7.2. Конфликт между пациентом и врачом, как следствие врачебных ошибок

Здравоохранение России в целом и её провинций в частности, продолжает свое функционирование с серьезными проблемами структурного характера. К числу главных можно отнести чрезмерную специализацию врачей поликлиник и стационаров, непомерно высокий уровень госпитализации, неоправданно длительные сроки круглосуточного стационарного лечения и слабое развитие стационарозамещающих технологий, а самое главное, дефицит кадров и низкий уровень компетенций медицинского персонала ПМСП. Все это способствует разрушению десятилетиями складывавшейся многоуровневой системы, которой по праву гордилось здравоохранение СССР.

Реструктуризация отечественного здравоохранения осуществляется в определенных социально-экономических условиях и затрагивает интересы сложившейся профессиональной среды, а также огромных масс населения, обладающих устойчивыми представлениями о том, какие гарантии в части оказания медицинских услуг должно предоставлять гражданам государство. Поэтому, оценивая риски, связанные с реструктуризацией, следует исходить не только из разумности предпринимаемых шагов, но и из того, как эти шаги будут восприняты разными общественными группами: теми или иными слоями населения, самими медицинскими работниками, руководящим звеном отрасли.

Однако оценка - это лишь первый этап, главная задача - минимизация рисков. Алгоритм такой минимизации следующий:

• формирование перечня возможных рисков;
• оценка в каждом случае степени риска по шкале высокая/средняя/ низкая;
• анализ возможного влияния факторов риска на социально-политическую ситуацию в стране и на ход реструктуризации здравоохранения;
• разработка мер по управлению рисками и реализация этих мер.

Риски, связанные с реакцией населения и врачебного сообщества на реструктуризацию, можно разбить на две группы. В первую входят те риски, которые возникают вследствие недостаточного учета интересов и сложившихся предпочтений разных категорий граждан. Во вторую группу входят риски обусловленные ошибками планирования и очередностью реализации этапов реформ. Эти группы не независимы: по интересам потребителей медицинских услуг в условиях рынка больно бьют их игнорирование и ошибки планирования (Шейман И.М., 2008).

Система экономических стимулов в системе производства медицинских услуг в условиях государственных медицинских организаций провинциальных регионов, сегодня настолько разбалансирована, что любая попытка ее трансформировать, подчинить задачам модернизации вызывает сопротивление значительной части медицинского сообщества. Причем независимо от вектора изменений. Опыт предыдущих лет, когда делались попытки внедрения новых экономических методов управления, показывает, что, например, переход к системе, при которой средства, поступающие в медицинские торганизации, зависят от объема выполненных работ и конечного результата, протекает весьма болезненно. Поскольку в конечном результате разрыв в заработной плате руководителя и опытного практикующего врача различается на порядок.

Еще большую настороженность медицинских работников вызывает система оплаты медицинской помощи - за предварительно согласованные, а не фактические объемы медицинской помощи. Врачи всеми силами пытаются отстоять право самостоятельно определять и выполнять эти объемы и перечень необходимых работ. Не хотят они отказываться и от разрушительной для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи, практики оплаты за объем посещений участковых врачей и врачей общей (семейной) практики в амбулаторных условиях.

Глобализация производства, рынок, качество и врачебные ошибки. После вхождения России во Всемирную торговую организацию, произошло усиление процессов глобализации и дальнейшее усугубление разделения труда и усиление неравенства между экономически развитыми и развивающимися странами, что распространилось и на производство и потребление медицинских услуг. Современный капитал освобождается от ограничений территориального, социального и институционального порядка, возникает новая система коммуникаций со своими связями, взаимодействиями и взаимообусловленностями.

В здравоохранение отечественных провинций в условиях реализации рыночных механизмов, глобализация вносит ряд специфических изменений, которые прежде или отсутствовали, или были выражены незначительно.

• Горизонтальная «стратификация» системы здравоохранения на относительно самодостаточные подсистемы «здравоохранение для богатых» и «здравоохранение для бедных».
• Вертикальное «расслоение» системы здравоохранения на три относительно автономные подсистемы производства медицинскипх услуг: первичную (ПМСП), вторичную (специализированную) и третичную (высоких технологий).
• Здоровье населения начинает структурную трансформацию включающую в себя болезни «богатых» и болезни «бедных» граждан.
• Привычные управленческие подходы, методы, стандарты и эталоны утрачивают свою прежнюю эффективность, поскольку принципиально изменилось состояние системы производства медицинских услуг и условия ее функционирования.
• Необходимость смены парадигмы классического управления системой здравоохранения.

В этих условиях основой системного управления здравоохранением становятся принципы стратегического планирования и функционирования, под которыми понимаются элементы процесса принятия решений, направленного на достижение целей при максимально эффективном функционировании объектов управления, когда предполагаются не только будущие изменения, но и проспективные последствия от решений уже принятых.

В системе медицинской помощи населению провинций России, например, таких, как ДФО, пока еще превалирует производство т.н. «бесплатных» медицинских услуг, т.е. услуг, производство которых оплачивается из средств бюджетов и ОМС в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий. Это специфический социально-ориентированный рынок, где потребителю гарантируется определенный объем и качество медицинских услуг. Кстати, на социальном рынке медицинских услуг «покупатель» (распорядители бюджетов всех уровней и средств ОМС) не является их потребителем, а осуществляет сделки в пользу выгодоприобретателя - населения. В этих условиях качественные характеристики «продаваемого товара» - медицинских услуг отходят на второе место, оставляя первые позиции количественным (валовым) характеристикам. Аналогичный этап развития здравоохранения экономически развитые страны прошли несколько десятилетий назад.

Содержанием реформ медицинской помощи населению экономически развитых стран, начиная с конца 1980-х годов, осуществлялось за счет внедрения элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а «квазирынка» - «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка заключались в следующем:

• потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;
• друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;
• отсутствуют рынки труда и капитала;
• финансовый контроль остается в руках государства;
• система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в системе медицинского обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями медицинских услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. Суть нововведений состояла в следующем.

& Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.

& Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача общей практики, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной медицинской помощи, и выбора медицинской организации и врача для получения специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и/или увеличение прикрепившегося населения и конкуренции за заключение контрактов с покупателями.

Ни для кого не секрет, что глобализация приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка. И это явление имеет место не только на макроэкономическом уровне, но и также на микроуровне. Уровень международной конкуренции на Дальневосточных рынках медицинских услуг усилился. Под действием внешних сил, рыночные предложения медицинских организаций Китая, Ю.Кореи, Японии, Сингапура и Таиланда претерпевают существенные трансформации в виде изменений отношений между медицинскими организациями и государством, медицинскими организациями и конкурентами, медицинскими организациями и потребителями. Кроме этого меняются отношения и внутри медицинских организаций.

Приграничные государства Дальнего Востока России полным ходом развивают стратегию медицинского туризма, получая правительственную поддержку, привлекая на внутренние медицинские рынки потребителей из других стран, в том числе и из России, формируя конкурентные предпочтения не только в ценовом, но и качественном сегменте. Очевидно, что спрос на качественные медицинские услуги будет повсеместно расти. С чем же столкнется потребитель медицинских услуг, заинтересовавшийся их потреблением в государственном и негосударственном секторах субъектов РФ ДФО? А столкнется он с тем, что в ДФО медицинских организаций негосударственного сектора пока еще недостаточно (кроме стоматологии), как и квалифицированного и мотивированного к качественной работе персонала для обеспечения первоклассного обслуживания своих пациентов. Что же относительно уровня врачебных ошибок при производстве медицинских услуг, то этот вопрос выходит за рамки обсуждения как медицинских работников, так и управляющих структур регионального здравоохранения.

Это снижает уровень конкуренции и является сдерживающим моментом в стремлении к производству высококачественных и доступных медицинских услуг. Открытие медицинской организации, специализирующейся на предоставлении частных медицинских услуг, связано с необходимостью получения большого количества разрешений и прохождения через системы сертификации и аккредитации, что является сдерживающим моментом для развития предпринимательства в региональной медицине. В этой связи следует отметить, что такая политика государства по отношению к предпринимателю в здравоохранении может быть вполне оправданна, поскольку речь идет о здоровье людей и цена недобросовестной работы или ошибки слишком высока: они могут повлечь за собой серьезные последствия для потребителя (пациента).

Но, все-таки, основным сдерживающим фактором развития частного рынка медицинских услуг является недостаточный уровень доходов населения Дальнего Востока России. Только 21% респондентов исследования ВЦИОМ заявили, что имеют возможность пользоваться платными медицинскими услугами, 37% готовы платить в случае крайней необходимости и 38% не имеют такой возможности вообще. Но, вот именно первая группа дальневосточников, имеющая приличные доходы и являются потребителями услуг отечественных и зарубежных компаний, которые получают значительную прибыль от организации туров россиян в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Основным мотивирующим фактором получения медицинских услуг в клиниках Китая, Ю.Кореи, Японии, Сингапура и Таиланда для большинства туристов является приемлемый для них уровень доступности качества и безопасности медицинской помощи. Однако, самое главное, у широких слоев населения сформировалось мнение, что число врачебных ошибок при производстве медицинских услуг в приграничных государствах на порядок ниже, чем в России.

В реальной ситуации многие дальневосточники, даже, если они не участвуют в программах медицинского туризма, все чаще выбирают платные клиники, где, по их мнению, доступность и качество услуг выше, освобождая тем самым места в государственных медицинских организациях для тех, кто платить не может. Рост популярности платной медицины становится дополнительным стимулом для развития рынка медицинских услуг, что обеспечит развитие как традиционной системы здравоохранения в рамках реализации обязательного медицинского страхования, так и альтернативных вариантов. При этом обострившаяся конкуренция не может не спровоцировать роста уровня качества медицинских услуг.

В то же время следует понимать, что модернизация региональной системы здравоохранения с помощью стимулирования и развития рынка медицинских услуг должна идти эволюционно, а не директивно. Региональные власти должны стимулировать этот процесс, но не насаждать. Развитие государственной и частной коммерческой медицины должно идти при обязательном условии сохранения и социального, то есть бесплатного, здравоохранения, только при этом условии дальневосточники прочувствуют положительные результаты модернизации регионального здравоохранения в виде повышения доступности, качества, безопасности медицинской помощи и снижения уровня врачебных ошибок при оказании медицинской помощи пациентам.

Экономические потери региона от того, что наблюдается ежегодный рост числа дальневосточников, устремившихся за медицинской помощью в зарубежные клиники, конечно несопоставимы с уровнем потерь от продажи электроэнергии, леса («кругляка»), морепродуктов и рыбы «за бесценок» в Китай, Ю.Корею и Японию. Однако, если эта тенденция сохранится в принципе, то отечественным региональным клиникам вероятнее всего не удастся выдержать конкурентной борьбы со своими зарубежными коллегами. Что делать в складывающейся ситуации государственным и негосударственным медицинским организациям региона сегодня не совсем ясно. Призывы в виде: «Даешь конкуренцию среди производителей медицинских услуг!» или «Да здравствует свободный рынок медицинских услуг!» конкретному делу повышения качества и снижения числа врачебных ошибок не помогут. Необходимо коренным образом менять мировоззрение руководителей отечественных медицинских организаций, направленное на понимание философии бизнеса, как идеологии деятельности в условиях глобальных рынков.

Динамичное экономическое развития стран Азиатско-Тихоокеанского региона и усиливающаяся регионализация их внешнеэкономических связей дают основания для прогнозирования расширения и углубления интеграционных процессов, идущих параллельно и вместе с явлениями экономической и финансовой глобализации в мире. Значение интеграционных процессов состоит в том, что они оказывали, и будут оказывать в дальнейшем, существенное давление на расстановку политических и экономических сил в регионе, формирование системы международных «сдержек» и «противовесов», а также на все сколько-нибудь значимые изменения в деятельности государств и их правительств в региональном и мировом масштабе.

Что же относительно потребителей медицинских услуг, то сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, – свое здоровье и жизнь, пациент вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера. Сознавая единство человеческого организма как весьма сложной биологической системы, врач-профессионал одновременно врачует функциональные и органические нарушения функционирования биологической системы. Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников.

Врачебные ошибки, как причина конфликта между пациентом и врачом. Как неоднократно подчеркивал известный специалист в области медицинского права проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно-медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки. В то же время на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что не способствовало объективному изучению данного феномена.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое, как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача.

Наш опыт экспертной работы показывает, что только личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всей отрасли здравоохранения в масштабе региона. Невежественный врач может совершать ошибки и в США и в ФРГ и в Японии, а хороший специалист творит чудеса и в самой отдаленной провинциальной больнице Дальнего Востока России. Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler Sir William, Hegglin R., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были.

Анализ различных вариантов реальных ситуаций производства медицинских услуг в субъектах РФ ДФО, которые приводят к формированию врачебных ошибок, позволяют нам говорить о том, что наличие документов, удостоверяющих получение образования в самых престижных вузах, сертификатов специалистов, других документов, удостоверяющих успешное прохождение аккредитации, к сожалению, не формируют атмосферы минимизации уровня врачебных ошибок. В системе производства медицинских услуг наблюдается рост числа деяний, причиняющих ущерб жизни и здоровью пациентов в результате неквалифицированного выполнения медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей. При этом значительное число совершаемых врачебных ошибок остаются незамеченными как со стороны администрации медицинских организаций, так и страховых компаний, а так же органов управления здравоохранения самого разного уровня, так и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов.

Введенный в последние годы регламент экспертизы и определение понятия дефектов медицинской помощи - нарушения при производстве медицинских услуг с большой долей вероятности позволят внести определенную ясность в решение проблемы качества, хотя бы учета дефектов. Однако проблему качества и безопасности медицинской помощи населению России это не решит, поскольку рост числа врачебных ошибок – это проблема отнюдь не отечественного происхождения.

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок, Исполнительный комитет ВОЗ ещё в январе 2002 г. принял резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил «Стратегию по повышению безопасности больных», в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению. Таким образом, учитывая масштабы проблемы, необходима государственная программа, направленная на существенное снижение уровня смертности по причине врачебных ошибок, по примеру США (где данная программа существует давно). Еще Билл Клинтон, будучи президентом США, исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом еще в феврале 2000 г. Аналогичная государственная программа, вероятно, должна иметь место и при президенте РФ.

Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США в структуре причин смерти врачебные ошибки занимают пятое место, опередив такие распространенные заболевания, как сахарный диабет, пневмонию, болезнь Альцгеймера и почечную недостаточность. В 1999 г. было зарегистрировано лишь 98 тысяч смертных случаев, ставших результатом оплошности врачей. Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год. Однако, по другим источникам, от ошибок, допускаемых медицинским персоналом, в Соединенных Штатах ежегодно гибнет до 195 тысяч человек. Такую цифру обнародовали исследователи из частной корпорации Health Grade. Согласно их данным, в 2000-2002 гг. каждый год на 37 млн. госпитализаций регистрировалось в среднем 1,14 миллиона врачебных ошибок, по той или иной причине создававших угрозу для здоровья и жизни пациентов. Из них 15-20% приводили к гибели больных. Чаще всего причиной смерти становились инфекционные осложнения инвазивных процедур, на втором месте оказались фатальные ошибки хирургов, на третьем - неправильное назначение медицинских препаратов.

К сожалению, официальной статистики по данной проблеме в России, а тем более, на Дальнем Востоке нет. Очевидно, что в выяснении реальной ситуации пока никто не заинтересован. Хотя, проводя простые аналогии с экономически развитыми странами и учитывая реальное состояние отечественной медицины, можно представить, что цифры будут значительными. Вероятно, ежегодно в результате медицинских ошибок получает увечья или гибнет более 200 тысяч граждан России. Так, по мнению главного пульмонолога России, академика А. Чучалина: «Процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Например, ежегодно из 1,5 млн. заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Причин тому несколько, в том числе и полное отсутствие в стране системы управления качеством производства медицинских услуг».

Учитывая особенности практической деятельности врача, следует представлять всю сложность его положения при постановке правильного диагноза и назначении адекватного лечения определенных групп пациентов. Особенно это касается ситуаций, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, или не располагает достаточным временем и условиями для диагностики и т.п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации и компетенций, возможны ошибки. Причем ошибки врача и другого медицинского персонала могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

В реальной жизни большинство практикующих врачей и медицинских сестер серьезно заинтересованы в повышении качества лечения своих пациентов. Они устали от традиционных разговоров и указаний многочисленного начальства по обеспечению качества. Бюрократический довесок, призванный следить за эффективностью и качеством медицинской помощи в виде управлений/отделов в органах управления здравоохранением, заместителей главных врачей медицинских организаций по клинико-экспертной работе, штатных экспертов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских компаний и т.п. на деле – бездонная бочка, поглощающая дефицитные средства отрасли. Такое обеспечение качества, с точки зрения практикующих врачей, «… формирует лишь нервотрепку при проводимых проверках и пустую трату средств налогоплательщиков, поскольку реально от него нет прока ни пациентам, ни кому-либо еще».

В условиях формирования региональных бюджетов со значительным уровнем дефицита, представители региональных правительств ДФО заняты бесконечными попытками «замедления темпов роста расходов на медицинскую помощь, при условии повышения уровня качества оказания медицинской помощи». Практикующие врачи находятся в состоянии длительного ожидания перемен, поскольку хроническое недофинансирование и неэффективное руководство медицинских организаций не позволяет повысить качество и эффективность имеющимися методами, а на инновации необходимы значительные расходы и изменение стиля управления производственными процессами.

Традиционное обеспечение качества позволяет в экономически развитых странах отсортировать «гнилые яблоки» из корзины здравоохранения, то есть лишить лицензий производителей медицинских услуг, работающих неадекватно. В региональном здравоохранении такое событие «даже представить себе невозможно», поскольку лицензирующие органы (Росздравнадзор) пока не готовы к решительным шагам на пути к защите потребителей от поставщиков медицинских услуг ненадлежащего качества, приостанавливая действие или отзывая выданные ранее лицензии. Такое положение дел является питательной почвой для формирования конфликтов в рамках взаимоотношений пациентов и врачей.

Многолетний опыт экспертной работы позволяет нам говорить о том, что врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений производителей с потребителями медицинских услуг, т.е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, который состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра сложных взаимоотношений пациента и врача. Мы присоединяемся к мнению специалистов, которые считают, что врачебная ошибка – это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и практики. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача, чаще всего отсутствует, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности явление весьма ограниченное. С такой трактовкой врачебных ошибок не согласны, как правило представители правоохранительных органов и юристы. Они занимают обвинительную позицию и настаивают на том, что в подобных случаях в действиях врача обязательно присутствует вина. Однако в их среде также отсутствует единство по данному вопросу. В одних случаях они считают врачебной ошибкой невинное деяние врача, которое повлекло причинение вреда; в других – врачебную ошибку рассматривают как обстоятельство, смягчающее его ответственность.

Существует достаточно многочисленные классификации врачебных ошибок. В частности:

• Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза.
• Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов.
• Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций.
• Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса.
• Ошибки ведения медицинской документации.
• Ошибки поведения медицинского персонала.

Мы полагаем, что следует согласиться с мнением американского врача Ричарда Ригельмана, который считает, что врачебные ошибки являются неотъемлемой стороной деятельности врача, причем большинство ошибок совершается не по незнанию, а по неумению применить знания, т. е. по недомыслию. Он предлагает классифицировать врачебные ошибки по достаточно простой схеме: ошибки диагностики, лечения и взаимоотношений врача и пациента.

Ошибки процесса диагностики не являются редкостью, но большинство из них анализу не подвергается в силу незаинтересованности руководителей медицинских организаций «выносить сор из избы», несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи, как правило, сопровождающиеся жалобами и заявлениями пациентов и их родственников или судебными исками.

В качестве примера диагностической ошибки приводим данные комиссионной экспертизы, проведенной по жалобе родителей в связи с гибелью их 15-летней дочери.

Больная К., 15 лет, обратилась в поликлинику к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, лихорадку до 38,4°C. На коже правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, был заподозрен простой герпес. Пациентка была направлена к врачу-дерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки.

Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. Состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. На следующий день ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз. Девочка оставлена дома с рекомендацией «под наблюдение участкового врача»

На третий день от начала заболевания её состояние ещё более ухудшилось и она была осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером с «детскую головку», очень болезненную при пальпации.

В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. И, наконец, к концу третьего дня с момента первого обращения за медицинской помощью, девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, а затем переведена в РАО. Произведена пункция инфильтрата мягких тканей в области правой половины грудной клетки, получен гной. На четвертые сутки при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки, был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.

Эта комиссионная экспертиза выявила типичную для последних лет тенденцию, когда фактически лечащего врача у больной не было. За анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т.п. потерялась личность - лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума и т.д. В конечном итоге при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Фактическое отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими узкими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ и определить правильный клинический диагноз в данном случае было, просто некому. В такой ситуации конфликт между родственниками пациентки и производителями медицинских услуг не имел альтернативы.

Для экспертной оценки случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, территориальными органами управления здравоохранением, как правило, создаются специальные межведомственные экспертные комиссии. По мнению инициаторов их создания, задачами экспертных комиссий является решение проблем конфликта сторон. Экспертная комиссия должна подвергнуть анализу источники конфликта сторон (производителя и потребителя медицинских услуг), составить их рейтинг и выработать стратегию по исчерпыванию причин и самого конфликта, в какой форме последний бы не выражался.

Межведомственные экспертные комиссии, как правило, выполняют функции своеобразных «арбитров», которые стремятся предупредить или сгладить конфликты, возникающие между производителями и потребителями медицинских услуг. Кроме того они выпускают методические рекомендации и осуществляют надзор (контроль) над соблюдением технологий экспертной работы и оценивают работу регионального корпуса экспертов, вырабатывают экспертные заключения по конфликтам между производителями и независимыми экспертами, работающими по контрактам в системе ОМС и участвуют в решении вопросов досудебных разбирательств по случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи. В некоторых конкретных ситуациях для разрешения конфликта сторон работы выше указанных экспертных групп оказывается недостаточно, в таких случаях становится очевидным необходимость привлечения судебно-медицинских экспертов.

Довольно часто внутриведомственная и вневедомственная экспертиза не удовлетворяет ожидания потребителя (пациента). Причинами этого является то, что для медицинских организаций и страховых компаний экспертизу проводят практикующие врачи или преподаватели высшей медицинской школы, а, следовательно, корпоративные интересы во многих случаях мешают им беспристрастно оценить результат работы «коллег по цеху». В связи с этим потребитель медицинских услуг недоволен заключением, как он считает, ангажированного медицинского эксперта, и не надеется на то, что будет правильно сформировано заключение для последующего определения ответственности за нанесенный ущерб здоровью больного.

В случаях, когда пациенту неправильно поставлен диагноз, назначенное лечение не соответствует истинному характеру заболевания, нарушены принципы (стандарты) оказания медицинской помощи, как правило, реализуется высокий риск формирования ятрогенного заболевания, как отражение ненадлежащего оказании медицинской помощи (медицинского происшествия) создается экспертная группа по инициативе производителя медицинских услуг для разрешения конфликта интересов (досудебный путь).

Однако, если заключение выше указанной экспертной группы и разбирательство в рамках межведомственного экспертного совета не устраивает потребителя или его законного представителя, то тогда возможно судебное разбирательство конфликта. Именно в таких случаях, на основании решения компетентных органов назначается судебно-медицинская экспертиза.

В качестве примера приводим данные заключения лечебно-контрольной комиссии медицинской организации и судебно-медицинской экспертной комиссии регионального бюро СМЭ.

Заключение лечебно-контрольной комиссии Краевой клинической больницы № 1 от 11.02.03 г. Согласно медицинской карты стационарного больного №1878, больная М. 44 лет поступила 09.12.2002 года в гинекологическое отделение ККБ №1 с диагнозом: Леймиома матки. Пациентка считает себя больной с начала 2002 года, когда появились обильные болезненные месячные, увеличение живота в размере. 30.04.2002 года при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение тела матки до размера 5-6 недельной беременности. В последующее время объем живота продолжал расти и при очередном ультразвуковом исследовании 13.11.02 года тело матки увеличилось до размера 11 недель беременности. Больной было рекомендовано проведение оперативной лапароскопии в объеме ампутации матки. Состояние больной при поступлении удовлетворительное. Аллергологический анамнез не отягощен. Группа крови А(II) Rh+(положительная). С объемом операции больная ознакомлена, согласие на операцию получено. 09.12.2002 года .

10.10.2002 года в 11 час. 00 мин. проведено общее обезболивание эндотрахиальным методом. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Начата лапароскопическая операция - вылущивание миоматозного узла из матки. Около 12час. 40 мин. регистрируется гипотензия до 90/50 мм рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. В дальнейшем гипотензия прогрессирует. Поддержание анестезии …, для коррекции гемодинамики инотропная поддержка доплином. Кожные покровы бледные, теплые.

13 час. 05 мин. – гемоглобин 88 г/л. Катетеризация подключичной вены слева, без осложнений. При гипотензии 70/40 мм рт. ст., проводится церебральная защита ГОМК 6 гр., преднизолон 600 мг, кристаллоиды 3000,0, полиглюкин 400, стабизон 500,0, … в общей дозе 800 мг.

Оперативно в 13 час.10мин., при некупируемой гипотонии начато производство лапаротомии.

13 час. 33 мин. гемоглобин 25 г/л.

13 час. 35-40 мин. неэффективное кровобращение.

Реанимационные мероприятия включают закрытый массаж сердца, кардиотоники, адреналин (всего 7,0), атропин (всего 3,0) допмин в общей сумме до 2000 мг. ГОМКх4 гр., преднизолон 400 мг, Стабизон 500,0, Кристаллоидов 2800, альбумин 200, переливание свежей донорской крови А (II) 500,0 мл. Сода в сумме 400,0 ЭКГ графически: чередование асситолии с крупноволновой дефибриляцией от 2100 до 3600 кДж восьмикратно. В 14.20 зафиксирована клиническая смерть, вызванная острой сердечной слабостью на фоне геморрагического шока IV ст.

Патологоанатомический диагноз: Массивное внутрибрюшное кровотечение, развившееся при вылущивании миоматозного узла из матки лапароскопическим методом 10.12.02 г. в 11 час.00 мин. Лапоротомия 10.12.02 г. в 13 час. 10 мин. - ампутация матки. Дренирование брюшной полости. Геморрагический шок: отсутствие крови в полостях сердца и крупных сосудах, выраженное малокровие внутренних органов, слабо выраженные трупные пятна, гемоглобин крови 25 г/л. Отек головного мозга с дислокацией ствола. Миома матки со смешанным ростом миоматозного узла, аденомиоз стенки матки, эндометриоз миоматозного узла (биопсия .№ 51522-27) Дистрофия почек, печени, миокарда. Удовлетворительное питание.

Случай смерти больной М. разобран на клинической конференции акушеров гинекологов и реаниматологов ККБ № 1.

Заключение.

• В процессе разбора и при анализе медицинской документации установлено, что непосредственной причиной смерти больной явилась острая массивная кровопотеря во время лапороскопической операции по вылущивании миоматозного узла. Диагноз кровопотери установлен при развившейся клинической картине артериальной гипотонии, без визуально определяемого объема теряемой крови.

• Сложившаяся ситуация была обусловлена типичным положением больной на операционном столе, принятой при проведении лапороскопических операций (опущенный головной конец - положение Тренделенбурга), что и явилось причиной поздней диагностики внутрибрюшного кровотечения и пролонгировало по времени реанимационные мероприятия.
• Переход на лапоротомию был осуществлен в связи со стойкой артериальной гипотонией, не коррегируемой инфузионной терапией и инотропными препаратами (допмин), что связывалось с возможным внутрибрюшным кровотечением. Диагносцировано массивное внутрибрюшное кровотечение, хирургический гемостаз (ампутация матки) выполнен в течение 10 минут, параллельно массивная объемная инфузионная терапия, включая переливание теплой крови от доноров. Проводимые мероприятия по купированию геморрагического шока в течение часа оказались не эффективными.
• По результатам комиссионной медицинской экспертизы сделаны выводы, что смерть больной наступила от раннего острого интраоперационного осложнения - геморрагического шока, своевременная диагностика которого была затруднена отсутствием визуальной оценки кровопотери (вынужденное положение больной) и поздним появлением клинических симптомов.
• Случай смерти больной М. комиссионная экспертиза и ЛКК медицинской организации трактуют как несчастный случай, обусловленный развивающимися неожиданными обстоятельствами, которых лечащий врач Н. не могла предвидеть, а, следовательно, - предотвратить.

Родственников погибшей пациентки не согласились с выводами комиссионной экспертизы и заключением ЛКК медицинской организации, что стало причиной подачи заявления в компетентные органы и послужило основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы по случаю смерти больной М. 44 лет.

Заключение СМЭ по случаю смерти больной М. Изучив материалы уголовного дела № 399702, медицинские документы (индивидуальная карта амбулаторного больного поликлиники № 3 М. 1958 г.р., медицинская карта № 18782 стационарного больного ККБ-1) судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

• Диагноз гражданке М. при поступлении в стационар ККБ-1 от 09 декабря 2002 года - «Лейомиома матки», был выставлен правильно. Методика оперативного вмешательства была выбрана правильно. Однако, в процессе проведения операции по поводу удаления лейомиомы матки возникли осложнения. Данному явлению способствовали ряд факторов: дополнительное образование сосудов в выросшем миоматозном узле; возможная скрытая патология - недиагностированная коагулопатия, которая проявилась в повышенной кровоточивости всех раневых поверхностей во время операции.
• При обнаружении кровотечения у больной М. врач-гинеколог выбрал правильную тактику: произвел лапаротомию, удалил источник кровотечения (матку). В это время врач-анестезиолог начал инфузионно-трансфузионную терапию, в том числе переливание крови и ее компонентов. Отсутствие аппаратуры (кардиомониторинга, пульсоксиметра) оказало непосредственное влияние на исход операции, поскольку обнаружение большой кровопотери было диагностировано несвоевременно, с опозданием.

Основной причиной неблагоприятного исхода заболевания больной М, явились организационные и врачебные ошибки.

• К организационным ошибкам следует отнести недоукомплектованность рабочего места и отсутствие необходимого оборудования (кардиомонитора с возможностью инвазивного измерения АД путем катетеризации лучевой артерии, пульсоксиметра, контролирующего гемодинамические показатели). Недоукомплектованность рабочего места, в первую очередь, т.е. организационные ошибки, сыграли отрицательную роль в своевременной диагностике возникшего кровотечения.
• К врачебным ошибкам относится недостаточный контроль за величиной кровопотери при осмотре брюшной полости врачом гинекологом и недостаточный контроль за гемодинамическими показателями со стороны врача анестезиолога. Врачебные ошибки гинеколога и анестезиолога обусловлены рядом технических сложностей при выполнении операции (положение Тренделенбурга, диапедезное кровотечение); определение АД с помощью стетоскопа; периодический подсчет пульса, а не постоянный контроль. Опущенный головной конец больной при операции дает завышенные значения АД. На фактор несвоевременной диагностики, компенсаторные возможности организма больной возможно могли влиять недиагностированные заболевания свертываемости крови – коагулопатия и скрытая сердечная патология.
• Смерть больной М. 1958 г.р., наступила в результате массивного внутрибрюшного кровотечения во время операции, с развитием геморрагического шока. Массивное кровотечение развилось в результате совокупности причин (организационные недостатки, врачебные ошибки, возможные недиагностированные сопутствующие заболевания).
• Действия анестезиолога и оперирующего врача следует расценивать как несвоевременные. В то же время, врачами был выполнен весь объем лечения для остановки и компенсации кровотечения, но, наиболее вероятно, несвоевременность проведенных мероприятий и привела к гибели больной М.

Клинический и экспертный опыт показывают, что на самом деле очень важно, что бы все, как производители, так и потребители медицинских услуг, понимали, что конечный результат диагностики и лечения формируется в условиях сложного взаимодействия разнообразных компонентов. Понимание сложности организационных систем в здравоохранении приводит нас к выводу, полностью подтвердившемуся в промышленном производстве, что большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся конкретный исполнитель (врач или медсестра), а потому, что система не предусматривает защиты от такой ошибки. Признание этого факта– ключевой момент, поскольку оно лежит в основе осознания тщетности попыток улучшить качество лечения за счет выявления «стрелочников», которые «все портят своими ошибками».

Некоторые специалисты считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 50 % успеха лечения: «Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению (стандартов/протоколов)». Эта ошибочная и вредная, по своей сути, точка зрения бытует у широких слоев медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения – процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения даже весьма распространенных заболеваний традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах непрерывной подготовки врачей всех профилей.

Ошибки процесса лечения, как причина конфликта между пациентом и врачом встречается значительно чаще, чем ошибки процесса диагностики. При попытке экскурса в новейшую историю медицины мы упираемся в невероятно привлекательные результаты эффективно работавшей несколько десятилетий схемы этиологического подхода лечения многих болезней: конкретный микроб – таблетка по эрадикации этого микроба – выздоровление. Самое главное – это точно определить причину заболевания, а потом … применяй стандартное лечение, описанное в «толстых руководствах», и успех обеспечен. Довольно часто это иллюзия, формируемая недостаточно подготовленными специалистами по управлению здравоохранением, которые пытаются уподобить стратегию и тактику лечения пациента – выполнению рецепта из поваренной книги.

К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

• клиническое прогнозирование;
• анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;
• оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;
• выбор тактического варианта лечения;
• проведение лечебных мероприятий;
• анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Профессиональное выполнение выше указанных этапов, т.е. выполнения стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, значительно снижает уровень риска развития ятрогений. Именно на этапе лечения пациента совершается значительное число технологических и технических ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при отклонении от стандарта технологии оказания медицинской помощи, что в конечном итоге и предопределяет конфликт взаимоотношений потребителей и производителей медицинских услуг.

Примером такого конфликта могут служить материалы следующей комиссионной экспертизы случая ненадлежащего качества медицинской помощи.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. В плановом порядке была произведена операция экстирпация матки. Через 10 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в лимфоузлах. Через 3 дня после выписки у больной появились рези при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т.е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только через 3 месяца произведена операция— экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко и на 12 сутки после повторной операции больная была выписана домой.

Вневедомственная экспертиза выявила достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки, по мнению экспертов, при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей – членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе первого оперативного вмешательства. «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов – окрашивание мочи кровью», попыток выяснения появления крови в моче бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперты отметили, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким техническим уровнем проведения оперативного вмешательства.

Таким образом, врачебная ошибка процесса лечения – это досадный брак в работе, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а, следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников.

Довольно часто при анализе комиссионных разбирательствах медицинских происшествий приходится констатировать различные подходы в оценках причин развития ятрогенных осложнений с позиций патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, причем это не единичные случаи. При этом следует критически относится к заключительным формулировкамэкспертов, представляющих медицинские организации. Дело в том, что довольно часто, экспертные заключения комиссионныхсудебно-медицинских экспертиз, проводимые по инициативе правоохранительных органов, своими выводами разрушают сложные и расплывчатые конструкции предыдущих экспертиз, построенные на основе заключения патологоанатомов.

В качестве примера приводим данные комиссионных экспертиз по поводу смерти пациентки С. 35 лет, проведенной по инициативе правоохранительных органов в связи с исковым заявлением родственников о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Жительница г. Николаевска-на-Амуре С. 1964 года рождения направлена на госпитализацию в родильный дом ЦРБ 19 мая 1999 года с диагнозом «Беременность 40 недель, сочетанный гестоз 1 ст., рубец на матке; хроническая внутриутробная гипоксия плода». Из анамнеза: 1 беременность -1969 год - медицинский аборт; 2 беременность - 1991 - кесарево сечение; 3 и 4 - медицинские аборты; 5 беременность - 1998 год - выкидыш в 24 недели. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации по месту жительства, за период диспансерного наблюдения по поводу высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в связи с ОПГ гестозом. От лечения в стационаре в течение беременности отказывалась. На рентгеновском снимке органов грудной клетки № 24 от 15.06.98 г.: «Патологических изменений не выявлено». Подпись: Врач ...

Согласно данным истории родов № 266, пациентка С., 1964 года рождения, поступила в Николаевскую ЦРБ (родильный дом) 19 мая 1999 года в 14 часов 15 мин. с диагнозом: «Беременность 40 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Ожирение Ш степени. Длительно текущий сочетанный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз 1 степени. Рубец на матке. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».

21 мая 1999 года в 9 часов 45 минут проведена операция кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки без придатков (в связи с атоническим состоянием матки и кровопотерей 500 мл). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. В связи с дефектом интубации на начальном этапе анестезиологического пособия, который мог быть обусловлен наличием у беременной ожирения Ш степени и выраженного гестоза (отечный синдром), развилось тяжелое гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга.

Клинический диагноз: «Срочные патологические роды. Отягощенный акушерский анамнез. Длительно текущий нелеченный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз на фоне ожирения Ш степени. Рубец на матке. Повторное кесарево сечение. Гипотония матки. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Острая дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома II. Острая дыхательная недостаточность».

В последующие дни состояние больной оценивается как тяжелое, кома I-II. Дышит через трубку. На рентгенограммах пневматизации легких нет. 22.05.99 в 13.00 консилиум врачей пришел к выводу о том, что у больной «на фоне повторного оперативного родоразрешения с отягощенным акушерским и аллергологическим анамнезом во время эндотрахеального наркоза возникла гипостатическая гипоксия, приведшая к острой энцефалопатии сложного генеза с развитием отека головного мозга, угнетению дыхания и развитию судорожного синдрома». 23.05.1999 больная бригадой Центра медицины катастроф транспортирована для дальнейшего лечения в Краевую клиническую больницу-ДМЦ г. Хабаровска.

Из медицинской карты № 7882 стационарного больного следует, что больная С., 1964 года рождения, поступила в ДМЦ г. Хабаровска 23.05.99 года в 22.30. Диагноз: «Поздний послеродовой послеоперационный период (кесарево сечение 21.05.99); дисциркуляторная гипоксическая энцефалопатия (кома II), отек головного мозга, судорожный синдром. В 22.40 осмотрена реаниматологом: «... состояние при поступлении критическое из-за тяжелейшей гипоксии и полиорганной недостаточности с грубыми нарушениями гемостаза. Начата экстренная интенсивная терапия. У больной кома III, атония арефлексия, сердечно-сосудистая недостаточность III, дыхательная IY; отек и гипоксия мозга, ОПН, уремия; брадикардия, асистолия. 26.05.99 в 22.50 констатирована смерть. Посмертный диагноз: «Поздний послеродовый послеоперационный период; постреанимационная болезнь, полиорганная недостаточность, гипоксическая энцефалопатия, отек головного мозга, ОПН, ОСС, ДН IY».

Патологоанатомический диагноз: Постреанимационная болезнь, развившаяся вследствие гипотонии и гипоксии во время операции кесарево сечение 21.05.1999 в сроке 40 недель, надвлагалищная ампутация матки. Длительнотекущий тяжелый гестоз. Острая легочно-сердечная недостаточность. Выраженный гипоксический отек с клиникой декортикации головного мозга. Порок развития правого легкого: кистозная гипоплазия с развитием напряженного пневмоторакса справа; пункция 24.05.99 правой плевральной полости Двустороння нижнедолевая крупноочаговая пневмония. Ретенционные кисты обеих почек.

Заключение внутриведомственной экспертизы. Комиссия пришла к следующим выводам:

• за период диспансерного наблюдения в женской консультации не соблюдены объем и сроки скрининговых методов обследования беременной;
• у беременной высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в условиях женской консультации не проводилось своевременно и в необходимом объеме профилактика и диагностика гестоза;
• при отказе беременной от стационарного лечения не использованы возможности альтернативного лечения: в условиях стационара дневного пребывания, стационара на дому и т.д.;
• в послеоперационном периоде родильница необоснованно переведена на спонтанное дыхание, что усугубило гипоксическое повреждение мозга.

Из Заключения № 184/166 (экспертиза по материалам дела), проведенного в Хабаровском краевом бюро СМЭ. Выводы:

• На начальном этапе анестезиологического пособия при проведении эндотрахеального наркоза беременной С., 1964 г. р., 21 мая 1999 года в родильном отделении ЦРБ г. Николаевска-на Амуре (операция «кесарево сечение) врачом анестезиологом-реаниматологом Х. был допущен дефект во время интубации (интубационная трубка ошибочно введена в пищевод). Указанный дефект интубации привел к тяжелой гипоксии и дисциркуляторному повреждению головного мозга, которое привело к выраженному oтеку, декортикации головного мозга и летальному исходу.
• Имеется прямая причинная связь с последствиями дефекта интубации и смертью гр-нки С. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что одним из факторов, способствующих дефекту интубации на начальном этапе эндотрахеального наркоза - это наличие у беременной ожирения III степени и выраженного гестоза (отечный синдром). Врач анестезиолог-реаниматолог Х. правильно оценил в предоперационном периоде анестезиологическое пособие III степени риска, поэтому он должен был предусмотреть возможность осложнений при даче эндотрахеального наркоза (консультация и т.д.).
• При этом отсутствие аппарата мониторинга за состоянием больной также должно было насторожить врача Х. и более внимательно смотреть за состоянием пациентки при даче эндотрахеального наркоза. Все это могло способствовать своевременному обнаружению описанного дефекта при интубации и принятию быстрых мероприятий по устранению неправильной интубации.
• Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что неблагоприятный исход интубации при начальном этапе эндотрахеального наркоза могло быть обусловлено не неправильными действиями врача, а объективными случайными причинами при ожирении III степени и наличии гестоза. Поэтому врач анестезиолог Х. обязан был (согласно должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога) «... перед каждой подачей наркоза врач анестезиолог-реаниматолог обязан лично осмотреть больного, составить план анестезиологического пособия. Лично убедиться в исправности наркозной, дыхательной и другой жизнеобеспечивающей аппаратуры, в наличии необходимого количества кислорода, медикаментов ...» При строгом исполнении всех, вышеизложенных пунктов можно было предупредить осложнения проводимого эндотрахеального наркоза» (л.д. 139-143).
• Рентгенограмма С., 35 лет, консультирована заведующим кафедрой рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО ВГМУ, доктором медицинских наук, проф. С. При этом установлено, что: «1. При интубации интубационная трубка введена в пищевод. 2. Оценить наличие кистозной гипоплазии на представленных рентгенограммах не представляется возможным. 3. На рентгенограмме от 24.05.1999 года выявлен пневмоторакс справа со сдавлением легкого на 1/2 его объема. 4. На рентгенограмме от 26.05.1999 года справа выявлены ателектаз верхней доли, признаки отека легкого слева».

Печальная история оказания медицинской помощи пациентке С. показывает невероятно низкий уровень организации родовспоможения не только в конкретном городе, но и в субъекте РФ. И суть происшедшего не столько в технических и технологических ошибках медицинского персонала медицинских организаций службы ОЗМиР всех уровней, сколько в отсутствии четко сформированных маршрутах пациенток с осложненными беременностями и родами между медицинскими организациями. Конфликтогенность сложившейся ситуации, как правило, становится триггерным механизмом формирования многочисленных жалоб, заявлений и судебных исков к производителям медицинских услуг.

Довольно часто в первичных медицинских документах, отсутствуют сведения, которые могут уточнить неясные моменты процесса производства медицинских услуг, которые могли бы «приоткрыть завесу» причинно-следственных связей формирования результатов медицинского происшествия. В качестве примера приводим данные заключения штатного врача-патологоанатома медицинской организации и судебно-медицинской экспертной комиссии регионального бюро СМЭ по поводу смерти ребенка П. 5 мес. в детском отделении ЦРБ.

Из анамнеза известно, что (медицинская карта стационарного больного №393 П. 06.11.2008 г. рождения), что мальчик родился от здоровой 19-летней женщины 06.11.08 г. в 12 часов 30 минут с массой тела 2846 г., ростом 50 см, окружность головы 33 см, окружность груди 32 см. Течение беременности без осложнений, нормальные срочные роды на 38-39 неделе. Оценка по шкале Абгар 8–9 баллов, приложен к груди в первые сутки. Масса тела при выписке 2707 г. пуповидный остаток отпал на 3-и сутки, выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Рос и развивался нормально, с 3 мес. возраста переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогаклатией у матери, наблюдался участковым врачом регулярно, отнесен в диспансерную группа социального риска в связи со сложным материальным состоянием матери. Привит по возрасту.

Направлен в детское отделение ЦРБ п. С. ЕАО по направлению врача поликлиники по социальным показаниям для оформления в дом ребенка. Госпитализирован 02.03.08 г. в 18 часов 00 минут по с диагнозом: «Госпитализация по социальным показаниям». При поступлении: жалоб нет, состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, носовое дыхание свободное, ЧД 34 в мин. По внутренним органам патологии не выявлено. Гулит, улыбается. Опора на нижние конечности слабая. Тонус мышц ног снижен, имеется тремор подбородка. Отмечается ограничение разведения в тазобедренных суставах. Физическое развитие среднее, гармоничное. 05.03.2009 г. масса тела ребенка 4930 гр., длина тела 58 см. Осмотрен узкими специалистами (хирург, невролог, психиатр, окулист, дерматолог, стоматолог). На флюорографии легких от 05.03.09 г. патологии не выявлено.

В анализах крови от 03.03.09 г. гемоглобин 120; эритроциты 3,79; цветной показатель 0,94; лейкоциты 6,9; палочкоядерные 1; сегментоядерные 43; эозинофилы 1; лимфоциты 52; моноциты 4; СОЭ 9. В анализах крови от 06.03.09 г. гемоглобин 127; эритроциты 3,74; цветной показатель 1,01; лейкоциты 11,2; с.я.32; э 2; лимф. 59; мон.7; СОЭ 5.

В анализах мочи от 03.03.09 г. и 06.03.09 г. цвет светлый, полная прозрачность; плотность 1014; белка нет, эритроцитов и эпителия нет; лейкоциты 0-2 в п/з.

Исследование на кишечную инфекцию от 07.03.09 г. дало отрицательный результат.

Исследование на дифтерию от 10.03.09 г. – отрицательный результат.

Анализ крови экспресс методов на RW отрицательный.

Анализ кала на яйца глистов (дата не указана) – отрицательный.

Анализ кала на копрологию от 03.03.09 г.: крахмал – в/кл.ед.; жиры – нет; лямблии – нет; консистенция густая; клетчатка – м/в переваренная.

За время пребывания в детском отделении ЦРБ до 13.03.2009 жалоб нет, состояние удовлетворительное, по внутренним органам патологии не выявлено.

13.03.09 г. 23 часа 35 минут осмотр дежурного врача. Ребенок доставлен дежурной медсестрой в комнату дежурного врача. Кожа бледная. На лице пятна синюшно-багрового цвета. Пульс, дыхание не определяются. Зрачки расширены. В верхних и нижних конечностях определяется трупное окоченение. Реанимация: непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот без эффекта в течении 10 минут. Констатирована биологическая смерть.

Клинический заключительный диагноз: Синдром внезапной смерти? Острая надпочечниковая недостаточность? Кровоизлияние в надпочечники? Острая асфиксия?

Заключение патологоанатома ЦРБ Щ. проведенное 16.03.2009: На основании изучения медицинской карты больного, наружного и внутреннего исследования трупа, прихожу к заключению, что причиной смерти ребенка П. явился синдром внезапной смерти. Патологоанатомический диагноз: синдром внезапной смерти.

!9.03.2009 труп ребёнка П. был захоронен на местном кладбище работниками ритуальной организации ООО «Элегант».

24.03.2009 на основании с постановления руководителя СО СК при прокуратуре РФ по ЕАО проведена эксгумация и судебно-медицинское исследование трупа ребенка П.

Заключение СМЭ №196/29-К (эксгумация трупа) от 21 апреля 2009: комиссия экспертов пришла к выводу, что непосредственной причиной смерти ребенка П. явилась тканевая гипоксия, в результате механической аспирационной асфиксии по рефлекторному типу, при попадании пищевых масс в дыхательные пути.

В конечном итоге, при расследовании обстоятельств смерти ребенка П. было выяснены некоторые «неожиданные подробности». В частности из показаний свидетелей (сотрудников ЦРБ) выяснилось, что в помещении морга ЦРБ при патологоанатомическим исследовании трупа ребенка П. 16.03..2009 кроме врача патологоанатома Щ. присутствовали руководитель медицинского учреждения Ш. и два врача. Когда время проведения вскрытия патологоанатом выявил в дыхательных путях пищевые массы и указал на непосредственную причину смерти – аспирационную асфиксию, то руководитель ЦРБ настоял на том, что бы последний не фиксировал в протоколе вскрытия наличия пищевых масс в дыхательных путях и указал в заключении патологоанатомического исследования диагноз «Синдром внезапной смерти». Комментарии, как говорится излишни…

Гибель детей в больницах «по недосмотру» становится привычным явлением. Истинное же положение дел с госпитализацией детей в состоянии полного здоровья для оформления в «социальные учреждения», где они многократно инфицируются или даже погибают, сегодня находится за пределами интересов чиновников от медицины и органов государственной статистики. А между тем, приведенный пример и подобные случаи не являются исключением, а только указывают на то, что положение врача-патологоанатома в реальной ситуации весьма зависимое от чиновников и ждать от него проведения «независимой патологоанатомической экспертизы» предприятие, вероятно, безнадежное.

Как правило, когда дело касается престижа медицинской организации и её руководства, то заключение патологоанатома иногда зависит от мнения руководства, которое менее всего заинтересовано в раскрытии истинного положения дел по управлению доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи в данной медицинской организации. Поэтому понятие «независимая экспертиза» по отношению к патологоанатомической службе применяется весьма условно, поскольку производят ее, врачи служащие одного ведомства, в условиях построения вертикали управления, а независимый чиновник явление нереальное.

Ошибки взаимоотношений врача и пациента. Факты, накопленные нами в течение последних лет в регионе по проблеме заключений комиссионных экспертиз неблагоприятных исходов в клинической практике, подвергаются быстрому старению ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в здравоохранении Дальнего Востока России, что существенно отразилось и на взаимоотношениях врача и пациента.

Из четырех элементов системы обеспечения прав граждан на надлежащую медицинскую помощь наибольшие изменения претерпела нормативная база. Значительно расширились права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности и т.п. В здравоохранении Дальнего Востока появилась и развивается наряду с государственной и муниципальной частная система здравоохранения, в основном частная стоматология, а также дополнительные источники финансирования государственных медицинских организаций.

Реализация правовой реформы в РФ ведет к потенциальному росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике и т.п. По данным Госкомитета по антимонопольной политике, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за последние годы увеличились более чем в 2,5 раза.

Положительные тенденции в борьбе за права потребителей иногда достигают уже своей противоположности - потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации, получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины.

Все чаще и чаще среднестатистический россиянин сталкивается с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи, о качестве медицинских услуг, об уровне загрязнения среды обитания промышленными и бытовыми отходами, о риске распространения тех или иных опасных инфекционных заболеваний и многом другом. А параллельно в местных «независимых» СМИ подаются информационные блоки о «достижениях» органов власти различного уровня по вопросам охраны окружающей среды, высоком уровне медицинской помощи населению и т.п. Формирующееся так называемое «гражданское общество», получая «причесанную» информацию, продолжает спокойно дремать под сенью «демократических свобод».

Плохо, если пациент зависит от лечащего врача, но намного хуже, когда пациент зависит от чиновника, который определяет, какую информацию о здравоохранении предоставлять, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сам устанавливает «правила игры». Для некоторых чиновников стали крылатыми выражения: «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям региона (города) сохранить свое здоровье» и т.п. Позвольте, но речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих обязательств по отношению к гражданам РФ.

Изменения, происходящие в современной России, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законодательных актов об охране здоровья населения позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента. Сегодня уже возможен переход от патернализма к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия.

Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам:

1. поддержка;
2. понимание;
3. уважение;
4. сочувствие.

Традиционно в отношениях врача и пациента заложены противоречия, с одной стороны, они строятся на патерналистских началах – врач «знает», что надо делать, и сделает всё к лучшему, даже против воли пациента, с другой стороны, их отношения признают свободный выбор пациента – пациент распоряжается своим телом. Следует отметить, что противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни.

В сопоставимом анализе международного и российского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу обстоятельств пациент вынужденно зависит от врача, от его квалификации и нравственных установок.

В этом контексте нельзя не учитывать эволюцию сознания самого пациента, произошедшую в последние десятилетия. Непоколебимость компетенции и специфические знания врачей стали постепенно подвергаться сомнению. Врачей стали все чаще обвинять в недостаточной компетенции и даже привлекать к судебной ответственности. Изменились в худшую сторону и ушли далеко за пределы корпоративных интересов профессиональные отношения между самими врачами. Сегодня значительно усилилась взаимная конкуренция, способствующая, как неожиданно выяснилось, снижению профессионального уровня медиков, ухудшению эффективного сотрудничества между ними. Сегодня не существует реально функционирующей общественной организации, которая бы представляла широкие слои медицинской общественности.

Современный медицинский мир наводит на общество страх в связи с большим прогрессом в области клонирования биологических организмов и трансплантации органов и тканей, поскольку в условиях «дикого рынка», по Гайдару, ни для кого не стали удивительными отрывочные сведения и предположения о существовании рынка живых органов. «Спрос рождает предложение» и вот уже продвинутые журналисты, да иногда и медицинские работники вполне серьезно обсуждают рыночную цену почки (печени, сердца и др.). Причем делается это на таком уровне цинизма, что еще 15-20 лет назад такого человека в России подвергли бы остракизму и презрению.

Таким образом, в условиях рынка определенная часть медицинских работников имеет два противоположных лица, наводящих страх на общество: консерватизм, опирающийся на профессиональные ошибки, и прогресс, основывающийся на презрении к человеку, который не в состоянии оплатить медицинские услуги по рыночным ценам. Но если даже у пациента имеются средства для оплаты медицинской помощи по рыночным ценам, то его могут вынудить принять неправильное решение. Ведь зачастую, лечащий врач, расхваливая некоторые из лекарств как наиболее эффективные, находится в прямой зависимости от той или иной фармацевтической фирмы, которая оказывает врачу «спонсорскую» помощь, оплачивая последнему в качестве «ангажемента» расходы на вояжи по заграничным клиникам, фармацевтическим производствам с целью участия в конференциях, программах обучения и повышения квалификации, или производя прямые выплаты, соотносимые с объемом продаж применяемого лекарственного средства. Именно эти лекарства могут стать причиной преждевременной смерти или такой болезни, которая по сравнению с первичным заболеванием бывает еще тяжелее и ведет к еще большему уровню нетрудоспособности.

Но все-таки для большинства производителей и потребителей медицинских услуг, т.е. между врачом и пациентом, были и остаются принципы доверительных отношений, но доминирует практика патернализма. Врач «исключительно в интересах пациента» принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, а их взаимоотношения основываются на «слепой вере». Тем не менее, попытки некоторых врачей остаться сегодня с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, отдельные медицинские работники своим поведением, отношением к профессиональным обязанностям зачастую поддерживают негативное мнение о себе.

В контексте выше указанного, следует отметить, что меняются и сами пациенты. Из данных проводимых нами социологических опросов дальневосточников и прямого общения с пациентами нам пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство пациентов не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: «Кто же Вас лечил?» звучал стандартный ответ: «Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился». Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал.

Что же относительно лечащих врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного, о ходе оперативного вмешательства, почему был применен тот или иной вариант оперативного пособия и т.п.

Мы бы не хотели драматизировать ситуацию, но, на наш взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов производителей медицинских услуг и их потребителей, что не улучшило, а ухудшило проблему взаимоотношений врача и пациента. Введение платных услуг в здравоохранении, наличие легального и «теневого» рынка медицинских услуг, снижение гарантий финансирования государственных медицинских организаций – все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня пациент не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности.

Среди российских медицинских работников все чаще допускаются ошибки, ведущие к смертельных исходам пациентов. Об этом заявил на состоявшемся 20 декабря 2008 г. заседании Координационного совета по здравоохранению в УрФО представитель Минздрава РФ Анатолий Ястребов. По его словам, проблема заключается в том, что до сих пор в России не анализируются многочисленные ошибки медработников. По числу смертей пациентов по вине врачей Россия, как заявил А.Ястребов, превзошла США, где этот ежегодный показатель составляет около 98 тыс. человек. Одна из причин такой высокой смертности - низкая профессиональная подготовка медиков. К примеру, некоторые учебные заведения проводят рассчитанный на 4-5 месяцев курс подготовки клинициста всего за одну неделю, что, по мнению А. Ястребова, недопустимо.

Ещё в 2003 году в Москве состоялся I Всероссийский съезд (Национальный конгресс по медицинскому праву), где обсуждались вопросы защиты прав пациентов и меры по предупреждению врачебных правонарушений и случаев неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. В 2005, 2007 и 2009 годах в Москве прошли II, III и IV Всероссийские съезды (Национальные конгрессы) по медицинскому праву, в которых приняли участие около 1000 специалистов. В свою очередь, в 2004, 2006, 2008, 2010, 2011 и 2015 годах соответственно в гг. Самаре, Новосибирске, Суздале, Санкт – Петербурге, Казани и Ярославле были успешно проведены Всероссийские научно-практическии конференций по медицинскому праву и биоэтике. Однако диапазон проблем, требующих порой безотлагательного регулирования с помощью норм медицинского права, все увеличивается.

Реальная медицинская практика опережает развитие медицинского права и ставит перед специалистами комплексные проблемы, связанные не только с медициной, но и с биологией, этикой, техникой, серьезными социальными и общественно процессами. Это и биологическая безопасность, и генная инженерия, молекулярная медицина и криология, клонирование и использование стволовых клеток, а так же правовой статус эмбриона человека, суррогатное материнство, медицинский эксперимент, трансплантация, эвтаназия и многое другое. Именно при реализации высоких технологий значительно увеличивается степень риска формирования ятрогений.

С точки зрения юридической оценки последствий оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников) принято делить неблагоприятные последствия лечения на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения (профессиональные правонарушения). И, действительно, на практике нередки случаи оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле лечение, проведенное с отклонением от принятых стандартов качества, сопровождающееся причинением вреда здоровью может стать основанием для привлечения медицинских работников к административной, гражданской и уголовной ответственности. В то же время отечественная законодательная база охраны здоровья населения, особенно в части реализации высоких технологий (пересадка органов и тканей) далека от совершенства.

Значительная часть специалистов указывает на то, что наблюдается массовое сокрытие случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, что, по их мнению, должно являться причиной привлечения должностных лиц к строгой ответственности. В реальной ситуации наблюдается активное противодействие расследованию преступлений медицинских работников, что отмечается и в работах многих ученых (Пристансков В.Д., 2003). Причем они же отмечают, что наиболее массовые уголовно наказуемые правонарушения нарушения медицинских работников либо декриминализированы, либо их квалификация размыта и сложна, что приводит к массовым злоупотреблениям и манипуляциям. Именно с учетом квалификации нарушений производства медицинских услуг очень важно установить нормативные и правовые границы между врачебными ошибками, несчастными случаями и профессиональными преступлениями медицинских работников.