Эндоскопическое лечение больных с пищеводом Баррета без дисплазии

Необходимо помнить, что стандартное медикаментозное и хирургическое лечение в большинстве случаев не приводит к регрессии кишечной метаплазии. В с вязи с чем, основой терапии ПБ на сегодняшний день являются эндоскопические методы аблации патологически-измененной слизистой.

В комбинацией с терапией ингибиторами протонной помпы [56, 57, 58, 59] эти методики обеспечивают реэпителизацию пищевода нормальным многослойным плоским эпителием. Однако, остается до конца нерешенным вопрос о полноте такой реверсии и возможности рецидива кишечной метаплазии.

Основными методиками эндоскопического лечения пищевода Баррета являются различные варианты аблации слизистой оболочки, такие как аргон-плазменная коагуляция, электрокоагуляция, криоаблация, а также – фотодинамическая и лазерная терапия[12,70].

Важной задачей выполнения эндоскопического лечения больных с неосложненным ПБ является, помимо элиминации самого метаплазированного эпителия в пищеводе, разрушающее воздействие на клетки-предшественники метаплазированного эпителия, то есть на стволовые клетки, уже приобретшие черты кишечной дифференцировки. Данные клеточные элементы расположены на базальной мембране эпителия и их удаление возможно только при адекватной глубине аблации [70].

Наиболее эффективной в лечении пищевода Баррета без фокусов тяжелой дисплазии и аденокарциномы in situ является аргон-плазменная коагуляция. Благодаря возможности регулировки формы, размера и энергии плазменной дуги АПК обеспечивает прецизионную аблацию даже очень небольших участков метаплазированного эпителия в пищеводе без значительного повреждающего воздействия на окружающие ткани. Последовательную АПК с перекрывающимися полями возможно применять и при достаточно протяженных сегментах метаплазии. Так, при ПБ с длиной сегмента 3-4 см АПК оказывается эффективной у 80-90% больных [1, 70].

В настоящее время исследуются возможности применения для лечения больных с неосложненным ПБ гибридной АПК с предварительным введением физиологического раствора в подслизистый слой стенки пищевода. Однако, по мнению ряда авторов, данный метод не лишен недостатков, так как при таком подходе обеспечивается меньшая, чем при стандартной АПК глубина аблации и, в ряде случаев, после вмешательства в глубоких отделах слизистой оболочки могут остаться «скрытые» железы, выстланные метаплазированным кишечным эпителием [112].

 Фотодинамическая терапия (ФДТ) может быть высокоэффективна у больных с достаточно протяженным сегментом ПБ – 3 и более см [113]. Однако, применение данного метода возможно только в специализированных онкологических учреждениях, что обусловлено необходимостью точного расчета энергии лазерного излучения и варианта фотосенсибилизатора. По данным ряда авторов, после выполнения ФДТ в 14,3% случаев в сроки от 4 месяцев до 5 лет у больных с ПБ возникает рецидив заболевания, что связывается с возможным с неполным перекрытием полей лазерного излучения [114]. Поэтому, в последние годы, ФДТ рекомендуется только как метод локального лечения больных с дисплазией высокой степени и cancer in situ на фоне ПБ [120].

Мультиполярная электрокоагуляция и в настоящее время в лечении больных с ПБ практически не используется, так как, на основании отдаленных результатов исследований, не показала достаточной эффективности [70]. Криоаблация и лазерная терапия также не нашли широкого применения в лечении больных с ПБ, что обусловлено высокой частотой наличия резидуальной КМ после подобных вмешательств. [114,120].

Крайне важной представляется необходимость назначения или продолжения терапии ИПП у больных, которым выполнена эндоскопическая аблация слизистой оболочки ПБ. Адекватный подход к терапии позволяет значительно снизить частоту рецидивов ПБ после эндоскопического лечения.