Заключение

Проблема взаимоотношений пациента и врача в условиях рынка занимает приоритетное место среди множества проблем отечественного здравоохранения. Реформа системы медицинской помощи населению и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должна была отразиться на уровне доступности, качества и безопасности медицинских услуг. После 1989 года распад коммунистической системы сопровождался радикальными переменами вРоссии: либерализация рынка товаров иуслуг, массовые приватизации, сильнейший рост инфляции и пр. Новоиспеченные олигархи подмяли подсебя часть ресурсов (прежде всего, углеводородные), ведущие отрасли промышленности были разрушены, сформировался невиданный уровень безработицы, высококвалифицированные специалисты стали невостребованными на рынке труда, а видные ученые направились на заработки в США и другие экономически развитые страны.

Вхождение России в 1993 г. в русло «либерального» проекта» привело к деградации отечественной промышленности, сельского хозяйства, а так же систем образования и здравоохранения, учителям и врачам перестала выплачиваться заработная плата. Мы совсем не убеждены в том, что сама идея либерализма плоха в принципе, но практическая реализация либеральной трансформации отечественной экономики и социальной сферы сопровождалось печальными эффектами.

Эти эффекты вызывают у нас чувство глубокой печали, поскольку либеральные идеи были реализованы в самом уродливом варианте «дикого, первобытного капитализма». Сегодня богатые граждане РФ уже осознают себя отдельным и особым социальным классом, «новыми русскими» со своими элитарными школами, любимыми режиссерами и фильмами, литературой и писателями, платными дорогами и охраняемыми поселениями, больницами, поликлиниками и др. У них иные, чем у остальных, менее удачливых граждан РФ, идеалы и ценности. И, совсем не удивительно, что эти «ценности новых русских» далеки не только от традиционного российского представления о хорошем и плохом, но также далеки и от идеалов западной цивилизации, где их откровенно или не любят или презирают.

Четверть века либеральных реформ и их результаты начали формировать у значительной части «электората» осознание того, что они существуют в эпоху социального дарвинизма, когда представители отечественного истеблишмент преисполнены чувством презрения и лютой ненависти к своему народу. Ещё совсем недавно эти либерал-реформаторы, прикрываясь красивыми, во многом правильными и своевременнымилозунгамио том, что действительно нужно развивать конкуренцию, необходима гласность, свобода слова, свобода предпринимательства, демонополизация политической системы, раскрепощения трудящихся масс, повышения уровня жизни и т.д., делали своё, черное дело. Это они уничтожили суть частной собственности, полностью дискредитировав ее ваучерной приватизацией. Это они уничтожали малый и средний бизнес как таковой, реально задавили так называемые демократические институты, ради которых и затевались либеральные реформы.

Пока не все граждане России осознали, что произошло в результате либеральных реформ с системой организации медицинской помощи населению, но многие из них, являясь, кстати, стабильными и честными налогоплательщиками, все чаще задают «неудобные» вопросы пока только производителям медицинских услуг. Эти вопросы, как правило, связаны с неожиданной гибелью родственников, знакомых, сослуживцев во время или после оказания медицинских услуг. Именно в таких ситуациях и выявляется разные подходы производителей и потребителей медицинских услуг к обеспечению доступности, качества и безопасной медицинской помощи, что формирует значительной число конфликтов.

На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в обществе. Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов. Ситуация коренным образом изменилась в 1993 г., с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включивших в себя раздел IV «Права граждан в области охраны здоровья» и раздел VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи», где в том числе ст. 30 «Права пациента», ст. 31 и ст. 32 предусматривали право на информированное согласие пациента на оказание ему медицинской помощи.

Введение правовых норм, закрепляющих права пациента, в особенности на информированное согласие, в значительной степени изменило статус пациента, поскольку до принятия вышеназванных прав пациент являлся, скорее, объектом медицинской помощи, нежели полноправным субъектом правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи. Этот процесс был дополнен принятием Гражданского кодекса Российской Федерации (глава 39, ст. 779) и введением понятия «медицинские услуги», а также имплементацией новых способов финансового обеспечения и рыночных механизмов предоставления медицинских услуг. Именно с этого времени был разрешен вопрос о рассмотрении процесса оказания медицинской помощи как вида услуг. Уровень конфликта интересов производителей и потребителей достиг своего пика именно в тот момент, когда общество, наконец-то осознало, что рыночная стратегия отечественных либеральных экономистов проникла во все сферы жизнедеятельности, в том числе в образование, культуру, и медицину.

Перед тем, как определять дальнейший путь стратегических реформ отечественного здравоохранения, следует уточнить понимание некоторых вопросов, чтобы стратегические планы не стали декларациями или протоколами о намерениях, как это уже было не единожды.

Первый вопрос. Состояние полного здоровья населения – это мираж, который исчезает в ходе приближения к нему во всеоружии современных достижений медицинской науки и практики. По мере углубления наших знаний об организме человека, росте уровня диагностических возможностей, людей в состоянии полного здоровья будет все меньше и меньше.

Второй вопрос. Профилактика заболеваний определяется не реализацией сложных ресурсоемких технологий высокого уровня, требующих огромных затрат налогоплательщиков, а широким внедрением достаточно простых, ресурсомалоемких и массовых мероприятий.

Третий вопрос. Сокращение расходов на оказание медицинской помощи населению России - это политические иллюзии сегодняшнего дня. Поскольку в этом не заинтересованы как управляющие, так и управляемые субъекты отрасли, ибо и те и другие понимают всю пагубность дальнейшего сокращения финансирования производства медицинских услуг, но продолжают сокращать реальные расходы на охрану здоровья населения.

Общественные дискуссии последнего года показывают, что страна в очередной раз оказалась на распутье. Перед ней три пути дальнейшего развития: либерально-прозападный, православно-феодальный и путь возврата в будущее, где экономика страны должна работать на народ и власть должна принадлежать народу. По какому пути пойдет Россия, пока неясно, поскольку новая стратегия экономического развития РФ до 2025 года была направлена на структурные реформы, главными ограничениями для которых формировали проблемы демографии, инфраструктуры, инвестиций и далее по списку. В первую очередь придется заниматься повышением эффективности государственных расходов и их одновременным сокращением, что даст адреса для тех структурных преобразований при помощи денежно-кредитной и финансовой политики, которые определяются сегодня избыточностью государственных расходов. И это, не только пенсионная система и государственный заказ, но и образование и здравоохранение.

Современный мир стоит на пороге шестого технологического уклада. Его контуры только начинают складываться в развитых странах мира, в первую очередь в США, Японии и КНР, и характеризуются нацеленностью на развитие и применение «высоких технологий». У всех на слуху сегодня био- и нанотехнологии, генная инженерия, мембранные и квантовые технологии, фотоника, микромеханика, термоядерная энергетика - синтез достижений на этих направлениях должен привести к созданию, например, квантового компьютера, искусственного интеллекта и в конечном счёте обеспечить выход на принципиально новый уровень в системах управления государством, обществом, экономикой и социальной сферой.

Специалисты по прогнозам считают, что при сохранении нынешних темпов технико-экономического развития, шестой технологический уклад начнёт оформляться в 2020—2030 годах, а в фазу зрелости вступит в 2040-е годы. При этом в 2020—2025 годах произойдёт новая научно-техническая и технологическая революция, основой которой станут разработки, синтезирующие достижения названных выше базовых направлений. Для подобных прогнозов есть основания. В США, например, доля производительных сил пятого технологического уклада составляет 60%, четвёртого — 20%. И около 5% уже приходятся на шестой технологический уклад.

Что же относительно России, то о шестом технологическом укладе нам говорить рано. Доля технологий пятого уклада у нас пока составляет примерно 10%, да и то только в наиболее развитых отраслях: в военно-промышленном комплексе и в авиакосмической промышленности. Более 50% технологий относится к четвёртому укладу, а почти треть - и вовсе к третьему. Отсюда понятна вся сложность стоящей перед российским государством задачи. Решение этой задачи невозможно без увеличения количественных и качественных характеристик человеческого капитала России.

Человеческий капитал формируется с детства и считается сформированным в 23 -25 лет. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка, а так же его способностей позволяет формировать большое число понятий, навыков и умений. На развитие ребенка влияют результаты его обучения, которые в последствии могут повлиять на развитие рынка труда (Носкова К.А., 2013). Сформированный человеческий капитал и полнота его содержания обеспечивает человеку стабильный доход, статус в обществе, самодостаточность (рис. 1.). Во многом уровень человеческого капитала связан с уровнем здоровья и мотиваций к здоровьесохраняющему поведению.

Следствием оптимизации отечественного здравоохранения, впрочем, как науки и образования, стало формирование комплексных проблем формирования человеческого капитала в России (Былков В. Г., 2011). Формирование человеческого капитала посредством образования и профессиональной подготовки способствует инвестициям, активизирует разработку и внедрение новых технологий и повышает производственную отдачу в расчете на одного работника. Однако взаимосвязи между образованием, проблемой неравенства, созданием человеческого капитала и экономическим развитием и ростом носят весьма сложный характер и зачастую являются уникальными для условий той или иной страны. Однако, без формирования необходимого уровня капитала здоровья, в частности в виде естественно физической составляющей (достаточного уровня наследственных характеристик, а также физического и психического потенциала), общего состояния здоровья и уровня физического и морального здоровья, без оптимизации системы отечественного здравоохранения, решить задачи вхождения в шестой технологический уклад нереально.

Рис. 1. Основные составляющие человеческого капитала

Между тем, социальная роль здравоохранения в общем, и производства медицинских услуг в частности, является предметом широкого общественного обсуждения. Реализация нескольких программ модернизации отечественной медицины, в частности, национального проекта «Здоровье» позволила решить отдельные насущные задачи, но породила и новые проблемы. Рост уровня конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения стало следствием снижения уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям населения в сочетании с падением престижа профессии врача в обществе.

Это явление нельзя объяснить только некими особенностями исторического развития Российского государства на рубеже ХХ и ХХI веков, изменением менталитета граждан после развала СССР, ростом уровня бедности значительной части населения страны и т.п. Признаки кризиса в развитии отечественной медицины и здравоохранения начали формироваться ещё в 1970-1980 гг., когда общество не осознавало своего будущего. Именно тогда начала расширяться медикализация, появились признаки транснационального расширения фармацевтического рынка и смены моделей взаимоотношения врача и пациента. Причем это произошло ещё до начала коммерциализации отечественной медицины, изменения структуры и функций медицинских организаций и др. В дополнение к кризису отечественной медицины на уровень конфликтогенности граждан в реформируемой России оказали свое влияние отечественные и зарубежные СМИ.

Так, проводимые исследования Уильямса, Забрака и Джой (Williams, Zabrack & Joy, 1982) подтверждали, что в наиболее популярных телевизионных программах на каждый час телевещания приходилось в среднем около 9 актов физической и 8 актов вербальной агрессии. На сегодняшний день число таких актов увеличилось чуть ли не 10 раз. Неспроста популярные телепередачи включают в себя элементы агрессии, если придерживаться теории инстинктов – агрессия является врожденной и носит инстинктивный характер.

Живя в социализированном обществе, человек зачастую не может отреагировать свою агрессию в той форме, в которой она существует изначально в силу определенных запретов, норм и правил этого общества. Таким образом, становление агрессивного поведения представляет собой сложный и многогранный процесс, на который влияет множество факторов. Агрессивное поведение определяется влиянием семьи, сверстников и многих других факторов. Дети учатся агрессивному поведению посредством прямых подкреплений так же, как и путем наблюдения агрессивных действий. По мере взросления у многих из них уровень агрессии снижается, однако, только у части из них. У многих граждан, достигших определённого уровня взросления, степень агрессии сохраняется, причем её уровень может периодически повышаться на фоне социальных, политических и экономических катаклизмов.

Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института имеет «питательную почву» в виде слома привычных стереотипов поведения значительных слоев общества, начиная с периода перестройки и либеральных реформ, кончая переходом к шестому технологическому укладу. В то же время, изучение конфликтогенного потенциала медицины носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. Причем производственные конфликты проецируются на пограничные субъекты производства медицинских услуг, в частности, на пациентов.

Остается только сожалеть о том, что государство снижает своё присутствие в социальной сфере, хотя общество начинает понимать, что современной России необходима смена курса не только в экономике, но и в социальной защите населения, образовании и здравоохранении. Властные структуры, которые решают проблемы доступности, качества и безопасности медицинской помощи для себя любым путем, будь то в России или за рубежом, к сожалению, стараются не замечать этих проблемы для других. И если дети миллиардеров и бедных граждан РФ ещё могут сегодня встретиться за партами одного вуза, то встретиться на соседних койках в одной больничной палате они уже не смогут никогда. Именно поэтому в современном российском обществе так велик запрос на справедливость, особенно на справедливость в отношении обеспечения качества жизни и уровня здоровья. Замалчивание этой проблемы только усугубит уровень конфликтогенности в обществе.