Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
3.5. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больная П., 42 года. Зубной техник. Находилась под наблюдением с
октября 2004 - по март 2007 года в связи с частыми и тяжело протекающими
обострениями поясничного ОП. Во время последнего обострения в ноябре 2006 года
предъявила жалобы на острые тянуще-ломящие боли по задней поверхности голени,
наружной поверхности бедра и ягодицы справа, двухсторонние ноющие боли в области
поясницы, которые усиливались при ходьбе и стихали в горизонтальном положении.
Дополнительный расспрос установил наличие умеренно выраженных
болевых проявлений в области затылка, надплечья, между лопатками и по боковой
поверхности грудной клетки слева, наличие шума низкого тона в левом ухе. С
молодости отличается избыточным весом, в 1995 году оперирована по поводу миомы
матки, из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь.
При объективном осмотре в вертикальном положении поясничный лордоз
усилен, выраженная S-образная деформация позвоночника. Выпуклость поясничной
дуги сколиоза направлена влево, между её вершиной и крылом подвздошной кости
отчётливо прослеживается треугольные контуры спазмированной поясничной
многораздельной мышцы (рис. 62А).
Рис. 62. Данные осмотра больной П.
Обозначения: А – осмотр спереди, Б – осмотр сзади; 1 – S-образный ско-лиоз
выпуклостью в поясничном отделе позвоночника влево, а в грудном – впра-во, 2 –
напряжённая поясничная многораздельная мышца слева, 3 – напряжённый выпрямитель
позвоночника справа, 4 – усиление боковых контуров таза слева, 5 - возвышенной
положение крыла подвздошной кости слева, 6 – возвышенной положение нижней
ягодичной складки слева, 7 – смещение верхней половины туловища влево, 8 –
смещение нижней половины туловища вправо, 9 - С-образная деформации живота
выпуклостью вправо.
Грудная
дуга сколиоза имеет правостороннюю выпуклость, а от её вершины к крестцу тянутся
напряжённые пучки выпрямителя позвоночника. Боковые контуры таза сильнее
выражены слева, там же наблюдается возвышенное положение подвздошной кости и
нижней ягодичной складки.
При осмотре спереди верхняя и нижняя половины туловища как бы
сдвинуты относительно друг друга, деформация контуров брюшной стенки обращена
выпуклостью вправо (рис. 62Б).
В положении на животе мышцы заметно расслабляются, а сколиоз
исчезает.
При пальпации болезненен и расширен межостистый промежуток LIY-LY,
выявляется заинтересованность ЭДЛС справа: резкое напряжение преимущественно
наружной головки икроножной мышцы, илиотибиального тракта, множество ТТ в этой
области; повышение тонуса двуглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и
пояснично-грудной части выпрямителя позвоночника; признаки напряжения
грушевидной мышцы. На противоположной стороне - болезненность при пальпации
наружного края нижней и верхней части трапециевидной мышцы, а также мускулатуры
задней поверхности шеи.
Со стороны сгибательной диагонали определяется болезненность левого
межплюсневого промежутка на тыле стопы, передней большеберцовой мышцы и паховой
связки слева; мышц передней грудной стенки – справа (аналогично рис 60Б).
В неврологическом статусе отмечается снижение ахиллова рефлекса и
силы в разгибателе большого пальца (рис 63А, 63Б), умеренно выраженная
гиперестезия в зоне дерматома L5 справа.
По данным МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 63В) установлен
фиброз дисков, эластическая протрузия диска LIII - LIY;
грыжа диска LIY - LY 11 х 9 х 9 мм, значительно
деформирующая дуральный мешок; грыжа диска LY - SI
размером 6 х 8 х 8 мм, слегка деформирующая дуральный
мешок.
Рис. 63. Данные объективного обследования больной П.
Обозначения: А – слабость разгибателя большого пальца справа
(признак компрессии корешка L5), Б - снижение ахиллова рефлекса справа (признак
компрессии корешка S1), В - магнитно-резонансная томография поясничного отдела
позвоночника, 1 - эластическая протрузия диска LIII - LIY, 2 - грыжа диска LIY -
LY, 3 - грыжа диска LY - SI
Диагноз: Поясничный остеохондроз LIII - LIY,
LIY - LY, LY - SI - 3 период;
множественные грыжи дисков с деформацией дурального мешка и интрадуральной
компрессией корешков L5 и S1 справа (триггерный вариант);
патологическая стабилизация ПЛС справа с симптомом заплатки в зоне иннервации
корешка S1 и симптомом дыры в заплатке в зоне иннервации корешка LY,
скрученный таз, правосторонняя люмбоишиальгия. IY степень выраженности
клинических проявлений.
В январе 2007 г. больной произведена операция - интерляминэктомия.
Удалена свободно выпавшая заднебоковая правосторонняя грыжа на уровне LIY
- LY.
При повторном осмотре спустя 3 недели после оперативного
вмешательства сохраняются жалобы на ограничение подвижности и болезненность в
поясничном отделе позвоночника, боли в правой ноге полностью регрессировали,
однако больная стала обращать внимание на ощущение «стягивания» и «напряжения» в
левой ноге.
Клиническое исследование выявило наличие легко выраженного
поясничного сколиоза выпуклостью вправо, правое надплечье приподнято, болезненен
и расширен межостистый промежуток LY-SI. Сухожильные
рефлексы восстановились. Справа снижена сила в разгибателе большого пальца,
нечёткая гипестезия в зоне дерматома L5 с обоих сторон, грубее
справа, отчётливые признаки ЭПС слева, а на правой ноге - проявления симптома
заплатки в зоне иннервации корешка L5.
Обсуждение. В этом примере одновременно имеется несколько
патологических раздражителей проприо-интероцептивных рефлексогенных зон в виде
разноуровневых грыж поясничного отдела позвоночника. Клинически значимой
являлась заднебоковая правосторонняя грыжа диска LIY-LY,
ответственная за формирование синдрома патологической стабилизации ПЛС справа.
После её оперативного удаления ПЛС справа регрессировала, но стали отчётливо
проступать признаки ЭПС слева, что связано с актуализацией клиники ранее
латентной грыжи диска LY - SI.