6.3. Ятрогении, как основная причина кризиса взаимоотношений между пациентами и врачами

За последние десятилетия мировая медицина претерпела глубокие системные изменения и из практически чисто гуманитарной дисциплины превратилась в технико-гуманитарную. Аналогичные процессы происходили и в России, однако на глубокую качественную трансформацию отечественной медицины наложил свой отпечаток «дикий рынок», в сферу интересов которого она была ввергнута неолибералами. Деформированная, в условиях радикальных социально-экономических преобразований, государственная система производства медицинских услуг, с необъяснимым упорством сохраняемой системой административных методов управления, потеряла связь с профессиональным сообществом медицинских работников и значительной частью потребителей медицинских услуг (пациентов), что стало одной из причин разрушения существовавшего согласия во взаимоотношениях пациентов и врачей.

Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой производства медицинских услуг, которая не может удовлетворить этих ожиданий. В то же время высокая социальная значимость обеспечения баланса качества и цены медицинской помощи наибольшему числу граждан, особенно претендующих на её безопасность, порождает острую необходимость в «медицине, основанной на доказательствах», т.е. области знаний которые формируются в рамках «клинической эпидемиологии». Эта, пока ещё недостаточно прижившаяся в России фундаментальная клиническая наука формирует у врача основы для понимания современной клинической информации и оценки уровня риска для пациента при оказании ему медицинской помощи. Ситуация осложняется тем, что отечественный врач клиницист, читая публикации о результатах, обосновывающих эффективность того или иного метода лечения (стандарта), зачастую просто не понимает, о чем идет речь, поскольку его подготовка прошло за пределами принципов доказательной медицины.

Еще в 1925 г., когда была опубликована статья О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств» (Bumke O., 1925) термин «ятрогения» использовался чаще всего для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на пациентов. Такое толкование ятрогении можно встретить в работах более позднего периода. Хотя, как правило, в более поздних определениях понятие ятрогения толкуется в более широко. Так, Большая медицинская энциклопедия (1977) трактует ятрогении как «…психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий». Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям «заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками врача (или медперсонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного». Большой энциклопедический словарь (1991) дает следующую характеристику ятрогенных заболеваний: «психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни».

Характеристика ятрогении. Останавливаясь на этих хорошо известных каждому клиницисту патологических состояниях следует указать на то, что характерной их особенностью является факт участия одного врача в происхожденииятрогенного заболевания, причем этот факт, как правило, остаетсядля него малозначительным или вовсе неизвестным, Причину же и происхождение ятрогении устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени. С точки зрения определения содержательной сущности процесса формирования ятрогении её можно выразить тремя группами понятий:

1. Описывающими механизм возникновения ятрогении (действие, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки);
2. Отвечающими на вопрос «что произошло?» (изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания);
3. Дающими качественную оценку свершившихся событий (неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные).

Рассматривая содержательную сущность ятрогении, следует отметить, что изначальная трактовка не содержит оценки последствий деятельности врача (благоприятные или неблагоприятные) и объекта приложения его знаний и опыта. Содержательная сущность в большинстве определений выделяет ее источник.

В настоящее время все чаще преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в это понятие болезней и патологических состояний, вызванных действием факторов различного происхождения, начиная от деонтологических, кончая побочным действием лекарственных средств. Все больше специалистов склоняется к тому, что под ятрогенией необходимо понимать новое заболевания или патологическое состояние, которое является прямым следствием произведенной медицинской услуги. Например, «Ятрогения означает неумышленный, но зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту медицинским персоналом при профилактических, диагностических и лечебных воздействиях» (Долецкий С.Я., 1988, 1989).

Несомненно, что основным фактором, который повлиял на изменение точки зрения относительно сферы действия и определения ятрогений, стало появление нового варианта МКБ (Международной классификации болезней) X пересмотра, принятой сорок третьей сессией ВОЗ. В предисловии к этой классификации отмечено, что для обеспечения управления здравоохранения на современном уровне, развития медицинской науки является необходимым постоянный сбор данных о здоровье населения, деятельности учреждений здравоохранения, что в свою очередь стимулирует интенсивное развитие, повышение надежности информационных систем, создание которых не может быть осуществлено без классификационных основ (МКБ-10, 1995-1998). МКБ-10 призвана обеспечить единство методических подходов и международное соответствие материалов о заболеваниях и причинах смерти и, в отличие от ранее существующей модели, в этой классификации в качестве основного диагноза присутствует значительное число ятрогений. Сегодня существует достаточно оснований считать, что, как минимум, более двух разделов МКБ-10 содержат перечень диагнозов, связанных с ятрогенными повреждениями органов и тканей:

1. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80-Т88);
2. Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y40-Y84)

В Классе XIX предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Например, хирургические инфекции, осложнения механического происхождения, связанные с имплантируемого устройством, шок и др. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли или как следствие специальных процедур и технических методик, или как результат удаления органа. Например, синдром лимфатического отека после мастэктомии. Кроме того, некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный дополнительный код рубрики Y83-Y84 может быть добавлен с целью идентификации в связи с производством медицинских услуг.

На современном этапе развития здравоохранения, когда агрессивность диагностики и лечения часто не соответствует уровню тяжести течения самого заболевания, резко увеличивается риск развития патологических синдромов спровоцированных самими медицинскими услугами. Это ятрогении и проблема их формирования и распространения по мере усложнения медицинских технологий вышла на новый виток развития. С целью унификации учета, сопоставлений и задач статистического анализа предложено классифицировать ятрогении по причинному признаку: медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно - анестезиологические, трансфузионно - инфузионные, септические, профилактические, информационные и др. Предлагается включать в число ятрогений и некоторые случаи расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, а также случаи поздней диагностики, если они повлияли на исход заболевания. Значительную долю ятрогенной патологии составляют побочные эффекты лекарственной терапии, которые регистрируются у 10—20% госпитальных больных.

Итак, ятрогения – это неумышленный и зачастую неизбежный вред пациенту, но это не вина современной медицины, а, скорее, ее беда. Мировое сообщество должно быть заинтересовано в создании системы безопасного производства медицинских услуг, тогда можно будет надеяться на формирование достаточного уровня здоровья населения планеты.

В то же время необходимо отметить, что за последние десятилетия в условиях становления рыночной экономики в России наметилась отчетливая тенденция к дегуманизации медицины, причем это неразрывно связано с общим процессом дегуманизации общества (духовная деградация, рост преступности, массовые отравления, нарушения прав человека, экологические катастрофы и др.). Остается только сожалеть о том, что, в отличие от экономически развитых стран запада, рыночная модернизация отечественной экономики, изменение политического устройства государства, сопровождается стагнационными процессами в социальной сфере и снижением инвестиций в человеческий капитал.

Именно этот период сформировал двойственное отношение к ятрогениям.

• Со стороны потребителей медицинских услуг (пациентов) все громче раздавались голоса о том, что медицинская помощь большей части населения России становится недоступной, её качество значительно снизилось, а число безопасных медицинских услуг становится все меньше и меньше. Как отражение этих процессов следует рассматривать ежегодный рост числа граждан России в зарубежных клиниках Израиля, США, ФРГ, Южной Кореи, Таиланда и др.
• Со стороны производителей медицинских услуг, в особенности - управляющих структур, звучат утверждения «убаюкивающего» плана: идут системные преобразования медицинских организаций всех уровней, модернизируется оборудование, готовятся кадры, внедряются международные и отечественные стандарты и т.п. Отражением этих утверждений является повсеместное блокирование идеологии всеобщего управления качеством производства медицинских услуг, замалчивание тенденции роста уровня внутрибольничных инфекций, послеоперационных осложнений и случаев нанесения тяжкого вреда здоровью или гибели пациентов в результате медицинских вмешательств.

Топтание на местеотечественной медицинскойнауки итехники, вялое расширение иусовершенствование медицинскойпомощи, фрагментарное введение вмедицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, не позволял надеяться на обеспечение более коротких сроков и больший уровень полноты выздоровления больных, снижение инвалидизации и госпитальной летальность. С другой стороны, параллельно с этими процессами выросла степень опасности медицинской помощи, количества ятрогенных болезней и смертности от них. В то же время мировая медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.

Классификация ятрогений разработанная на положениях МКБ-10, широко применяются в большинстве стран мира. Различают следующие классы ятрогенных заболеваний:

1. ятрогении, возникающие при хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, с уточнением заболевания и характера оперативного вмешательства
2. ятрогении, вызванные медикаментозным лечением
3. ятрогении, вызванные профилактическими мероприятиями
4. ятрогении диагностических мероприятий
5. смерти от наркоза, в том числе и при премедикации

Большинство специалистов в построении классификационных схем ятрогении закладывали причинно-следственный фактор, что очень важно при расследовании случаев ятрогенных заболеваний ставших причиной нанесения ущерба здоровью пациента или его смерти. По мнению В.Д. Пристанскова (Пристансков В.Д., 2006) анализ причинно-следственных связей дает возможность объективизации процесса расследования случая ятрогении с учетом специфики субъекта профессиональной медицинской деятельности. Кроме того, судмедэксперты и патологоанатомы, как правило, не учитывают роль осложнений в заключениях судебно медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между дефектом процесса производства медицинских услуг и ятрогенией.

Аналитические исследования проблемы ятрогений говорят о том, что научно-технический прогресс в медицине ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, которые считают, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень их безопасности снижается, а распространенность ятрогений принимает характер эпидемии (Федченко Т.М. Дмитриева О.А. , 2001; Сундуков Д.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011, Дьяченко С.В., Авдеев А.И, Дьяченко В.Г., 2015).

В этой связи следует отметить, что арсенал методов лечения становится всё более «агрессивным» по отношению к больному, а современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «не навреди». Управляющие структуры, в силу ряда обстоятельств, не решаются или не могут решить сформировавшуюся проблему безопасности медицинской помощи, что вынуждает наше общество обращаться к международному опыту (Долецкий С.Я. , 1988; ШапкинаН.Б., Саркисян Б.А., НовоселовВ.П., 2010).

Именно международный опыт показывает, что когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениям демонстрируют органы управления здравоохранения, тем более активно пациенты выражают свое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальным и семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и ошибок при получении медицинской помощи (Вовк А.И., 2007; Понкина А.А., 2012).

Критерий безопасность включает в себя вероятность развития нежелательных реакцийи токсичность лекарственных средств. Относительно фармакотерапии проблема безопасности связана в первую очередь с наличием или отсутствием системы управления качеством производства медицинских услуг в конкретном лечебном учреждении. Реализация технологии TQM (всеобщего управления качеством) в рамках международных требований к менеджменту качества (ИСО 900:2000), а так же российским аналогом (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001) позволяет снизить число отклонений от стандартных технологий фармакотерапии, которые часто трактуются как ошибки при производстве медицинских услуг.

Распространенность ятрогений. Проблема ятрогений вообще и ятрогений при лекарственной терапии как в отечественной медицине в целом, так и в профессиональном сообществе до последнего времени, как правило, замалчивалась. Практикующие врачи и руководители медицинских организаций стараются избегать обсуждения данной темы, кроме того она редко находит отражение на страницах медицинской печати (Дьяченко В.Г., 2007). К числу дефектов при производстве медицинских услуг относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по их применению, полученным при активном мониторинге использования лекарств, среди типов дефектов в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа дефекты составили 56%. Второе место заняли дефекты, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств - 34%. На долю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате ошибок медицинского персонала, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств. Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Кроме того, при оценке этого критерия необходимо уделять особое внимание так называемым «группам риска». Среди факторов повышенного риска реализации рациональной фармакотерапии являются:

• Беременностьи лектация
• Детский возраст
• Пожилой и старческий возраст
• Нарушение функции почек
• Нарушение функции печени
• Лекарственная аллергия в анамнезе
• Параллельное лечение другими лекарственными средствами.

Что бы понимать вероятность возникновения несчастного случая при проведении фармакотерапии, можно сопоставить уровень риска вследствие авиакатастроф и проведения фармакотерапии (рис. 6.3). При таком сопоставлении становится понятным тезис о том, что риски нежелательных эффектов при проведении фармакотерапии несравнимо выше, рисков связанных с авиационными перелётами.

Критерий приемлемости включает в себя противопоказания к назначению, фармакологическое взаимодействие с другими лекарствами, степень удобства в применении. Практикующий врач, формируя индивидуальный выбор ЛС по категории приемлемость, должен избрать ЛС из группы имеющей минимальное количество противопоказаний и лекарственных (пищевых) взаимодействий, удобные лекарственные формы и различные дозировки.

Противопоказания определяются фармакологическими эффектами лекарственного средства, индивидуальными особенностями организма пациента, а также наличием у него сопутствующих заболеваний. Индивидуализация фармакотерапии предполагает, что при выборе ЛС лечащий врач с одной стороны обратится к личности пациента, его конституции и вероятным генотипическим особенностям. С другой стороны следует учитывать некоторые фармакологические эффекты лекарственных средств, исходя из профессиональных категорий пациентов. А именно, недопустимо назначение снотворных или седативных лекарственных средств лицам, работа которых требует быстрых реакций - водителям, авиадиспетчерам, оперирующим хирургам и пр.

Особую проблему представляет взаимодействие лекарственных средств. При этом необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственного препарата не только с теми лекарственными средствами, которые уже получает пациент, а также с пищевыми продуктами и напитками, особенно алкогольными. Так, скорость всасывания изменяется при изменениях рН под влиянием антацидных средств, т.к. они повышают рН желудочного содержимого и увеличивающие диссоциацию кислот (антикоагулянтов, некоторых САА, салицилатов, бутадиона), а также снижают их растворимость в жирах и замедляют всасывание. Этот эффект антацидных средств оказывается достаточным, чтобы полностью предотвратить снотворное действие барбитуратов.

Рис. 6.3. Сопоставление риска возникновения несчастного случая вследствие авиакатастроф и в результате лечения (ЕРБ ВОЗ, 2005)

Имеет значение и прямое взаимодействие ЛС в кишечнике. Тетрациклины образуют хелаты с металлами, поэтому в присутствии препаратов кальция, магния в кишечнике, а также алюминий содержащих антацидных средств их всасывание может существенно уменьшаться. В молоке количество кальция настолько велико, что при приеме тетрациклинов его употребление рекомендуется ограничить. Значительно снижается всасываемость тетрациклинов в присутствии железа. Или взаимодействие в процессе всасывания. Некоторые ЛС (фенформин, мефенамовая кислота), токсически воздействуя на слизистую оболочку ЖКТ, могут нарушать всасывание других препаратов, а также некоторых ингредиентов пищи. Кроме того ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин и железо, димеркапрол и мышьяк);

Существует проблема взаимодействие за места связи с белками плазмы. При использовании двух и более ЛС, одно из которых обладает меньшим сродством к белку, происходит его вытеснение. Если препарат активен, то он может вытеснить ранее введенное ЛС из мест связи с белками, и тогда концентрация свободной фракции первого препарата увеличивается с усилением фармакологической активности (салицилаты, бутадион, клофибрат вытесняют из связи с белком антикоагулянты непрямого действия и увеличивают частоту внутренних кровотечений). Кроме того, ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной ССН при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков).

При назначении лекарственных препаратов следует учитывать индукцию ферментов. Индукторами ферментов печени являются, снотворные средства (барбитураты), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион, амидопирин) средства, хлорированные инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобар6итал, бутадион, нитраты могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция). При совместном назначении двух ЛС, одно из которых индуцирует печёночные ферменты, а второе метаболизируется в печени, дозу последнего необходимо увеличить, а при отмене индуктора — снизить. Классический пример такого взаимодействия — сочетание антикоагулянтов непрямого действия и фенобарбитала. Доказано, что в 14% случаев причина кровотечений при лечении антикоагулянтами — отмена ЛС, индуцирующих микросомальные ферменты печени.

Взаимодействие на различных уровнях регуляции происходит при независимом друг от друга влиянии ЛС на различные органы или ткани, образующие часть физиологической системы; возможна также блокада или стимуляция последовательных этапов биологического процесса. Самое простое взаимодействие происходит между ЛС и жидкостями, которыми их запивают. Установлено, что если принимать ЛС с количеством жидкости, превышающим 200 мл, то всасывание ЛС в кишечнике происходит значительно быстрее, чем препаратов, принятых с количеством воды менее 25 мл. Этот факт объясняют тем, что растворённое в жидкости гидрофильное ЛС распределяется на большей площади кишечного эпителия и лучше адсорбируется на протяжении всей тонкой кишки. ЛС также взаимодействуют с компонентами пищи - может возникать замедление, ускорение и нарушение всасывания ЛС в кишечнике. Замедление всасывания обусловлено тем, что препарат (парацетамол, фуросемид, фенобарбитал, эритромицин), смешиваясь с пищей, всасывается менее интенсивно. Кроме того, следует учитывать и степень удобства приема препарата.

При оценке степени удобства в применении надо стараться выбирать препараты, которые будут просты и удобны в применении. Для пациента наиболее приемлемым будет использование препарата, обладающего высокой биодоступностью при приеме внутрь и пролонгированным эффектом, что позволит применять его 1-2 раза в сутки. Удобнее препараты, не требующие особых условий хранения. Следует учитывать, что некоторые лекарственные формы не удобны для применения в старческом или раннем детском возрасте. Таким образом, с точки зрения лечащего врача в применении удобен лекарственный препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний, лекарственных и пищевых взаимодействий и представленный на рынке в виде различных лекарственных форм и дозировок.

Хотелось бы отметить, что большинство случаев дефектов, возникающих при применении лекарственных средств не следует расценивать, как некое фатальное и неизбежное явление. Напротив они предотвратимы при условии правильного обучения и переобучения пациентов и специалистов в сфере производства медицинских услуг и фармации, введения компьютерных систем назначения препаратов, введения и развития систем контроля применения ЛС. Активные методы предупреждения дефектов применения лекарственных средств, такие как введение компьютерных систем, предупреждающих неправильное назначение препаратов, могут существенно снизить риск развития нежелательных явлений, но только для тех случаев, которые связаны с ошибками при выписке рецептов или оформлением листа назначений. Однако, так или иначе, дефекты применения ЛС и сопровождающие их явления нарушения здоровья больных, как отражение ятрогенных эффектов становятся триггерными механизмами формирования кризиса взаимоотношений пациентов и медицинских работников. Причем динамика уровня кризисных явлений во взаимоотношениях потребителей и производителей медицинских услуг имеет отчетливую тенденцию к росту.

Проблема взаимоотношений медицинских работников с населением претерпевают определенную трансформацию не только в России, но и за рубежом, и причины для этого лежат в поле роста ятрогений и последствий их воздействия на здоровье пациентов. Об этом свидетельствуют публикации Барбары Старфилд (Barbara Starfield) и других специалистов, работающих в различных исследовательских учреждениях и организациях экономически развитых стран - Journal of the American Medical Association, Harvard University, Centers for Disease Control, British medical journal The Lancet, New England Journal of Medicine and national news: New York Times, Washington Post, CNN, US World Report, которые касаются организации медицинской помощи американцам, числу врачебных ошибок и их последствий. В своих публикациях она с коллегами приводит шокирующие статистические данные (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Статистические данные о числе и причинах летальных исходов, связанных с ятрогениями в США

Приведенные данные числа летальных исходов в больницах из-за ятрогенных болезней находятся в диапазоне от 230000 до 284000, что даже по самым минимальным оценкам составляет около 225000 в год, т.е. это третья в рейтинге причин смерти в США. Параллельно приводятся данные о том, что от 4 до18% пациентов в амбулаторных условиях подвергаются воздействию ятрогений, что сопровождается 116 млн дополнительных визитов к врачам, выпиской дополнительно 77 млн рецептов, а кроме того - 17 млн посещений отделений неотложной помощи и 8 млн госпитализаций.

Стоимость расходов на дополнительные объемы медицинской помощи, связанные с ятрогениями составляет около 77 млрд долларов США. Несмотря на то, что система здравоохранения США одна из самых затратных в мире, по состоянию здоровья американские граждане не являются мировыми лидерами (Shi L, Starfield B., 1999; Starfield B., 2000, 2003). Именно этот факт в комплексе с данными о числе летальных исходов, связанных с ятрогенными заболеваниями накладывает негативный отпечаток на взаимоотношения между производителями и потребителями медицинских услуг, не только в России, но в США и странах Евросоюза.

В рыночных условиях, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество), важное значение приобретает регламент взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Пациент в рамках реализации идеологии «информированного согласия», неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует. В медицине, как и в других областях производственной деятельности, существует риск формирования случайных явлений, которые могут стать причиной нанесения ущерба здоровью потребителя или потере им самой жизни, что предусматривает соответствующую юридическую защиту (Пристансков В.Д., 2006; Wood J., 2005).

И, если в результате предоставления медицинской услуги здоровью пациента был нанесен вред, то возникает проблема возмещения морального и материального вреда. Экономический аспект взаимоотношений пациента и врача формирует конфликт интересов, что требует построения системы баланса и защиты интересов сторон. Эта система выражается в формировании разносторонних, сбалансированных законодательных принципов, основанных на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных и регламентации норм профессиональной этики и разработки программы стандартизации медицинских услуг.

За многие годы работы в различных медицинских организациях нам пришлось наблюдать как за невероятным взлетом авторитета медицинских работников в обществе в 60-80-х годах прошлого века, произошло его падение в период «рыночных реформ» с начала 1990-х годов, продолжающийся и сегодня. Ещё совсем недавно профессия врача считалась самой выдающейся из всех, которые существовали в мире, однако с течением времени, с каждым новым открытием в области науки и медицины образ врача все больше тускнел и терял свою значимость. В глазах пациентов репутация современных врачей продолжает снижаться, как и во времена Экклезиаста, который говорил: «Согрешивший перед Создателем, да попадет в руки к врачу». Причем, как ни парадоксально, все это происходит тогда, когда медицина внедряет в практику самые наивысшие научные достижения человечества.

Процессы, происходящие сегодня в отечественной медицине, порождают две основных тенденции движения вперед. В частности, ретроспективно рассматривая динамику изменений, приходится принять исчезновение важного аспекта в системе «пациент-врач», - это доверия. Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей медицинским персоналом. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.). Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию, заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие части биологической системы. При этом душевное состояние пациента и уровень его страданий чаще всего не учитывается, что отрицательно сказывается не только на уровне доверия пациента к лечащему врачу, но и на общем состоянии пациента.

Вполне определенно, что исправить ситуацию недоверия может реализация нарративного поворота в отечественной медицине, который основан на оценке личных историй пациентов, когда рассказ страданиях пациента, часто обреченного на одиночество, будет выслушан и найдет отклик лечащего врача. Итак, нарративный поворот в медицине в виде современного подхода к производству медицинских услуг, формируется тогда, когда лечащий врач принимает непосредственное участие в формировании реакций на устный рассказ пациента о своем состоянии во всем разнообразии его ощущений и переживаний. Являясь доверенным собеседником, участником истории развития заболевания, лечащий врач, сближаясь с пациентом, глубже ощущает динамику его эмоций, физических страданий, что позволяет ему с индивидуальных позиций осуществлять психотерапевтическое воздействие. В конечном итоге, нарративная медицина – это отражение несогласия определенной группы врачей с «дегуманизации» современной медицины как побочного эффекта индустриализации медицинской помощи в виде производства медицинских услуг. По их мнению, эта дегуманизации, связана, прежде всего, с кризисом индивидуального клинического подхода и нарастания стандартизации в производстве медицинских услуг, с постепенным превращением медицинской помощи в производственную систему.

Современные врачи- клиницисты в большинстве случаев оказания медицинской помощи, предпочитают игнорировать рассказы пациентов об истории возникновения заболевания, изменении мироощущения по мере формирования патологических синдромов, ориентируясь при принятии клинических решений на данные измерения функций «биологической системы» пациента с помощью современной приборной базы. Естественно, одной из причин является все возрастающее внедрение в медицину высоких технологии. История болезни, составленная «по старинке», кажется расплывчатой, неоднозначной, субъективной и даже неправильной по сравнению с результатами ультразвукового исследования, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, эндоскопии или ангиографии. Кроме того, чтобы составить полную историю болезни, требуется немало времени. Отдельные медицинские работники считают, что современная приборная база позволяет вообще не разговаривать с пациентом за счет широкого внедрения трансляционной, предиктивной, персонализированной и лабораторной медицины.

И действительно, если опираться только на развитие нарративного направления в современной медицине, то это будет означать «топтание на месте», поскольку персонализованный подход необходим не только с точки зрения изучения психологии пациента, но и его геномики. Следовательно необходимо изучение нескольких персонифицированных уровней информации о пациенте, в частности: атомный (нанотехнологии); молекулярный (метаболомика, включающая липидомику, гликомику и др); молекулярно-генетический уровень (геномика, транскриптомика, РНК-омика); белковые молекулы (протеомика), вирусы, клеточный и тканевой уровень.

Таким образом, лабораторная медицина в настоящее время становится самостоятельной научно-практической дисциплиной и отраслью медицинских знаний, основополагающей относительно всех видов клинической деятельности, с собственными теорией, методами и объектами анализа, что связано с результатами многолетних медицинских исследований и интеграцией с: фундаментальными науками: физикой, химией, биологией, генетикой и др. Эта междисциплинарная наука, объединяющая достижения медицины и естествознания и выявляющая наиболее значимые клинические маркеры на различных уровнях анализа (клетки, метаболиты, белки, генетические полиморфизмы и др.).

Сложность процессов производства медицинских услуг и ятрогения. В связи возникновением в последнее время трансляционной, предиктивной, персонализированной и доказательной медицины появилась настоятельная необходимость анализа тенденций развития, перспективных направлений, оценки роли и положения современной лабораторной медицины в общей системе клинических дисциплин, что обусловлено требованиями, которые выдвигаются в связи со стремительным развитием и внедрением достижений науки и новых технологий. Персонализированная медицина представляет собой интегральную медицину, которая включает в себя разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирования на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторингом лечения. Одна из тенденций развития лабораторной медицины – это мультипараметрические исследования и мониторинг (биочипы, секвенирование, мультипраймерная ПЦР и др.).

Для правильного понимания направления и стратегии развития отечественной медицины, необходимо уточнение определений и задач, возникающих в период инновационных трансформаций, более глубокий анализ характера междисциплинарных от ношений, что позволит, объединив нарративное и лабораторное направление развития уменьшить риск развития ятрогенных синдромов у большинства пациентов. Причем, по мере совершенствования индивидуализации подходов к диагностике и лечению заболеваний, повышению компетенций лечащих врачей, следует ожидать уменьшения числа ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений медицинских работников. Совершенствование знаний о конкретном пациенте, как биологической системе со всей сложностью её отношений с окружающей средой снижает риск случайных явлений при оказании ему медицинской помощи. Именно снижение числа ятрогенных заболеваний позволит снизить «градус» кризисных явлений во взаимоотношениях пациентов и врачей.

Аналитические исследования проблем современной медицины говорят о том, что научно-технический прогресс ведёт к росту числа, разнообразия и тяжести патологических процессов инициированных самим фактом оказания медицинской помощи. Именно формирование выше указанных патологических процессов во многих случаях является пусковым механизмом формирования недоверия во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, которые считают, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень безопасности пациентов снижается, а распространенность ятрогений принимает характер эпидемии (Федченко Т.М.Дмитриева О.А., 2001; Сундуков Д.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011; Steel, K. And al.,1981; Leape LL., 1994; Smith R, Schockley Gaby., 2000; Stenson J., 2003; Norris BJ., 2011).

В то же время международный опыт показывает, что когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениям демонстрируют органы управления здравоохранения, тем более активно пациенты выражают свое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальным и семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и проблем при получении медицинской помощи (Тареев Е.М., 1978; Вовк А.И., 2007; Понкина А.А., 2012; Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В., Авдеев А.И., 2015). И, тем не менее, производство медицинских услуг по своей сути и содержанию было и остается наиболее гуманной производственной системой, в основе существования которой должны лежать принципы доверия между производителем (врачом) и потребителем (пациентом), а так же сострадания и сочувствия к проблемам пациента в сочетании с высоким уровнем гуманизма медицинских работников.

Снижение уровня доверия и кризис взаимоотношений. Наука и техника, планирование, материальные интересы, индустриализация, секуляризация связаны с господством целерациональности. Естествознание предполагает технический контроль над экспериментальными данными и инструментальное действие. Коммуникативное действие, напротив, принадлежит области взаимных ожиданий, взаимопонимания. Знание здесь предполагает согласие по поводу интенций, мотивов, прав и обязанностей, интерсубъективность понимания. Поэтому институциональные рамки общества возникают из интеракции (Иншаков О.В., 2005). Во всех традиционных обществах доминировали нормы интеракции, а подсистема целерационального действия занимала подчиненное положение. Вместе с развитием капитализма эта подсистема выходит из подчинения, происходит крушение старых систем легитимизации. Труд, рыночные отношения, эквивалентность обмена - вот основания новой светской этики и права. Вместе с ростом государственного регулирования экономики происходит реидеологи-зация экономических отношений, но на сей раз функции идеологии берут на себя фетишизированные наука и техника; они становятся частью идеологического аппарата позднекапиталистического общества. Человек с технократическим сознанием интерпретирует себя и других людей в целерациональных терминах, а позитивизм во всех его вариантах представляет собой философскую легитимизацию технократической власти. Практическое, в том числе и взаимоотношения пациента, врача и общества, принадлежит сфере коммуникации, а не инструментального действия (Гадамер Х., 1988; Сурмач, М.Ю., 2008; Surmach, M., 2011).

При рассмотрении проблемы кризиса во взаимоотношениях пациентов и медицинских работников основной упор делается на ответственность производителей медицинских услуг. Для общества такая постановка вопроса вполне приемлема, ведь человек, посвятивший свою жизнь медицинской профессии, «должен»… И за этим «должен» стоят наличие способностей овладеть наукой врачевания - сначала шесть лет на кафедрах медицинского факультета университета, а затем два-три года практической подготовки в ординатуре/аспирантуре в клиниках ВУЗа под присмотром доцентов и профессоров. Освоить азы медицинской профессии непросто, а уж тем более, стать по-настоящему классным врачом - гораздо сложнее. На это уходят десятилетия, а может быть и вся жизнь. Многие начинающие врачи, осознав весь уровень будущей профессиональной ответственности в сочетании с формируемым социальным статусом, отказываются от этого бремени в самом начале пути. По их мнению - «игра не стоит свеч».

А между тем социальный статус медицинского персонала и производственная среда медицинских организаций представляют собой факторы, имеющие большое значение для найма медицинских работников и для сохранения квалифицированных, профессионально подготовленных медицинских кадров, а характеристики социального статуса и производственной среды и прямо и косвенно влияют на доступность, качество и безопасность производимых медицинских услуг. Поэтому меры по формированию должного социального статуса благоприятной производственной среды играют ключевую роль в обеспечении, как достаточного количества кадров, так и их высокого уровня профессиональных компетенций, а также мотивации к выполнению производственных заданий (Di Martino V., 2003; Voss E., 2009). Остается только сожалеть о том, что рыночные реформы не привнесли в медицинскую среду ожидаемой стабильности, а «невидимая рука» рынка не смогла снизить «градус» противоречий во взаимоотношениях потребителей и производителей медицинских услуг.

Жизненный путь большинства врачей связан со значительными эмоциональными перегрузками, которые неизбежно формируют профессиональные деформации. Наше общество старается не замечать пациентов добровольно отравляющих себя алкоголем, покрытых толстым слоем грязи «бомжей» в приёмных отделениях больниц и безнадёжных пациентов, которым никто не сможет помочь. Общество ликвидировало вытрезвители и не построило хосписов, переложив весь уровень социальной ответственности за эту сложную группу своих представителей на медицинские организации, которые хронически недофинансируются уже третье десятилетие подряд.

Кризис взаимоотношений общества и граждан, избравших в качестве своей основной деятельности медицинскую профессию, нарастает. Сегодня никого в модернизируемой России не волнует обеспечение должного уровня профессиональной безопасности медицинских работников. Только за последние десять лет на врачей, фельдшеров и медсестер нападали тысячу двести раз. Это только те случаи, по которым заводили уголовные дела. В действительности, по данным Минздрава РФ, их произошло в десять раз больше.

Справедливости ради следует констатировать факт, что взаимоотношения врачей и пациентов уже давно далеки от идеальных. Пациенты страдают от долгого стояния в очередях, невнимательности, поборов. Врачи подвергаются угрозам и нападениям, часто – с применением оружия. Независимые эксперты считают, что в год на медицинских работников совершается примерно 100 тыс. физических нападений. Причинами этих нападений являются алкоголь, врачебные ошибки, неспособность отечественной системы здравоохранения обеспечить население своей страны адекватной медицинской помощью. Подчас стремление «отомстить» врачам приобретает совсем неадекватные формы.

26 сентября 2015 г. было совершено нападение на станцию скорой помощи «Спутник» в Симферополе. Санитарка погибла на месте, фельдшер скончался в больнице, еще двое пострадавших сотрудников скорой находятся в больнице Симферополя: фельдшер, получивший ранение в голову и шею, находится в тяжелом состоянии, жизнь сотрудницы, которая была ранена в предплечье, вне опасности. В преступлении подозревается 55-летний житель Симферополя, открывший на станции скорой помощи стрельбу из охотничьего ружья.

Сайт «Крымские новости» сообщает, что бригады скорой помощи, приезжая к пациенту, каждый раз убеждались, что в экстренной помощи он не нуждается, и рекомендовали ему обратиться в поликлинику. Как пояснили в руководстве скорой Симферополя, медики никогда не отказывали пациенту в помощи и всегда приезжали к нему. Но через несколько дней после одного из вызовов, он пришел на подстанцию с ружьем. Нападавший скрылся с места происшествия на автомобиле. Следователи устанавливают обстоятельства убийства, опрашивают очевидцев и сотрудников «Центра медицины катастроф», будут проведены баллистическая и судебно-медицинская экспертизы.

Управляющие структуры государства делают вид, что не замечают того, что самые «продвинутые» с точки зрения достижений демократии члены общества позволяют себе избивать или даже убивать медицинских работников во время выполнения ими своих профессиональных обязанностей. А между тем, в Госдуму РФ уже в который раз внесен законопроект, устанавливающий повышенную ответственность за нападение на медицинских работников. Несмотря на кажущуюся простоту, этот вопрос для депутатов представляет весьма сложную задачу, поскольку он предполагает приравнивание медицинских работников к представителям власти, чего они допустить никак не могут. Отсутствие должной законодательной базы по беспрепятственному осуществлению своих профессиональных обязанностей и защите жизни медицинских работников, «развязывает руки» отдельным представителям демократического общества. Российские СМИ переполнены информацией о нападениях на медицинских работников.

Так 25 февраля 2016 г. в Саратовской городской больнице на фельдшера скорой помощи напал муж пациентки. Он ударил его головой в лицо. Медика госпитализировали с подозрением на сотрясение мозга. 23 февраля житель Раменского района Подмосковья вызвал себе скорую помощь. Прибывших медиков он встретил выстрелами из ружья. В ходе инцидента никто не пострадал. «Дебошира» задержали.

22 февраля 2016 г.скорую помощь вызвали к пьяному мужчине, который лежал на улице в Ульяновске. Пациент оказался полон сил и избил женщину-фельдшера. Она получила травмы лица и руки. 21 февраля СМИ сообщили о нападении на скорую помощь в Красноярске. Нетрезвый пациент начал буянить в машине, он угрожал медикам ножом, сломал оборудование и разбил стекло. 20 февраля в Перми пациент направил травматический пистолет на прибывших к нему домой сотрудников скорой помощи. Он потребовал, чтобы они дали ему наркотики. Медикам удалось вызвать на место событий вневедомственную охрану, которая обезвредила нападавшего.

17 февраля 2016 г. нетрезвый пациент набросился на фельдшера скорой помощи в Тульской области. 22-летняя фельдшер в квартире опрашивала пациента, внезапно тот ударил ее кулаком в лицо и попытался повалить на пол. Женщину спас от расправы брат пациента. 13 февраля в Сургуте пациент ударил по голове прибывшую по вызову фельдшера скорой помощи. Женщина получила черепно-мозговую травму. А в Саратове 11 февраля трое мужчин попытались изнасиловать прибывшую к ним на вызов сотрудницу скорой помощи. Закрывшись в ванной, женщина смогла вызвать полицию.

23 июня 2017г. в Хабаровске пациент жестоко избил дежурного врача. Нападение произошло, когда хирург осматривал мужчину, обратившегося за помощью с болью в животе. Однако ему не понравились комментарии медика о том, что на его теле много шрамов и рубцов. Сначала мужчина кинул во врача стул. А когда тот бросился бежать, настиг его в коридоре и продолжил избивать. По словам главного врача больницы, хирург получил серьезные травмы, в том числе черепно-мозговую. Буйный пациент был вскоре задержан сотрудниками Росгвардии.

17 октября. 2016 г. Мужчина застрелил женщину-врача дерматовенеролога в Норильске. Врач-венеролог Ольга Автаева полгода пыталась объяснить пациенту, что «половое бессилие» не ее профиль, отправляла на лечение к урологу, но больной возвращался к ней вновь и вновь, и постоянно – с претензиями. Их последний разговор закончился смертным приговором врачу.

26. ноября 2016 г. в Челябинске нетрезвый водитель протаранил машину с красным крестом на борту. В ней погибли водитель, фельдшер и 10-месячный мальчик, которого скорая как раз везла в больницу. В память о погибших коллегахмедицинские экипажи по всей стране давили на клаксоны и включали сирены, понимая, что пока это – единственное, что могут сделать врачи, чтобы привлечь внимание к своей беззащитности.

Нападения на медиков происходят в России едва ли не ежедневно. Чаще всего от рук дебоширов-преступников страдают сотрудники скорой помощи. Им приходится выезжать по вызовам в квартиры, где нет свидетелей и никто не может за них заступиться. Транспортировка буйных пациентов и их осмотр в приемном покое – тоже не самое безопасное занятие. Анализ социологических опросов медицинских работников, которые работают «на переднем крае фронта» борьбы за здоровье граждан показывает уже не тенденцию, а жуткую проблему формирования откровенного страха за свое здоровье и даже за саму жизнь. И, как следствие, наблюдается стабильный отток специалистов из сектора экстренной и неотложной помощи большинства медицинских организаций.

При внимательном анализе проблемы, ответственность за такого рода преступлений все-таки существует. Согласно ст. 63 УК РФ, совершение преступления в отношении человека в связи с его служебной деятельностью или общественным долгом – является отягчающим обстоятельством. Это обстоятельство также повторно прописано в ст. 105 («Убийство»), ст. 111 («Причинение тяжкого вреда здоровью») и ст.112 («Причинение средней тяжести вреда здоровью»). Однако правоприменительная практика оставляет желать лучшего, потерпевшего медицинского работника она не удовлетворяет, поскольку преступники (пациенты и их родственники) отделываются штрафами или условными сроками лишения свободы. Кроме того, представители демократического сообщества ожидают от правоохранителей, что они в первую очередь должны добиться от медицинских работников любой ценой спасти жизнь и здоровье пациента, что, к сожалению, априори уже не располагает к уважению личности врача со стороны его больных. Они чаще ожидают, что государство и его правоохранительные структуры накажут врача, который, по их мнению, недостаточно хорошо выполняет свою работу.

Оппоненты усиления правоприменительной практики к гражданам, препятствующих реализации профессиональной деятельности медицинскими работниками, указывают на то, что случаи нападения на врачей и медицинских сестер - относительно редкое явление, хотя и соглашаются с мнением о том, что на полицейских, чиновников и депутатов нападения совершаются значительно реже. С точки зрения обывателя такое поведение дебоширов-преступников вполне объяснимо. Полицейские имеют удостоверения и оружие. Их функция – силовая, их предназначение – пресекать нарушение закона в отношении простых граждан, а уж тем более в отношении чиновников и депутатов. Но дебоширам-преступникам уже пора было давно дать сигнал о том, что медики, как и силовики, находятся под особой защитой государства. Хотя, надежд на это немного, поскольку пациенты будут осознавать, что скорая помощь обязана примчаться к ним по любому вызову и предпринять все для улучшения их самочувствия. И это по-прежнему не будет располагать многих представителей демократического общества к уважению медицинских работников.

Между тем, Минздрав России предложил лишать свободы за нападение на врачейпри выполнении ими профессиональных обязанностей. Проект закона рассмотрели за «круглым столом» в Государственной Думе. Текст документа предусматривает несколько степеней ответственности за нападение на врача: лишение свободы на срок от 12 до 20 лет с ограничением свободы до 2 лет или пожизненное заключение. А в случае если действия преступника не угрожали жизни врача, наказание предлагается более мягкое: штраф до 200 тысрублей, либо принудительные работы, либо арест или лишение свободы до пяти лет. По этому поводу следует привести извечное выражение «Надежда умирает последней» поскольку медицинские работники много раз убеждались в том, что их проблемы, начиная от неадекватного вознаграждения за самоотверженный труд, кончая обеспечением их безопасности совершенно не волнуют управляющие структуры государства.

Кроме того, опасность труда медицинских работников следует рассматривать и с другой стороны. Это профессиональные риски потерять жизнь и здоровье, сталкивался с больными гепатитами, ВИЧ СПИД, туберкулёзом, особо опасными инфекциями и др. А между прочим, врачи и другие медицинские работники обязаны оказать всем без исключения квалифицированную медицинскую помощь, несмотря на не соответствие уровня рисков и назначенное обществом вознаграждение. Однако, если же люди в белых халатах пытаются обратить на себя внимание властей и донести до сведения пациентов положение дел в отрасли, из небытия материализуется призрак «клятвы Гиппократа» и «врачебной присяги», после чего наступает конец дискуссии.

Вся сложность оценки кризиса взаимоотношений пациента и врача заключается в отсутствии стандарта социальной нормы инарушения принципа социальной справедливости. С одной стороны возникла враждебность, недоверие между поколениями, между представителями управляющих структур государства и простыми людьми. Многим обывателям окружающий мир стал казаться враждебным, они считают себя уязвимыми и беззащитными. Будущее представляется им непредсказуемым и угрожающим. С другой стороны, усилились агрессивные тенденции в обществе в целом. Медицинские работники в условиях модернизации государства попали в трудную ситуацию между неустроенным социумом и психологическими проблемами граждан, оказавшись в ситуации, когда труд высококвалифицированных медицинских работников оплачивается на уровне пособия по безработице в странах ОЭСР.. В этой ситуации врач ежедневно подвергается испытанию на прочность.

Чтобы понять внутренний мир другого человека, врачу самому необходимо помимо профессиональных знаний обладать эмпатией и нравственной культурой независимо от конкретной специальности и занимаемой должности. В настоящее время в острой необходимости возрождения общей культуры населения России испытывает все общество. Высокая общая культура врача неразрывно связана с врачебной этикой, дефицит которой, к сожалению, имеет место. Если врач не стремится понять это и воспитать в себе восприимчивость к чужой боли, сострадание и милосердие к людям, то вряд ли его поступки и деятельность будут нравственными.

Новое время диктует и новые правила подготовки врачей. Формирование личности врача - процесс трудоемкий и длительный. К сожалению, отечественная высшая медицинская школа потеряла стандарт оптимальной модели подготовки специалиста. Между тем, деятельность врача неразрывно связана с необходимостью анализировать и обобщать большой объем информации, связанный с нормой и патологией человека, и делать выводы по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, социального устройства больных, выбирать программы профилактики. Значение профессиональных знаний и навыков необходимо в любом случае, но в медицине не меньшую роль играют нравственные качества личности.

Дискуссии в обществе о современной медицине никогда не были простым и, как правило, велись на повышенных тонах. В условиях либеральных реформ государства и общества врачи и их пациенты давно заняли свое место по разные стороны баррикад, постоянно высказывая претензии друг к другу. О былом уровне взаимного уважения потребителей медицинских услуг (пациентов) к их производителям - людям в белых халатах, все давно уже забыли. Ирония ситуации заключается в том, что сегодня медицинские работники делают для своих пациентов гораздо больше, чем, скажем, сто или даже пятьдесят лет назад, а отношение к ним в отдельных граждан и общества в целом стало на порядок хуже. Если бы клятва Гиппократа и сегодня была легитимна, ни один пациент не посмел бы даже переступить порог кабинета врача, не позаботившись о вознаграждении за труд. И ни один врач не стал бы выслушивать чужие проблемы, зная, что единственной благодарностью за его работу будет всеобщее порицание и шквал критических стрел.