3.3. СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ РАЗГИБАТЕЛЬНО-ПРИВОДЯЩЕ-ПРОНАТОРНОЙ СИНЕРГИИ РУКИ

Изучение поражения тех или иных мышц плечевого пояса при патологии верхне-квадрантной зоны по литературным источникам [196, 75, 83, 107, 24, 65, 48] показывает, что первое место среди них занимает подлопаточная мышца, затем в порядке убывания следуют трапециевидная и большая круглая, подостная и дельтовидная, надостная и малая круглая, большая грудная, передняя лестничная, широчайшая мышца спины, леватор лопатки, плечелучевая мышца и длинный разгибатель пальцев. Таким образом, чаще всего в процесс вовлекаются верхние фиксаторы лопатки, внутренние ротаторы и приводящие мышцы плеча (см. раздел 1.1.).

При обосновании физиологических предпосылок к НРМС плечевого пояса и руки мы исходили из следующих предположений.

Во-первых, хорошо известно, что среднефизиологическому положению покоящегося предплечья в норме соответствует полу-пронация и сгибание под прямым углом в локтевом суставе. Этот факт был проверен при помощи механографических исследований на горизонтальной платформе, вращающейся с минимальным трением [34]. Именно такое положение рекомендуется придавать верхней конечности при наложении иммобилизирующих лангет.

Во-вторых, в основе формирования мышечно-тонических и контрактурных изменений в руке при постинсультной гемиплегии и при патологии верхне-квадрантной зоны у больных с интактной центральной нервной системой могут лежать сходные патофизиологические процессы. Различия состоят лишь в том, что в первом случае имеется структурно-органический дефект, а во втором – рефлекторно-функциональные изменения (рис. 17).

Исходя из этих рассуждений, неспецифические мышечно-тонические расстройства в области плечевого пояса и верхней конечности должны напоминать сгибательно-приводяще-пронаторную контрактуру Вернике-Мана, то есть приближаться к выделенной нами сгибательной локомоторной синергии руки, являющейся аналогом сгибательной фазы переносного периода шага (см. раздел 1.7.).

Для проверки данного положения у 14 больных с рефлекторными мышечно-дистоническими синдромами шейного остеохондроза (ОП) в стадии обострения нами была исследована биоэлектрическая активность мышц в покое и при механическом раздражении ТТ в области плечевого пояса и руки [133]. Корреляционный анализ выявил у больных в условиях покоя признаки положительного взаимодействия между мышцами, имеющими отношение к разгибательным локомоторным синергиям: верхняя часть трапециевидной мышцы, длинная головкой трицепса, длинный лучевой разгибатель кисти и поверхностный сгибатель пальцев (R = 0,62 – 0,7); передние пучки дельтовидной мышцы, длинный лучевой разгибатель кисти и круглый пронатор (R = 0,55 – 0,83).

Рис. 52. Амплитуда ЭМГ-покоя мышц плечевого пояса и верхней конечности у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения.

Обозначения на оси абсцисс (x): 1 - поверхностный сгибатель пальцев, 2 - длинный лучевой разгибатель кисти, 3 - круглый пронатор, 4 - короткая головка бицепса, 5 - длин-ная головка трицепса, 6 - передние пучки дельтовидной мышцы, 7 - ключичная часть большой грудной мышцы, 8 - верхняя часть трапециевидной мышцы

Амплитуда ЭМГ-покоя этих пациентов до лечения оказалась для большинства отведений значительно ниже нормы, за которую был принят тонус покоя мышц верхней конечности 6 добровольцев без признаков патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата [132] (рис. 52).

После однократного сеанса инактивации ТТ верхне-квадрантной зоны ЭМГ-покоя в большинстве исследований несколько возрастала. В конце курса лечения она приближалась к нормальным показателям, хотя и оставалась сниженной, что было особенно характерно для мышц плеча (длинная головка трицепса, передние пучки дельтовидной мышцы, ключичная часть большой грудной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы).

На снижение амплитуды потенциалов действия приводящих мышц плеча (большой грудной, большой круглой) при плечелопаточном периартрозе и у больных с постинсультными гемипарезами указывают и другие авторы [196, 148]. Причина этих явлений усматривается в быстро развивающемся фиброзно-жировом перерождении мышц. По данным В.С. Гурфинкеля с соавт. [34], в условиях покоя напряжение мышц часто обусловлено не активностью двигательных единиц, а их собственными упругими свойствами.

Сопоставление графиков (рис. 53) биоэлектрической активности исследованных мышц плечевого пояса и руки при пальцевой стимуляции ТТ до лечения и при произвольном воспроизведении здоровыми испытуемыми (без усилия) каждой из выделенных нами синергий руки (см. раздел 1.7.) показало, что вызванная патологическая активность имеет значительно большее сходство с разгибательными синергиями чем со сгибательными, а по описательным характеристикам и соотношению пиков на графике она ближе всего соответствует третьей разгибательной локомоторной синергии руки (рис. 53Г).

Рис. 53. Сравнение стереотипа биоэлектрической активности мышц плечевого пояса и верхней конечности при раздражении триггерных точек у больных с миодистоническими синдромами шейного остеохондроза до лечения и у здоровых испытуемых, выполняющих синергические движения

Обозначения на оси абсцисс (x): 1 - поверхностный сгибатель пальцев, 2 - длинный лучевой разгибатель кисти, 3 - круглый пронатор, 4 - короткая головка бицепса, 5 - длинная головка трицепса, 6 - передние пучки дельто-видной мышцы, 7 - ключичная часть большой грудной мышцы, 8 - верхняя часть трапециевидной мышцы
 

Для выяснения влияния локализации раздражаемых ТТ на топографию изучаемых мышечно-тонических реакций было проведено сравнение в двух группах. В первом случае осуществлялась стимуляция ТТ, лежащих в вентромедиальных отделах верхне-квадрантной зоны (внутренний надмыщелок, передняя поверхность плечевого сустава, передняя поверхность грудной клетки, лицо); во втором - воздействие оказывалось на ТТ, расположенные дорсолатерально (наружный надмыщелок, наружная поверхность плеча, тыльная поверхность предплечья, межлопаточная область, надплечье и задняя поверхность шеи). Найденные различия оказались статистически недостоверными.

Таким образом, в отличии от постинсультной гемиплегии, больным с патологией верхне-квадрантной зоны характерна стабилизация не сгибательной, а третьей разгибательной локомоторной синергии руки.

Этому факту можно дать и другое толкование: характер мышечно-тонических изменений в области верхней конечности и плечевого пояса у постинсультных больных и пациентов с патологией верхне-квадрантной зоны при интактной ЦНС отражает не различные фазы шага, а особенности структуры децеребрационной ригидности в зависимости от топики очага патологической доминанты в мозговом стволе (см. раздел 1.7.). Напомню, что если он расположен ниже красных ядер – ДР характеризуется преобладанием разгибательного тонуса в верхних и нижних конечностях, а если ниже, то в руках реализуется симметричная сгибательно-приводяще-пронаторная установка, а в ногах – разгибательная (рис. 11) [126].

Всё вышесказанное позволяет выделить синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (РППС). Он выявляется в 98,9 % случаев у больных с патологией верхне-квадрантной зоны (рис. 54А).

Рис. 54. Топография неспецифического рефлекторно-мышечного синдрома разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (основные мышцы)

Обозначения: 1 – верхняя часть трапециевидной мышцы; 2 – большая и малая круглые мышцы; 3 – трёхглавая мышца плеча; 4 – большая грудная мышца; 5 – перед-няя зубчатая мышца; 6 – лестничные мышцы; 7 – круглый пронатор; 8 – плечелучевая мышца; 9 – локтевой разгибатель кисти, 10 – малая грудная мышца, 11 – сосудисто-нервный пучок
 

При наличии синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии РППС сопутствует ему в 60,5 % случаев. Как правило, эта связь носит гомолатеральный характер и чаще наблюдается при его полном варианте. Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии сочетается с РППС в 58,04% случаев, наблюдаясь более чем в 6 раз чаще при её парциальном варианте. При этом синергия руки и туловища связаны контралатерально.

Нередко рассматриваемый НРМС проявляется одновременно с обоих сторон, однако даже в этих случаях имеется его отчётливое преобладание на одной из верхних конечностей.

Рис. 55. Признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки при осмотре сзади
Обозначения: А – приподнимание одноимённого надплечья, Б – ипсилатеральный наклон головы с образованием гетеролатерального сколиоза, В – поворот головы в противоположную сторону
 

Все клинические симптомы РППС приурочены к региону плечевого пояса и руки. Наиболее распространённой жалобой являются боли в области надплечья и плечевого сустава, по задне-наружной поверхности плеча, в наружном и внутреннем надмыщелках. Сопутствующие головные боли затылочно-лобного характера могут быть как гомолатеральными, так и двухсторонними. Часто вследствие реализации синдромов передней лестничной или малой грудной мышц [71] больные жалуются на онемение пальцев или слабость в кисти (рис. 54Б).

Рис. 56. Визуальные признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки
Обозначения: А – шейный гиперлордоз, Б - симптом крыловидной лопатки, В – вентральное смещение плечевого сустава, Г – внутренняя ротация плеча

В типичных примерах во время осмотра сзади обнаруживается приподнимание ипсилатерального надплечья (рис. 55А), наклон головы в свою сторону (рис. 55Б) и ротация - в противоположную (рис. 55В), а также гомолатеральная выпуклость шейного сколиоза. Одноименная половина спины становится более округлой, появляется симптом крыловидной лопатки (рис. 56Б).

При осмотре сбоку отмечается шейный гиперлордоз (рис. 56А), плечевой сустав смещается вентрально (рис. 56В), а плечо ротируется внутрь (рис. 56Г).

При осмотре спереди ключица на заинтересованной стороне занимает приподнятое положение, выявляется сглаженность надключичной ямки и визуально заметный спазм лестничных мышц (рис. 57).

Рис. 57. Визуальные признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки при осмотре спереди
Обозначения: А – сглаженность надключичной ямки, напряжение передней лестничной мышцы

С помощью пальпации определяется напряжение практически всей мускулатуры плечевого пояса, особенно это характерно для верхней части трапециевидной, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой и трёхглавой мышц, а на предплечье - для плечелучевой мышцы и круглого пронатора. Двуглавая мышцы плеча в данной синергической реакции участия не принимает (рис. 54А).

Типичные триггерные точки (рис. 58) локализуются на тыльной поверхности запястья (TR₆), в наружном (GI₁₂) и внутреннем (С₃) надмыщелках, задне-наружных отделах плеча (GI₁₃, GI₁₄, Tr_11, Tr₁₂), в районе надплечья и межлопаточной области (Vb₂₁, V₄₂, V₁₅), в подостной ямке (IG₁₁), в области большого бугорка плечевой кости (GI₁₅), в под- и надключичных ямках (E₅, E₁₂) и на задней поверхности шеи (TR₁₆, Vb₂₀).

Рис. 58. Распределение типичных триггерных точек при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки

Экспресс-диагностика проводится путём сравнения пальпаторной болезненности вышепоименованных точек справа и слева.

Специфические патобиомеханические расстройства проявляются положительным тестом на ограничение пассивной наружной и внутренней ротации плеча [83]. При фронтальном отведении руки, с помощью ладони, положенной на область дельтовидной мышцы, можно ощутить суставной хруст даже при отсутствии плечелопаточного периартроза, в этом случае лопатка и ключица нередко перемещались вместе с плечом.

Функциональные блоки ПДС цервико-торакального перехода проявляются ограничением их пружинящего сопротивления в направлении противоположной стороны. Характерен ФБ первого ребра и ключично-акромиального сочленения.