3.2. СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ЛОКОМОТОРНОЙ СИНЕРГИИ

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии (ЛС) получил своё название, благодаря поразительному топографическому сходству с синергией диагонально-контралатеральной локомоции (см. раздел 1.6.). Он встречается почти в 2 раза реже ОС и характеризуется сложным перераспределением мышечного тонуса между противоположными сторонами плечевого и тазового поясов (рис. 46). Различалось два варианта синдрома ЛС.

Рис. 46. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации локомоторной синергии

Ипсилатерально: 1 –икроножная мышца, 2 - наружная широкая мышца бедра, 3 - средняя и малая ягодичные мышцы, 4 –выпрямитель позвоночника, 11 – верхний квадрант брюшного пресса, 12 – передняя зубчатая мышца, 13 – малая грудная мышца, 14 – передняя зубчатая мышца
Контралатерально: 5 – трапециевидная мышца, 6 - разгибатели шеи и головы, 7 –передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, 8 – ишиокруральная мускулатура, 9 –нижний квадрант брюшного пресса, 10 –поясничная многораздельная мышца
 

Полная локомоторная синергия (ПЛС) состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей. Каждая диагональ связана с одной из нижних конечностей. Однако гораздо чаще встречается заинтересованность только одной экстензорной диагонали локомоторной синергии (ЭДЛС). Изолированная стабилизация флексорной диагонали не характерна.

ЭДЛС, даже будучи составной частью ПЛС, всегда играет доминирующую роль. Чисто условно принадлежность синдрома ЛС к правой или левой стороне тела определяется по той нижней конечности, которая связана с ЭДЛС.

Клиническая особенность синдрома ЛС состоит в наличие альгических проявлений, носящих отчётливый диагонально-контралатеральный характер. Как и в случае ОС они преобладают в ипсилатеральной ноге и одноимённой ей половине таза, имея типичное распределение по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра, области ягодицы и крестца.

Боли в пояснице с одинаковой частотой встречаются как ипси-, так и контралатерально, а также могут быть двухсторонними. В межлопаточном пространстве ипсилатеральная локализация жалоб становилась нетипичной, сменяясь на контралатеральную или же двухстороннюю, а в регионе надплечья, шеи и головы уже убедительно преобладает контралатеральный болевой паттерн.

При сочетании болей в надплечье с контралатеральными альгическими проявлениями в области поясницы или бедра, верный диагноз можно поставить уже на основании жалоб почти в 80 % случаев.

Рис. 47. Признаки синдрома патологической стабилизации локомоторной синергии при осмотре сзади

Обозначения: 1 – ипсилатеральное углубление контуров талии, 2 - контра-латеральный симптом крыловидной лопатки, 3 - контралатеральное возвышенное положение надплечья, 4 – контралатеральное возвышенное положение крыла подвздошной кости, 5 – контралатеральное возвышенное положение нижней ягодичной складки, 6 - скошенность межягодичной щели
 

Визуальное исследование в вертикальном положении во время осмотра сзади (рис. 47) позволяет заметить в случаях ЭДЛС типичную асимметрию рельефа спины в виде гомолатерального углубления контуров талии. Одновременно на противоположной стороне обнаруживался легко выраженный симптом крыловидной лопатки, возвышенное положение надплечья и признаки напряжения верхней части трапециевидной мышцы.

В случаях ПЛС, в дополнение к сказанному, выявляется контралатеральное напряжение квадратной мышцы поясницы и поясничной многораздельной мышцы, возвышенное положение крыла подвздошной кости и нижней ягодичной складки, скошенность межягодичной щели.

Рис. 48. Асимметрия взаиморасположения тазового и плечевого пояса при синдроме полной локомоторной синергии
Обозначения: а – положение стоя, б – положение лёжа на животе

При осмотре сбоку или сверху, особенно в случае ПЛС, можно обнаружить, что плоскости плечевого и тазового поясов не совпадают (рис. 48а): ипсилатеральная половина таза флексирована и смещена дорзально, а контралатеральная - экстензирована и смещена вентрально; ипсилатеральное надплечье напротив смещено вперёд, а контралатеральное - назад.

Асимметрия взаиморасположения тазового и плечевого поясов может быть заметна и в положении лёжа на животе на твёрдой кушетке (рис. 48б). При этом на одной стороне тела увеличено расстояние между плоскостью кушетки и передней поверхностью плечевого сустава, а на другой – между кушеткой и передней верхней остью.

Изменения при осмотре спереди наиболее типичны для ПЛС. Нередко наблюдается гомолатеральная С-образная деформация живота (рис. 49а). При этом расстояние от пупка до ипсилатерального края рёберной дуги становится меньше, а до противоположной передней верхней ости – больше (рис. 49б).

При осмотре лёжа на животе хорошо видно гомолатеральное утолщение паравертебрального мышечного валика, соответствующего выпрямителю позвоночника. Примерно на уровне нижнего угла лопатки он постепенно истончается и как бы переходит через линию позвоночника, продолжаясь в нижнюю часть трапециевидной мышцы противоположной стороны.

Рис. 49. Признаки синдрома полной локомоторной синергии при осмотре спереди
Обозначения: а – гомолатеральная С – образная деформации живота, б - смещение пупка к ипсилатеральному краю рёберной дуги, в - ложное укорочение контралатеральной нижней конечности
 

Осмотр в положении на спине позволяет выявить признаки ложного укорочения контралатеральной нижней конечности (рис. 49в).

Рис 50. Типичный пример локализации триггерных точек у больного с синдромом патологической стабилизации локомоторной синергии

Пальпаторное исследование для выявления синдрома ЛС идентично вышеописанной методике (см. раздел 3.1.). Как и в предыдущем случае оно осуществляется путём двухстороннего сравнения тонуса и/или болезненности симметрично расположенных мышечных групп. Положение лёжа на животе наиболее удобно для исследования разгибательной диагонали, а лёжа на спине - для сгибательной.

Рис. 51. Распределение триггерных точек при синдроме патологической стабилизации локомоторной синергии

Абсолютным признаком ЭДЛС является преобладание напряжения ипсилатеральных икроножной, латеральной головки четырёхглавой, средней ягодичной мышц и выпрямителя позвоночника. Тонус нижней части трапециевидной мышцы доминирует на противоположной стороне, однако нередко отмечается её двухсторонняя заинтересованность. Спазм верхней части трапециевидной мышцы, а также разгибателей шеи и головы как правило имеет контралатеральную локализацию (рис. 46).

В случаях ПЛС в дополнение к сказанному прибавляется повышенная болезненность противоположных тыльных сгибателей стопы и ишиокруральной мускулатуры, тонус передней брюшной стенки повышается в контралатеральном нижнем и гомолатеральном верхнем её квадрантах, напряжение большой и малой грудных и лестничных мышц преобладает ипсилатерально.

Типичное расположение ТТ при ЛС аналогично ОС с той лишь разницей, что, начиная примерно с уровня нижнего края лопаток (дорзально) и уровня пупка (вентрально) они начинают зеркально преобладать на противоположной стороне (рис. 50, 51).

Методика экспресс-диагностики синдрома патологической стабилизации ЛС осуществлялась по уже описанной выше схеме. Вывод о заинтересованности разгибательной диагонали делается на основании преобладания пальпаторной болезненности в области брюшка икроножной мышцы, нижней трети латеральной поверхности бедра, большого вертела, верхненаружных отделов ягодицы и средне-грудного участка выпрямителя позвоночника - ипсилатерально; а также межлопаточного пространства, области надплечья и задней поверхности шеи - контралатерально. При вовлечении сгибательной диагонали более болезненными оказывались первый межплюсневый промежуток, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, паховая связка – контралатерально; и нижний край рёберной дуги, под- и надключичные ямки – ипсилатерально.

Типичные функциональные патобиомеханические нарушения при синдроме ЛС характеризуются синдромом скрученного таза [83] и контралатеральным ФБ крестцово-подвздошного сочленения. ФБ позвоночника проявляются ипсилатеральными ротационными ограничениями пассивных движений и суставной игры в ПДС верхне-поясничного и нижне-грудного его отделов и контралатеральными – верхне-грудного отдела. Также, как и в случае ОС в средне- и верхнегрудных ПДС дополнительно определяется каудо-краниальные ограничения суставной игры. ФБ рёберно-поперечных сочленений чаще располагаются ипсилатерально, но могут быть выявлены и с обеих сторон. ФБ шеи и цервико-краниального перехода как и в случае предыдущего НРМС не зависят от выявленных закономерностей перераспределения мышечного тонуса.