе положительный момент. Он является тем ограничителем, который позволяет руководителю управлять медицинским персоналом, добиваясь исполнения технологических стандартов производства и норм поведения, приемлемых в цивилизованном обществе. Большинство руководителей государственных медицинских организаций управляют персоналом в рамках административной модели, которая изжила себя в мировой практике ещё в середине ХХ века, но, тем не менее страх наказания в условиях современного производства медицинских услуг иногда приносит ожидаемые результаты.

С другой стороны, старые, основанные на страхе методы управления производством с помощью запугивания, критики, неодобрения и наказаний сегодня утратили свою роль во многих негосударственных медицинских организациях. В них появилось понимание того, что административные наказания, выражение неодобрения, унижения и упреков, оказывают на медицинский персонал значительное негативное воздействие. Боязнь наказания, как правило, компенсируется агрессивным поведением медицинских работников по отношению к пациентам. Так или иначе в условиях рыночных отношений медицинские работники нуждаются в реализации системы защиты. При этом следует различать правовую и социальную защиту – первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема должна решаться в категориальном поле социологии медицины, и в меньшей мере - медицинского права (Гребенюк М.О., 2010).

Так почти половина врачей, работающих с тяжелобольными пациентами, признаются в том, что боятся назначать им наркотики для обезболивания. Причина - угроза уголовного наказания в случае малейшей ошибки. Но бездефектная работа при назначении обезболивающей терапии мероприятие весьма сложное, т.к. «зарегулированность» этого процесса такова, что «подставиться» можно на каждом втором пациенте. По мнению представителей общественных организаций, защищающих интересы и пациентов, в большинстве случаев уголовное преследование в отношении врачей и медсестер в этих вопросах избыточно. За мелкие нарушения и случайные ошибки, обнаруженные впервые и не причинившие никому вреда, достаточно административной ответственности.

В качестве примера можно привести историю участкового терапевта Алевтины Хориняк из Красноярска. Ее «ужасное» преступление состояло в том, что она выписала умиравшему от рака пациенту трамадол. Но больной не числился на ее участке. «Неправомерно» выписанный рецепт обнаружила комиссия ФСКН, против врача было возбуждено уголовное дело. На суде прокурор потребовала для врача восемь лет лишения свободы. И только через два года, под давлением медицинского сообщества, журналистов 73-летнего врача Алевтину Хориняк оправдали. Сегодня понятие «дело Хориняк» стало нарицательным. Но давайте только представим: что стоило немолодому врачу, действовавшему исключительно в интересах неизлечимого пациента, переживать следствие и суд, оказаться перед угрозой тюрьмы, и все это - в течение пяти лет (Невинная И., 2017).

Не вызывает сомнения тезис о том, что престиж врачебной профессии падает, а авторитет отечественной медицины в обществе весьма далек от идеала. Общественное мнение нередко склоняется к позиции «врачи плохо работают», что сопровождается конфликтами взаимоотношений между пациентами и врачами. На этом фоне страх наказания за ненадлежащее оказание медицинской помощи, который ощущает каждый врач, дополняется страхом пациента перед системой производства медицинских услуг. В сложившейся ситуации кризис взаимоотношений между пациентом и врачом только усиливается.

Каждый пациент, который обращается за помощью в медицинскую организацию, испытывает двойственное чувство. С одной стороны, - это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача. С другой стороны, - это навеянное личным опытом, опытом других пациентов чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. А в отдельных случаях пациента «гложет» страх перед неизвестностью, вероятностью потерять здоровье, а то и саму жизнь в результате действий медицинского персонала.

Объем судебной практики по врачебным ошибкам, несчастным случаям и профессиональным преступлениям медицинских работников имеет тенденцию к росту (Александрова А.Ю. с соавт., 2006; Тягунов, Д.В., 2010; Григорьев М.С., Гриб В.В., Вахнина Н.А., 2012; Понкина А.А., 2012; Сергеев Ю.Д., Трефилов А.А., 2012). Но почти во всех случаях возмещение морального вреда не соответствует тяжести перенесенных страданий, страхов за свою жизнь. Суды, как правило, возмещают материальный ущерб, если он подтвержден документально. Что касается возмещения морального вреда, то практика одинаково рутинная и грустная. Моральный вред, как правило, возмещается не более чем в объеме 100 000 рублей. Конечно, суды индивидуально подходят к каждому конкретному случаю дефекта оказания медицинской помощи, но в условиях современной России человеческая жизнь и здоровье рядового гражданина ценится невысокого.

Что же относительно практики судопроизводства в рамках уголовного законодательства, то под действие УК РФ дефект медицинской помощи подпадает при наличии следующих двух условий: а) действие или бездействие лица, связанные с дефектом, квалифицируются как преступление; б) деяние является виновным. Поскольку дефекты медицинской помощи подразумевают определенную степень вины, то в случаях, предусмотренных УК РФ, они ведут к наступлению уголовной ответственности (Александрова А.Ю., 2006). Следовательно, ошибки и несчастные случаи при оказании медицинских услуг, не связанные с легкомысленным или небрежным выполнением специалистами своих профессиональных обязанностей, относятся к невиновным действиям медицинского персонала, что не должно влечь за собой наступление уголовной ответственности.

Количество конфликтов в системе пациент-врач и их тяжесть, так или иначе связаны с уровнем распространения фобий, как среди пациентов, так и среди медицинских работников. Анализ интервью с пациентами и медицинскими работниками медицинских организаций ДФО позволяет высказать мнение о том, что ограниченное число жалоб и заявлений пациентов (около ⅓) связаны с ненадлежащим уровнем доступности, качества и безопасности медицинских услуг. Остальные - с конфликтами в систем «пациент-врач» и практически не содержат информации о дефектах качества медицинских услуг, сбоев в работе медицинского оборудования, условий оказания медицинской помощи. Как потребители, так и производители медицинских указывают в качестве основной причины кризиса взаимоотношений поведение стороны конфликта, в основе которого лежат страх, взаимное недоверие и взаимная несовместимость пациентов, их родственников и медицинского персонала.