4.2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕФЛЕКТОРНО-МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ В МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Первоначально практическое применение НРМС было апробировано при лечении больных ОП комплексным применением массажа, манипуляций на позвоночнике и лечебно-медикаментозных блокад (ЛМБ). Все терапевтические мероприятия проводились в направлении от дистальных отделов - к проксимальным.

Рассмотрим применение данного подхода для конкретных НРМС. У больных с синдромом патологической стабилизации ортостатической синергии, независимо от нозологического диагноза и локализации основного патоморфологического субстрата, лечебный сеанс начинается с массажа ипсилатерально заинтересованной ЭПС, который последовательно проводится на задней поверхности голени, наружной поверхности бедра, в районе средней ягодичной мышцы и пояснично-крестцовой области, паравертебрально по ходу выпрямителя позвоночника и мышц шеи. Затем обрабатывается одноимённое межлопаточное пространство и надплечье (рис. 64А).

Рис. 64. Последовательность проведения массажа при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии
Обозначения: А – вдоль разгибательной постуральной синергии (основные воздействия), Б - вдоль сгибательной постуральной синергии (вспомогательные воздействия)

С по¬мощью массажа осуществляется подготовительная релаксация поверхностных мягких тканей и мышц, однако главной его целью являлся поиск латентных ТТ в указанных структурах. Обнаруженная ТТ обрабатывается в течение 1-2 минут круговыми разминающими движениями, при этом совершенно не обяза¬тельно добиваться полного исчезновения болезненности. Если выраженная гиперальгезия ТТ все же сохраняется, её локализацию отмечают фломастером и переходят к следующему участку тела.

В случаях полной ортостатической синергии дополнительно массируется проекция ФПС (передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, пупартова связка, нижний край рёберной дуги, передняя поверхность грудной клетки, лестничные мышцы (рис. 64Б).

При наличии синдрома патологической стабилизации локомоторной синергии последовательность массажа нижней конечности и поясницы аналогична. Как правило, на уровне ThYIII - ThXII ЭДЛС переходит на противоположную сторону, в связи с чем основное внимание уделяется уже контрлатеральным нижней части трапециевидной мышцы, области надплечья и задней поверхности шеи (рис. 65А). В случае полной локомоторной синергии (рис.65Б) можно дополнительно провести точечный массаж в пределах ФДЛС (контрлатеральные передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, пупартова связка и гомолатеральные нижний край рёберной дуги, передняя поверхность грудной клетки, лестничные мышцы).

При синдроме разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки больному в положении сидя массируют I межпястный промежуток (точка GI4), тыльную сторону запястья, области наружного и внутреннего надмыщелков, дорзо-латеральную поверхность плеча, вентральные отделы плечевого сустава, ключичную часть большой грудной мышцы, заднюю стенку подмышечной впадины, надостную и подостную мышцы (рис. 66).

Рис. 66. Последовательность проведения массажа при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки.
Обозначения: А – область руки и вентральной поверхности плечевого пояса, Б – дорзальная поверхность плеча и плечевого пояса

При наличии синдрома плечелопаточного периартроза дополнительно проводится постизометрическая релаксация проксимальных мышц плечевого пояса и стретчинг суставной капсулы (см. раздел 6.7.).

После завершения массажа при отсутствии общих и местных противопоказаний [37, 163, 164] осуществляются приёмы мануальной терапии на позвоночнике, которые вначале выполняются на максимальном удалении от основного патоморфологического субстрата. При этом толчковое смещение или ротация позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) производятся в противоположном направлении от стороны НРМС и, следовательно, от предварительно релаксированных массажем мышц.

Рис. 67. Манипуляция методом ротации поясничного отдела позвоночника

Например, при дискогенной цервикабрахиальгии, сопровождающейся патологической стабилизацией ЭПС справа, сначала в положении больного лёжа на правом боку проводится манипуляция ротацией поясничных ПДС (рис. 67). Затем в положении сидя на кушетке верхом осуществляют манипуляцию грудных ПДС и рёбер методом вращения туловища справа-налево (рис. 68А). Часто она дополняется приёмом краниального смещения позвонков в положении лёжа на животе (рис. 68Б). Лишь потом делаются попытки манипуляций на шее, которые проводятся в обе стороны в положении лёжа на спине. Обычно используются методики ротации и латеро-латерального смещения ПДС, а также манипуляция сегмента С0-С1 в виде кивка назад [37].

В случаях локомоторной синергии ниже перехода ЭДЛС на противоположную сторону манипуляция ПДС осуществляется в контр-, а выше - в гомолатеральном направлении.

В заключении выполняются ЛМБ. Помеченные ранее ТТ пунктируются инъекционной иглой. Точность попадания контролируется предвиденными ощущениями пациента (появляется тупая распирающая боль). Для этого производят несколько поисковых движений, перемещая иглу под различными углами наклона и на различную глубину пока больной не почувствует распирания, ломоты или жжения в месте прокола (см. раздел 2.7.).

Рис. 68. Манипуляции грудного отдела позвоночника
Обозначения: А – манипуляция грудных ПДС и рёбер в положении сидя на кушетке верхом, Б – манипуляция краниальным смещением грудных ПДС в положении лёжа на животе

Обычно в ТТ вводится локальный анестетик с добавлением алфлутопа, а в случае выраженных проявлений нейроостеофиброза - лидазы. У лиц, склонных к лекарственным аллергиям, они инактивируются методами осмотерапии или пневмодеструкции с введением физиологического раствора или кислорода – соответственно (см. раздел 2.7.). Согласно общим принципам, пункционное воздействия начинается с наиболее дистальных очагов. Предпочтение отдаётся точкам, лежащим на одной линии (линия контрактильности [6]). Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной ТТ, проводится её повторная пальпация, если выясняется, что ТТ потеряла прежнюю болезненность - её пропускают (рис. 69).

Рис. 69. Пример последовательности пунктирования триггерных точек по ходу заинтересованного НРМС
Обозначения: А-Б – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам длинной малоберцовой мышцы; В-Г – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам наружной широкой мышцы бедра и волокнам илиотибиального тракта; - триггерные точки, лежащие вдоль линии контрактильности; - триггерные точки, лежащие в стороне от линий

По окончании вышеперечисленных процедур больного просят встать и сделать несколько провоцирующих болевой синдром движений. Большинство пациентов с корешковыми и, особенно, с рефлекторными синдромами ОП, отмечают значительное улучшение состояния после проведённых мероприятий, что является поводом для окончания лечебного сеанса. Отсутствие у больного сколько-нибудь заметного облегчения подтверждает наличие острой дискогенной патологии (трещина, эластическая протрузия или грыжа диска). В этом случае лечение дополняется паравертебральными ЛМБ заинтересованных корешков или блокадами эпидурального пространства с кортикостероидами (кеналогом или дипроспаном).

Из медикаментозных средств на начальных этапах обострения при значительной выраженности мышечно-тонических реакций и болевого синдрома патогенетически оправдано назначение препаратов, тормозящих спинально-стволовые полисинаптические рефлексы (баклофен, мидокалм, сирдалуд). В стадии затянувшегося обострения при хроническом болевом синдроме применяются средства, обладающие умеренным стимулирующим действием на ЦНС (дибазол, мильгамма, антихолинэстеразные препараты). При острых корешковых болях рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства).

Рис. 70. Восьмиэлектродный кабель (4 анода и 4 катода) с площадью электродов 4 х 6 см2

При наличии соответствующей мотивации больным предлагается оригинальный комплекс лечебной гимнастики, основанный на купировании мышечно-тонических реакций выше и ниже ведущего патоморфологического субстрата, укреплении сегментарных мышц поражённого ПДС, снижении выраженности диско-радикулярного конфликта и гармонизации двигательного стереотипа (см. главу 6).

В среднем, курс лечения состоит из 5 сеансов, включающих вышеописанные процедуры. Продолжительность каждого сеанса достигает 60 минут, обычно они повторялись с интервалом через день.