1.2. Медицинские работники в условиях либеральных реформ. Соотношение количества и качества

Сегодняшняя региональная система здравоохранения ДФО – это, прежде всего совокупность государственных органов, организаций и отдельных лиц, а также скоординированная модель взаимоотношений политических, законодательных, экономических, медицинских и социальных мероприятий, направленных на обеспечение прав жителей региона на охрану здоровья, и получение адекватной медицинской помощи. Однако этот консенсус существует чаще всего на уровне абстрактных политических рассуждений. Стоит лицам, принимающим политические решения, сделать шаг по пути проведения деклараций в жизнь, как общие принципы сразу же распыляются, превращаясь в ряд несхожих, иногда противоречащих друг другу подходов с региональным оттенком (Пригорнев В.Б. с соавт., 2003; Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., 2016; McKeeM., HealyJ., eds., 2002; SuzukiD., 2002). Именно, в связи с этим на Дальнем Востоке России в настоящее время необходима единая политика охраны здоровья, основанная на общероссийских подходах, но с учетом специфических условий региона.

Экономический кризис последних лет вызывает ответные реакции органов управления различного уровня. В частности, планируется усилить ответственность за социальные расходы на финансовое обеспечение программы госгарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью параллельно с коррекцией законодательства РФ, что сопровождается дефицитом финансового обеспечения этой программы, значительной коммерциализацией деятельности ЛПУ и нарастанием платности медицинской помощи дальневосточникам. Сегодня благополучие медицинских организаций зависит от объема государственного задания, которое выстраивается на основании общероссийских нормативов, учитывая условия организации медицинской помощи населению больших городов и субъектов РФ Центрального федерального округа. Это задание, означающее необходимый минимум работы, которую учреждение должно выполнить за счет ОМС и бюджетных средств. В этой связи возникают риски для медицинских организаций в малонаселенных территориях Дальнего Востока России, в виде значительного снижения объема задания, от размера которого напрямую зависит объем финансирования. Поскольку выполнить объем задания в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет чрезвычайно сложно, а оказать платные услуги практически некому, в связи с повальным обнищанием жителей сельских и отдаленных северных территорий, то риски по ликвидации значительной части провинциальных медицинских организаций усиливаются. Дальневосточники уже в течение трёх десятилетий ощущают на себе результаты либеральных реформ, их оценки для региональных властей нелицеприятные. Им есть с чем сравнивать, поскольку в приграничном государстве ‒ «Поднебесной» результаты реформ совершенно другие (Бергстен Ф., 2007; Самойлова А.В., 2017).

Сегодня мы отдаем себе отчет в том, что реформами в Китае и в России руководили разные люди: по уровню образования и интеллекта, моральным качествам, целевым установкам, по уровню ответственности за благосостояние своего государства и народа. Через 30 лет от начала реформ результаты оказались абсолютно разными. Если стартовые позиции Китая и России в начале реформ были несопоставимыми – Китай сильно отставал в экономике, технологическом развитии, здравоохранении, образовании и науке. Во втором десятилетии XXI века экономические, технологические и прочие достижения России и Китая по многим показателям стали несопоставимы, поднебесная вырвалась вперёд, приобрела статус мировой экономический, научной, технологической державы, а Россия так и осталась топтаться на «задворках» клуба экономически развитых стран, не важно какого, то ли это «восьмерка», то ли это «двадцатка» (Баринкова А.В., Кремнев Е.В., 2017).

В этой связи у Китая, перед Россией важные преимущества, которые многие десятилетия, а может быть и более длительный период будет определять специфику отношений государств-соседей. Это преимущество - сохранение идеология государства и «неисчислимые» трудовые ресурсы Китая, ещё совсем недавно вынужденного сдерживать рождаемость. Что же относительно России и её Дальневосточных провинций, то либералы реформаторы обрекли страну и её провинций на вымирание населения, нарастание дефицита трудовых ресурсов, деградацию здравоохранения, образования и культуры.

К 2020 году Китай планирует обеспечить 100% населения базовой медицинской помощью за счёт бюджетного финансирования, а также внедрить многоуровневое медицинское страхование. 10 июня 2016 года был предложен проект «Здоровье Китая 2030» в рамках программы развития здравоохранения. Проект предполагает к 2030 году повышение уровня жизни населения, здорового образа жизни, качества обслуживания в сфере здравоохранения, а также процветание и развитие страны в целом. В настоящее время китайская система здравоохранения реализуется по принципу «что полезно одному, то вредно другому» (Кузнецова О.В., 2003), характеризуется сочетанием традиционной китайской медицины, ставшей популярной и повсеместно используемой во всём мире, с инновационными технологиями, опережающими по показателям излечения многие развивающиеся страны.

Складывается впечатление, что реформами экономики в коммунистическом Китае руководили квалифицированные специалисты, а реформами в «демократической» России в период 1991–2019 гг. - молодые специалисты, отличники ЕГЭ, выпускники факультетов отечественных университетов с заочной формой обучения. Разрушить, сломать старое у них получилось, а создать новую, эффективно работающую социально-экономическую систему государства не удалось. Весьма точную оценку произошедшего в 90-х дал в ноябре 2007 г. президент России В. В. Путин: «… обещали одно, а сделали совсем другое. Обещали, что будет благоденствие в течение двух-трех месяцев, получилось всеобщее обнищание, ваучеризация, возникли олигархи за счет миллионов людей, накопившие миллиардные состояния; довели до гражданской войны, поставили вообще страну на грань развала…». Российские реформы «должны были обеспечить процветание не немногим гражданам, но всему обществу». Но «…Эта цель реформаторами и не ставилась». При этом «…были созданы стимулы скорее к грабежу государственной собственности, чем к накоплению капитала».

Одну из причин разных, а иногда просто несопоставимых, результатов реформ в России и Китае назвал директор факультета макроэкономики Китайской академии общественных наук, профессор Юань Миньгань: «У нас было общее прошлое, но дальше мы пошли разными путями. Все отрасли, связанные с сырьем и обороноспособностью, по-прежнему в руках государства. Крупные предприятия (нефть, металлургия, уголь, электричество, железная дорога, авиакомпании) под контролем правительства. В Китае не было такой грабительской приватизации, из-за которой в России сейчас столько проблем и почти полностью разрушенное производственные технологии».

Конечно, китайскими реформами руководили китайцы. И к решению главных государственных вопросов на пушечный выстрел не допускались западные советники, завлабы, дилетанты, воры и коррупционеры. «Проворовавшихся чиновников – в тюрьму или к стенке. Ежегодно расстреливают как минимум десять высокопоставленных государственных деятелей – в ранге губернатора или министра». По оценке некоторых экспертов, если была бы возможность в 90-х пригласить в качестве наших руководителей тех китайцев или сингапурцев, которые реформировали экономики этих стран, несомненно, сегодня Россию не нужно было вытаскивать из социально-экономической разрухи, а россияне жили бы на порядок лучше.

Не один год мы слышим пафосные слова: «Россия – великая держава, здоровье нации является приоритетом государственной политики, основой национального богатства и национальной безопасности страны, отражает жизнестойкость и геополитические перспективы нации», но почему-то мало делается, чтобы граждане этой державы были здоровым. За последние 30 лет система охраны здоровья населения в результате непродуманной «перестройки» и экспериментов дала тяжелые сбои. Результаты функционирования разбалансированной системы плачевны. Россия в рейтинге ВОЗ по оценке эффективности системы здравоохранения и показателям здоровья населения, отодвинулась с 26 на 132 место.

В то же время, на Дальнем Востоке России течение нескольких десятилетий продолжает существовать громоздкая и неэффективная инфраструктура медицинских организаций, ориентированная на лечение в круглосуточных стационарах областных и краевых центров регионов и на опережающие темпы свертывания превентивных технологий на местах в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Это приводит к отрицательным результатам в виде роста уровня заболеваемости и инвалидности большей части жителей субъектов РФ ДФО, снижению эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов отрасли здравоохранения (Пригорнев В.Б., 2003; Улумбекова Г.Э., 2017).

Реформа региональной медицины, реализовать которую изначально планировалось в　течение нескольких лет, уже на　начальном этапе встретила значительное сопротивление и　многочисленную критику со　стороны представителей врачебного корпуса (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013). И　хотя, по мнению инициаторов преобразований, «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации 1997‒2005 гг.», а также «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 гг.» (Стратегия развития здравоохранения РФ, 2015) системно проработаны, значительная доля медицинских работников до сих пор относится к　ним с определенной долей скептицизма. Уровень недоверия и скепсиса объясняются тем, что затраты на модернизацию отрасли значительны, а результатов практически нет.

Этот скепсис в значительной мере обусловлен ещё и тем, что для стабильного функционирования любой структуры по производству товаров и услуг, а отрасль здравоохранения относится именно к таким структурам, необходима оптимальная ресурсная база. В частности, кадровая, материально-техническая и финансовая. Ожидать наличия оптимального уровня финансового обеспечения отрасли здравоохранения региона, в условиях стагнации экономики государства и всё возрастающих международных экономических санкций занятие безнадёжное, следовательно, основные перспективы производства доступных для большей части дальневосточников медицинских услуг следует связывать со стабильным обеспечением государственных медицинских организаций кадровыми ресурсами. Только наличие достаточного числа опытных и мотивированных работников здравоохранения (врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.) в нужном месте и в нужное время обеспечит доступной, качественной и безопасной медицинской помощью жителей дальневосточной провинции.

По мнению директора Гематологического научного центра РАМН, академика РАН и РАМН, А.И. Воробьева относительно реформ отечественного здравоохранения: «…Министерством полностью утрачены контакты с Российской академией медицинских наук, экспертным сообществом. Практически прекратились заседания коллегии Минздрава, решавшие важнейшие, узловые концептуальные вопросы в отрасли…» Перестали прислушиваться к мнению руководителей здравоохранения субъектов Федерации. По его мнению, из министерства здравоохранения постепенно исчезло здравоохранение, ответственность за его состояние возложено на руководство регионов, а контроль за работой органов здравоохранения и врачей — на прокуратуру. В результате такой политики министра аппарат министерства утратил всякий интерес к медицинской науке и подготовке кадров.

Его оппонент, на тот момент руководитель МЗ РФ (28.03.2010), доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМНВ.И. Скворцова, комментируя высказывания А.И. Воробьёва, говорила о системности работы отраслевого министерства в виде семи принципов:

• Принцип первый: открытость и диалог.
• Принцип второй: системность изменений и их финансирования.
• Принцип третий: готовность к чрезвычайным ситуациям.
• Принцип четвертый: профилактическая направленность.
• Принцип пятый: инновационное развитие.
• Принцип шестой: поддержка отечественных разработок.
• Принцип седьмой: кадры решают всё.

Конечно, и «семь принципов», и «положительные сдвиги в состоянии здоровья россиян» должны были бы привести читателей материалов «Дискуссия о проблемах здравоохранения» и высказываний министра в восторг, если бы ни одно обстоятельство. Большинство посетителей сайта Минздрава РФ и читателей являются простыми гражданами России, живут не только в пределах МКАД или в городах федерального значения, но и в провинциях нашего огромного по территории государства. Они воочию ежедневно и ежечасно вынуждены в реальной обстановке, на себе испытывать и «семь принципов» и «положительные сдвиги» и ещё много других последствий череды бесконечных реформ, начатых давно, продолжающихся сейчас и будущих, которые продлятся, как минимум, до 2025 г.

Кадровый кризис здравоохранения ДФО. Три десятилетия социально-экономических реформ в России, разрушив идеологию здравоохранения бывшего СССР, к сожалению, не привели к формированию новой, современной модели охраны здоровья населения, а попытки неуклюжего копирования систем здравоохранения экономически развитых стран (Великобритании, Голландии, Канады, Германии, Франции, Швеции и др.) вызывают только раздражение у практикующих врачей. Сегодняшняя система отечественного здравоохранения представляется в виде конгломерата субъектов, деятельность которых, чаще всего, не имеет единой идеологии управления и координации.

Отечественная система медицинского образования и медицинской науки более четверти века топчется на месте, а сама идея реформирования потонула в бесконечных дискуссиях, ссылках на отсутствие финансового обеспечения и… поисков путей оправдания бездействия её руководителей. Возрастной потенциал преподавателей, научных работников, а особенно руководителей вузов, ведомственных и академических научных учреждений говорит сам за себя, поскольку число «пенсионеров с солидным стажем» в их стройных рядах уже давно превысило пределы «здравого смысла».

Лишь 10 медицинских вузов страны имеют сегодня свои университетские клиники. Потеря существовавших в советское время клинических баз сильно ударила по подготовке будущих врачей. Сейчас, когда появились правовые основания для того, чтобы изменить эту ситуацию, у вузов есть шанс перейти на новый уровень подготовки и оказания медицинской помощи, считают эксперты. О том, какими должны быть университетские клиники XXI века, говорили на прошедшем в медиацентре　«Российской газеты»　экспертном совете　«Возрождение традиций российской медицины - создание университетских клиник». Сегодня провинциальные медицинские вузы России не имеют «университетских клиник», что накладывает свой отпечаток не только на уровне качества подготовки кадров, но и на уровень подготовки преподавателей вузов (Глыбочко П.В., 2016). Отсутствие реальных шагов по приближению системы отечественного медицинского образования к международным критериям в связи с подписанием Россией Болонской Декларации (GlobalEducationDigest., 2006).

Исследования, касающиеся состояния кадрового потенциала медицины Дальнего Востока России, проведенные в первом десятилетии XXIвека, прогнозировали «дно» кадрового кризиса в отрасли здравоохранения ДФО в 2015‒2017 годах (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012; Дьяченко В.Г., Рзяникиная М.Ф., Чижова Г.В., 2015). А между тем изменения в кадровой политике здравоохранении региона соответствуют принципу, высказанном одним из местных народных депутатов: «В дальневосточной медицине все так быстро меняется, что не меняется ничего».

На подготовку квалифицированного врача, чтобы он самостоятельно смог работать в медицинских организациях ПМСП сельских или отдаленных северных районов региона, в условиях относительной изоляции от медицинских организаций второго и третьего уровней, потребуется не менее 10 лет. А на подготовку фельдшера или медицинской сестры - не менее 6 лет. Таким образом, решить проблемы укомплектованности медицинских организаций ПМСП региона физическими лицами врачей и среднего медицинского персонала за короткий промежуток времени просто нереально. Даже предпринятое Минздравом РФ начинание в виде «ускоренной подготовки» всего за 6 лет врача общей практики без практической подготовки в интернатуре (в рамках реализации ФГОС 3-го поколения) (Приказ МЗ РФ от 03.09.2013 3 620н), вряд ли станет определяющим моментом стабилизации кадровой ситуации в отрасли.

Свою позицию по медицинским кадрам, их количеству, квалификация и уровню подготовке на заседании Президиума Госсовета 30 июня 2013 года выразил Президент РФ В.В. Путин: «…Мы уже привыкли к　термину «медицинские услуги», однако медицина　– это не　сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а　профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И　в　нашей стране огромное число медработников с　честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и　значимы милосердие, внимание, доброе отношение к　пациентам, благородство. Воспитание этих качеств у　студентов медвузов должно быть таким　же приоритетным, как и　получение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих в　высшие и　средние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием...» (Заседание президиума Госсовета., 2013).

И действительно, после таких слов президента аргументов «против» не находится. Однако, это «благие намерения», а кадровый кризис в отечественном здравоохранении формируется уже не первый десяток лет, виток за витком, что, на наш взгляд требует уже давно не разработки очередных виртуальных планов инноваций, а их реальному выполнению в экстренном порядке. Пора переходить от планов социального проектирования отрасли здравоохранения к их реализации в рамках кризисного управления.

На этом же заседании Президиума Госсовета министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, говоря о приоритетных направлениях развития отрасли, указала на следующее:

…Для решения проблемы обеспечения медицинскими кадрами в　соответствии с　Вашим указом, Владимир Владимирович, мы разработали комплекс мер, который был утверждён Правительством. На　его основе в　каждом субъекте Российской Федерации сформирована программа поэтапного устранения дефицита, предусматривающая, в　том числе дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников» (Заседание президиума Госсовета., 2013).

Таким образом, число приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения впечатляет, о особенно масштабы реформ (Стратегия развития здравоохранения РФ., 2015). Однако если спуститься с заоблачных высот государства в целом, оценок В.И. Скворцовой на региональный уровень, то впечатления меняются.В частности, в большинстве субъектов РФ ДФО, на территории которых могли бы спокойно разместиться сразу по нескольку европейских государств, таких, как Франция, Германия и Австрия на фоне транспортных, социальных и экономических проблем, все громче и громче звучит проблема кадрового кризиса в здравоохранении (Отставных Д.В., 2012, Дьяченко В.Г. с соавт., 2013; Улумбекова Г.Э., 2017). Причем решением этих проблем, как ни странно, никто не занимается всерьёз – ни управляющие структуры, ни образовательные учреждения. А между тем информация из субъектов РФ ДФО указывает на нарастание кадрового кризиса.

Амурская область. Губернатор Амурской области О.Н. Кожемяко поднял на заседании Президиума Госсовета 30 июня 2013 г. вопрос острой нехватки медицинских кадров в Амурской области. «В Амурской области, как и в других субъектах Дальнего Востока, ощущается острый дефицит врачебных кадров. У нас – 42 %, в сельской местности он значительно выше. Существующая система целевой подготовки специалистов не позволяет субъектам участвовать в этом процессе и каким-то образом влиять на них, а ведь именно регион должен быть заказчиком подготовки необходимых специалистов» (Ильина И., 2013).

В 2015 году и.о. губернатора Амурской области А. А. Козлов, обсуждая вопросы транспорта, сказал следующее: «… очень много вопросов по транспортной доступности. Несколько лет назад были сокращены пригородные поезда, на маршрутах Москва - Владивосток, Новосибирск - Владивосток убрали остановки на станции Завитая. Автобус ходит раз в неделю. Люди не могут добраться в райцентр, больницу. Это на самом деле больной вопрос. Мы с главой ОАО «РЖД» Владимиром Якуниным спорили на эту тему: говорим о развитии Дальнего Востока, и тут же сокращаем поезда». В ответ услышал следующее: «На сегодняшний день в Завитинской ЦРБ дефицит врачебных кадров составляет 38 %, среднего медперсонала - почти 11 %. 　…остро стоит проблема с приобретением медикаментов - жители, пользуются курьерскими услугами и просят открыть в городе аптеку. На 30-километровом участке до Райчихинска, по которому транспортируют тяжелых больных в сердечно-сосудистое отделение, практически нет асфальтного полотна…» (Александрова А., 2015).

Хабаровский край. По мнению депутат краевой Законодательной думы, заведующего хирургическим отделением одной из северных ЦРБ Е.А. Николаева: «…проблема с квалифицированными кадрами в сфере медицины Хабаровского края достигла масштабов трагедии. Дефицит специалистов наблюдается во всех городах региона, а в отдельных случаях населенные пункты остаются совсем без медицинского персонала. В Николаевске-на-Амуре и Николаевском районе из необходимых 17 хирургов работает всего двое. Во всем Ульчском районе нет ни одного хирурга. В Аяно-Майском и Охотском районах работает по одному хирургу, которые приехали с запада по контракту. Есть регионы, где в населенных пунктах вообще нет ни одного врача. Квалифицированную помощь оказывать просто некому» (Николаев Е.А., 2014).

Приморский край. На одном из своих заседаний депутаты Законодательного собрания Приморского края отмечали, что дефицит кадров в крае растет по причине оттока медработников на другие территории, где специалистам гарантируют жилье, социальную поддержку, более высокие заработные платы.Пока в Приморье только пытаются отладить механизм стимулирования медиков и формированию системы целевого набора в профильный вуз, соседние регионы. Статистика: по состоянию на 2014 год в Приморье работало 7133 врачей по 86 специальностям и 12051 средний медицинский работник по 30 специальностям. В амбулаторно-поликлинических учреждениях Приморского края не хватает более 2700 медицинских работников, в стационарах с учетом всех профилей – 853 человека. Сложная ситуация по специалистам участковой службы. Максимальный дефицит по педиатрам – 939 человек, терапевтам – 159, врачам-стоматологам – 584, хирургам – 136. Врачи в возрасте 50 лет и старше составляют 49,2 %. Выпускники образовательных медицинских учреждений не хотят работать в лечебных учреждениях, особенно в отдаленных районах и сельской местности.　

Свое мнение по данному вопросу высказала　проф. Е.В. Крукович, проректор Тихоокеанского государственного медицинского университета по учебно-воспитательной работе: «По нашим данным, выпускники вуза не работают в крае больше трех лет, многие увольняются уже через год. Причины банальны - отсутствие мер социальной поддержки, возможности заработать. Специалистов никто не хочет учить, ушла система наставничества, которая существовала в системе долгое время». Затронула она и другой аспект подготовки кадрового резерва за счет «целевого набора» в вуз: «Можно ли пригласить нас на хотя бы одну из комиссий при больнице, где происходит отбор. Насколько я знаю, большая часть таких «целевиков» идет по знакомству с администрацией ЛПУ. Их берут вне зависимости от среднего балла ЕГЭ, детей не мотивируют на возврат в лечебное учреждение после учебы» (Кадры для медицинского Приморья., 2015).

Камчатский край. «Жизнь и здоровье жителей Камчатского края находятся под угрозой.　Угроза эта – состояние здравоохранения на полуострове. Не для кого уже не секрет: сегодня Камчатское здравоохранение –　одно из худших в России.　Это известно, как от самих врачей, так и от больных, которые вынуждены отправляться за медицинской помощью　в другие регионы России и за рубеж. … 　Главная беда –　утечка кадров. Хорошие врачи покидают полуостров. Сегодня укомплектованность специалистами на Камчатке не превышает 60%. 　Кадровый голод – проблема всех медучреждений. Больные с раннего утра томятся в очередях в регистратуры в надежде добыть талон к специалисту. Не всем удается получить своевременную помощь, и дефицит кадров оборачивается людскими потерями». Такое обращение направил в адрес губернатора и председателя законодательного собрания Камчатского края председатель общественного движения　«Славянский Союз»　Сторчеус И.А. (Сторчеус И.А., 2015).

Сахалинская область. Из 35 основных медицинских специальностей, по　которым обеспечивается медицинская помощь населению в　учреждениях здравоохранения Сахалинской области, по　большинству имеется дефицит врачебных кадров. Укомплектованность кадрами вних составляет менее 65 %, а　по некоторым важным дляорганизации лечебного процесса направлениям ощущается значительная нехватка врачей. Крайне низка укомплектованность кардиологами (52,9 %), неврологами (52,7 %), урологами (46,5 %), анестезиологами-реаниматологами (48,4%), торакальными хирургами (36,4 %), врачами функциональной диагностики (35,2%), клиническими лаборантами (32,7), врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи (44,3 %). Если вЮжно-Сахалинске ситуация еще более-менее терпимая, то во　многих районах области попасть наприем кузкому специалисту невозможно— его там просто нет. Самая низкая укомплектованность врачебными кадрами вТомаринском (44,4 %), Макаровском (49,6%) иСмирныховском районах (52, 8%). Алексей Баяндин, пресс-секретарь губернатора Сахалинской области на тему дефицита кадров сказал следующее: «Мы можем построить лучшие больницы, купить самое дорогостоящее оборудование, но　оно так и　будет стоять мертвым грузом. Без высококвалифицированных специалистов это всего лишь бесполезные железки. Нам нужны врачи, акак заманить их накрай света? Только выгодными предложениями…» (Горбачева Е. с соавт., 2015).

Забайкальский край. В Забайкальском крае не хватает почти полтысячи врачей и более 100 медсестёр. Больше всего нехватка чувствуется среди педиатров, терапевтов, акушеров-гинекологов, анестезиологов и врачей скорой помощи, передаёт «Чита.Ру». За 10месяцев 2018года из Забайкалья уехали 80врачей и 26медсестёр. Отток кадров, который был приостановлен в 2017 году, начался вновь. Кадровый медицинский кризис больше всего ощущается в районах края. Врачей «заманить» на　работу в отдалённые деревни и　сёла региона не　может даже 1 миллион рублей по программе «Земский доктор», в том числе иполный социальный пакет — предоставление квартиры иместа в детском саду для ребёнка. «Мы один из　самых дефицитных районов по кадрам. Приходится нам вэтом направлении работать более оживлённо – рассказывает главный врач Могочинской центральной районной больницы Валерий Данильченко.

Магаданская область. Укомплектованность врачебными кадрами в нашей области составляет: врачами ‒ 46,6 %, средним медицинским персоналом‒ 60,9 %. Коэффициент совместительства у врачей ‒ 2,1, у среднего медперсонала – 1,6, и это уже хороший результат по сравнению с предыдущими годами. Именно поэтому на Колыме не актуальны темы оптимизации сети медучреждений и сокращения врачей, наоборот, правительство региона постоянно увеличивает объемы поддержки, чтобы у специалистов был стимул сменить Центральную Россию на Крайний Север. Зарплата у врачей на Колыме составляет в среднем 70 тыс. руб. По мнению министра здравоохранения и демографической политики региона С.А. Зайнутдинова изменить ситуацию позволят меры, предусмотренные подпрограммой «Кадровое обеспечение системы здравоохранения» и государственной программы «Развитие здравоохранения Магаданской области на 2014–2020 годы» (Гилева А., 2014).

Республика Саха (Якутия). На состоявшихся 24 декабря 2014 года в Государственном Собрании (Ил Тумэн) парламентских слушаниях с докладом о состоянии и перспективах развития здравоохранения республики выступил министр здравоохранения Якутии АВ. Горохов, который отметил, что в системе здравоохранения республики функционируют　3 республиканских больницы,　34 центральных районных,　152 участковых больниц, 212 фельдшерско-акушерских пунктов. В них работает более 28 тысяч человек (врачей более 4,5 тыс. и среднего медицинского персонала – около 11 тыс.). В республике существуют проблемы кадрового обеспечения медицинских организаций, однако принятая комплексная программа по поэтапному устранению дефицита медицинских кадров до 2017 года позволит её решить. Реализуемая в течение 3 лет программа «Земский доктор» позволила привлечь для работы в сельских поселениях республики 362 молодых врача различных специальностей, однако число свободных вакансий более 80. Причем, если в предыдущие годы по данной программе в сёла направляли молодых врачей в возрасте до 35 лет, то сегодня возрастной порог увеличен до 45 лет.

Республика Бурятия. У нас в республике не хватает 900 врачей. Нам необходимы врачи общей практики. У нас их пока только 97, а нужно 650, высказал свое мнение о кадровой ситуации в региональном здравоохранении Глава Республики Бурятия Вячеслав Ноговицын.Ключевой проблемой, до сих пор не получившей кардинального решения, является недостаточная обеспеченность отрасли квалифицированными кадрами. Несмотря на ежегодный приток кадров в региональное здравоохранение, обеспеченность врачами в Республике Бурятия остается ниже среднефедеративных на 29,5 %. Реализация федеральной программы «Земский доктор» в РБ позволила дополнительно направить и закрепить на последующие 5 лет в сельском здравоохранении 475 молодых специалистов. Негативным последствием реализации данной программы является резкий отток кадров из лечебных учреждений г. Улан-Удэ. Большинство участников программы приобретает на выделенные деньги жильё в г. Улан-Удэ и рассматривает сельское здравоохранение как полигон для повышения квалификации и материального обогащения. (Башкуева Е.Ю., 2015).

Чукотский автономный округ. Депутат Думы Чукотского АО Александр Маслов на расширенное совещание по вопросам фармации и здравоохранения в Чукотском АО относительно кадровой ситуации сказал следующее: «Медицинских кадров в округе действительно сегодня не хватает, и дефицит этот составляет порядка 50 %. Притока молодых специалистов нет. Та же ситуация и в Анадыре. В селах работать некому. …Хуже всего обстоят дела со специалистами здравоохранения в Иультинском, Провиденском и Чаунском районе. У нас уже наметился отток кадров. …По действующей программе «Кадры» мы готовы выплачивать врачу по 150 тыс. руб., если он приезжает работать в Анадырь, по 200 тыс. руб. ─ если он едет в райцентр, и 250 тыс. руб. – если он едет в село.

Еврейская автономная область. Наиболее катастрофическое положение с кадрами врачей в ДФО сложилось в Еврейской автономной области. Даже в областной больнице укомплектованность врачебных должностей физическими лицами составляет чуть более 45 %. «Отчасти помогает решить кадровый вопрос в ЕАО и областная целевая программа переселения специалистов из-за рубежа. И она действительно работает, - по крайней мере, в Теплоозерской центральной районной больнице. Там из 57 ставок врачей было закрыто всего 18. Теперь в медучреждении местное население лечат врачи из Таджикистана и Армении (Войтович М., 2015).

Между тем, стратегия реформирования охраны здоровья населения в условиях любого системного кризиса, где бы он ни происходил, ориентируется на креативные, молодые и квалифицированные кадры, которые, несмотря на объективные трудности способны преодолеть проблемы и выйти отрасли из сложного положения (SousaAetal., 2006). Медицинские работники являются ведущим элементом системы здравоохранения, и расходы на них обычно составляют половину всех расходов на здравоохранение страны (Hernandez Petal., 2006). Дефицит квалифицированных кадров часто является главной преградой на пути реформирования систем производства медицинских услуг, но эффективность их использования, как правило, снижается в результате неэффективного набора, неадекватного обучения и дефектного распределения выпускников медицинских школ в стране или её регионах в сочетании с неадекватной оплатой труда (WHO, 2006; Lu Yetal., 2010). Неизбежным следствием кадрового кризиса в отрасли является снижение производительности труда при производстве медицинских товаров и услуг и снижением их качества.

Уровень потерь, вызванных неэффективностью использования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения определить сложно без надежных методик исследования. Немногочисленные попытки измерения этих потерь в практике ВОЗ пока не носят системного характера - Танзания и Чад (Kurowski Cetal., 2003), Бразилия (Sousa Aetal., 2006) и др. Но, если принять примеры измерения потерь в качестве некоего индикатора тенденций и применить подтвержденный консервативный средний уровень неэффективности (15–25 %) по отношению к доле общих затрат системы здравоохранения на человеческие ресурсы (45–65 %, в зависимости от уровня дохода), то в мировом масштабе, по мнению экспертов ВОЗ, потери, вызванные неэффективностью трудовых ресурсов, можно было бы оценить более чем в 500 млрд долл. США в год (WHO., 2010). Вопросы повышения производительности и улучшения результатов труда медицинских работников были рассмотрены ранее в «Докладе о состоянии здравоохраненияв мире» (WHO., 2006). К сожалению, управляющие структуры здравоохранения России и её провинций продолжают игнорировать мировой опыт по решению этих проблем.

Неоднократно высказываемая позиция руководителей современной России признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит сегодня правильное понимание, осознанную и твердую поддержку большинства медицинских работников. Только при этом условии отечественное здравоохранение сможет стабилизировать ситуацию и не допустить неуправляемого, катастрофического ухудшения состояния здоровья населения РФ, возникновения эпидемиологической катастрофы, протеста медицинских работников и всего общества против неэффективной организации медицинской помощи.

В этом контексте хотелось бы заметить, что хорошо известно, если врачи не хотят изменений в здравоохранении, то их и не будет. Так не была одобрена медицинским сообществом и не реализована предыдущая концепция реформирования здравоохранения России 1997 года, хотя она производила впечатление своей системностью, оригинальной трактовкой отечественного и зарубежного опыта. По нашему мнению предпосылки к её реализации были заложены, как системным кризисом охраны здоровья граждан России, так и пониманием этих тяжелейших последствий для экономики страны высшими эшелонами власти Российского государства. И, тем не менее, к 2005 году, т.е. контрольному сроку её реализации Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации не была реализована ни по одному из своих главных разделов.

Поэтому современная концепция реформирования отечественной медицины, которая в затухающем темпе обсуждается в средствах массовой информации, в интернет-изданиях, специальной литературе, практически неизвестна широкому кругу медицинских работников, особенно в Российской глубинке. Существуют вполне обоснованные опасения, что и эту концепцию ждет судьба предыдущих теоретических нежизнеспособных построений, поскольку её идеология мало понятна широким кругам практикующих врачей.

В этой связи хотелось бы заметить, что Россия весьма неоднородна в социально-экономическом плане. Поэтому при проведении реформирования отрасли следует применять комплексный подход, охватывающий все сектора здравоохранения, включающий переход на прогрессивные организационные и ресурсные модели развития с учетом уровней иерархии организации медицинской помощи для провинциальных территорий разного типа.

Например, организацию медицинской помощи и финансирование программы государственных гарантий жителям Калининградской области и жителям Чукотского автономного округа можно построить по единым принципам, но ни тем, ни другим такая реорганизация не принесёт желаемого благоденствия. Дело в том, что эти субъекты РФ, которые существуют на двух крайних географических, экономических, демографических, культурных и этнических полюсах государства, сегодня реально мало что объединяет. Калининградская область – это все-таки «Европейский» регион, ориентированный на общеевропейские ценности, а Чукотский автономный округ – регион «Азиатский», но с ориентацией на ценности географических соседей в штате Аляска, США, Северо-Востока Китая или Южной Кореи. Хотелось бы обратить внимание, что ни те, ни другие не ищут отечественных аналогов при формировании региональных организационных моделей здравоохранения.

Мы далеки от идеи региональной изоляции, наоборот считаем, что отечественная система здравоохранения, вне зависимости от особенностей регионов, должна строиться на единых функционально-структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей и признанных во всем мире и в ВОЗ. Но это ни в коей мере не означает жесткой централизации и ригидности системы, единой «номенклатуры» медицинских учреждений, форм собственности и регламента работы. Наоборот, функциональное единство системы здравоохранения подразумевает ее построение и приспособление к региональным особенностям в разных вариантах в зависимости от местных политических, социально-экономических, климатогеографических и иных условий.

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы системы здравоохранения должны служить обеспечению свободы и готовности ЛПУ выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов производства медицинских услуг для достижения высокого уровня их доступности, качества и безопасности.

Количество и качество медицинских кадров. Кадровая ситуация в здравоохранении ДФО не вызывает оптимизма у медицинской общественности, поскольку отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских вузов, работавшая в СССР (Приказ Минвуза СССР от 18.03.1968 №　220), привела с 1991 года к нарушению хрупкого баланса, который поддерживался в здравоохранении СССР. Баланс заключался в том, что в дореформенной медицине 80 % выпускников вузов и медицинских училищ направлялись в медицинские организации системы оказания первичной медико-санитарной помощи всем группам населения, а остальные 10 % в хирургию и 10% в акушерство и гинекологию. С конца 1980-х годов баланс стал меняться в пользу направления и занятости значительной части выпускников медицинских вузов в стационарных медицинских организациях по специальностям узкого профиля в ущерб укомплектованности медицинских организаций ПМСП. Современный регламент врачебных специальностей обеспечивается серией соответствующих приказов Минздрава РФ (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1183н и др.). А система обязательного распределения выпускников медицинских вузов на огромном пространстве бывшего СССР сохранилось до настоящего времени лишь в Республике Беларусь.

На Дальнем Востоке России большая часть молодых врачей, подготовленных за счет средств бюджета и по целевому набору, не заполняет вакантные должности специалистов государственных медицинских организаций системы ПМСП, трудоустраиваясь в частном секторе производства медицинских услуг, в медицинских организациях третьего уровня или вообще покидают профессиональное медицинское сообщество. Складывающиеся тенденции указывают на то, что государственные управляющие структуры за счет средств налогоплательщиков по сути дела «спонсируют» подготовку врачей для коммерческой медицины в ущерб государственной. Вызывает недоумение, почему до сих пор управляющими структурами не выработаны действенные механизмы по преодолению кадрового кризиса в системе производства медицинских услуг государственного сектора.

В РФ с 2009 года действуют унифицированные для всех государственных медицинских вузов положения, согласно которым студентом первого курса может стать любой семнадцатилетний школьник, получивший аттестат зрелости об окончании полной средней школы, если он успешно прошел по конкурсу результатов ЕГЭ (Чурилов Л.П. с соавт., 2013). А между тем, врач ‒ это особая профессия, которая требует призвания и мотивации. Введение единого государственного экзамена (ЕГЭ), как монопольного механизма для получения доступа к медицинской профессии в силу ряда обстоятельств не позволяет вузам ДФО отобрать именно тех, кто стремится стать врачом. Для этих вузов полный переход на ЕГЭ, особенно болезненный процесс, так как были потеряны мотивированные к обучению профессии врача абитуриенты выходцы из «плохих» школ поселков Крайнего Севера или сельских муниципальных поселений. Именно там в последние годы были закрыты малокомплектные школы. А в тех, что не были закрыты, наблюдается хронических дефицит квалифицированных кадров учителей и низкий уровень качества знаний выпускников.

По нашему мнению, к сожалению, в отечественном здравоохранении большинство программных решений по кадрам принимается спонтанно, как отражение воли, доминирующей в государстве политической группы управленцев, причем эти решения, базируются на анализе официальных статистических данных Росстата, их динамике, достоверности и многих других характеристиках, которые им приписываются. Хотя уже в течение многих лет статистика негосударственного сектора в здравоохранении России, в том числе и статистические данные его кадрового потенциала не отражаются в документах Росстата, недоступны для системного анализа и принятия управленческих решений.

В реальной жизни, все как раз наоборот, именно официальная статистика здравоохранения, как раз и не отражает сути кадрового кризиса. Чиновники чаще всего оперирует данными по числу должностей врачей и иного персонала на 10 тыс. населения, вместо того, чтобы оперировать фактическими данными о числе физических лиц специалистов занятого производством медицинских услуг в государственном секторе, уровнем совместительства и реального дефицита профессионально подготовленных врачей, фельдшеров и медицинских сестёр, работающих на конвейере по производству медицинских услуг (Отставных Д.В., 2012; Дьяченко В.Г. с соавт., 2012).

Подвергая анализу официальные статистические данные по обеспеченности отрасли кадрами врачей и медицинских сестер, графики и прогнозы, сегодняшние «аналитики» найдут смысл почти в чем угодно, истолкуют любой феномен, и объяснят постфактум то, по какой причине очередная программа реформ обеспечения отрасли кадрами и её реализация «с треском» провалились. Кроме того, чем выше должность аналитика, для которого Россия ‒ это «государство в пределах МКАД», чем больше у него научных степеней и званий, тем лучше объясняются неудачи реформ отечественного здравоохранения в провинции.

Кроме количественных характеристик обеспечения медицинских организаций ДФО кадрам важное значение приобретает уровень качества их подготовки, поскольку в ближайшие годы отечественную медицину ждёт инновационный взрыв, связанный с переходом производства медицинских услуг от стандартизации к персонализации (Калинченко C.Ю., 2017; Приказ МЗ РФ № 186 от 24.04.2018). Поскольку персонализированная медицина основана на сочетании опыта, профессионализма врача и современных технологий (Перельман М.И., Богадельникова И.В., 2013; Щербо С.Н., Щербо Д.С., 2014; Cordero, P., Ashley, E. A., 2012; ), которая предполагаетиндивидуализацию диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека с учетом его уникальных клинических, генетических и геномных данных и особенностей среды существования (Olivier, C., Williams-Jones, B., Godard, B., Mikalson B.,　Ozdemir V., 2008; Flores M, Glusman M, etal., 2013), то для её реализации необходимо изменить подготовку медицинского персонала особенно с позиций повышения уровня профессиональных компетенций (Шевченко С.Ю., 2018).

Современная медицина демонстрирует все признаки динамичного и уверенного развития, совершенствуются исследования, посвященные наиболее острым вопросам взаимоотношений образования, здравоохранения, государства и общества, количество трудов, предлагающие под новым углом осмыслить формирование неинфекционных заболеваний, стресса, злокачественных новообразований (ЗНО), СПИДа, синдрома Дауна и других болезней, пороков развития и болезненных состояний, совершенствуется и растет, а обсуждение результатов этих работ приобретает сейчас особую актуальность (Афанасьева А.Э., 2016). Особое значение в изменяющихся условиях приобретает внедрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики, поскольку, даже по формальным признакам методы оказания медицинской помощи при важнейших хронических заболеваниях (болезни системы кровообращения, ЗНО, сахарный диабет, психические заболевания, бронхолегочная патология, болезни соединительной ткани и др.) оказываются неэффективными от 38 до 75 % пациентов (Щербо С.Н., Щербо Д.С., 2014; BrianB.Spearetal., 2001). Рост уровня знаний о человеческом организме, изучение причинно-следственных связей формирования патологии, разработка и внедрение современных технологий диагностики, лечения и профилактики требует дополнительных финансовых вливаний, как основной механизм реформирования системы высшего медицинского образования и региональной медицины.

Остается только сожалеть, что за три десятка лет управляющие структуры государства и его провинций так и не добились приемлемых результатов программной модернизации здравоохранения и медицинского образования. В конце второго десятилетия XXI века медицина Дальнего Востока России рискует оказаться в безвыходной ситуации. С одной стороны, она страдает от хронического дефицита кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов, а с другой стороны она не может повысить качество и доступность медицинских услуг, даже в ответ на возможное увеличение финансирования их производства, поскольку уровень эффективности функционирования государственных медицинских и образовательных организаций крайне низок, что связано с отставанием внедрения инновационных технологий – телемедицины, нанотехнологий, геномики, протеомики, а также различных современных направлений и технологий персонализованной медицины.

Казалось бы, планирование роста числа производителей на рынке образовательных услуг в отрасли здравоохранения за счет открытия медицинских факультетов в «общих» университетах России и негосударственных вузах, должно было бы усилить конкурентную борьбу между медицинскими вузами на основе, прежде всего, повышения качества подготовки врачей на дипломном и постдипломном уровне. Однако на практике этого не происходит. В современных условиях возникли проблемы несоответствия качества подготовки врачей требованиям медицинских организаций в рамках функционирования системы «вуз – реальная клиническая практика» (Скворцова В.И., 2012; Краснопольская И., 2016). Негосударственные вузы по качеству подготовки выпускников, как ни парадоксально, не опережают государственные вузы. В целях систематического обновления знаний и профессиональных навыков специалистов отрасли в настоящее время начата реализация идеологии непрерывного медицинского образования. Результатом этого процесса должна стать модель аккредитации специалистов, целью которой является повышение уровня профессиональных компетенций медицинских работников (Мотова, Г.Н., 2004; Merkur S., Mladovsky P., Mossialos E., Mc Kee M., 2008).

Однако затянувшийся процесс преобразований в высшей медицинской школе не соответствует ожиданиям российского общества, поскольку система допуска к врачебной профессии, требует радикальных изменений. Выход из сложившейся ситуации видится в переходе от уже апробированного механизма сертификации к механизму государственной аккредитации медицинских вузов в сочетании с плановым и внеплановым аудитом качества подготовки выпускников (рис. 1.5).

Справедливости ради следует отметить, что в течение последних нескольких лет в системе здравоохранения России было проведено обновление　образовательных программ разных уровней и профилей, определены и внедрены новые стандартизованные подходы к оценке качества подготовки медицинских работников и их сертификации. Созданный в этих целях «Портал непрерывного медицинского образования» обеспечивает доступ врача к реестру дополнительных образовательных программ, где предоставлена возможность формирования индивидуального плана обучения, выбора образовательной программы, включающей симуляционные тренинги, стажировки, циклы повышения квалификации и др.

По мнению чиновников Минздрава РФ, поэтапное внедрение аккредитации по всей группе специальностей «Здравоохранение и медицинские науки» должно было позволить уже в 2017 году, начав с аккредитации выпускников медицинских вузов, в плановом порядке перейти к аккредитации всех без исключения медицинских работников. И действительно модель контроля качества подготовки специалистов, участвующих в производстве медицинских услуг должна базироваться на соответствии выработанным критериям и стандартам. Причем разработка и реализация федеральных государственных образовательных стандартов третьего поколения (ФГОС-3) началась достаточно давно, что позволяет надеяться на то, что реальные профессиональные качества подготовки выпускников медицинских вузов, проводимые производителями образовательных услуг, будут соответствовать оценкам аккредитационных агентств, причем, не только отечественных, но и зарубежных (Мотова Г.Н., 2004).

Рис. 1.5. От сертификации к аккредитации профессиональной деятельности в медицине

Однако в современных условиях этих формальных оценок явно недостаточно, поскольку качество специалистов медицинского профиля на рынках труда оценивается в объемах реальной их потребности и в каждом его секторе отдельно.

В условиях рыночной трансформации производства образовательных услуг высшее медицинское образование должно быть ориентировано на фундаментальную подготовку будущего врача для работы в условиях конкретного рабочего места в медицинской организации соответствующего уровня. Именно с этой точки зрения реальное производство образовательных услуг в отдельных медицинских вузах становится угрозой для его дальнейшего существования в связи с низким уровнем профессиональных компетенций выпускников. В этих вузах стандартизованный образовательный процесс заменяется его имитацией – студенты делают вид, что учатся, а преподаватели делают вид, что учат. Вместо повышения уровня требований к студенту по овладению теоретическими и практическими основами профессии и объективизации контроля профессиональных компетенций, преподаватели заняты «упрощением» учебников и учебных пособий, формированием учебной информации об устаревших технологиях, забывая о том, что выпускникам придется работать в медицинских организациях, ориентированных на внедрение инновационных технологий завтрашнего дня. Именно сегодня во многих медицинских организациях при проверке соответствия претендентов (молодых специалистов) стандартам свободных штатных должностей, возникают вполне обоснованные претензии к уровню качества подготовки и профессиональных компетенций выпускников медицинских вузов и части практикующих врачей.