Диагностика

Рис. 1. Эндоскопическая диагностика ПБ.
 

А. Эндоскопическое исследование в режиме NBI – виллезная архитектоника ямок слизистой оболочки в пределах сегмента метаплазированного эпителия – признак КМ.
 

B. Эндоскопическое исследование в режиме NBI с увеличением в 150 раз– нерегулярная архитектоника ямок и деформация внутрисосочковых капиллярных петель – признак дисплазии эпителия высокой степени в пределах сегмента ПБ
 

C. Эндомикроскопия (увеличение х1000) – темные бокаловидные клетки и удлиненные ядра эпителиоцитов кишечного типа – признак КМ

При эндоскопическом исследовании сегмент метаплазии в пищеводе, принято разделять на длинный - распространение метаплазированного эпителия в пищеводе на 3 см и более, короткий - от 1 до 3 см и ультракороткий– при распространении метаплазии менее чем на 1 см проксимальнее уровня истинного кардиоэзофагеального перехода (КЭП) [70,88].

Однако, на сегодняшний день показано, что выделение в отдельное понятие «ультракороткого сегмента ПБ» не оправдано, так как в большинстве (93,1%) этих случаев метаплазия в пищеводе представлена желудочными ее типами с низким потенциалом малигнизации [70,88,89,90,91].

Важно, что обнаружение очагов КМ ниже или на уровне КЭП не должно расцениваться, как ПБ, так как в таких наблюдениях имеют место другие этиопатогенетические механизмы, например инфицирование H.pylori, наследственные факторы, и все случаи аденокарциномы ниже или на уровне КЭП должны быть отнесены к раку желудка (типы II и III по классификации J.Siewert), а не пищевода на фоне ПБ. [92, 93,94, 107].

Четкое определение уровня истинного КЭП крайне необходимо для адекватной оценки длины сегмента метаплазированного эпителия и соответственно выявления пациентов группы риска развития АКП. В качестве критерия КЭП необходимо использовать дистальный край палисадных сосудов слизистой оболочки пищевода или уровень проксимального края складок кардиального отдела желудка [70,26,27,28]. Однако, в ряде случаев, определение уровня КЭП затруднено, что обусловлено наличием более чем у половины пациентов с подозрением на ПБ таких осложнений ГЭРБ, как дистальный рефлюкс-эзофагит и эрозивно-язвенное поражение пищевода, что осложняет визуализацию сосудистой архитектоники слизистой оболочки. У ряда пациентов с протяженными аксиальными или фиксированными аксиально-параэзофагеальными грыжами ПОД определить уровень проксимального края складок кардии представляется затруднительным вследствие их сглаживания. Таким образом, при оценке истинного уровня КЭП необходимо использовать оба вышеописанных критерия[70].

Для оценки циркулярного (С) поражения и максимальной протяженности (М) по складкам ПБ применяются Пражские критерии (The Prague C&M Criteria) (рис. 2). Данная система оценки степени распространенности КМ имеет высокий (72) коэффициент надежности в случае сегмента метаплазии, длиной более 1 см. При ультракоротком сегменте метаплазированного эпителия коэффициент надежности резко снижается до 0,22[71].

Циркулярное поражение выше 3 см от кардии и , «язычок» протяженностью 5 см выше кардии описываются как С3 М5, «язычок» на 3 см проксимальнее КЭП без циркулярного поражения – как С0М3 [26,71].

Рис. 2. Оценка циркулярного (С) поражения и максимальной протяженности (М) цилиндроклеточной метаплазии согласно Пражским критериям[71]

Гистологическое исследование

При наличии в пищеводе активного воспаления с развитием эрозий и язв необходимо проводить биопсию после курса антисекреторной терапии, что позволит избежать ложноположительных результатов в отношении наличия дисплазии эпителия.

Биопсия должна выполняться из любого патологически измененного участка слизистой оболочки ПБ, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или стриктуры.

ПБ подтверждается данными гистологического исследования, когда в биоптатах обнаруживают КМ цилиндрического эпителия кардиального (только со слизистыми железами) или фундального (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием) эпителия. Железы нередко немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом [60].

Обязательным признаком КМ является наличие крупных бокаловидных клеток, цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью, которая при окраске гематоксилином и эозином окрашивается в голубовато-синий цвет. При морфологическом исследовании вероятность выявления КМ т.е. обнаружение специфических бокаловидных клеток, увеличивается при использовании PAS-реакции или окраске альциановым синим при pH раствора 2,5. Следует, однако, особенно при таких дополнительных окрасках, дифференцировать истинные бокаловидные клетки и псевдобокаловидные слизистые клетки.

Важно помнить, что при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода проксимальнее КЭП возможно обнаружение трех гистологических типов метаплазированного железистого эпителия[29]:
кардиальный желудочный эпителий (кардиальный или «переходный» тип, представленный только слизистыми железами, а также его кислотообразующий кардиальный подтип, в котором выявляются единичные главные и обкладочные клетки) - неотличимый от эпителия кардиального отдела желудка фундальный желудочный эпителий (фундальный тип) - идентичный эпителию дна и тела желудка кишечный эпителий при КМ с характерными бокаловидными клетками (специализированный цилиндрический эпителий). Для него также характерны ворсинчатая архитектоника, появление клеток Панета, энтероэндокринных клеток, энтероцитов со щеточной каемкой, всасывающая способность которых, однако, недостаточна.

Именно в аспекте возможности развития в пищеводе различных вариантов метаплазированного эпителия крайне важно четкое указание врачом-эндоскопистом уровня выполнения биопсии относительно КЭП, с целью исключения случаев забора материала ниже уровня КЭП (из кардии) и, в результате – ошибочного диагноза ПБ [70].

На сегодняшний день, только специализированный цилиндрический эпителий принято относить к ПБ. Связано это с тем, что при развитии цилиндроклеточной метаплазии кардиального или фундального типа, риск развития АКП не увеличивается [95,96].

Существуют два вида КМ эпителия верхних отделов желудочно-кишечного тракта – полная (тонкокишечная), содержащая интестинальные эпителиоциты и клетки Панета и неполная (толстокишечная), содержащая только бокаловидные клетки[26]. Неполная толстокишечная метаплазия обладает наибольшим злокачественным потенциалом.

При ПБ злокачественная трансформация на морфологическом уровне проходит несколько этапов, включая КМ, неопределенную дисплазию, дисплазию низкой и высокой степени [97] (рис. 3).

Рис. 3 A. Кишечная метаплазия без дисплазии – кардиального типа железы с бокаловидными клетками с вакуолями со слизью, окрашенными в голубовато-синий цвет. Цитоархитектоника не нарушена. Умеренная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
 

B. Дисплазия I степени – выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, ядра эпителиальных клеток увеличены, умеренно полиморфны, железы «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом;
 

C. Дисплазия II степени – полиморфные клетки эпителия с гиперхромными ядрами, появляются митозы;
 

D. Дисплазия III степени – клеточная атипия представлена различной величиной и формой клеток и их ядер, гиперхромией ядер, увеличением числа фигур митоза, наблюдаются нарушение архитектоники желез.
 

А-D – окраска гематоксилином и эозином, х200 [по 97]

Для определения степени дисплазии оценивают изменения на клеточном (ядра и цитоплазмы) и тканевом (цито- и гистоархитектоника) уровнях. Обращают внимание на гиперхромию ядер, увеличение их в размерах, повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, появление многоядерных и полиморфных клеток, увеличение числа митозов не только в базальных (крипты), но и в поверхностных отделах желез (ворсинки), потерю полярности клеток, нарушения формы и соотношения желез со стромой собственной пластинки слизистой оболочки, а также сопутствующее воспаление [98,99,100,101].

Отсутствие дисплазии – регулярная цито- и гистоархитектоника, ядра не варьируют значительно в размерах или по форме, локализованы базально, число ядрышек в них не увеличено. Эпителий зрелый, с нормальным ядерно-цитоплазматическим соотношением. Допустимы фокальная ядерная стратификация и небольшое число дистрофически измененных бокаловидных клеток. Митозы обнаруживают только в базальных (крипты), отделах желез. При воспалении возможно появление определенного клеточного полиморфизма клеток и их ядер, рост числа митозов (реактивные регенераторные изменения).

Неопределенная дисплазия диагностируется при выраженной воспалительной лимфоплазмоцитарной, с различной примесью лейкоцитов и макрофагов, инфильтрации слизистой оболочки. Дистрофические и реактивные регенераторные изменения эпителия требуют проведения дифференциальной диагностики неопластических и реактивных изменений. Полиморфиз клеток и их ядер выражены в меньшей степени, чем при дисплазии. Характерно увеличение числа митозов (типичных), цито- и гистоархитектоника в целом сохранены, но железы «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и воспалительным и нфильтратом. То есть, данный вариант дисплазии эпителия можно считать реактивным, развившимся вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки. 

Дисплазия низкой (I и II) степени характеризуется ядерным и клеточным полиморфизмом, гиперхромией ядер, увеличением в них числа ядрышек, повышением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличение числа митозов, незначительными нарушениям цито- и гистоархитектоники желез.

Дисплазия высокой степени (III) отличается появлением большого количества атипичных клеток с выраженным полиморфизмом и гиперхромией их ядер, увеличением в них числа ядрышек, повышением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов (могут встретиться единичные атипичные), цито- и гистоархитектоники желез с усложнением их строения, образованием внутрипросветных мостиков и сетчатых структур. В последние годы на смену понятию "дисплазия" приходит новое - интраэпителиальная неоплазия. Соответственно, дисплазия слабой и умеренной степени (I и II степени) объединены под термином интраэпителиальная неоплазия I или низкой степени, а тяжелая дисплазия и рак in situ - как интраэпителиальная неоплазия II, или высокой степени, тяжелая.
 

Таблица 1. Характерные признаки дисплазии высокой и низкой степени
 

В случае обнаружения у больного с ПБ при гистологическом исследовании признаков дисплазии эпителия пищевода необходимо повторное эндоскопическое исследование для исключения АКП.

Наиболее важным фактором, влияющим на постановку диагноза дисплазии является практическая установка для патолога. Если патолог ставит диагноз “дисплазия высокой степени”, то пациент становится кандидатом на внутрипросветное эндоскопическое лечение или резекцию пищевод. При выявлении дисплазии высокой степени следует обязательно провести повторное эндоскопическое исследование в условиях специализированного учреждения с использованием всех доступных уточняющих эндоскопических методик с прицельной биопсией для исключения АКП.

Манометрия

Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ПБ манометрия выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Манометрия является непременным атрибутом обследования пациента для решения вопроса о хирургическом лечении[60].

На сегодняшний день на смену традиционной манометрии приходит методика манометрии высокого разрешения, которая обладает более высокой чувствительностью в диагностике нарушений двигательной функции пищевода, нижнего пищеводного сфинктера.

рН-метрическое исследование пищевода

Основным методом диагностики ГЭР – ключевого фактора развития ПБ, служит суточная рН-метрия пищевода и желудка. При диагностике ГЭР результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95 %) в диагностике кислых ГЭР и помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов[60].

Однако, традиционная рН метрия пищевода, считавшаяся до недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике ГЭР, имеет ограничения в отношении обнаружения рефлюксов с рН более 4, когда содержимое желудка, попадающее в пищевод нейтрализовано пищей, антисекреторными препаратами или щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки [68], что особенно важно для пациентов с ПБ, в развитии которого большое значение имеют рефлюксы, содержащие желчь и другие компоненты двенадцатиперстной кишки с щелочной средой.

Суточная рН-импедансометрия пищевода

С помощью измерения импеданса в просвете пищеводе стало возможным идентифицировать не только кислые, но и слабокислые, слабощелочные и газовые рефлюксы (отрыжка). В случае сохранения жалоб у пациента проведение рН-импедансометрии пищевода даже без отмены антисекреторных препаратов позволяет уточнить адекватность проводимой терапии, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (смена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и др.). Возможность с помощью рН-импедансометрии идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы делает этот метод незаменимым для диагностики ГЭР у больных с ПБ.

Значимость    нового    метода    подчеркивают        рекомендации    Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2008 год, которые указывают на необходимость использования рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при применении антисекреторной терапии [69]. Исследования, проведенные с использованием видеофлюороскопии и сцинтиграфии показали, что импедансометрия демонстрирует высокую корреляцию с результатами данных методов и может служить им реальной альтернативой.

Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭР, в том числе – и у больных с ПБ. В связи с чем, целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации диагностики и лечения больных с ПБ [68].