Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
5.3. ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Есть существенная разница в подвижности шейного и поясничного
отделов твёрдой мозговой оболочки (ТМО), а также её передних и задних сегментов.
При перемещениях ПДС дорзальная часть ТМО способна складываться и растягиваться
как гармошка между позвонками (рис. 76), вентральная же её часть менее эластична
и складок при движениях не образует. В норме оболочки всегда эластичны [6, 208].
Сгибание позвоночника способствует удлинению задних отделов дурального мешка на
6-9 см. При этом колебания количества спинномозговой жидкости могут легко
компенсироваться с помощью артериальных и венозных сосудов эпидурального
пространства.
Рис. 77. Проекция наименее подвижных участков твёрдой мозговой оболочки на
сегменты позвоночника
Если
же мозговые оболочки предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями
задних краёв тел позвонков или суставных отростков, грыжевыми выпячиваниями
дисков, эпидуральными и арахнаидальными рубцами, то движения головы,
позвоночника и нижних конечностей способны вызывать напряжение мозговых оболочек
и натяжение корешков спинного мозга,
При наклоне головы вперёд (симптом Нери, затылочный
симптом Брудзинского), сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе
(симптомы Ласега, Кернига) и углублении поясничного лордоза [208] напряжение
внутрипозвоночного связочного аппарата и натяжение корешков усугубляется.
Гиперэкстензия головы и уплощение поясничного лордоза, напротив, способствует
релаксации дурального мешка.
ПДС с относительно мало подвижной ТМО соответствуют шестому
шейному, шестому грудному и четвёртому поясничному сегментам спинного мозга
(рис. 77), что способствует трансдуральному натяжению соответствующих корешков
даже при отсутствии непосредственного воздействия на них патоморфологических
субстратов ОП.
Таким образом, положение больного, характеризующееся поясничным
гиперлордозом и вытянутой вперёд шеей, способствует натяжению ТМО, а посредством
её - и корешков. Любопытно, что «менингеальная» поза имеет прямо противоположную
направленность: запрокидывание головы назад, сгибание ног в коленных и
тазобедренных суставах, кифозирование поясничного отдела позвоночника. При
обострении поясничного ОП часто отмечается сглаженность соответствующего
лордоза. Очевидно, что эта антальгическая установка способствует уменьшению
натяжения корешков и оболочек спинного мозга. Этот же механизм нередко лежит в
основе усиления поясничных болей при кашле и чихании.
Кроме того, наклон головы или туловища в больную сторону может
усугублять компрессию заинтересованного корешка в деформированном межпозвонковом
отверстии (феномен межпозвонкового отверстия) [142].
При максимальной ротации головы происходит почти полное сдавление
противоположной позвоночной артерии на уровне верхне-шейного отдела
позвоночника. Максимальная латерофлексия нередко способствует сдавлению
позвоночной артерии с той же стороны, а экстензия - обеих позвоночных артерий. У
здоровых людей, возникающее при этом снижение кровотока является тренирующим
фактором, а у больных вызывает симптомы ишемии головного мозга [163].
Рис. 78. Распределение мышечно-тонических реакций при ишиальгическом сколиозе
Обозначения: 1– гомолатеральный выпрямитель позвоночника на выпуклой стороне
позвоночника, 2 – контрлатеральная поясничная многораздельная мышца на вогнутой
стороне позвоночника
При
компрессии нижне-поясничных корешков грыжами дисков нередко возникает так
называемый «ишиальгический» сколиоз [142]. Если выпуклость поясничного отдела
позвоночника обращена в сторону больной ноги, сколиоз называют гомолатеральным;
если имеется обратное направление его дуги - гетеролатеральным. Гомолатеральный
ишиальгический сколиоз преобладает в большинстве случаев. Независимо от уровня
поражения, выпрямитель позвоночника оказывается напряжённым на выпуклой стороне
дуги сколиоза, соответственно корешковой компрессии, а поясничные
многораздельные мышцы - на вогнутой (рис. 78).
До сих пор не решён однозначно вопрос о том, является ли
ишиальгический сколиоз следствием патобиомеханических причин (натяжение корешка)
или же он появляется как нейрорефлекторная перестройка мышечного тонуса
вследствие формирования патологической доминанты или детерминанты на
таламо-паллидарном уровне ЦНС (см. раздел 3.1.) [127].
Рис. 79. Формирование ишиальгического сколиоза в зависимости от
взаимо-распо¬ложения грыжи диска (по В.А. Шустину)
Обозначения: а – контрлатеральный сколиоз при срединной или заднебоко-вой грыже,
б – гомолатеральный сколиоз при боковой грыже
По
мнению В.А. Шустина [192], наиболее часто корешок растягивается над грыжевым
выпячиванием, расположенным медиально от него. В ответ на это пациент
наклоняется в больную сторону, корешок «уходит» от грыжи, и сколиоз оказывается
гетеролатеральным (рис. 79а). В других случаях, когда корешок натянут под
грыжей, расположенной латерально, больной отклоняется в противоположную сторону,
и сколиоз становится гомолатеральным (рис. 79б).
Следует добавить, что произвольная двигательная активность больного
вынужденного длительно существовать в условиях болевого синдрома и
патобиомеханических расстройств, обусловленных натяжением корешков, обширного
напряжения мышц, ишиальгического сколиоза и функциональных блоков, способствует
формированию многочисленных порочных компенсаций.