7.3. Несчастные случаи и профессиональных преступления, как источник конфликтов между пациентом и врачом

Если медицинская помощь оказывается пациенту в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения того или иного заболевания, соблюдены все требования безопасности, а в результате сформировался неблагоприятный исход, то это не исключает формирования конфликта между производителем медицинских услуг пациентом и его родственниками. Особую сложность при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике приобретают патологические состояния и заболевания, порожденные действиями врача или медицинского персонала, когда проведенная экспертиза не устанавливает дефектов обследования, консервативного и хирургического лечения, ошибочного введении лекарств и т.п. Напротив, все существующие требования, инструкции и стандарты были выполнены в соответствии с нормативными документами. Именно в таких ситуациях возникает проблема «несчастного случая» в медицинской практике.

В отличие от несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности, профессионального невежества и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления. По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан». В отечественной медицинской литературе (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001) профессиональным преступлением в медицинской деятельности считается: «Умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни».

Несчастные случаи при оказании медицинской помощи. К несчастным случаям в медицинской практике следует относить неблагоприятные исходы лечения, когда медицинские работники действовали правильно, а неблагоприятный исход связан со случайными обстоятельствами, которые не возможно было предвидеть, а, следовательно, и предотвратить при самом добросовестном отношении персонала к своим обязанностям. Такая неожиданная смерть больного подчас зависит от индивидуальных реакций организма пациента, выявить которые своевременно медицинская наука пока может не всегда.

В сложившейся ситуации любой врач подвергается попытке привлечение его к ответственности уголовной или гражданско-правовой, что требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Именно в ситуациях нанесения ущерба здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, несчастный случай представляет отдельную серьезную проблему с точки зрения установления причинно-следственной связи происшествия и доказывания виновности или невиновности в происшедшем медицинского персонала.

В соответствии со ст. 41 УК РФ обстоятельством, исключающим уголовную ответственность лица, может стать обоснованный риск. Его разновидностью является медицинский риск, который возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Для признания такого риска правомерным необходимо обязательное соблюдение следующих условий:

риск должен быть направлен на достижение общественно полезной цели (например, стремление сохранить жизнь или здоровье пациента);

такая цель не может быть достигнута иными методами, не связанными с риском. При наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать лечение, не связанное с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту;

врач должен предпринять достаточные с профессиональной точки зрения меры для предотвращения возможного вреда.

Если вред был причинен при указанных обстоятельствах правомерного риска, то в действиях не будет состава преступления. Если же условия правомерности не будут соблюдены, что повлечет наступление вредных для жизни и здоровья пациента последствий, то при наличии вины врач может быть привлечен к уголовной ответственности.

В печальных обстоятельствах несчастного случая (медицинского происшествия) последнее слово за врачом-патологоанатомом, а при необходимости, и за врачом-судмедэкспертом, которые производят вскрытие и должны установить, причину, приведшую к летальному исходу. В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля, что же относительно экономически развитых стран, то в них эти ведомства выполняют полицейские функции. Патологоанатомическая экспертиза при вскрытии производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в ограниченных случаях. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

В соответствии п. 18 «Порядка проведения патологоанатомических вскрытий» производится вскрытие, в присутствии лечащего врача, с которым эксперт хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является: защита чести мундира, «цеховая» солидарность и «экономическая» составляющая.

Являясь служащими одного медицинского учреждения, где, как правило, часть услуг оказывается на платной основе, каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей как медицинской организации так и, как следствие, самого специалиста-патологоанатома.

Именно здесь условия рынка диктуют производителям перевод части случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, которые являются следствием врачебных ошибок или профессионального невежества, в т.н. несчастные случаи. Самому пациенту или его законному представителю объясняют, что причиной нанесение ущербу здоровью или смерти явилась «непреодолимая сила», которую не могли предвидеть и предотвратить последствия. По мнению правоохранителей это служит основанием высокойлатентности преступлений медицинских работников.Среди поводов к возбуждению уголовных дел в части медицинской ошибки сообщения патологоанатомов о признаках преступлений составляют менее 5%.

В условиях высокого уровня латентности профессиональных преступлений медицинских работников, основанием для установления причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, как правило, оказываются или заявления потерпевшей стороны или журналистские расследования. Появляющиеся в СМИ публикации, как правило, далеки от профессиональной трактовки произошедших случаев, однако они восполняют тот вакуум информации о реальном положении дел в отечественной медицине.

Приводим выдержки из публикации «Полтора года за роды» …Забеременев в августе 2009-го, Ольга сразу же встала на учет в гинекологию. Когда была уже на восьмом месяце, познакомилась с известным доктором и договорилась о сервисных родах. Тогда же попросила акушера-гинеколога о том, чтобы ей сделали кесарево сечение. И вот настал долгожданный апрельский день, когда малыш запросился на свет. Как это чаще всего бывает, схватки начались под утро. Роженицу доставили в благовещенский роддом. Прибыл врач для сопровождения ее в родах. Они наступили в срок, но проходили с применением эпидуральной анестезии. Специалисты приняли решение «о консервативном ведении родов через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и под контролем кардиотокографии».

…У Ольги была слабая родовая деятельность. Врач-акушер предложил делать вакуум, но Ольга отказалась, сказала, что еще будет тужиться. Однако все ее старания были тщетны. Жизнь ребенка оставалась под угрозой. Его сердечко уже еле теплилось - прибор показывал всего 90 ударов в минуту. И тогда, как рассказала в суде пострадавшая, доктор начал давить предплечьем ей на живот, пытаясь выдавить плод. Конечно, в результате таких манипуляций врач хотел спасти ребенка. Хотя сам он отрицает то, что выдавливал плод. Родился мальчик весом, как и его сестренка, 3800. Новорожденного оценили по шкале Апгар всего в два балла. Доктора бросили все силы на реанимационные мероприятия, а роженица на какое-то время осталась без внимания. В это время, по словам экспертов, у нее произошел разрыв матки и мочевого пузыря.

…По словам потерпевшей, о том, что с ней происходит, ей никто из врачей не говорил. Она помнит только, что врачи дали ей на подпись какие-то бумаги. Мне сказали: «Если не подпишешь это, мы тебя не спасем», - рассказала Ольга в суде. Через 9 дней несчастную мать ждал еще один удар - умер ее сын. Это трагическое совпадение, говорят следователи. Тактика ведения родов была нарушена, но не это стало причиной гибели новорожденного. Причинно-следственной связи между этими двумя событиями эксперты не нашли. Как оказалось, у малютки не развиты легкие. Пока он находился в утробе матери, невозможно было выявить эту патологию. Ее обнаружили, только когда мальчик родился. Поэтому Следственный комитет прекратил уголовное дело по факту смерти ребенка. Что касается ошибок в тактике родов, они были доказаны судом.

…Суд признал 49-летнего врача виновным по статье 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и приговорил к 1 году 6 месяцам ограничения свободы. Все это время доктор не имеет право менять постоянное место жительства и покидать пределы Благовещенска без согласия специализированного государственного органа.

Врач-акушер, допустивший врачебные ошибки, свою вину в суде не признал. Что касается потерпевшей стороны, то ни саму Ольгу, ни ее мужа, ни других родственников приговор суда не удовлетворил. Они считают его слишком мягким и подали апелляцию в Благовещенский городской суд. Конфликт сторон продолжился.

По мнению большинства юристов, грань между несчастным случаем и преступлением в настоящее время размыта, что «льёт воду на мельницу» производителей медицинских услуг увеличивая уровень латентности преступлений в сфере оказания медицинской помощи. Проблема не решается многие годы в связи с тем, что при наличии признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи, лечащие врачи и администрация медицинских учреждений делают попытки трактовать последние, как «несчастные случаи» или пользуются п.3 Приказа Минздрава России от 06 июня 2013 г. № 354н. и не проводят патологоанатомического исследования.

Родственникам в такой ситуации объясняют бессмысленность и бесперспективность вскрытия умершего, поскольку, скорее всего, произошел несчастный случай. Сторона, представляющая умершего пациента, пишет заявление об отказе от вскрытия…, а администрация медицинской организации «закрывает глаза» на нормативные ограничения отказа от патологоанатомического исследования, содержащиеся в п.3 Приказа Минздрава России от 06 июня 2013 г. № 354н. Если подвергнуть непредвзятому анализу такие заявления, то в части случаев на родственников умершего просто оказывалось давление или не знакомили с нормами выше указанного приказа Минздрава России.

Еще одной стороной проблемы высокого уровня латентности преступлений в сфере производства медицинских услуг является неисполнение норм статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий», согласно приложению из 14 пунктов, которые не исключают того, что вред здоровью мог быть сформирован в результате оказания медицинской помощи. Вполне естественно, что информация в органы внутренних дел о пациентах, вред здоровью которым был причинен в медицинском учреждении, выдается «дозировано».

В реальной практике установления причины смерти человека, умершего в медицинской организации, весьма редко принимают участие судебные медики. Это происходит при назначении экспертизы:

при насильственной смерти

при подозрении на таковую

от механической травмы, механической асфиксии, действия токсических или температурных факторов, электротравмы и др.,

в тех случаях, когда диагноз в лечебном учреждении не установлен (таким образом, не исключено внешнее воздействие),

когда имеется письменная жалоба родственников умершего на неправильное лечение,

когда личность умершего не установлена.

Причины несчастных случаев. Иногда неблагоприятный исход производства медицинских услуг является случайным, причем лечащий врач, который производил манипуляции, оперировал или назначил адекватную, с его точки зрения фармакотерапию, был не в состоянии предвидеть несчастье. Некоторые врачи, эксперты и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи непрофессионального отношения медицинского персонала к своим обязанностям.

В большинстве публикаций, к несчастным случаям относят все неудачные исходы, которые лечащий врач даже не прогнозировал. В качестве примеров подобных исходов можно назвать:

активацию хронической инфекции после операции;

послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений после рутинных аппендэктомий;

разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и др.;

асфиксия аспирированными рвотными массами во время наркоза;

смерть во время или после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно.

Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода. Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей. Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления. Именно в таких ситуациях весь спектр обстоятельств необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке причин летальных исходов. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки.

Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств, т.е. в каждом таком случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в причинной связи с последствиями медицинской помощи. Несчастный случай, как правило, наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее,должное, правомерное врачевание.

Неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств довольно часто наблюдается при проведении банальной, неопасной с точки зрения обывателя, терапии. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной повышенной чувствительностью к некоторым ЛС или возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

В качестве примера представляем следующий случай, произошедший более 25 лет назад. В детское отделение ЦРБ одного из районов Хабаровского края поступила девочка 6 лет в удовлетворительном состоянии с диагнозом мелкоочаговая пневмония, острого течения, не осложненная, ДН-1. Дежурный врач назначил внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке, при этом, выполняя соответствующую инструкцию (стандарт) того времени, собрал аллергологический анамнез у родственников и провел стандартную пробу на определение повышенной чувствительности к пенициллину. Реакции на внутрикожное введение препарата не было.

Через 2 часа ребенку сделана внутримышечная инъекция пенициллина в терапевтической дозировке. Внезапно у ребенка появились судороги, затеем остановка дыхания и кровообращения. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила смерть в течение 40 мин. после инъекции. По данным патологанатомического исследования, результатам служебного расследования и проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, причиной смерти явился анафилактический шок, развившийся в результате непереносимости пенициллина.

В данном примере оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого «нормального процесса» вторгся случайный фактор, который находится в непосредственной причинной связи со смертью пациентки. С конкретным случаем оказания медицинской помощи этот фактор находится в причинно-случайной связи и поэтому не охватывается предвидением. Он наступил внезапно, и стал непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и медицинской организации за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание проводимое в рамках существующего технологического стандарта оказания медицинской помощи.

Следует признать, что в медицине встречаются несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Причем нередко они наступают неожиданно в виде внезапной остановки сердца или аллергической реакции, несмотря на принятие необходимых мер, например проведения предварительной пробы. С позиции права, несчастный случай (казус), имеющий все признаки неумышленного действия, совершается невиновно и не влечет уголовной ответственности.

Статья 28 УК РФ предусматривает невиновное причинение вреда, если лицо совершившее его, не сознавало и не могло осознавать общественной опасности своих действий, либо не предвидело возможности наступления общественно опасного последствия и, по обстоятельствам дела, не должно или не могло предвидеть. Основанием для признания отсутствия вины является и то обстоятельство, при котором лицо, хотя предвидело возможность наступления тяжких последствий, но не могло их предотвратить.

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование технологий производства медицинских услуг, введение в широкую медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и госпитальную летальность. С другой стороны, параллельно с этим росли, как степень опасности медицинской помощи и число несчастных случаев, так и смертность от них.

В заключение следует отметить, что во всех подобных случаях на стадиях предварительного расследования и судебного разбирательства основанием для установления кажущегося причинения вреда при добросовестном и профессиональном выполнении своих обязанностей или невиновного причинения вреда здоровью больного, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов. Врачам следует помнить, что объектом подобной экспертизы являются материалы дела и, прежде всего, медицинская карта – важный юридический документ, источник доказательства по делу. Защитой врача от необоснованных обвинений является также его правовая грамотность, знание основ медицинского законодательства и, как это ни парадоксально, отдельных статей уголовного кодекса.

Профессиональные преступления при оказании медицинской помощи явление, отнюдь не редкое для здравоохранения Дальнего Востока России. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников существует наглядная иллюстрация, которая основывается на том, что ежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 тыс. пациентам наносится вред здоровью или жизни. Общемировая же статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная небрежность.

Приводим пример комиссионной СМЭ по уголовному делу вынесенного старшим следователем следственного отдела по Облученскому району Следственного управления Следственного комитета РФ по ЕАО от 08 мая 2013 года о смерти ребенка А. в возрасте 1 год 3 мес., наступившей 02.01.2013 г. вне медицинского учреждения в результате заболевания.

Из первичных медицинских документов (Журнала СМП скорой медицинской помощи Бираканской амбулатории ОГБУЗ «Теплоозерская ЦРБ») известно, что 01.01.2013 года в 09 часов в связи с поступившим от матери ребенка вызовом, осуществлен выезд бригады СМП в связи с тем, что ребенок стал беспокойным, капризничал. Девочка осмотрена фельдшером Д, состояние больной оценено как удовлетворительное и не требующее госпитализации, температура тела 37,1° С, рекомендовано посещение поликлиники в плановом порядке.

01.01.2013 года в 19 часов 00 минут в связи с тем, что ребенок продолжал беспокоиться, появилась лихорадка. Отец ребенка повторно вызвал бригаду СМП. Девочка осмотрена фельдшером Т., поставлен диагноз «гнойный отит», введен анальгин и димедрол. Рекомендовано посещение поликлиники в плановом порядке.

02.01.13 года в 6 часов 30 мин. В связи с продолжающимся беспокой створ девочки, лихорадки вызвана бригада СМП. Девочка осмотрена фельдшером Т., поставлен диагноз ОРВИ, гипертермический синдром. Рекомендована госпитализация в ЦРБ.

02.01.13 года в 7 часов 00 мин. мать повторно вызвала бригаду СМП в связи с ухудшением состояния ребенка. Прибывший по вызову фельдшер Т. в 7 часов 15 мин. констатирована смерть ребенка.

По поводу причины гибели ребенка и развития заболевания высказано две основные гипотезы;

на фоне острой респираторной вирусной инфекции развились острый гнойный отит и пневмония, сопровождающиеся токсическим синдромом и полиорганной недостаточностью, что стало причиной летального исхода;

на фоне острого гнойного отита развились сепстикопиемия и пневмония, острая легочно-сердечная недостаточность, что стало причиной летального исхода.

Патологоанатомическое исследование, проведенное зав. ПАО ОГУЗ «Областная больница» ЕАО, подтвердило вторую гипотезу. Заключение:

Основное заболевание: Гнойный средний отит с развитием периантрита.

Осложнение: Отогенный сепсис, септикопиемия с фибриновыми тромбами, стазами и сладжами эритроцитов в микроциркуляторном русле паренхиматозных органов, очаговый серозный менингоэнцефалит. Септическая интерстициальная пневмония с микроабсцессами и фибринозным плевритом. Миокардит. Нефрит. Миелоидная метаплазия селезенки. Острая почечная недостаточность. Отек головного мозга.

Сопутствующие: Акцидентальная трансформация тимуса 4 степени. Подострый трахеит.

Результаты вирусологического исследования № 29-34 от 11.01.2013 г. При исследовании секционного материала: трахея, правый и левый бронхи, правое и левое легкое, селезенка методом ПЦР, РНК/ДНК вирусов: гриппа А, гриппа В, парагриппа 1,2,3 и 4 типов, риновирусы, метапневмовирусы, аденовирусы, PC-вирусы, корановирусы и бокавирусы - не обнаружены.

Однако заключение патологоанатома и подтверждение высказанной гипотезы о причине смерти не дали исчерпывающих ответов на ряд вопросов родственников ребенка и следователя следственного отдела СУ СК по ЕАО, что послужило причиной продолжения изучения данного медицинского происшествия уже в рамках комиссионной СМЭ.

Судебно-медицинский диагноз:

1. ОСНОВНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

1)Основная причина смерти: Правосторонний гнойный срединный отит с развитием периантрита.

2)Осложнения основной причины смерти: Отогенный сепсис. Септикопиемия. Септическая левосторонняя интерстициальная пневмония с микроабсцессами. Гнойно- фибринозный плеврит (эмпиема плевры). Миокардит. Нефрит. Миелоидная метаплазия селезенки. Острая почечная недостаточность. Очаговый серозный менингоэнцефалит. Отек головного мозга. Острая легочная и сердечная недостаточность.

3) Непосредственная причина смерти: Острая легочно-сердечная недостаточность.

2. СОПУТСТВУЮЩАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

1) Фоновое заболевание: Снижение иммунитета с частыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей и среднего отдела правого уха (по данным амбулаторной карты).

2) Сопутствующее заболевание: Акцидентальная трансформация тимуса 4 степени. Подострый трахеит.

Выводы комиссионной СМЭ:

Изучив представленные на комиссионную ситуационную судебно-медицинскую экспертизу материалы уголовного дела № 811136, с учетом вопросов в постановлении, вынесенном старшим следователем СУ СК по ЕАО от 08 мая 2013 года, комиссия судебно-медицинских экспертов приходит к следующим выводам:

Анализ проведенных диагностических и лечебных мероприятий, выполненных в динамике наблюдения за ребенком на дому в период с 07 часов 10 минут 01.01.13 до 06 часов 40 минут 02.01.13г., свидетельствует о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи фельдшерами Бираканской амбулатории Д. и Т.

Дефекты, допущенные в динамике осмотров:

при повторных вызовах у детей раннего возраста при повышении температуры необходимо исключить патологию со стороны ЛОР-органов, так как из-за особенностей анатомического их строения в детском возрасте воспаление среднего уха и околоносовых пазух может привести к формированию внутричерепных осложнений.

неверно установлены диагнозы (у ребенка имели место симптомы «тревоги», позволяющие исключить кишечную колику: лихорадка, болезненность при пальпации живота, отказ от еды, отсутствие самостоятельного стула);

отсутствие анализа причин нарастающей симптоматики у ребенка, свидетельствующие о прогрессировании тяжести заболевания;

недооценка тяжести состояния;

отсутствие диагностики ведущих патологических синдромов (интоксикационного, абдоминального, дыхательной недостаточности, нарушения нервной деятельности, циркуляторных расстройств);

отсутствие рекомендаций при первичном осмотре;

неадекватная медикаментозная терапия (только симптоматическая, направленная на снижение фебрильной температуры);

пренебрежение важными математическими параметрами (частота сердечных сокращений, пульса, дыхания, показатели артериального давления);

несоблюдение показаний для госпитализации;

нарушение организационных принципов госпитализации (повторный вызов является показанием для госпитализации).

При оказании медицинской помощи больной А. имели место несоответствие диагностических и лечебных мероприятий, утвержденным действующим нормативным актам:

п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи»: бригадой скорой медицинской помощи не установлен своевременно диагноз, не проведены мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента и при наличии медицинских показаний не проведена транспортировка его в лечебно-профилактическое учреждение.

п. 19 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология - оториноларингология»: скорая медицинская помощь больным при острых заболеваниях и состояниях ЛОР-органов оказывается бригадами скорой медицинской помощи (врачебными или фельдшерскими), медицинским персоналом отделений скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах и включает в себя обеспечение максимально быстрой транспортировки больного при острых заболеваниях в медицинскую организацию для оказания круглосуточной специализированной медицинской помощи.

Комиссионной СМЭ была установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников СМП и гибелью ребенка А.

Таким образом, комиссионная СМЭ подтвердила вторую гипотезу по поводу причины гибели ребенка и развития заболевания. Вместе с тем было указано на то, что в действиях медицинских работников были выявлены признаки игнорирования нормативных актов федерального уровня, а именно: Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи» и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология - оториноларингология». Кроме того была установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников СМП и гибелью ребенка.

В дополнение к выше изложенному, следует добавить и то, что это медицинское происшествие, как многие подобные пришелся на первые праздничные дни «Нового Года». А ведь именно в этом временном промежутке, в силу «ряда обстоятельств», снижается уровень концентрации работников экстренных служб на безопасное производство медицинских услуг.

Следовательно, если бы смерть ребенка произошла бы без участия медицинских работников, то, вероятно, была бы сформирована следственная группа. Действия которой складывались бы из алгоритма с момента получения сообщения о происшествии до завершения процессуального оформления необходимых документов, опосредующих исследование места происшествия, обнаружение, фиксацию и изъятие следов преступления. При этом был бы составлен протокол осмотра места происшествия, составленный участниками следственной группы. Поскольку при медицинских происшествиях вышеуказанные следственные действия, как правило, не осуществляются по «горячим следам», то и подтвердить, или отвергнуть гипотезу причины гибели пациента удается далеко не всегда. Именно расплывчатость, неконкретность алгоритма действий представителей органов следствия при расследовании медицинских происшествий стимулирует уровень конфликтогенности взаимоотношений потребителей и производителей медицинских услуг.

Что же относительно выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то именно здесь и совершается значительное число преступлений. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность нанесения ущербу здоровью пациента многократно повышается при том или ином отклонении от стандартных технологий.

Примером такого отклонения могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К., 14 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого доношенного здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл эритромассы В (III), Rh положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (II) Rh положительная. Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач-акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся в определении группы крови и зафиксировал это в журнале В (III) Rh положителная, а дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не переопределил группу крови перед гемотрансфузией и не провел стандартные пробы на индивидуальную совместимость. Результатом нарушения стандарта переливания крови стала гибель молодой матери.

Аналогичные деяния, опасные для жизни пациентов могут совершаться другим медицинским персоналом ЛПУ, например, при проведении манипуляций по уходу. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских медицинских организациях и родильных домах. Приводим данные служебного расследования подобных случаев.

Марина С. 2, 5 лет была госпитализирована в хирургическое отделение детской краевой больницы с диагнозом: хроническое неспецифическое заболевание легких, бронхообструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер фиксировался к коже подключичной области пациентки. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосудов в правое предсердие.

Таким образом, в результате действий медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следует отметить, что уголовная ответственность врачей и иного персонала медицинских организаций за совершение профессиональных преступлений в последние годы приобретает особую остроту. В связи с этим значимость изучения вопросов уголовно-правовой ответственности медицинских работников становится актуальной и сложной проблемой. Однако в большинстве случаев непрофессиональные действия медицинских работников формируют весьма жёсткий конфликт между пациентами и их родственниками и производителями медицинских услуг, который не разрешается даже после обвинительного приговора суда.

Между тем, самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, – это, как ни странно, бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Судебная практика в субъектах РФ ДФО показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача (медицинской организации), придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда.

Но если официальной медициной проблема доступности профессиональных преступлений медицинских работников замалчивается, то в СМИ Дальнего Востока России «вал публикаций» по данной проблеме нарастает.

Например, «Как итоги модернизации здравоохранения Камчатского края следует расценивать цитату: « Аппарат МРТ (магнитно-резонансная томография) для камчатских жителей стал оборудованием из разряда недостижимых. Очередь на несколько недель вперед. В Петропавловске-Камчатском люди отдают десятки тысяч рублей за обследование. Например, голова и шея стоит 8 тыс. руб. Бесплатных услуг нет. А если обследование необходимо умственно отсталому пациенту, это переходит в разряд научно-популярной фантастики. Давайте будем честными, уважаемые чиновники от медицины, и признаемся: плохо у нас на Камчатке работает система здравоохранения! Недоступная она у нас, некачественная. Полисы не работают как надо, врачи не работают как надо, поликлиника в центре города такая, что находиться там до отвращения неприятно из-за оголенных проводов, диких очередей, темных коридоров, дыр в потолке первого этажа... Реальный портал в ад!»

Аналогичные сообщения можно встретить во всех региональных СМИ:

Хабаровск, 20 апреля, AmurMedia. Губернатор Хабаровского края Вячеслав Шпорт разберется в смерти младенца. Как ранее сообщало РИА AmurMedia, на острове Большой Уссурийский не дождавшись помощи врачей умерла пятимесячная девочка.Возбуждено уголовное дело…

Хабаровск, 22 ноября, РИА Новости. Прокуратура Железнодорожного района Хабаровска направила всуд уголовное дело вотношении врача больницы, которая обвиняется втом, что перелила пациентке кровь несовместимой группы, из-за чего та скончалась, сообщает краевая прокуратура.

Владивосток, Июнь 08 (Новый Регион, Дарья Неклюдова) – Медработник во Владивостоке на 12 часов забыла пациента в барокамере, сообщил главный врач городской клинической больницы № 2 Вячеслав Глушко…

24 Февраля 2012 г. Комсомольская правда. Виктору Т., бывшему пациенту урологического отделения Владивостокской городской больницы №2, широко известной «тысячекоечной», удалось, казалось бы, невозможное…Во-первых, Т. доказал в суде ошибку врачей, и суд решил, что лечебное учреждение обязано выплатить ему 1 миллион рублей… После «лечения», сделавшего его пожизненным инвалидом, Т. ходил по инстанциям, писал, добивался, судился почти четыре года.

Биробиджан, 12 ноября, EAOmedia. Два уголовных дела в отношении медицинских работников расследовалось в следственном управлении Следственного комитета РФ по ЕАО. Врачи обвинялись в причинении смерти по неосторожности. Одно уголовное дело прекращено в связи с истечением сроков давности, другое – находится на рассмотрении в суде, сообщил в интервью корр. РИА ЕАО media руководитель следственного управления СК России по ЕАО генерал-майор юстиции Александр Бачурин.

На Сахалине возбуждено дело против санитарки, обдавшей младенца кипятком. Южно-Сахалинск, 24 октября. Уволенная санитарка сахалинского "Дома ребенка" стала фигуранткой уголовного дела. Она обдала ребенка кипятком, а затем пыталась скрыть произошедшее и оставила ребенка без помощи медиков.

Южно-Сахалинск, 22 августа. На Сахалине возбуждено уголовное дело в отношении медиков, по вине которых трехлетний ребенок впал в кому, из которой его пока безуспешно пытаются вывести японские врачи. Дело расследуется по ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

В Приамурье возбуждено уголовное дело по факту массового заболевания корью жителей Благовещенска. Под следствием оказались сотрудники областного государственного учреждения "Амурская областная инфекционная больница", которые, как оказалось, поставили своим пациентам неверный диагноз, что привело к вспышке совершенно другого заболевания. В результате число пострадавших составило 15 человек, все они являлись пациентами одной и той же больницы. Прокуратура направила материалы проверки в следственное управление, которое на днях возбудило уголовное дело по статье нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание. Ситуацию взял под личный контроль прокурор Благовещенска (Татьяна Александрова, Амурская область. Опубликовано на сайте rg.ru 15июля 2010г.).

Россияне постепенно привыкают к объему негативной информации в СМИ о здравоохранении, но надежда на позитивные изменения пока их не оставляют. И все же каждый случай гибели пациента или причинения ему тяжкого увечья, обусловленный обстоятельствами субъективного характера, профессионального правонарушения (неоказания или ненадлежащего оказания помощи больному) должен расцениваться как чрезвычайное происшествие. Сознательно вверяя врачу самое дорогое, что дано Богом и Природой – жизнь и здоровье, каждый человек вправе быть уверенным, что они находятся в надежных и добрых руках.

Опыт экономически развитых государств и России показывает, что не привлечение к ответственности виновных лиц неизбежно приводит к сохранению достаточно высокого уровня правонарушений в сфере здравоохранения. Результаты этих правонарушений известны – это рост числа инвалидов и смерть десятков тысяч людей. Очевидным является и то, что инициатива привлечения к ответственности виновных никогда не исходила и, судя по всему, не будет исходить от чиновников, располагающих реальными сведениями о фактах профессиональной некомпетентности, небрежности и недобросовестности своих подчиненных. Закрывая глаза на эти факты, потребители медицинских услуг и общество будут способствовать еще большей жизнеспособности некомпетентности и небрежности при производстве медицинских услуг у определенной части медицинского персонала.

Именно по этой причине, как производители, так и потребители медицинских услуг должны быть информированы о том, в каких случаях кроме гражданско-правовой ответственности медицинских организаций наступает личная ответственность конкретного врача. Профессиональная небрежность при оказании медицинской помощи имеет вполне конкретные признаки. Если обстоятельства дела свидетельствуют о том, что причинения вреда здоровью (жизни) могло и не произойти в случае, если бы врач проявил необходимую внимательность или предусмотрительность, речь идет о его наказуемой профессиональной небрежности.

Причем, довольно часто мы слышим советы о том, что россиянам при любой возможности, что бы избежать столкновения с профессиональной небрежностью отечественных медицинских работников, следует выезжать для получения медицинской помощи за рубеж. Следует отметить, что представители российского истеблишмента, а так же известные актеры, литераторы и просто богатые люди потоком устремились в довольно дорогостоящие клиники США, Евросоюза, Израиля, Сингапура, Южной Кореи и пр.

Справедливости ради следует отметить, что отзывы о лечении в зарубежных клиниках, как правило, самые благоприятные. Однако, проблемы профессиональных преступлений не решены и там. В СМИ и на различных сайтах сети интернет приводятся свидетельства самых «чудовищных» примеров профессиональной небрежности в зарубежных клиниках.

Позволим себе привести несколько примеров по материалам зарубежной прессы

& В результате небрежности врачей у белой пары в клинике искусственного оплодотворения родилась темнокожая двойня. Родители считают, что сотрудники лаборатории перепутали пробирки.

& В 2007 году индианка Сабнам Правин родила сына путём проведения операции кесарева сечения. Несколько недель роженица чувствовала себя отлично, но потом её начали беспокоить боли в животе. Молодая мама решила обратиться к врачу, а через некоторое время оказалась на операционном столе в Чаттисгархском институте. Незадачливый хирург, выполнявший операцию по извлечению плода, забыл медицинскую салфетку в животе у пациентки, так что женщину пришлось оперировать вторично.

& Похожий случай произошел с Дональдом Черчем (в 2000 году у него в животе забыли 31-сантиметровый инструмент), однако мужчина получил компенсацию в размере 97 тысяч долларов.

& Юджин Ригс из Сан-Франциско, страдавший дивертикулярной болезнью, поступил в военный госпиталь. Заболевание кишечника не давало пациенту получать достаточное количество пищи, поэтому врачи решили дополнительно кормить его с помощью желудочного зонда. В результате пища начала попадать не в желудок, а в лёгкие больного мужчины. Врачи успели вовремя заметить ошибку. Жена Юджина Ригса подала в суд на правительство США, так как по законам страны нельзя предъявлять иски против военных врачей и госпиталей.

& Классикой жанра стал случай с американцем Вилли Кингом. В 1995 году мужчине предстояла непростая операция по ампутации правой ноги. Хирург из города Тампа, штат Флорида ампутировал 52-летнему Вилли Кингу не ту ногу. Сложно представить чувства пациента, который, очнувшись от наркоза, увидел, что ему ампутировали левую ногу вместо правой. Позже врач попытался доказать, что левая нога была также нездорова и её, скорее всего, также ампутировали бы по прошествии некоторого времени. Правда, этот факт Кинга не порадовал, и он подал в суд. В итоге мужчина получил компенсацию в размере 900 тысяч долларов от лечебного заведения и 250 тысяч долларов от хирурга, которого на 6 месяцев лишили лицензии.

& Сиэтл, штат Вашингтон. Вирджиния Мейсон, медсестра медицинского центра, не обратила внимания на упаковку «медицинского средства» и вввела 69-летней Мэри МакКлинтон вместо лекарства средство для дезинфекции инструментов.

& Джерому-Парксу, больному раком языка, облучили не тот орган. Точнее, ему облучили даже несколько сегментов тела. Компьютерная система ошиблась, а врачи не проверили информацию по медицинской карте, и в итоге пациенту облучили здоровую стволовую часть мозга и шею. Облучение происходило в течение трёх дней, и в результате такого «лечения» пациент оглох и ослеп.

Пятидесятилетняя медицинская сестра Кимберли Хайт (Kimberly Hiatt) отделения интенсивной терапии детского госпиталя в г. Сиэтл, штат Вашингтон с безупречным профессиональным стажем более 24 лет во время оказания медицинской помощи тяжело больному ребенку ошибочно передозировала хлорид кальция в 10 раз. Ребенок погиб.

Через некоторое время на фоне увольнения и чрезмерного эмоционального напряжения, Кимберли Хайт покончила жизнь самоубийством. Следует отметить, что это вторая жертва (после смерти ребенка Kaia Zautner) одного и того же медицинского происшествия.

Подобные публикации многочисленны, но они, как правило, отражают одну из сторон процесса роста случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в результате профессиональной некомпетентности, небрежности и недобросовестности отдельных производителей медицинских услуг.

Однако существует и иная сторона вопроса, которая заключается в том, что многие часы, проведенные в операционной, негативное влияние профессиональных перегрузок на личную жизнь, ответственность и чувство вины за совершенные ошибки - это тот груз, который сопровождает профессиональную деятельность большинства врачей и медицинских сестер. Прибавьте к этому давление родственников пациентов, привычка снимать стресс алкоголем и другими субстанциями, отсутствие психологической помощи – вот факторы, которые в конечном итоге толкают медицинских работников на самоубийство. Постоянный контакт с опасностью нанести непоправимый ущерб здоровью пациента, чрезмерное эмоциональное напряжение и частые психологические травмы, связанные с работой, накапливаются и со временем могут привести к катастрофе.

О самоубийстве известного в г. Хабаровске детского хирурга Н. в мае 2015 года местные СМИ опубликовали несколько сообщений. 14 мая 2015 г. на официальном сайте Следственного управления СКР по Хабаровскому краю эти сообщения были официально подтверждены. Не вдаваясь в подробности, хотелось бы отметить, что трудно представить, что успешного, компетентного 53-летнего хирурга, которого на пике профессиональной карьеры банальный конфликт с родителями пациентки заставил свести счёты с жизнью. Однако факт самоубийства налицо. В средствах массовой информации по этому поводу писали: «После визита сотрудника правоохранительных органов хабаровский детский хирург Н. найден повешенным. Краевое управление Следственного комитета России возбудило уголовное дело по статье «Доведение до самоубийства».

В различных источниках мы отыскали отзывы о детском хирурге Н.

Екатерина. Господи, как жалко! Сегодня случайно наткнулась на информацию о Юрии Николаевиче! Мы пересеклись с ним случайно. Настолько грамотного специалиста я еще не встречала! Он просто спас моего сына от ненужной операции (удаление "опухоли"), которую назначил нам хирург Анатолий Владимирович этой же больницу. Так вот Юрий Николаевич, осмотрел сына и сказал, что все пройдет без операции, никакая это не опухоль, а если все же не пройдет, дал свой телефон и сказал звоните, сам прооперирую. Операция нам не потребовалась, как и сказал Юрий Николаевич, все прошло после обычного лечения. На память остался листочек, с написанным, рукой Юрия Николаевича, номером телефона. Очень жалко!!!!

Мама Данила. Юрий Николаевич, не успела сказать Вам спасибо огромное за операцию сыну. Надеюсь, на том свете Вы меня услышите. Сегодня узнала и плакала. Много хорошего слышала о Вас. Спасибо большое еще раз. Жаль Вас терять, но надо как то жить дальше, кому теперь доверить сына я не знаю.

Дмитрий. Долгое время работал с ним. Это был лучший детский хирург Хабаровского края. Человек большой души и очень переживавший за своих пациентов - наших с вами детей. Регулярно до 5-7 операций за смену, а сколько исправлял недоделки «детских убийц» даже из других регионов, которые диагноз перитонит поставить не могли ... Почему ушёл? Я думаю, просто морально устал смотреть как государство гробит медицину. Работать станет скоро практически нечем и не с кем. Урезали и зарплаты и обеспечение. Вот и уходят лучшие специалисты. Знаю точно Юрий Николаевич спас столько детей , что вполне бы хватило заселить один из микрорайонов города, помог десяткам тысяч, золотые руки и старая закалка коммуниста... Светлая ему память. Скорбим. Соболезнуем.

Приведенные примеры гибели медицинских работников, являются свидетельством того, что в условиях нарастающих проблем отечественной медицины, мы являемся свидетелями и участниками разрушительных процессов, жертвами которых становятся как пациенты, так и медицинские работники. Уровень ожесточения обеих сторон достиг такого накала, что вероятность достижения консенсуса становится все более призрачной. Однако, если говорить об отечественной медицине, то причинение вреда здоровью потребителей медицинских услуг и профессиональных преступлений медицинских работников существует, ровно в такой же мере, как и в зарубежной медицине. Как правило, - это сопровождается жесточайшим конфликтом потребителя и производителя медицинских услуг, длительность которого в отдельных случаях исчисляется годами.

Таким образом, причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи – объективная реальность, связанная со стремительным развитием науки и техники, созданием новых мощных фармакопрепаратов, совершенствованием медицинских технологий, массовым характером медицинских услуг и клинических испытаний их новых вариантов. Однако, ни частота случайного причинения вреда, ни статистика случаев профессиональной небрежности в отечественном, а уж тем более в региональном здравоохранении пока не подлежат официальному учету. Подобная позиция системы здравоохранения имеет чисто идеологические основания, но никак не заботу о спокойствии пациента, чем иногда пытаются оправдать отказ от обсуждения этих фактов региональные чиновники.

Классическая конструкция примерно такова «...граждане России не должны сомневаться в том, что именно наше здравоохранение - самое безопасное. Оно в процессе своей работы не может причинить вред пациенту. Те же, кто стремятся публично обсуждать эти вопросы, наносят удар по самому святому - по доверию пациента к врачу». Существенным фактором является экономическая выгодность замалчивания этой проблемы. Значительно дешевле платить человеку минимальную пенсию по инвалидности, чем возмещать ему вред в полном объеме, предусмотренном Гражданским Кодексом.

Справедливости ради следует отметить, что весьма редко, даже при наличии достаточной доказательной базы суды принимают однозначные решения по «медицинским» делам. По мнению доктора медицины и доктора права В.Н. Флоря «Поражение Фемиды в борьбе с врачебными преступлениями имеет много причин. Наиболее существенные из них, заключается в том, что по делам о врачебных преступлениях следователь и судмедэксперт на место происшествия не выезжают, медицинская документация не изымается, подозреваемым врачам никогда не избирается мера пресечения в виде заключения под стражу. Все подозреваемые остаются на свободе, активно мешают следствию в установлении объективной истины по делу и, в конце концов, успешно добиваются своего оправдания» (Флоря В.Н.,2004).

Открытость обсуждения случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи населению процесс достаточно сложный, поскольку довольно часто подход средств массовой информации к освещению ошибок при оказании медицинской помощи достаточно прямолинейный: они освящают все индивидуальные сведения, которые им удается получить в отношении медицинского персонала, совершившего ошибку. Анонимность не очень хорошо воспринимается в обществе, основанном на принципах свободы слова, демократии и соблюдения прав человека. Однако предметом озабоченности региональных органов здравоохранения является опасность того, что резкие негативные выступления в прессе по поводу даже единичного случая ошибки, ставшего достоянием гласности, могут разрушить профессиональную карьеру конкретных работников.

Более рациональный подход заключается в том, чтобы без спешки разобраться в происшедшем, взвесить относительное значение личных и системных факторов, приведших к ошибке, и только после этого сделать выводы и принять решения. Все это более трудно осуществить в обстановке общественных эмоций и давления со стороны СМИ, хотя порой именно эти факторы являются толчком к необходимым изменениям.

Поэтому в каждой стране руководители, отвечающие за вопросы безопасности пациентов, должны на основании местных условий устанавливать конкретные правила о том, в каких случаях, каким образом и в каких целях следует открыто называть имена соответствующих медицинских работников. Эксперты ЕРБ ВОЗ высказывают некоторые соображения по этому поводу, которые приводим ниже.

Анализируя тысячи поступающих сообщений, самая главная задача – определить, имеет ли место порочная тенденция, серьезная повторяющаяся практика совершения аналогичных ошибок.

Если источником определенных типовых ошибок явно служат системные дефекты, исправление их является более важным приоритетом, чем предание гласности имен соответствующих сотрудников.

Если, однако, обнаружена индивидуальная порочная практика, свойственная конкретному сотруднику, может быть необходимо открытое персональное рассмотрение для создания прецедента и принятия необходимых мер.

На местном уровне, при первичном выявлении ошибки анонимность соблюдать нет оснований, поскольку необходимо провести расследование, в наиболее острых случаях – по требованию пациента или общественности.

На национальном уровне известная степень анонимности способствует более объективному анализу проблемы. Однако это не означает полной конфиденциальности и невозможности получить индивидуальные сведения, если в этом возникает необходимость.

Многие медицинские происшествия и неблагоприятные последствия при оказании медицинской помощи в медицинских организациях просто не регистрируются. Медицинские работники неохотно сообщают о неудачах и ошибках, потому что опасаются обвинений и наказаний. С одной стороны, важно создать стимулы для того, чтобы не утаивались медицинские происшествия, а с другой стороны, если были совершены отступления от стандартов, то допустившие его сотрудники, должны признать их и извлечь полезные уроки. Иначе диалога с потребителями не получится и все взаимоотношения с пациентами и их родственниками станут непрерывной чередой конфликтных ситуаций.

Проводимые в течение более чем четверти века реформы российского здравоохранения, начало которым положил принятый в 1991 г. закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который (как и всех последующих законы и новации) стали основой формирования так называемой «конкурентн-рисковой» модели ОМС. Родина этой модели – страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария). Многолетний успешный опыт этих стран позволил выдвинуть выгодную для формирующегося страхового рынка гипотезу о том, что в условиях современной России конкуренция между страховыми компаниями и конкуренция между медицинскими организациями, в сочетании с государственно-частным партнерством и соплатежами населения не только повысят качество, доступность и безопасность медицинской помощи, но и сделают отечественную систему производства медицинских услуг, как минимум, самоокупаемой. К сожалению, эта гипотеза не подтвердилась.

Система ОМС не стала страховой: ее «страховщики» не управляют рисками финансирования и производства медицинских услуг, не формируют и не инвестируют резервы. И вообще они зарабатывают на посредничестве, выполняя роль промежуточного узла «перекачивания ограниченных финансовых ресурсов между фондами ОМС и медицинскими организациями. Такая система не может быть эффективной: все годы реформ имеют место ножницы между ростом бюджета ОМС и падением доступности медицинской помощи населению – финансовой, транспортной и организационной.

По данным Росстата, только за период 1992–2012 гг. общее число ЛПУ в стране сократилось более чем в 1,5 раза (в сельской местности – более чем в 2 раза), и после перехода на так называемое одноканальное финансирование этот процесс «оптимизации» еще более ускорился. Показательным является и сокращение за тот же период числа коек на 10 000 населения с 115 до 83,4, то есть на 27,5%. Параллельно ликвидируются даже станции скорой помощи. С 2005 по 2015 год их количество снизилось с 3276 до 2561, или на 21,8%. Говоря о необходимости «оптимизации», либералы-реформаторы уверяют, что «раздутое» количество неэффективных больниц хуже, чем ограниченное число современных, высокоэффективных медучреждений. Однако на практике наряду с больницами в России продолжают ликвидироваться и амбулатории с поликлиниками. Их число за первые 15 лет XXI века сократилось на 12,7% — с 21,3 до 18,6 тысячи учреждений.

Сегодня, в 2018 году управляющие структуры вынуждены констатировать ошибочность стратегии повального сокращения государственных медицинских организаций, особенно родильных домов, участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий и ФАПов. Во время прямой линии с народом Президент РФ В.В. Путин поделился мнением о сокращении медучреждений, которым охарактеризовались проводимые в стране реформы в системе здравоохранения. Глава государства не только не поддержал данную тенденцию, но заявил о том, что даже избыточное количество больниц в России должно сохраняться. В то же время, на встрече с делегатами XIX Всемирного фестиваля молодежи и студентов в Сочи он подчеркнул, чтоздравоохранение является одним изосновных направлений, куда современное государство должно вкладывать свои ресурсы, но часть медицинской помощи населению можно оказывать не бесплатно, а с привлечением софинансирования. Причем, бесплатная медицинская помощь людям обязательно должна существовать, отметил глава государства, комментируявыступление на форуме молодого врача из Индонезии.«Но с точки зрения организации самой отрасли, здесь нужно, конечно, действовать очень аккуратно, нужно, чтобы человек понимал свою ответственность за свое собственное здоровье».

Ситуация по минимизации расходов в отрасли здравоохранения провинциальных регионов РФ в течение последних лет сложилось следующим образом. Как только чиновникам удается сократить расходы государственных медицинских организаций за счет внутрисистемной экономии и успехов в борьбе с «распространенными болезнями», этот «вакуум» расходов заполняется пациентами с другими состояниями, требующими значительно более высоких затрат – инвалидами, больными с запущенными формами относительно редких заболеваний, последствиями травм и профессиональных болезней и орфанными заболеваниями. Кроме того, формируются требования населения по реализации дополнительных расходов на поддержание функционирования хронических, зачастую, неизлечимых больных. Это ресурсоемкие технологии в кардиохирургии, трасплантологии, сложном протезировании, хронгемодиализе и т.п.

Попытки широко внедрять эти технологии на уровне регионов не сокращают, а увеличивают расходы налогоплательщиков на здравоохранение, причем внедрение высоких технологий спасает десятки жизней, а отказ от финансирования массовых мероприятий профилактической направленности уносит десятки и сотни тысяч жизней. К сожалению, управляющим структурам не удается сохранить баланса финансовой поддержки развития ресурсоемких технологий и массовых мероприятий профилактики.

Кроме того, в ситуации, когда российское общество теряет нравственные ориентиры, защищать права пациентов и врачей в рамках исполнения 41 статьи Конституции РФ задача весьма сложная и мало перспективная. Именно сложность решения этой задачи является причиной формирующейся тенденции роста обращений граждан в органы исполнительной власти, фонды ОМС и их структурные подразделения, СМО, прокуратуру и т.п.. Основой обращений граждан являются негативные последствия оказания медицинской помощи низкого уровня качества. В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в системе производства медицинских услуг не следует расценивать однозначно. Внедрение рынка в социальную сферу, каковой является здравоохранение и система производства медицинских услуг, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Это, как правило, приводит к полной хозяйственной обособленности каждого производителя, его полной зависимости от конъюнктуры рынка, противодействия другим товаропроизводителям в борьбе за покупательский спрос.

В условиях рыночных преобразований следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи населению сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих медицинских организациях. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не только недостатком уровня компетенций медицинского персонала, а является отражением неудовлетворительной организации работы системы управления медицинской организацией в целом, начиная от её руководителя и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника.

Безусловно, даже в достаточно большой по объему публикации невозможно охватить все проблемы, относящиеся к взаимоотношениям пациентов и медицинских работников, росту числа конфликтов между ними, на фоне снижения доступности, качества и безопасности услуг в современной медицине. А также осветить все возможные варианты конфликтов взаимоотношений пациента и врача в условиях рынка, а уж тем более, дать готовые рецепты на все случаи жизни. Производители медицинских услуг имеют вполне конкретные обязательства перед пациентами. В первую очередь по предоставлению медицинских услуг должного уровня качества. Почти каждое нарушение прав пациента сопровождается тем или иным уровнем конфликта.

Между тем анализ многочисленных СМИ и интернет сайтов показывает, что объем претензий к производителям медицинских услуг со стороны потребителей и их адвокатов растёт. В этом есть и вина врачей, которые иногда берутся за выполнение таких видов медицинской помощи, которые выходят за рамки их специализации и уровня профессиональных компетенций. Конкуренция среди врачей и медицинских организаций на рынке производства медицинских услуг имеет четкий тренд к увеличению. В погоне за пациентами производители создают у клиентов высокий уровень ожиданий. Когда же результат лечения не совсем соответствует тому, что предполагал пациент, он более склонен к подаче иска в суд, чем тот больной, который был заранее предупрежден и готов к возможным осложнениям.

Появление материалов о негативных сторонах медицинской помощи, отношения врачей к пациентам, состоянии системы медицинского страхования, этике производителей медицинских услуг не случайное явление. Объяснений этому множество. Главным из них, на наш взгляд, является то, что государство не может обеспечить в полной мере реализацию прав граждан на доступную, бесплатную, качественную и безопасную медицинскую помощь, продекларированную в ст.41 Конституции РФ. А длительный период существования «бесплатной» медицинской помощи сформировал настолько устойчивые патерналистские ориентации в массовом сознании, что переход на рыночные отношения вздравоохранениистал безусловным разочарованием для многих граждан, каждый из которых является потенциальным пациентом. Коммерциализация медицинской деятельности поставила под сомнение бескорыстность врачебной деятельности, что сопровождается ростом недоверия к врачам, а заодно и к властным структурам, проводящей либеральные реформы в течение многих лет, результат которых сомнителен.