1.3. Мотивационные основы профессионализма и профессиональной компетентности медицинских работников

Профессиональная подготовка врачей в условиях либеральной трансформации общества, когда профессиональная модель «оказания медицинской помощи» была заменена на модель «производства и продажи медицинских услуг» потребовала уточнения мотивационных основ освоения профессиональных компетенций будущими врачами, исходя из ориентации на удовлетворение требований рынка труда и работодателей (Дьяченко С.В. Дьяченко В.Г., 2016). На поддержание высокого уровня мотиваций специалистов должна быть направлена вся содержательная структура образовательного процесса вуза в рамках реализации идеологии непрерывного медицинского образования (FrankJRetal., 2010), начиная от совершенствования профессиональных, коммуникативных и социальных компетенций студентов, заканчивая исследовательскими, аналитическими и практическими компетенциями действующих врачей-профессионалов (Embo M., Driessen E., Valcke M., Vander Vleuten CPM., 2015).

Анализ современных тенденций в реформирования отечественной медицины указывает на то, что идеология реформ опирается на триаду: «государство - профессиональное сообщество – граждане». Большинством экспертов отмечается возрастание публичного контроля со стороны потребителей медицинских услуг, ведущее к трансформации механизма саморегулирования медицинской профессии и усилению «частного интереса правительства» в управлении кадрами здравоохранения, в основе которого лежит приоритет защиты интересов потребителей медицинских услуг в условиях партнерских отношений между врачами и пациентами. Кроме того, внутри медицинской профессии существуют коллизии, которые фокусируются на взаимоотношениях между медсестрами и врачами, придавая ведущее значение формированию медицинской культуры, которая определенным образом организует профессиональную деятельность и профессиональную идентичность (Глыбочко П.В., 2012; Evetts J., 2003).

В условиях рынка всё более важное значение приобретает оценка мотивационных критериев формирования профессиональных компетенций в рамках модернизации учебного процесса в медицинском вузе (Frank J. Retal., 2010). В данном контексте понятие «компетенция» выступает «в качестве общего определения ... интегрального социально-личностно-поведенческого феномена как результата образования в совокупности мотивационных, ценностных и когнитивных составляющих», что позволяет говорить не просто о модернизации учебного процесса, а о переходе к новой образовательной парадигме (Spencer S.J., 2005; Raven D., 2014; Markin V.V., Voronov V.V., 2016). Именно новая образовательная парадигма компетентностного подхода способна формировать общественный и государственный контроль за деятельностью различных профессиональных групп (Petrova L.E., Kuzmin K.V., Kulikov S.N., 2013).

С момента реализации проблемы выбора профессии ядром профессионального становления следует считать взаимодействие личности и особенностей мотивации к овладению профессиональным мастерством. Причем само понятие профессионального становления является предметным полем ряда наук: социологии, педагогики, психологии и философии. Понятие «становление» в словаре по социальной педагогике трактуется как приобретение новых признаков и форм в процессе развития, приближение к определённому состоянию (Зеер, Э.Ф., 2003). Ядром первичной профессионализации, ее центральным компонентом и главным этапом является приобретение определенных знаний, навыков и умений (компетенций), необходимых для успешного осуществления конкретного типа профессиональной деятельности. Однако получение специальности не исчерпывает содержание профессионализации.

Процесс профессиональной подготовки предполагает целенаправленное развитие у будущих специалистов и практикующих врачей системы социальнопрофессиональных качеств, глубоких убеждений, мировоззренческих позиций, что составляет фундамент для развития профессионализма (Reede J.Y., 1999; Mann K.V., 1999; Mann K.V., 2011). Кроме того, профессиональный интерес, не отягощенный общечеловеческими нравственными ценностями, может стать причиной профессиональной узости, поэтому значимым компонентом непрерывной профессиональной подготовки должны стать нравственные профессиональные критерии (Maudsley R.F., 1999; Strasser Retal., 2013).　Переосмысление изменений в отечественном здравоохранении и сопутствующих им перемен в медицинской профессии занимает особое место в современных дебатах в сфере социологии профессий (Painter Jason., 2011; Yaghmaei M., Yazdani Sh., Ahmady S., 2016).

Пример экономически развитых стран, которые в XXI веке демонстрируют миру свои достижения, следует рассматривать как следствие успешной модернизации образования и науки. Эффективное развитие государства требует подготовки высококвалифицированных специалистов, обладающих соответствующими знаниями и навыками для выполнения конкретных работ (Skvortsov V.N., 2013). Следовательно, сегодня отечественному образованию необходим пересмотр существующих моделей подготовки специалистов с ориентацией на достижение конечного результата в виде уровня компетенций, востребованных рынком труда (Ефимов В.С. с cоавт., 2014; Abdelmarouf H. Mohieldein., 2017). Либеральные преобразования экономической системы российского государства, прогнозируемые изменения рынка труда требуют новых подходов к подготовке кадровых ресурсов, что несомненно, затрагивает и высшую медицинскую школу.

По мнению президента Всемирной федерации медицинского образования Ганса Карле (Hans Karle, WFME) медицинский вуз должен обеспечить студентам ресурсы, необходимые для получения достаточного клинического опыта, в том числе возможность обследования достаточного количества пациентов и посещения клинических учреждений (Карле Ганс., 2003). Формирующаяся модернизация медицинского образования в России своей главной задачей определяет сохранение его фундаментальности, традиционности и соответствия актуальным потребностям, как отдельной личности, так и общества в целом (Ефимов В.Н., Ефимова И. Н., Рихвицкая Т. В., 2006). Организация жесткой стандартизации производства образовательных услуг в сочетании с современными методами управления медицинскими вузами позволит в течение обозримого временного периода удовлетворить ожидания общества в укомплектовании медицинских организаций всех уровней квалифицированными специалистами. Причем аккредитация, как модель оценки качества производства образовательных услуг вузами, и соответствия выпускников стандартному уровню компетенций должна развиваться. Поскольку жесткая государственная система ограничивает свободу выбора содержания и форм преподавания и формирует заказ на подготовку специалистов с точки зрения рационального использования человеческого капитала, то в программах аккредитации должны принять участие профессиональные ассоциации медицинских работников или даже общественные профессиональные организации международного уровня (Парунина Н., 2016).

В течение последних лет в здравоохранении России осуществляется системная деятельность по обновлению　образовательных программ разных уровней и профилей, определению и внедрению новых стандартизованных подходов к оценке качества подготовки медицинских работников и перехода от сертификации к аккредитации специалистов. Созданный в этих целях «Портал непрерывного медицинского образования» обеспечивает доступ врача к реестру дополнительных образовательных программ, где предоставлена возможность формирования индивидуального плана обучения, выбора образовательной программы, включающей симуляционные тренинги, стажировки, циклы повышения квалификации и др.

Поэтапное внедрение аккредитации по всем группам специальностей «Здравоохранение и медицинские науки» начиная с выпускников 2016 года по ряду специальностей, приведёт к аккредитации всех без исключения медицинских работников. Причем реализация федеральных государственных образовательных стандартов третьего поколения позволяет надеяться на то, что оценка качества подготовки выпускников медицинских вузов, проводимые производителями образовательных услуг (медицинские вузы) будут соответствовать оценкам аккредитационных агентств.

Во второй половине ХХ века во многих странах мира работодатели были ориентированы на получение профессионально подготовленного специалиста, с индивидуальной ответственностью образовательного учреждения за результаты своей деятельности. В доступности образования для широких слоев населения и соблюдении интересов различных социальных групп в сфере удовлетворения образовательных потребностей в России, большую роль играла финансовая поддержка и создание государством равных условий для образовательных организаций. Инвестиции в общую и профессиональную подготовку являлись для специалиста условием его конкурентоспособности и мобильности (Mayer R.E., 2002; Telmesani A., Zaini R.G., Ghazi H.O., 2011).

Сейчас же в условиях кардинальных изменений политической и экономической систем российского государства произошла трансформация представлений об образовании как об общественном благе в сторону блага смешанного. Отечественное медицинское образование, продолжая в определенном смысле функционировать в рамках государственно-патерналистской модели, показывает тенденции либеральной трансформации в виде перехода на производство образовательных услуг. Причем эта трансформация происходит на фоне кадрового кризиса в системе здравоохранения. Сегодня, кроме существовавших ранее государственных медицинских вузов, на рынок производства образовательных услуг пришли и негосударственные вузы. В настоящее время в РФ по программам высшего медицинского образования идет подготовка специалистов уже в 88 медицинских вузах и факультетах, где ведущие позиции пока сохраняют государственные медицинские вузы.

Группу лидеров в отечественном рейтинге медицинских вузов представляют образовательные организации, преимущества которых заложены в регулярно обновляемых основных фондах, включая современные университетские клиники, в сочетании с высоким уровнем интеллекта профессорско-преподавательского состава и инновационной направленностью управлением производства образовательных услуг. Группу аутсайдеров представляют провинциальные медицинские вузы, дислоцированные в дотационных регионах страны, причинами отставания которых являются изношенные основные фонды, отсутствие университетских клиник, тяжелейший кадровый кризис и неэффективное управление производством образовательных услуг.

Специфика подготовки медицинских работников обусловлена, прежде всего, тем, что это особая сфера образовательного процесса, которая существенно отличается от образовательной деятельности вузов иной направленности. В частности, медицинский вуз должен осуществлять образовательный процесс в условиях широкого использования различных электронных учебных материалов, начиная от различных учебных пособий, сборников тестов для самопроверки, моделирующих программ для проведения компьютерных экспериментов и решения клинических задач, а также сложных симуляционных обучающих систем и комплексов. Но ничуть не менее важным аспектом подготовки современного врача является реализации образовательного процесса в условиях университетской клиники «у постели больного». Успешность учебной деятельности студентов медицинских вузов детерминирована уровнем развития мотивационной сферы личности как совокупности стойких мотивов, выражающих её направленность.

Мотив для будущего врача ‒ это внутреннее побуждение к виду активности (деятельность, общение, поведение), направленной на сохранение и улучшение здоровья пациентов. Одни студенты мотивированы стремлением к познанию, желанием овладеть высокими профессиональными навыками и умениями по выбранной специальности. Другие мотивированы получением диплома о высшем медицинском образовании для удовлетворения собственных амбиций. Для обеих групп результативный выбор специальности после окончания вуза процесс достаточно сложный. Лишь относительно небольшая доля студентов аргументирует свой выбор способностями, склонностями, особенностями темперамента и характера. Зачастую будущий врач пользуется лишь ограниченным количеством размытых аргументов, которые в лучшем случае несут в себе интуитивный характер желания выбора специальности, мотивируя себя ожидаемой заработной платой, значимостью и престижностью выбранной профессии. В связи с этим нередко выбор становится ошибочным, что приводит к вынужденной смене специальности, или уходу из профессии или профессиональной деформации.

В основу современной модели обучения положено обеспечения уровня компетенций будущего врача в контексте реальной жизни. Модель обучения на рабочем месте (производственное обучение) старо, как сама медицина, однако она должна мотивировать у будущего врача способность функционирования в рамках реальной клинической практики, повышать чувство ответственности за здоровье пациента и стимулировать достижение высокого уровня профессиональных компетенций. Такое сочетание – обучение на рабочем месте, приобретение раннего клинического опыта и формирования чувства ответственности предусматривается программами подготовки врача в рамках Федерального образовательного стандарта третьего уровня.

Концепция формирования современного врача с позиций компетентностного подхода к профессии, предусматривает воспитание его личностных качеств, как нечто само собой разумеющееся. Между тем, в ходе профессиональной подготовки студенты, успешно усваивая специальные знания и навыки, относят на второй план формирование компетенций, касающихся отношений с пациентами в рамках сложившихся этических и моральных ценностей современной медицины (Zeer E.F., Khasanova I.I., 2000). Поэтому в эпоху стремительного развития современной науки и высоких технологий, медицинские вузы должны уметь ориентироваться на потребности глобального рынка труда, разрабатывая актуальные и современные программы подготовки специалистов для систем здравоохранения, предусматривающие освоение соответствующих профессиональных компетенций. Ведь большинство работодателей требуют от выпускников вузов не столько обладания хорошими теоретическими знаниями, сколько соответствующими практическими навыками и профессиональными компетенциями, которые необходимо транслировать на весь период трудовой деятельности.

По мнению специалистов Ассоциации Медицинского образования, в Европе (AMEE), именно XXI век становится временем, когда формируется «дорожная карта» будущего медицины. Современная медицина стоит перед сложным выбором. С одной стороны, рыночная ориентация экономики и бизнеса требует ориентации медицины на либерально-конструктивистский путь развития, с другой – в основу выбора направления её развития могут быть положены традиционная христианская этика и мораль. От выбора направления развития зависит ответ на вопрос, претерпит ли медицинское образование серьезные изменения, отражающие характер современного производства медицинских услуг, меняющих взаимоотношения между производителями и потребителями. Несомненно, что без тесного сотрудничества между врачами и пациентами трудно добиться положительного результата в сфере охраны здоровья населения.

В традиционной медицине были востребованы специалисты, которые получали знания и умения от преподавателей как от основного источника информации, причем знания и умения подвергались постоянным проверкам (контролю) на всех этапах обучения (Schwarz G, Cavene L. A., 1994). В то же время, такое положение вещей в традиционном медицинском образовании постоянно подвергается критике из-за перегрузки учебных программ «неактуальными» предметами и знаниями, которые оказывают негативное влияние на успеваемость учащихся, но не формируют требуемого рынком труда уровня компетенций и препятствуют формированию эффективной образовательной среды (Tam M., 2014). В настоящее время с учетом стоящих перед высшей медицинской школой задач по качеству подготовки специалистов, происходит трансформация программы их подготовки, с ориентацией на реальные потребности общества (Andrich D.A., 2002; Embo M., Driessen E., Valcke M., vanderVleuten CPM., 2015).

Разработка учебных программ в области подготовки специалистов для отрасли здравоохранения должна быть сориентирована на развитие и укрепление когнитивного компонента обучения. Современный процесс обучения должен основываться на формировании у студентов самостоятельности в освоении образовательных программ, включающих симуляционные тренинги, стажировки на реальных рабочих местах и циклы повышения квалификации. Формирование интереса к выбранной профессиональной сфере, должно стать решающим стимулом успешной профессиональной готовности студентов. Уровень профессиональной готовности будущих молодых специалистов напрямую зависит от выявления существующей мотивации на каждом этапе профессионального обучения, в корректировке мотивационной сферы, а также в контроле динамики трансформации мотивационной составляющей в процессе учебной и практической подготовки. В процесс обучения должны быть внедрены элементы, необходимые для стимуляции внутренней мотивации студентов к достижению высокого уровня профессиональных компетенций с соответствующей их проверкой.

Построение эффективной мотивационной структуры профессиональной деятельности в ЛПУ требует концептуальных подходов к разработке управленческих стратегий в области работы с персоналом. Профессиональная деятельность связана с целой группой мотивов, образуя мотивационную сферу работника, в которой мотивы располагаются в соподчиненной относительно друг друга иерархии.

Компоненты мотивационной структуры в системе управления конкретного медицинского учреждения весьма разнообразны, но, с нашей точки зрения, на психологическое состояние медицинского работника и его отношение к выполнению собственных профессиональных обязанностей наиболее сильное воздействие оказывают: денежное вознаграждение, оценка и признание профессиональных достижений и возможность профессионального роста.

В условиях скудости ресурсов, важно разработать такую систему мотивации труда медицинских работников, которая обеспечила бы баланс между приличным доходом для них, высоким качеством медицинских услуг и эффективным управлением затрат на оказание медицинской помощи. Это должно способствовать сохранению высококвалифицированных кадров в отрасли здравоохранения, поднять их трудовое сознание на уровень высшего порядка, изменив, тем самым, отношение к своей работе, к людям, нуждающимся в лечении, повысить эффективность системы здравоохранения в целом

В то же время весьма важными результатами проводимых в настоящее время социально-экономических реформ стало угасание трудовой и жизненной мотивации у жителей российской глубинки, на фоне снижения уровня здоровья, наблюдается снижение квалификации работников, быстрое нарастание малограмотности и неграмотности. Ещё в 2002 году на совещании работников образования по этой проблеме было сказано: «У нас сейчас достигли совершеннолетия 10 млн. совершенно неграмотных и 2 млн. ребят школьного возраста по разным причинам не учатся». Это не только резко сокращает возможности для профессионального роста и увеличения доходов, но и создает ту среду, в которой бедность воспринимается как нормальное состояние.

В отечественном здравоохранении систематические невыплаты заработной платы врачам и медицинским сестрам в течение 3‒8 месяцев с 1994 по 1999 гг. породили страх и неуверенность в завтрашнем дне у миллионов высококвалифицированных специалистов, особенно у высшего звена медицинских кадров ‒ практикующих врачей. Именно на этой профессиональной группе сосредоточено большинство надежд властных структур, когда их представители говорят о гарантиях обеспечения населения доступной, качественной и безопасной медицинской помощью. Но, изменив отношение к данной профессиональной группе, превратив часть из них по сути дела в изгоев и люмпенов, вынуждаемых месяцами работать бесплатно, власти и общество предполагали, что «Клятва Гиппократа» удержит последних на рабочих местах в разрушаемых временем и отношением властных структур медицинских организациях и... просчитались.

Стратегический просчет заключался именно в том, что часть молодых квалифицированных практикующих врачей и медицинских сестер (возраст до 35 лет) среагировали на «новые, либеральные» ценности по Гайдару и сменили сферу своей деятельности. Они ушли в бизнес, далёкий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого за пределами России ширпотреба. Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (возраст после 35 лет) плавно перелились в фирмы по продаже медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских технологий. Многие из них в настоящее время «уважаемые люди», владельцы сети аптек, магазинов и фирм по продаже, или по перепродаже, медицинского оборудования. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей (возраст старше 45 лет), по мере организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр., стали в них наёмными работниками.

Однако, основная часть практикующих врачей осталась работать в государственных и муниципальных ЛПУ. Именно здесь появились перспективы оказания платных медицинских услуг пациентам с получением соответствующего вознаграждения. Но, как оказалось в последующие годы, заработанные средства через систему казначейства уходили в «закрома управляющих структур», которые эти деньги и распределяли «по справедливости». Как ни странно, но на зарплате производителей медицинских услуг (практикующих врачей, операционных медицинских сестер, лаборантов и др.) это распределение никак не сказывалось, поскольку «львиная доля» заработанных производителями медицинских услуг оказывалась в карманах немногочисленных руководителей государственных медицинских организаций. Именно такой подход к распределению заработанных средств сформировал пяти или даже десятикратный разрыв в заработной плате ведущих специалистов и руководителей медицинских организаций. И вот тогда некоторые практикующие врачи и медицинские сестры открыли для себя возможности теневого (серого, черного) рынка медицинских услуг и стали «зарабатывать по-гайдаровски».

Что же остальные практикующие врачи, которые по разным, в том числе и моральным причинам, не встали под флаги «рыночной экономики»? Вот именно эта значительная группа медицинских работников и продолжает влачить жалкое существование, работая с нагрузкой по 60-80 часов в неделю. Все, в том числе и властные структуры, и депутаты, и продвинутые журналисты, и представители различных общественных организаций с удивлением узнают о том, начинающий врач, отучившийся в медицинском вузе 7 лет, а затем, отработав еще три года, получает месячное вознаграждение чуть выше прожиточного минимума. На такого врача с сожалением смотрят в коммерческом банке, когда он по наивности, наслушавшись предвыборных выступлений кандидатов на различные выборные должности в демократической стране, приходит с просьбой о выдаче ему ипотечного кредита. Оказывается, что уровень его оплаты труда не соответствует требованиям программ кредитования и в предоставлении ипотеки ему могут отказать.

В этой связи следует отметить, что число наивных врачей и медицинских сестер, которые доверчиво слушают федеральных и региональных лидеров в последние годы становится все меньше и меньше. Конечно, голодная смерть пока медицинским работникам не угрожает, «население их кормит», однако чувство обреченности сначала резко снижает мотивации к высококачественной работе, а затем, и к работе, как источнику благосостояния. О какой справедливости по отношению к врачу, и каком среднем классе в современном Российском обществе можно говорить в сложившейся ситуации?

Бедность работающих «на износ» медицинских работников в современной России - продукт социальной катастрофы. В стране, где «структурная бедность» была давно искоренена и, прямо скажем, забыта так, что ее уже никто не боялся, массовая бедность врачей и прочих медицинских работников сформирована политическими средствами в 1990 годах. Искусственное создание бедности в нашей стране – колоссальный эксперимент над обществом и человеком. Он настолько жесток и огромен, что у многих не укладывается в голове – люди не верят, что сброшены в безысходную бедность, считают это каким-то временным «сбоем» в их нормальной жизни. Вот кончится это нечто, подобное войне, и все наладится.

К сожалению, ещё в преддверии реформ отечественная элитарная интеллигенция, представленная сплоченной, но пока еще теневой интеллектуальной бригадой будущих реформаторов типа Гайдара и Чубайса, сделала вполне определенный философский выбор. Массовое обеднение населения России было хладнокровно предусмотрено в доктрине реформ. Так директор Центра социологических исследований Российской академии государственной службы В.Э. Бойков писал: «В настоящее время жизненные трудности, обрушившиеся на основную массу населения и придушившие людей, вызывают в российском обществе социальную депрессию, разъединяют граждан и тем самым в какой-то мере предупреждают!?... взрыв социального недовольства». В его работе имеется даже раздел под заголовком «Пауперизация как причина социальной терпимости».

Поскольку в течение двух с лишним десятилетий, на фоне реформирования и продолжающихся обещаний о выходе из социально-экономического кризиса в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России ничего не изменилось, то в настоящее время возникли проблемы, связанные формированием трудовых ресурсов государственных медицинских организаций в реальном временном промежутке и через 5‒10 лет, поскольку цикл подготовки классного практикующего врача занимает именно такой временной период. В медицинские вузы поступают молодые люди со сданным ЕГЭ, но без определенного набора моральных качеств необходимых любому медицинскому работнику. Конкуренции при поступлении в медицинский вуз между выпускниками средней школы почти нет.

Обеднение большой части дальневосточников и ликвидация права на равный доступ к образованию независимо от доходов родителей создали порочный круг, резко сокративший возможность выпускникам средних школ из сельских поселений и отдаленных северных поселков вырваться из бедности. Этот механизм обратной связи был создан на первом же этапе реформ. Данные проводимых в ДФО исследований показывает, что всё более усиливается беспросветность в оценках молодежи. Этому в немалой степени способствует дифференциация в системе среднего и высшего образования, ибо плюрализм образования ведет к тому, что в наших условиях лишь богатые получают право на качественное образование. Бедные сегодня уже такого права не имеют.

Кризис и реформы – эти выражения в последние годы все чаще и чаще употребляются при обсуждении проблем отечественного здравоохранения. И действительно, на рубеже XX и XXI веков обрушились многие привычные стереотипы и представления, касающиеся отечественной медицины. Настала пора остановиться и разобраться, осмыслить случившееся, происходящее и предстоящее. Куда идет, некогда стройная и понятная гражданам отечественная система организации медицинской помощи, почему меняются взаимоотношения между медицинскими работниками и населением, почему только около трети граждан современной России оценивают доступность, качество и безопасность медицинской помощи, как удовлетворительное, а остальные весьма нелестно отзываются об его уровне. Этот вопрос в последние годы становится все острее, поскольку россияне не в силах осознать, как и почему разрушена система охраны здоровья населения и на что направлены политические и экономические реформы в　России. Народ ошеломлен тем, что построение демократии на деле обернулось распадом социальной сферы, упадком культуры, науки и образования. Врачи и ученые, медицинские сестры и другие работники　здравоохранения стремятся понять, почему на фоне ухудшения здоровья населения, стали недоступными отечественные лекарства, зарплата медицинского персонала не дотягивает до среднего уровня в народном хозяйстве страны, почему, наконец, между ними и пациентами встали непреодолимые барьеры.

Истоки системного кризиса отрасли и её кадровых ресурсов следует искать в весьма недалеком прошлом, поскольку именно тогда и была заложена часть основных сегодняшних проблем. Когда в 1972 году руководители здравоохранения СССР предложили мировому медицинскому сообществу провести международную конференцию, чтобы обсудить как общие закономерности развития систем здравоохранения, так и реальный опыт их успехов и неудач в разных странах и регионах. Предложение вначале не было принято западными странами, которые увидели в нем лишь пропаганду социалистического здравоохранения, но было поддержано рядом развивающихся стран и тогдашним Генеральным директором ВОЗ – X. Малером. После этого в ВОЗ и ее региональных бюро, а также во многих странах развернулась большая подготовительная работа к Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по ПМСП в Алма-Ате (Казахстан), которая прошла 6‒12 сентября 1978 г. с участием руководителей здравоохранения из 134 стран мира, представителей 67 международных организаций и средств массовой информации.

Конференция стала неделей интенсивных дискуссий и споров на пленарных и секционных заседаниях, на международной выставке здравоохранения, при посещении медико-санитарных учреждений в городах и сельских местностях Казахстана, Узбекистана и Киргизии, при выработке и обсуждении каждого параграфа итоговых документов – Декларации и Итогового доклада конференции, а также 22 рекомендаций по конкретным вопросам здравоохранения и ПМСП.

Итоги Алма-Атинской конференции вызвали громадный резонанс. Решения конференции были подтверждены Всемирной ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., принявшей по предложению СССР, США, Индии, Финляндии, ГДР, Нидерландов и других стран резолюцию «Здоровье как составная часть развития» (ООН № 34.58 от 29.11.1979). В принятой ВОЗ «Стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г.» ставилась задача непрерывного улучшения состояния здоровья всего населения, предоставления каждому индивидууму доступа к первичной медико-санитарной помощи, а через нее – ко всем уровням всеобъемлющей системы здравоохранения.

В то же время следует отметить, что значение и актуальность решений Алма-Атинской конференции не получили должного внимания в СССР, а высокая оценка советского здравоохранения на конференции была воспринята политическим руководством страны как «само собой разумеющаяся» похвала и как свидетельство того, что у нас все проблемы первичной медико-санитарной помощи уже разрешены. Именно это стало причиной того, что даже сегодня спустя 50 лет в публикациях и обсуждениях тезис о некоем идеале ПМСП в здравоохранении СССР продолжает тиражироваться. К сожалению, весь тогдашний отечественный опыт развития ПМСП со всеми его достоинствами и недостатками в последующие годы не стал основой для реформирования охраны здоровья населения, а уж тем более дальнейшего развития ПМСП в постсоветской России.

В 1980-х годах участковые службы отечественных поликлиник продолжали отдаляться от семейного принципа обслуживания, значительно вырос удельный вес т.н. «узких специалистов» в штатных расписаниях ЛПУ, параллельно сформировались три мало зависимые друг от друга системы амбулаторно-поликлинической помощи первичного уровня. Детскому населению амбулаторная медицинская помощи оказывалась в детских поликлиниках, взрослым – в территориальных поликлиниках для взрослых, а беременным женщинам в женских консультациях. Персонал каждого учреждения решал «свои» задачи, что в конечном итоге разрушало семейный подход к охране здоровья. Все чаще и чаще понятие «охрана здоровья населения» подменялась понятием «оказание медицинской помощи». Резко упал престиж профессии участкового врача, а это в свою очередь привело к постепенному «вымыванию» квалифицированных кадров из ПМСП.

Неправильным было бы не упомянуть и о том, что делалось несколько попыток по восстановлению семейного подхода в обслуживании населения. В частности, разработка технологии сотрудников ИвановскогоНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова о внедрении акушерско-терапевтических-педиатрических комплексов (АТПК) и всеобщей диспансеризации населения рассматривались многими региональными системами здравоохранения, к сожалению, эти организационные технологии оказались нежизнеспособными и не были реализованы. Для поднятия престижа ПМСП и её кадрового потенциала в рамках реализации нового хозяйственного механизма (НХМ) были сделаны попытки реализации организационной технологии врача общей (семейной) практики с переводом системы финансирования ПМСП на частичное фондодержание, однако и эти технологии не нашли должной поддержки среди медицинского сообщества.

Сегодня остается только сожалеть о том, что в это непростое для отечественного здравоохранения время, когда руководители государства не смогли противостоять «мирной экспансии демократии» стратегического противника и удержать некогда великую страну от распада, была заложена бомба под здоровье народа. Последовавшие вслед за распадом СССР либеральные социально-экономические реформы, усилили кризис здоровья и привели к беспрецедентному в мирное время уменьшению количества и ухудшению «качества» населения России, деградации среды обитания и растущей неспособности социальных систем защитить граждан и обеспечить их жизненно важные потребности. Рождаемость упала ниже уровня простого воспроизводства, резко возросла смертность, ухудшилось здоровье практически всех возрастно-половых и социальных групп и слоев населения. Свыше 70 % россиян погрузилось в пучину затяжного стресса. Распространились алкоголизм, наркомания, токсикомания и другие, разрушительные для здоровья пристрастия. Возросла опасность вспышек эпидемических болезней, значительно вырос уровень распространения хронических заболеваний в стадии декомпенсации.

Параллельно снизились возможности изучения, распознавания, лечения и профилактики заболеваний, квалифицированная профилактическая, диагностическая и лечебная помощь становилась все менее доступной для широких слоев населения, особенно для бедноты и жителей села. Произошло значительное ослабление кадрового потенциала отрасли здравоохранения России, сужение фронта исследований, распад сложившихся научных школ и сформировалась стойкая тенденция утечки кадров за рубеж. Все вышеперечисленное осложнилось ухудшением лекарственного обеспечения, исчезновения с рынка отечественных лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинского оборудования.

Либеральные реформы отечественного здравоохранения свелись к введению обязательного медицинского страхования, перекладыванию ответственности государства за охрану здоровья на региональный и муниципальный уровни, к поощрению частной медицинской практики, удорожанию стационарной медицинской помощи и неясным и зачастую противоречивым концепциям дальнейшего развития ПМСП в сочетании со спорной фигурой «семейного врача». Кризис отечественного здравоохранения представляет реальную угрозу национальной безопасности России в ее современном понимании.

Сегодня многие врачи на Дальнем Востоке России задаются вопросом: «Может быть, нужно просто выждать? Ничего не делать, пока все не образуется само собой или под влиянием рыночных механизмов?». Такая точка зрения бытует у некоторых дальневосточников. Она порочна по своей сути, поскольку вместо угрозы со стороны внешнего агрессора, сообщество дальневосточников начинает осознавать растущую опасность для будущих поколений с позиций роста демографического, социального и экологического неблагополучия региона. А самое главное, сегодня весьма острой становится проблема единства юга ДФО с остальной Россией, поскольку депопуляционные процессы дополняются процессами снижения качества жизни населения региона.

Рынок труда в здравоохранении ДФО уже в течение двух десятилетий испытывает значительное напряжение и это видно из анализа материалов четырёх Восточных экономических форумов, состоявшихся на Дальнем Востоке России (Владивосток, ДФУ). В здравоохранении региона кадровая ситуация еще более напряженная, чем в отдельных отраслях промышленности, поскольку только за счет притока врачей и медсестер из республик бывшего СССР, таких, как Украина, Казахстан, Кыргызстан и др., кадровую проблему решить не удается. Моральные и физические кондиции кадровых ресурсов отрасли здравоохранения региона и их способность эффективно реагировать на изменяющиеся внешние и внутренние условия в значительной степени ослаблены состоянием неуверенности, чувством страха и затяжного стресса. Употребление термина социальный стресс медицинских кадров, по нашему мнению, является справедливым при оценке сложных биосоциальных систем – семьи, человеческих популяций, кадровых ресурсов той или иной отрасли. Ведь в несравнимо ином моральном и физическом состоянии сегодня находятся кадровые ресурсы ОАО РЖД, Роснефти, Газпрома, Энергетических компаний и др., поскольку внешние и внутренние условия их существования стабилизировались, а чувство страха и затяжного стресса 1990 годов уже стало забываться. Социальное положение наемных работников этих корпораций намного выше и стабильнее, чем у специалистов занятых в отрасли здравоохранения.

Современный кадровый кризис　здравоохранения ДФО ‒ это кризис региональной социальной сферы в конкретной исторической ситуации. Причем этот кризис следует расценивать как результат многолетнего непонимания и недооценки роли здравоохранения, как важнейшего компонента социальной сферы общественной жизни региона,　кризис длительного недофинансирования и отсталого «кнопочного» управления социальной сферой, которые повлекли за собой невероятные по своему масштабу потери здоровья населения ДФО.

Вполне естественно, что положение отрасли, её кадровых ресурсов не устраивают властные структуры не только регионального, но и федерального уровня. В то же время соображения дальневосточных специалистов по поводу концепции и стратегии реформирования этой важной для Дальнего Востока России отрасли, властные структуры пока не слышат, не инвестируют проекты НИОКР по обоснованию оригинальных подходов выхода из　кадрового кризиса, разработки региональных моделей и организационных стандартов профилактики заболеваний и сохранения здоровья дальневосточников. Между тем в развитии здравоохранения Дальнего Востока России приоритетным ресурсом все в большей мере становится мобильный и высококвалифицированный человеческий капитал.