Глава 7. Снижение качества медицинских услуг, как причина конфликта в системе пациент-врач

Хороший врач спасет если не от болезни, то хотя бы от плохого врача
Жан Поль

Российские пациенты по-прежнему приходят в клинику не из-за ее брэнда и не из-за «красивых стен», решающим фактором для них остается имя конкретного врача. Это происходит из-за недоверия к отечественной системе здравоохранения в целом. В отличие от экономически развитых стран система медицинской помощи в России пока ещё не следует жестким стандартам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации минимизирующими риск ошибок и несчастных случаев. Стандартизованный подход делает роль конкретного врача менее значимой, поскольку в рамках системы допуска к профессии, врач до последнего времени сдавал сертификационный экзамен, а с 2016 г. проходит через «сито» аккредитации, т.е. доказывает наличие необходимого уровня компетенций для выполнения должностных обязанностей врача. К сожалению, система подготовки специалистов для отечественного здравоохранения пока не соответствует международным стандартам, что формирует значительный уровень врачебных ошибок, несчастных случаев и, к сожалению, профессиональных преступлений медицинских работников (Сергеев Ю.Д., 1998; Сергеев Ю.Д., Трефилов А.А., 2012; Дьяченко С.В. с соавт., 2015). В результате формируется устойчивый кризис доверия к «человеку в белом халате»…

Утрата доверия к медицине произошла из-за большого количества низкокачественных медицинских услуг, предоставляемых недоученными врачами. За последние 15 лет медицинские вузы перестали планировать выпуск врачей на конкретные рабочие места, а начали «штамповать» медицинских представителей для фармацевтических компаний, где недоучка сейчас зарабатывает больше, чем любой хороший врач. Те же, кто не выдерживают конкурсы при найме в фармацевтические компании, начинают производить услуги в государственном сегменте рынка или работают в коммерческих медицинских организациях, большинство из которых только дискредитирует отечественную медицину, поскольку за броской рекламой и офисами разукрашенными цветными сертификатами, отсутствует даже намёк на систему управления качеством медицинских услуг.

Что же относительно медицинских работников, в том числе и врачей, работающих в серьезных негосударственных сетевых структурах, то они, конечно, проходят через серьезный конкурсный отбор. В таких клинках кандидаты на должности проходят жёсткий предварительный контроль и принимаются на работу по результатам тестов по каждой специальности, построенных на базе международных стандартов. После приема на работу многие врачи продолжают проходить практические тренинги у лучших специалистов ведущих клиник России, а то и за рубежом. Эффективность работы специалиста оценивается в первую очередь по уровню качества и безопасности предоставленных медицинских услуг, а не по наличию лояльности к руководству фирмы и количеству сертификатов.

В условиях рынка, как в государственном, так и в частном секторе управлять производством медицинских услуг могут только современные менеджеры, которые имеют необходимый уровень подготовки по эффективной экономике производственных организаций. Причем эта подготовка должна сочетаться с опытом успешной работы в сложных рыночных сегментах. Такие управленцы есть и среди специалистов с высшим медицинским образованием, что является оптимальным подходом к назначению да должности управляющих. Как правило, за относительно короткий промежуток времени (1-2 года) команды таких специалистов дают прорывной результат за счет внедрения новых управленческих подходов. В профессиональных биографиях управленцев новой формации, должен присутствовать опыт выработки прогрессивных трендов медицинских организаций, формирования материальных и моральных мотиваций медицинских работников к бездефектному труду в условиях использования современных драйверов привлечения пациентов.

К сожалению, в большинстве государственных медицинских организаций на должности руководителей назначаются или продолжают работать «специалисты» с ориентацией на принципы производства медицинских услуг в условиях бюджетного финансирования. Это люди «заслуженные и возрастные», но с управленческим менталитетом несуществующего государства, что является тормозом для работы в условиях рыночной экономики. Даже «причесанные» данные Росстата, публикующего данные опросов пациентов указывают на то, что доверие россиян к отечественному здравоохранению продолжает снижаться. В тоже время с точки зрения официальных и мнений представителей управляющих структур ситуация в отечественном здравоохранении должна была бы давно улучшиться. Дело в том, что в стране не первый год реализуются майские указы Президента РФ, в которых прописан рост зарплат практикующих врачей и медицинских сестер. Да и официальная статистика фиксирует существенные улучшения. В первом полугодии 2017-го в среднем по стране зарплата врачей уже почти достигла 53 тыс. руб. в месяц!?. За прошедшие четыре года зарплаты выросли в номинальном выражении почти на 40%: в январе–июне 2013-го врачи получали, по данным Росстата, чуть меньше 39 тыс. руб. в месяц.

Однако, как поясняет эксперт Российского экономического университета им. Плеханова Светлана Деревянко, «…несмотря на повышение зарплат в отрасли, это часто достигалось сокращением штатов и ухудшением условий труда», а «бесплатная медицинская помощь так или иначе заменяется платной». Реальный дефицит врачей в динамике сформировался на достаточно высоким уровне, причем проблему дефицита кадров признает и Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова. На встрече с Президентом РФ В.В. Путиным, 01.09.2017 г. она заявила следующее: «нам не хватает сейчас в первичном звене 10 700 участковых терапевтов и педиатров и около 24 тыс. врачей-специалистов по 94 медицинским направлениям». «Но за последние три года ситуация изменилась. У нас на 37 тыс. увеличилось число врачей в первичном звене (это 14%), причем на четверть увеличилось число врачей, работающих на селе, благодаря программе «Земский доктор». По всем дефицитным специальностям (это не только терапевт и педиатр, самые дефицитные в первичном звене – это офтальмологи, ЛОРы, кардиологи и неврологи) идет существенное повышение: от 10 до 25%». «По нашим прогнозам, нам достаточно будет от двух до трех лет, чтобы полностью этот дефицит нивелировать».

В этой связи следует указать на следующее: «Блажен, кто верует». Но в реальных рыночных условиях вера должна базироваться на жёсткой оценке формирующихся тенденций и достоверных прогнозах, а они, к сожалению, весьма пессимистичны. Приход в систему производства медицинских услуг молодых специалистов не компенсирует уход из системы профессионально подготовленных врачей. Динамика замещения вакантных должностей во всех секторах производства медицинских услуг указывает на то, что, как количество, так и уровень компетенций молодых специалистов значительно отличается от уровня профессиональных компетенций врачей, покинувших по разным причинам рабочие места в государственных медицинских организациях. Такая динамика отрицательно сказывается на качестве медицинских услуг. А законы рынка заставляют, как государственные, так и не государственные медицинские организации ориентироваться в первую очередь на экономические результаты и лишь во вторую очередь заботиться о качестве и безопасности медицинских услуг, что является почвой для разрастания конфликта между производителями и потребителями.
По мнению президента «Лиги пациентов» Александра Саверского, система производства медицинских услуг в России достаточно неоднородна: «Есть организации, которые чтят свое имя и традиции и не устраивают конвейера по зарабатыванию денег, а есть те, которые изначально созданы для получения прибыли. Человека запугивают, а потом заставляют подписывать договор на услуги. Однако пока у нас не понимают, что в данном случае воля пациента для вступления в сделку подавлена и он не способен адекватно оценивать свои действия. Человеку плохо. Ему нужна помощь, а не договор», – объясняет президент «Лиги пациентов». По его словам, сегодня в отечественной медицине не менее 50% услуг являются навязанными, особенно в стоматологии. Александр Саверский опасается, что растущая популярность платной медицины приведет к ухудшению качества оказываемых услуг. «Любой бизнес стремится сократить издержки и увеличить расходы. В итоге производители (врачи) начинают заниматься гипердиагностикой, сокращать качество лечения, используя более дешевые, но не всегда лучшие методы лечения и лекарственные препараты», – заметил эксперт.
Следует согласиться с мнением большинства специалистов, которые занимаются оценкой причинно-следственных связей устойчивого тренда снижения качества производства медицинских услуг в отечественной медицине, которые указывают на недостаточное её ресурсное обеспечение. В первую очередь это хронический дефицит финансовых и кадровых ресурсов. Этим дефицитом обусловлено большинство столкновений между отдельным пациентом, обществом и производителями медицинских услуг. Первые не желают признавать наличия ресурсных ограничений системы производства медицинских услуг, для того, чтобы полностью удовлетворять спрос. Фактически, бюджет и средства ОМС является основным ограничением для каждой некоммерческой медицинской организации (Авдеев А.И., Чернышов А.П., Дьяченко В.Г., 2003; Габуева Л.А., 2007; Дьяченко В.Г., 2007; Попович Л.Л., 2014; Dupuy J. P., 2006).

В круглосуточных стационарах наиболее распространенным ограничением является «дефицит коек», в амбулаторно-поликлинических организациях дефицит кадров, а в организациях скорой медицинской помощи дефицит спецтранспорта. В современной жизни глобальный дефицит формируется не столько его отдельными частями, сколько связанным между собой комплексом ресурсных ограничений, необходимых для своевременного и безопасного производства стандартных медицинских технологий. Реальный ресурс-ограничение, продиктованный ограничением бюджета, ОМС и кадров, обычно четко не идентифицируется управляющими структурами. Прямым следствием взаимодействия нескольких ресурсов, каждый из которых имеет ограниченную мощность, является снижения уровня качества медицинского обслуживания, что формирует и стимулирует развитие конфликтной ситуации между потребителями и производителями. Конфликт в отрасли здравоохранения является лишь частью еще более общего конфликта правительства, определяющего уровень финансовых ресурсов для нескольких министерств, занимающихся проблемой формирования человеческого капитала.
Таким образом, конфликт предстает как осознание на уровне отдельного человека, социальной группы или более широкой общности противоречивости процесса взаимодействия и отношений, различий, а то и несовместимости интересов, ценностных оценок и целей, как осмысленное противостояние (Ениколопов С. Н., 2007). Примером может служить рынок с его громадным разнообразием форм взаимодействия и отношений. Если спрос и предложение реализуются по «правилам игры», соответствующим нормам данного общества, если выгода, получение более высокой прибыли достигаются на основе установленных морально-правовых принципов, это, как правило, цивилизованные отношения, обычная конкуренция, не переходящая в острое противоборство. Однако при рыночных связях, купле-продаже медицинских услуг правила нередко нарушаются, а потому рынок был всегда и остается универсальной ареной для всевозможных конфликтов.

Итак, конфликт это социальное явление, в основе которого лежит ситуация, включающая либо противоречивые позиции сторон по какому-либо поводу, либо противоположные цели или средства их достижения в данных обстоятельствах, либо несовпадение интересов, желаний, оппонентов и т.п. (Ениколопов С.Н., Садовская А.В., 2000; Гришина Н.В., 2001) Конфликтная ситуация, таким образом, содержит субъект возможного конфликта и его объект. Однако, чтобы конфликт между пациентом и врачом начал развиваться, необходим инцидент, когда одна из сторон начинает действовать, ущемляя интересы другой стороны. Если противоположная сторона отвечает тем же, то конфликт из потенциального переходит в актуальный и далее может развиваться как прямой или опосредованный стабилизирующий или неконструктивный. Неконструктивный межличностный конфликт возникает тогда, когда один из оппонентов, чаще медицинский работник, прибегает к нравственно осуждаемым методам борьбы, стремится психологически подавить пациента, дискредитируя и уничтожая его в глазах окружающих. Обычно это вызывает яростное сопротивление пациента и его родственников, диалог, как правило, сопровождается взаимными оскорблениями, решение проблемы становится невозможным, разрушаются межличностные отношения. Конструктивным межличностным конфликт может быть лишь тогда, когда оппоненты не выходят за рамки деловых аргументов и отношений (Ворожейкин И.Е., Кибанов А.Я., Захаров Д.К., 2004).

Мы согласны с мнением доктора психологических наук, главного научного сотрудника сектора исследований личности ИС РАН А.Е. Чириковой о том, что медицинские работники, с точки зрения склонности к отстаивания прав пациентов делятся на две неравные группы (Чирикова А.Е., 2012).

Первую группу, большую по численности, составляют медицинские работники (врачи), защищающие принцип равенства пациента перед болезнью. Это, как правило, медицинские работники, сформировавшиеся ещё в СССР, для которых признать важность материального или социального статуса пациента означает отказ от сложившихся морально-этических норм, которые им передали их учителя.

Вторую группу, меньшую по численности, но склонную к увеличению в структуре медицинских работников представляют специалисты, которые признают значимость денег в современной жизни, и убеждены, что их отсутствие может существенным образом повлиять на качество лечения. Эта группа врачей в своих представлениях более реалистична и не рассматривает присутствие денежной компоненты в процессе лечения как некий постыдный факт. Скорее наоборот, такие врачи склонны видеть преимущества богатых и статусных больных, которые более других нацелены на качественное лечение и берегут своё время. О материальной выгоде от лечения таких пациентов медицинские работники (врачи), как правило, умалчивают, но следует понимать, что часть из них имеет определённую прямую или непрямую выгоду.