5.5. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

Вышеизложенные задачи двигательной реабилитации ОП зависят от стадийности патологического процесса и в свою очередь решаются при помощи конкретных форм и методов лечебной гимнастики.

При борьбе с пирамидной спастичностю у детей - больных церебральным параличом давно и успешно применяются специальные лечебные укладки, суть которых сводится к максимальному сближению точек прикрепления патологически напряжённых постуральных мышц [159], что приводит к снижению активности рефлекса на растяжение в них.

Рис. 84. Релаксирующая поза в сочетании с дыхательными упражнениями

С этой целью перед сеансом активной ЛГ формируется «поза эмбриона»: больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещёнными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания. Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто «дышит животом», затем осуществляет грудное и диафрагмальное дыхание, синхронное с разведением и сведением рук (рис. 84). Затем, для торможения тонического напряжения мышц, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперёд – назад (рис. 85).

Рис. 85. Покачивание на спине вперёд – назад в «позе эмбриона»

 При невозможности из-за болей принять «позу эмбриона» в положении на спине её формируют, лёжа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках (рис. 86).

Рис. 86. Вариант «позы эмбриона» в коленно-локтевом положении

Для расслабления мышц очень эффективно полное подвешивание пациента на подвесках в положении лёжа на спине. Каждый участок тела покоится на отдельной подвеске, прикреплённой к раме над кроватью больного. Если для соединения с рамой используются тросики, то подвешивание носит название «плавающее» (рис. 87). Можно также использовать пружины, в таком случае это будет «колеблющееся» подвешивание.

В системе физической культуры давно известен стретчинг [31]. Он представляет собой специальные упражнения, направленные на растяжение мышечно-связочных структур, и способствует увеличению объёма движений в суставах. Различают две основные методики стретчинга: баллистическую (рис. 88) - маховые движения руками и ногами, а также сгибания и разгибания туловища, выполняемые с большой амплитудой и ускорением (основными растягивающими силами является инерция и гравитация); и статическую - растяжение заинтересованных мышечных групп достигается очень медленными движениями, выполняемыми с постоянной скоростью, при этом тренирующийся принимает определённую позу или придаёт определённое положение конечностям, сохраняемое в течение 10 - 30 и даже 60 сек. (рис. 89).

Методики релаксации мышц, основанные на использовании спинальных рефлексов торможения, впервые были апробированы при спастическом парезе американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов [43]. Позже этот принцип нашёл применение в мануальной медицине [83]. Наиболее простой способ расслабления мышц состоит в их активации минимальной силой, после чего следует рефлекторное торможение [41].

Рис. 88. Релаксация мышц шеи и плечевого пояса методом баллистического стретчинга

Лёгкая непродолжительная мышечная активность в сочетание с последующим стретчингом лежит в основе Утренней гимнастики, транслировавшейся в советское время по радио. Своими корнями она восходит к Сокольской гимнастической системе М. Тырша, разработанной в конце 19 столетия [89].

Ныне широко известен метод постизометрической релаксации (ПИР) [83]. Перед предстоящей процедурой пункты прикрепления мышцы должны быть максимально отдалены друг от друга насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просят пациента оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и, в большинстве случаев, медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох. Выждав примерно 1 секунду, и убедившись, что больной действительно расслабился, мышцу медленно, в течение 10 секунд, растягивают без сопротивления дальше; так достигается новое крайнее положение. Если релаксация недостаточна - продолжительность изометрической фазы увеличивают, смотря по обстоятельствам, до 30 секунд. Приём повторяют 3 - 5 раз. Обычно после второй - третьей изометрической фазы можно заметить, что напряжение буквально «тает».

Г. А. Иваничевым [55] разработан метод «постреципрокной релаксации мышц». Его отличие от ПИР состоит в следующем: после фазы изометрического напряжения растяжение релаксируемой мышцы осуществляется в той же плоскости движения и производится самим пациентом путём энергичного напряжения антагониста. Роль инструктора в это время заключается в контроле направления движения и степени активности антагониста.

А.Г. Чеченин [186] предложил свою модификацию ПИР - методику «постноцицептивной релаксации мышц»: после фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации инструктор производит сдавление мягких тканей до незначительной боли в области расположения мышцы-антагониста.

По мнению авторов, лечебный эффект этих приёмов существенно превосходит традиционную методику ПИР.　

Синергические механизмы широко используются в кинезитерапии для активации мышечной функции при центральных и периферических двигательных расстройствах [159, 155]. С помощью электромиографии установлено, что практически все 100% скелетной мускулатуры так, или иначе вовлекаются в содружественные реакции. При этом близлежащие мышцы характеризуются относительно высокой активностью, а отдалённые - относительно низкой [195].

По данным ЭМГ-исследований [195], обычная фоновая синергическая активность не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Однако в ряде случаев удаётся выявить чрезвычайно эффективные содружественные реакции, при которых рефлекторное напряжение синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение [141].

В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [83], которые, как правило, сочетаются с ПИР и оказываются наиболее полезными при воздействии на мускулатуру шеи, плечевого пояса и грудной клетки.

Например, если попросить больного посмотреть вверх - произойдёт рефлекторная экстензия шейного отдела позвоночника; во время вдоха тонус разгибателей шеи, проксимальных экстензоров, абдукторов и наружных ротаторов плеча возрастает, а тазовой диафрагмы и её сфинктеров - падает. В качестве активирующих стимулов для мимической мускулатуры с успехом применяются жевательные и языко-глоточные синкинезии (см. раздел 6.6.4.) [122].

Рис. 89. Релаксация мышц левой половины спины и поясницы методом статического стретчинга

Я.Ю. Попелянским с соавт. [149] описана, так называемая, фиксационная синергия - непроизвольная активность мышц поясницы и живота, возникающая при произвольных напряжениях или сокращениях мышц таза и конечностей, обусловленная необходимостью фиксации поясничного отдела позвоночника. Её суть можно пояснить следующим примером: если в положении лёжа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бёдер (рис. 90), то рефлекторное напряжение динамического мышечного корсета (многораздельные мышцы поясницы и мышцы живота) будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры (большие ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра и т.д.).

Рис. 90. Рефлекторное напряжение многораздель¬ных мышц поясницы и мышцы живота при произвольной изометрической работе экстензоров, флексоров, абдукторов или аддукторов бёдер в положении лёжа на спине

5.5.4. Декомпрессионная кинезитерапия

При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует её уменьшению [164, 21].

Для антальгических поз наиболее характерно сгибательное положение туловища и больной ноги (рис. 91). Лежать на спине предпочитают 28% больных (особенно с компрессией пятого поясничного корешка); нередко они стараются подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить поясничный кифоз. Положение на животе принимают 11 % пациентов с компрессионными синдромами. Пациенты с сочетанным поражением пятого поясничного и первого крестцового корешков предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью. При лежании на животе или на спине больные стараются укладываться так, чтобы сохранить имеющуюся рефлекторную деформацию позвоночника (кифоз или сколиоз) [21]. Для пациентов с компрессиями шейных корешков характерно «носить» больную руку на голове. Если же больной не может найти приемлемую антальгическую позу – очень много шансов за то, что это не ОП!

Рис. 91. Варианты антальгических поз у больных с корешковыми синдромами при поясничном остеохондрозе

Достаточно эффективно в этот период применение тракционных приёмов: инструктор пытается осуществить вытяжение с одновременной вибрацией за обе ноги в положении больного на животе или на спине; тракцию за одну ногу со стороны болевого синдрома - при наличии сколиоза [165].

У больных с компрессионными синдромами ОП в качестве лечения положением можно применять «позу эмбриона», но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний), что способствует уменьшению натяжения деформированных грыжевыми выпячиваниями оболочек спинного мозга (см. раздел 5.3.).

Рис. 92. Пример упражнения на сгибание и тракцию поясничного отдела позвоночника при срединной межпозвонковой грыже

По данным А.Б. Сителя и С. В. Никонова [165], при лечении клинических проявлений срединных межпозвонковых грыж наиболее эффективны упражнения, сочетающие сгибание и/или тракцию поражённого отдела позвоночника (рис. 92). Разгибание позвоночника в этом случае вызывает усиление болевого синдрома. В случаях заднебоковых и фараминальных (боковых) грыж предпочтительнее комбинированное воздействие в виде разгибания поясницы, наклона в «здоровую» сторону и/или одновременной тракции (рис. 93).

Рис. 93. Пример упражнения на разгибание поясницы, наклона в «здоровую» сторону и тракции при заднебоковых и боковых межпозвонковых грыжах

Таким образом, у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж не рекомендованы упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах – необходимо исключить воздействия с наклоном вперёд и в «больную» сторону.

Выше уже упоминалось, что тренировку силы и выносливости при синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника, а также при конституциональной или приобретённой слабости мышечно-связочного аппарата ПДС следует начинать лишь после того, как пациент обучится в полной мере произвольному сокращению и расслаблению преморбидно ослабленных мышц [112].

В основе бодибилдинга лежит процесс наращивания и формирования мускулатуры путём систематических тренировок, включающих многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением [175].

Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений будет проявляться «феномен обкрадывания» в виде заместительных компенсаций со стороны интактных мышечных групп. Кроме того, поднимая очень тяжёлый груз, мышцы все равно не способны мобилизовать (рекрутировать) все свои волокна. Только многократные упражнения с небольшим грузом обеспечивает последовательную смену утомлённых мышечных волокон свежими, что позволяет «проработать» весь объем мышцы. Каждое упражнение выполняется в несколько «подходов», включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног).

После того как мышца была усиленно проработана, ей нужно дать 2-3 дня на отдых и рост (мышцы растут - когда отдыхают!). «Приятная» боль в теле после занятий свидетельствует о высоком качестве тренировки. Она хорошо снимается сауной и массажем.

Рис. 94. Больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо «единым блоком» вместе с лопаткой и надплечьем

Рано или поздно организм адаптируется к систематическим стереотипным тренировкам и развитие мускулатуры замедляется. Для дальнейшего прогресса рекомендуется повышать нагрузки за счёт увеличения количества повторений в каждом подходе, в последующем начинают сокращать паузы отдыха между подходами. Наращивать же вес отягощения следует постепенно и не более чем на 1-4 килограмма от первоначального.

Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении данного упражнения. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30 - 45 минут.

Рис. 95. Элиминация компенсаторного отведения плеча вместе с предплечьем при плечелопаточном периартрозе

К сожалению, «проблемные» мышцы, как правило, являются наиболее резистентными к тренировкам и растут медленнее остальных.

Типичный способ элиминации порочных компенсаций состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела (придание соответствующего исходного положения, наложение лангеты или тутора, иммобилизация ремнями или рукой) [96]. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо «единым блоком» вместе с лопаткой и надплечьем (рис. 94), инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь (рис. 95).

Рис. 96. Нормализация стереотипа отведения плеча с использованием рефлекса равновесия

В ряде случаев, когда пациент испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения, используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путём, например, при помощи рефлексов равновесия (рис. 96).

Важным звеном борьбы с «феноменом обкрадывания» является обеспечение должного обезболивания при движениях. Кроме того, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам (пирамидный уровень построения движений), применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики ушу, выполнения упражнений в непривычно высоком ритме - аэробика, фитнес (см. раздел 5.2.).

Например, для проверки оптимальности стереотипа вставания со стула напольные весы устанавливают под ноги сидящего человека [177]. Если в момент вставания стрелка качнётся гораздо дальше деления, соответствующего весу тела испытуемого, а затем начнёт колебаться около этой отметки - движение содержит излишние ускорения. При правильном стереотипе вставания стрелка постепенно движется к отметке веса тела и не переходит за эту черту.

С целью исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперёд-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы. Во время одного из наклонов вперёд он пытается оторваться от стула, причём колени не должны прерывать своих движений.