3.2. Предпосылки формирования поведения производителей медицинских услуг в условиях либеральной трансформации общества

По оценкам региональных экономистов, Дальневосточный федеральный округ уже сегодня зарабатывает в целом больше, чем тратит. Поэтому, если стремиться к сиюминутной отдаче, управляющим структурам региона необходимо стимулировать освоение нефтегазовых месторождений Сахалина, Татарского пролива, Магаданского шельфа и других богатых углеводородами участков дальневосточных территорий. Однако главным препятствием экономического роста региона была и остается проблема формирования собственных трудовых ресурсов, основанная на количественном и качественном дефиците человеческого потенциала (Исаев А.А.,　Исаева Л.А.,　Котоманова К.А., 2–14; Заусаев В.К., Кручак Н.А., 2017). И это снова возвращает управляющие структуры региона к главной проблеме Дальнего Востока - демографии, играющей определяющую роль в судьбе субъектов РФ ДФО. Поэтому для начала необходимо в самые короткие сроки добиться прекращения оттока населения (Заусаев, В. К., 2013).

Сегодня, в силу определенных обстоятельств, уровень жизни дальневосточников ниже, чем в среднем по стране. Связано это с более высокими ценами практически на все группы промышленных и продовольственных товаров. Низкое качество жизни большинства дальневосточников связано с неразвитостью и малодоступностью услуг социальной сферы, в частности здравоохранения. Ограничена свобода передвижений из-за несоответствия тарифов транспортных пассажирских перевозок доходам большинства дальневосточников. Все эти негативные факторы подталкивают молодых, перспективных специалистов, способных найти себе хорошую работу в любом месте, к переезду в центральные регионы России и за рубеж.

Дальневосточники живут в невероятно трудное время в условиях сменяющих друг друга чрезвычайных ситуаций. Падают вертолеты с губернаторами, космические ракеты падают, едва оторвавшись от земли, ежегодно «внезапно» наступает зима, и … замерзают целые города, рушатся крыши у спортивных комплексов, погребая под собой людей, горят манежи, взрываются жилые дома и т.п. Если обобщить, то подлодки тонут, телебашни выходят из строя, леса горят, новорожденные дети умирают в родильных домах, едва успев родиться. Но, это следствие, а в чем причина?

Причина в пресловутом т.н. «человеческом факторе», в невероятном уровне непрофессионализма, поразившего, как злокачественное новообразование, все сферы деятельности нашего государства и его провинций. Но, если в большинстве сфер деятельности внесение корректив и предотвращение негативных последствий непрофессионализма вполне реально, то в медицине внесение корректив в лечение после непрофессиональных действий, как правило, не несет за собой позитивных результатов и тогда наступает очередь патологоанатома. К сожалению, он может точно указать на причину, но не предотвратить ее (Дьяченко В.Г. Авдеев А.И. Евсеев А.Н., 2018).

Снижение уровня профессионализма в отечественной медицине. Как только в России заболеет кто-либо власть предержащих, то уже через несколько часов он оказывается в зарубежных клиниках Германии, США, Японии и др. Своей медицине они уже не очень-то доверяют, мотивируя тем, что «на западе» выше уровень профессионализма. Достаточно давно в беседе с депутатом Магаданской областной думы мы коснулись вопроса о качестве медицинской помощи на Дальнем Востоке, по поводу чего наш собеседник ответил, не задумываясь: «Местным медикам не доверяю, в их работе мало профессионализма. Стараюсь лечиться в клиниках на Аляске в Японии или Южной Корее» (Дьяченко В.Г. с соавт., 2004).

Понятие профессионализма постепенно исчезает из нашей жизни, что, естественно, не прибавляет оптимизма. Все чаще результаты непрофессиональных действий связывается с коррупцией, с пресловутым «человеческим фактором» или с исключениями из правил. Мы не думаем, что у нас стало намного меньше профессионально подготовленных врачей, и вероятно дело совсем не в этом. Отечественная медицина пока еще не оскудела талантами и профессионалами, кадровый потенциал отрасли пока частично сохранен. Так что же происходит, с чем связано недоверчивое отношение к своему здравоохранению значительной части граждан? Найти ответа на это вечный вопрос пока не удается, потому что, по мнению чиновников,кадровая политика в здравоохранении есть, а профессионалов все равно не хватает.

Вновь, в который уже раз за последние четверть века, в России к руководству здравоохранением пришли новые люди. У них хорошее образование, достаточный опыт управления на разных уровнях и, в конце концов, поддержка президента страны. И все-таки нет уверенности, что в ближайшее время появятся ответы на извечные вопросы:

• «Почему в России тратится средств на здравоохранение меньше 5,5 % от ВВП?»,
• «Где профессионально подготовленные кадры управленцев-менеджеров в медицинских организациях различного уровня и почему до сих пор сохраняются диспропорции между врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и средними медицинскими работниками?»,
• «Почему доступность, качество и безопасность медицинской помощи оставляет желать лучшего?»,
• «Когда закончатся разговоры о реформах и начнутся реальные преобразования, которые принесут положительный результат?»,
• «Удастся ли отстоять специальность врача общей (семейной) практики от действий ретивых реформаторов?»
• «По какой причине сохраняется многоразовый разрыв в уровне заработной платы между руководителями медицинских организаций и врачами-профессионалами?» и т.п.

С особой остротой эти и другие вопросы стоят и ожидают своего разрешения в отдаленных от федерального центра, малонаселенных провинциальных территориях Дальневосточного федерального округа.

Полагаем, что непрофессионализм чиновников – главная причина того, что не удается справиться ни с демографическим кризисом, кризисом социальной сферы и отечественного здравоохранения, обеспечения доступности качества медицинской помощи граждан и многими другими проблемами т.н. переходного периода. Он, как коррозия, все больше и больше разъедает некогда стройную систему охраны здоровья населения России. И эта коррозия ничуть не менее опасна, чем коррупция.

В былые времена существовала, хоть и сильно идеологизированная, но системно выстроенная программа служебного роста в отрасли, в которой к 35–45 годам формировался чиновник, знающий, как действует все основные звенья системы управления здравоохранением. Он, как правило, проходил путь от врача сельской участковой больницы или городской поликлиники до руководителя ЛПУ, подразделения или органа управления здравоохранения районного, городского или регионального уровня.

Сегодня, зачастую руководители самого высокого ранга в отрасли здравоохранения территорий Дальнего Востока отбираются по совершенно другим принципам. Главный критерий отбора и продвижения – не опыт, не профессионализм, а личная преданность региональному лидеру. Это санитарные врачи, фармацевты, венерологи, реже терапевты. Среди них, за редким исключением, нет специалистов по управлению здравоохранением, менеджеров. Это усугубляет и без того сложную ситуацию в охране здоровья населения ДФО.

В рыночных условиях мало просто подобрать и расставить на ключевые, да и вообще на любые ответственные посты в отрасли честных, преданных, переживающих за здоровье дальневосточников чиновников. Сегодня мало их «жесткого взгляда, чистых рук, холодной головы и горячего сердца». Мало и того, что бы они до самозабвения были преданы лидеру, какой бы он большой или маленький пост в регионе не занимал, нужен еще профессионализм, на какую бы должность человек не назначался. Эта простая и вполне очевидная истина, но почему-то ее все чаще и чаще забывают, особенно в тех случаях, когда речи идет о профессиональной подготовке организаторов здравоохранения, да в принципе и всех других специалистов отрасли.

В результате наше провинциальное здравоохранение, лишенное взвешенной региональной стратегии развития, опирающееся чаще всего на монопольное мнение региональных начальников, а не на результаты научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, да, в конце концов − на здравый смысл, выбирает ложные приоритеты. Как ни странно, но в экономически депрессивных регионах, к которым можно отнести большинство субъектов РФ ДФО, приоритеты формируются в виде первоочередных инвестиций:

• в строительство высокотехнологичных специализированных стационарных медицинских центров в ущерб инвестициям в технологии профилактики, где на вложенный рубль можно получить полезных атрибутов здоровья на 5–7 рублей, а высокие технологии чаще всего сопровождаются удорожанием программ государственных гарантий;
• в чрезмерные закупки сложного дорогостоящего медицинского оборудования (например, ЯМР и компьютерных томографов, автоматических биологических анализаторов и т.п.), эффективность использования которых в малонаселенных территориях обеспечить достаточно проблематично.

Причем, большинство из 11 субъектов РФ ДФО пытается развивать в каждой своей провинции высоко затратные технологии, такие, как кардиохирургия, протезирование суставов, трансплантация органов и др. Это только увеличивает затраты отрасли, решая проблемы десятков пациентов в ущерб здоровью десятков и сотен тысяч жителей регионов, поскольку не хватает средств на традиционные технологии профилактики и лечение распространенных болезней в медицинских организациях ПМСП.

Отсутствие стратегии концентрации и координации ресурсов на уровне округа, раздробленность направлений инвестиций, местничество приводит к тому, что уровень здоровья дальневосточников отстает от многих территорий России, не говоря об уровне здоровья соседей по Азиатско-Тихоокеанскому региону (Япония, Китай, Корея и др.). В то же время по числу закупленных в последние годы ЯМР и компьютерных томографов, ультразвуковых сканеров и обеспеченности ими на 100 тыс. населения регион может сравниться с экономически развитыми странами. Происходит все это на фоне снижения численности населения Дальнего Востока на 2 млн. человек за годы т.н. реформ. А ведь мы - дальневосточники, мягко говоря, бедны.

Деградация первичной медико-санитарной помощи. В опережающем темпе деградирует система первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), 90 % видов и объемов производимых услуг которой должны составлять услуги, связанные с профилактикой заболеваний. ПМСП отрасли здравоохранения ДФО давно потеряла престиж у населения, а также свой кадровый и ресурсный потенциал. Значительно уменьшился уровень проводимых видов и объемов профилактических мероприятий, снизилось качество и доступность медицинской помощи, выросли показатели заболеваемости, инвалидности, смертности и т.п. Штатные должности участковой службы в большинстве поликлиник лишь на половину укомплектованы физическими лицами врачей. В провинции работа фельдшеров на должностях участковых врачей уже давно никого не удивляет. На фоне этих кадровых диспропорций выпускники шести дальневосточных государственных медицинских вузов, продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь, т.е. на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Сегодня они заполняют должности врачей в стационарах, в коммерческих ЛПУ или, в крайнем случае, должности «узких» специалистов в поликлиниках крупных городов.

Следует отметить, что даже в 2001 году медицинскими вузами ДФО было представлено 678 мест для обучения врачей и провизоров по целевому набору, но и в последующие годы число «целевиков» нисколько не уменьшилось, а, наоборот только увеличивалось. Сегодня (в 2018–2020 гг.) менее половины «целевиков» возвращается на работу в медицинские организации по месту заключения целевых контрактов, направлявших их на учебу в вузы. В результате, многие медицинские организации сельских и отдаленных северных районах региона в 2010–2020 годы или заменили, или на грани замены участковых врачей фельдшерами, что отбрасывает провинциальную медицину по уровню качества и доступности квалифицированной помощи населению на 20–30 лет назад.

С завидным постоянством в последние годы в ДФО чиновники регионального уровня обсуждают вопрос о реализации технологии врача общей (семейной) практики, как одного из стратегических вариантов выхода из кадрового кризиса в ПМСП. Но для сегодняшнего руководителя отрасли здравоохранения субъекта РФ это «пустой звук», поскольку они живут в другом мире, где права налогоплательщиков не учитываются, не сопоставляются затраты и результаты функционирования отрасли. В конечном итоге большинство из них озабочены сохранностью своего «кресла» и благополучием «своих» медицинских организаций, т.е. МО областного (краевого) уровня. Амбулаторная, а тем более, устойчивое функционирование медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи их, как правило, не интересует. Открывая новые стационарные МО в областных (краевых) центрах, регулярно показывая их по телевидению, зачастую на фоне портрета регионального лидера, чиновники от медицины стараются не замечать нарастающей деградации МО ПМСП и регионального здравоохранения в целом.

Более четверти века российское государство идет по выбранному им пути либерализации экономики и социальной сферы, имея в качестве примера экономически развитые страны. Конечно, в целом на этом пути преобразований есть издержки, нарушение экономических, этических принципов и многое другое, но и у российского общества в целом, и у медицинских работников сегодня нет альтернативы, − «необходимо выжить!». В этой плоскости в рамках изменившихся экономических, политических и нравственных ориентиров сегодня следует рассматривать весь комплекс проблем мотивационных основ поведения медицинских работников. Каким образом медицинские работники должны зарабатывать себе на достойную жизнь, на питание, обучение и воспитание своих детей и сколько требовать от общества вознаграждения за свою профессиональную работу?

О трансформации мотиваций профессионалов. В среде интеллигентных людей, а большинство врачей, по нашему глубокому убеждению, именно интеллигентные люди, до последнего времени не принято было говорить о деньгах. Мы избегали публичных разговоров на эту тему многие годы. В начале 90-х годов ХХ века поменялись наши привычки, пристрастия, вкусы, стиль одежды, а параллельно росли цены, скудел ассортимент в магазинах. Прежде привычный (отнюдь небольшой, но стабильный) оклад врача сменился «судорожными», периодическими выплатами заработной платы, которую с натяжкой можно было назвать адекватным вознаграждением за профессиональный, самоотверженный труд. По отношению к медицинским работникам уже не употреблялись выражения «обеспеченный человек», «типичный представитель среднего класса», они сменились выражениями «концы с концами», «материальная и гуманитарная помощь», «задержка зарплаты», «нищеброды» и т.п.

Более 30 лет назад, бывшие лидеры бывшего государства разного ранга в мановение ока превратились в предпринимателей и чиновников, проповедующих, вместо коммунистических идей всеобщего равенства, принципы либеральной экономики, рынка, приватизации государственной собственности, формирования прибыли и т.п. В своем большинстве медицинские работники не вписывались в общую концепцию «капиталистических» реформ, поэтому у чиновников в обиходе появились выражения «социальная сфера», «бюджетники», куда и была отнесена отечественная медицина и огромная армия медицинских работников. Реформаторы-либералы подразумевали, что врачи, фельдшеры, медицинские сестры и пр. не приносят ощутимой пользы для государства, а только потребляют скудные финансовые ресурсы, да еще делают свою работу некачественно.

Казалось бы, что в этой ситуации чиновникам и депутатам необходимо было сделать непростой, но решительный шаг, увязать количество и качество производимых медицинских услуг, конечный результат деятельности медицинских работников и оплату труда в единое целое и «процесс пошел», как любил говорить один из реформаторов современной России.

Но многие годы даже этот, достаточно скромный, шаг по реформе здравоохранения почему-то не делается. Повышение заработной платы «понемножку и всем одинаково» в рамках единой тарифной сетки выглядело в виде подачки или неких безадресных социальных выплат и не решало проблему эффективности функционирования отрасли здравоохранения в целом и оценки труда отдельного медицинского работника, в частности уровень оплаты труда практически не связан с конечным результатом деятельности, что не мотивирует их к улучшению доступности, качества и безопасности производства медицинских услуг. Указы Президента РФ и Постановления Правительства РФ, большинством врачей рассматривается с позиций социальных выплат. По мнению Вице-Премьера Правительства РФ Ольги Голодец: «По планам Правительства РФ, в 2017 году зарплата врачей до 1 октября 2017 года должна была　увеличиться　до 180 % от средней по региону. Согласно майским указам Президента России Владимира Путина, к началу 2018 года зарплата врачей　должна составлять　200 % от средней по региону, в котором они работают,　а младшего и среднего персонала – 100 %.

Так называемая новая система оплаты труда (НСОТ) медицинских работников создавалась, как водится, с самыми лучшими намерениями – ликвидировать «уравниловку» и поощрить за хорошую работу лучших специалистов. Однако, как показывают опрос работников и руководителей государственных медицинских организаций, они оказались не способны правильно ответить почти на две трети вопросов об основных принципах НСОТ. Осведомленность о структуре своей зарплаты у врачей и администраторов в учреждениях различных профилей находится примерно на том же уровне. Представители профессионального сообщества довольно часто высказывают мнение о том, что понять логику НСОТ им мешает избыточное количество нормативных документов и недостаток информации от руководства отраслью.

В конечном итоге, сохранение социалистических размеров и принципов оплаты труда врачей и иного медицинского персонала, работающих в государственных медицинских организациях, в условиях строительства «российского капитализма» и рыночных отношений никак не повлияли ни на количество, ни на качество медицинской помощи. Кроме того, в этой связи следует отметить, что оценка труда медицинских работников достаточно неоднозначная процедура в силу того, что этот труд является сочетанием как прагматических/экономических, так и этических принципов. С одной стороны, труд врачей – это служба гражданскому обществу, измеряемая объемом и качеством услуг, масштабами затраченного рабочего времени, уровнем заработной платы и т.п., а с другой стороны это труд избранных, благородных людей, освященных общечеловеческими нормами нравственности, сочувственным отношением к боли, страданию, несчастью, болезни другого человека. Чтобы мотивировать эту категорию членов нашего общества в условиях рыночной экономики, необходимо сочетание, как экономических, так и этических принципов мотиваций.

Между тем, по оценкам отдельных экспертов экономический кризис августа 1998 года органично перелился в кризис 2008–2011 годов и продолжается до настоящего времени, достигая своего пика в большинстве провинций российского государства в 2020 году. Одной из причин продолжающегося кризиса является резкое ухудшение качества трудовых ресурсов, как в России в целом, так и на её окраинах. Субъекты РФ ДФО пытаются всеми путями повысить трудовой потенциал региона за счёт привлечения мигрантов, однако эти усилия пока не дают приемлемых результатов. В тоже время современная экономика предъявляет новые, иногда повышенные требования к здоровью трудоспособного населения региона, оно должно иметь хорошие параметры физического развития, психического и социального здоровья, а также обладать высоким уровнем интеллекта, образования и профессиональной подготовки. Только при соблюдении этих условий возможна эффективная деятельность трудовых ресурсов в сфере высоких технологий, повышения интенсификации труда и лавинообразного роста информационной нагрузки. Что бы выдерживать такое профессиональное напряжение, необходим высокий запас прочности здоровья каждого, работающего в медицинских организациях, в частности, для работы в условиях хронического стресса.

Вот почему в экономически развитых странах все больше и больше инвестиций формируется в области сохранения и повышения здоровья, сегодняшних и потенциальных трудовых ресурсов, а на Дальнем Востоке эти вопросы рассматриваются только с точки зрения снижения бюджетных расходов на здравоохранение. Это вызывает обоснованное беспокойство медицинской общественности и, в особенности той ее части, которая проповедует экономические подходы к организации медицинской помощи и обоснованный в рыночных условиях – прагматизм. И, тем не менее, мы убеждены, что гуманность, бескорыстие, альтруизм и есть те качества, которыми обладают большинство из наших коллег. Они убеждены, что в профессии врача, определяющей является идея гуманизма, изложенная в этическом кодексе Гиппократа: «В какой дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного… Я направляю режим больных, к их выгоде… воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…».

На что меняется альтруистически-гуманистический аспект в работе лечащего врача? Некоторое время назад, выпускники Хабаровского государственного медицинского института 1968 года (сегодня это Дальневосточный государственный медицинский университет) во время своей юбилейной встречи, обсуждая проблему взаимоотношения врача и пациента признали, что альтруистически-гуманистический аспект обязательно должен присутствовать в работе врача, но в тоже время, как и любой общественно-полезный труд, последний должен справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться. Большинство из обсуждавших эту проблему в кулуарах встречи подчеркивали особую важность удовлетворения чувства социальной справедливости отношения общества к врачу и высказали мнение о том, что их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились в худшую сторону. Эти изменения имеют корни далеко за пределами медицины. «Бездуховность уже давно поразила наше общество и имеет два лица: одно бандитское, криминальное, властно-холодное, другое жалкое, пиво-водочное, подавленно-рабское или истерически-смелое, махнувшее «на всё рукой». Вторые устраивают первых, другие им не нужны».

Во взаимоотношения врач–пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково общее мнение коллег.

Российскому обществу в течение длительного времени внушалась и продолжается внушаться мысль о бесплатности и некоей ущербности отечественного здравоохранения. В региональных средствах массовой информации, на бескрайних «полях интернета», формируется негативное мнение о медицинских работниках. Чего только стоят броские заголовки некоторых публикаций: «Секретная ампутация, или зачем больному знать законы об охране здоровья», «Хабаровские дети – жертвы немецкого протокола», «Врачи-маугли – это клиника» и т.п. Негативное влияние таких публикаций на взаимоотношения пациентов и медицинских работников, формирование атмосферы недоверия (конфликта) между врачом и пациентом сегодня, несомненно, подогревается безграмотными и недальновидными людьми.

Подогревает разжигаемый конфликт, ставший «популярным» лозунг одного из представителей властных структур: «Денег, нет, но вы держитесь!». Складывается впечатление, что, как только некий гражданин России попадает во властные структуры, у него начинается «раздвоение личности». С одной стороны, в России с 2018 года формируется профицитный бюджет, а другой стороны в государстве искусственно создано ограничение в виде дефицита финансовых ресурсов на формирование инфраструктуры – строительство дорог, социального жилья, новых школ, поликлиник, больниц, санаториев и т.п. Причем, при значительном росте числа чиновников, в стране существует дефицит компетентных кадров, которые могут брать на себя ответственность за принятие решений по управлению финансовыми ресурсами (Глазьев С.Ю., Львов Д.С., Фетисов Г.Г., 2017).

Что же относительно финансирования программ по обеспечению доступности медицинской помощи гражданам России, то именно здесь существует значительный дефицит финансовых ресурсов, хотя на фоне программ «оптимизации» отечественного здравоохранения сохраняется возможность обеспечения граждан видами и объемам высокотехнологичной помощи, которая по своему качеству довольно часто ничуть не ниже, чем во многих зарубежных клиниках. Однако, в течение последних десятилетий число обращений российских граждан за медицинской помощью в заграничные клиники растёт. Понятно, что медицинская помощь гражданам России в зарубежных клиниках платная, что иногда реализуется в рамках деятельности специальной комиссии представителей Минздрава РФ, которая принимает решение о невозможности предоставления медицинской помощи на территории России. И, соответственно, подтверждает, что эта помощь может быть оказана за ее пределами. Параллельно существуют благотворительные фонды, которые финансируют закупку дорогостоящих медицинских изделий, которые действительно на данный момент не производятся на территории России, либо отечественные аналоги уступают иностранным по ряду показателей. Общество должно быть благодарно организаторам этих фондов.

Но за благостной картиной результатов усилий Минздрава РФ и Благотворительных фондов скрывается нарастающий вал просьб по сбору средств на лечение детей в отечественных и зарубежных клиниках. Изначально сбор средств начал 5-й канал ТВ по четвергам (день добрых дел). Сегодня уже на всех федеральных каналах собирают деньги для лечения детей за границей. Поскольку федеральные каналы являются государственными, то возникают вопросы к представителям власти об успехах отечественной медицины и программ поддержки обездоленных граждан РФ, особенно детей. Простые россияне охотно делятся своими, иногда последними деньгами, на что-то не видно среди благотворителей топ-менеджеров госкорпорациий, чиновников высокого уровня, депутатов, спортсменов и других «успешных» россиян. По мнению бывшего министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой: «В 60 процентах случаев из того, что есть в интернете – всё быстро уходит в песок, и люди теряются, которые эти деньги собирали. Здесь столько некрасивых и абсолютно бизнес-историй, настолько есть аморальные люди, которые спекулируют на высоких чувствах других людей…».

Сегодня, как никогда, крайне необходимо, что бы взаимоотношения врача и пациента строились с позиций правды, какой горькой она не была. Граждане должны знать истинное положение вещей в отечественном здравоохранении и главную проблему, которая негативно влияет на взаимоотношения врача и пациента – хронический недостаток средств на медицинскую помощь. В этой связи следует отметить, что, как федеральные, так и региональные власти, в незабываемых традициях советского времени, продолжают заверять население о соблюдении «гарантий» оказания бесплатной медицинской помощи и невероятных усилиях дальнейшего ее улучшения, реально не увеличивая при этом ассигнований на медицинскую науку и отечественное здравоохранение. Отражение этой, мягко говоря, неправды тяжелым грузом ложится на плечи практикующих врачей, которым ежедневно приходится говорить пациентам о нехватке денег в больнице и просить их приобрести «за свои кровные» медикаменты, перчатки, бинты, рентгеновскую пленку и т.п.

К сожалению, известное высказывание знаменитого поэта древности Фирдоуси: «Но знай – за ложь сурова будет месть, утратишь все – и голову и честь», для многих чиновников в России остается пустым звуком, поскольку, понятие о чести в последние годы претерпело определенную трансформацию в умах власть имущих, а их безнаказанность давно стала пищей для анекдотов.

В своем большинстве врачи, выпускники медицинских вузов 1970–1990-х годов многие годы работали, а многие еще продолжают работать в рамках норм нравственности – той «критической массы» морально-этической культуры прежнего общества, которая определяла тогда и определяет сегодня человеческие качества врача: честь, нравственную надежность и порядочность. Они считают, что только в единстве медицинских работников и гражданского общества удастся сохранить то здоровое начало, которое определяет будущее России и отдаленных провинций, таких как Дальний Восток. К сожалению, у большинства врачей, выпускников медицинских вузов 2000–2010-х годов надежд на экономический рост, политическую стабильность, соблюдение социальных гарантий государства, в том числе и в части оказания населению доступной и качественной медицинской помощи становится всё меньше и меньше. Они теряют веру в вероятность наступления позитивных сдвигов в отечественной медицине в обозримом будущем, что подкрепляет мотивацию многих из них к уходу из профессии, трудоустройству в коммерческие клиники, миграции в мегаполисы центральных регионов России или за рубеж.

Романтика профессии врача и суровая действительность. В условиях продолжающихся либеральных реформ, как бы нам не хотелось сохранить романтические представления о профессии врача, как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность рынка показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития нашего общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами закона и здравого смысла, сколотили огромные капиталы, покупают футбольные клубы в Англии, руководители некогда государственных отраслей народного хозяйства, став министрами, депутатами, генеральными директорами акционерных обществ, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими», для среднестатистического медицинского работника, суммами в долларах, а среднестатистический чиновник в отрасли здравоохранения имеет среднемесячные доходы, иногда, на порядок выше, чем у среднестатистического врача государственной медицинской организации. Причем профессиональные мотивации у представителей различных структурных подразделений государственной медицины различаются кардинально. Одни, представляющие верхний слой отрасли здравоохранения (чиновники), с завидным упорством призывают других, работающих непосредственно на конвейере по производству медицинских услуг (врачи, фельдшеры и медицинские сестры) соблюдать этические и деонтологические нормы, немало не задумываясь о том, что эти призывы уже давно не подкрепляются собственными действиями.

Например, проведя анализ доступной информации в регионе по присвоению Звания «Заслуженный врач Российской Федерации», которое присваивается высокопрофессиональным практикующим врачам за личные заслуги, мы с удивлением обнаружили, что в последние годы этим званием удостоено огромное число совсем и не практикующих врачей, а чиновников, руководителей медицинских организаций и др. Среди награжденных практически почти не встречаются участковые врачи, врачи общей (семейной) практики, врачи линейных бригад СМП, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, работающие за пределами областных, краевых и республиканских медицинских центров. Причем звание заслуженного врача, как правило не дает экономических преференций лауреатам, а является нематериальным мотивирующим стимулом к высокопрофессиональной деятельности, связанной с непосредственным производством медицинских услуг.

Структурные деформации кадров отрасли. По данным Федеральной службы государственной статистики, число врачей общей практики неуклонно сокращается. Так, в 2011 году их было 10242 человек, в 2013 уже 10083, а в 2015 – 9935. Между тем психиатрами работали в 2015 году по тем же данным – 20605 человек, кардиологами – 12939, хирургами – 25898, рентгенологами – 21069 и терапевтами (всего, не только участковыми) – 76009 человек. И. Шейман и коллеги в своей работе «Почему в России не хватает врачей» утверждают, что на 2011 год в России участковыми терапевтами работали 36827 человек, участковыми педиатрами 26232 человек, а врачами общей практики лишь 9218 (Шейман И., Шевский В. 2014).

Фонд независимого мониторинга «Здоровье», сославшись на Росстат, сообщил, что на конец 2016 года дефицит терапевтов, работающих в ПМСП, составил 27 %, педиатров – 18 %, а врачей общей практики – 23 %. Исходя из этого, можно предположить, что действия Минздрава, связанные с аккредитацией и ординатурой, направлены на ликвидацию этой бреши за счет притока кадров сразу после выпуска из медицинских вузов. Это обуславливается тем, что выпускники лечебного и педиатрического факультетов обретают возможность сразу же трудоустроиться после аккредитации на должность участкового терапевта или педиатра соответственно. Так как теперь эта аккредитация обязательна для всех выпускников, а кроме этого многие из них будут мотивированы получить дополнительные баллы, можно сделать вывод, что, хотя бы частично, эту брешь Минздраву удастся закрыть за счет введения новых стандартов ФГОС 3+, с последующим переходом на систему Непрерывногомедицинскогообразования вместе с аккредитацией специалистов. К сожалению, по данным экспертов, вышеуказанные преобразования преодолеть ситуацию сформировавшегося кризиса кадров в отрасли и стимулирования мотиваций по повышению уровня профессиональных компетенций не помогут.

Не добавляют оптимизма данные социологических опросов врачей-профессионалов на Дальнем Востоке России. Около половины опрошенных специалистов оценивают нынешнее положение дел в здравоохранении, – как кризисное. Большинство врачей (67,2 %) считают, что в ближайшие 5 лет ситуация в системе здравоохранения региона не изменится или даже ухудшится. Основными проблемами здравоохранения ДФО, среди прочих причин, было названо полное равнодушие исполнительной и законодательной власти региона к проблемам отрасли. По нашим данным более 41 % опрошенных врачей планируют прекратить работу по специальности или переехать в центральные регионы России. Параллельно проводимый опрос выпускников региональных медицинских вузов показал, что более 46 % из планируют работать в медицинских организациях коммерческого сектора или в учреждениях регионального уровня, и только единицы планируют трудоустраиваться врачами в МО ПМСП, а более 3 % рассчитывают получить работу за рубежом.

Отрасль здравоохранения Дальнего Востока России с катастрофической скоростью приближается к «критической точке», когда количество практикующих врачей, фельдшеров и медицинских сестер не сможет в полной мере обеспечить предоставление населению региона необходимых видов и объемов медицинской помощи, гарантированных государством, даже на сегодняшнем, далеко не высоком, уровне.

По мнению анкетируемых врачей и организаторов здравоохранения, структурная реорганизация здравоохранения не должна вести к сокращению числа медицинских организаций, коечного фонда стационаров, штатов медицинских организаций. Около половины анкетируемых врачей высказались за внедрение стационарзамещающих технологий и процессы стандартизации в здравоохранении. Большинство врачей (66,3%) высказываются за возвращение системы обязательного распределения выпускников вузов на конкретные рабочие места МО ПМСП, видя в ней один из вариантов решения кадровой проблемы. По мнению специалистов, привлечь врачей в сельское здравоохранение можно путем значительного повышения заработной платы, улучшения материально-технической базы МО, создания оптимальных социально-бытовых условий и т.п.

При ответе на вопросы, касающиеся удовлетворенности врачей своей работой, респонденты высказывались практически единодушно: врачей в целом удовлетворяет работа по выбранной специальности, а также такие ее компоненты, как психологический климат в коллективе и отношение с руководством. Большинство анкетируемых врачей не удовлетворены условиями и уровнем оплаты труда, перспективой продвижения по службе, престижностью медицины в обществе. Вызывает обеспокоенность тот факт, что большинство врачей оценивают свой уровень жизни как «ниже среднего», а также указывают на недостаточный уровень своего здоровья, связывая его с перегрузкой на рабочих местах.

Социологический опрос студентов выпускных курсов трех факультетов Дальневосточного государственного университета (лечебного, педиатрического и стоматологического) проводился с целью определения намерений выпускников в отношении своего профессионального будущего. Работа в сельской местности в МО ПМСП не привлекает молодых специалистов, т.к. они считают ее не престижной, бесперспективной, мало оплачиваемой, кроме того, их не удовлетворяет материально-техническое оснащение поликлиник и социально-бытовые условия. Данные социологического опроса показали, что большинство студентов не ориентированы на работу в первичном звене здравоохранения: 63,6 % выпускников всех факультетов предпочли бы работать в стационарах. В отличие от практикующих врачей, студенты высказываются против возврата к системе обязательного распределения выпускников вузов и не видят необходимости и пользы от своей работы после окончания вуза в сельской местности и отдаленных северных районах ДФО.

Таким образом, результаты анкетирования студентов медицинского вуза, большинство из которых обучается на бюджетной основе и по целевому набору, т.е. за счет средств налогоплательщиков, показали, что планы студентов в отношении своего последипломного образования и последующего трудоустройства не соответствуют потребностям системы здравоохранения региона. И уж тем более их планы никак не стыкуются с нуждами налогоплательщиков, осуществляющих свою трудовую деятельность за пределами региональных столиц и больших городов.

Если внимательно рассмотреть мнения врачей-дальневосточников и выпускников медицинских вузов ДФО, становится понятно, что новые задачи, стоящие перед провинциальным здравоохранением, требуют профессионального управления кадровыми ресурсами отрасли и изменения законодательства. Медицинское сообщество, возможно, ожидает очередного шага российских законодателей в виде возврата системы послевузовского распределения выпускников медицинских вузов. Возвращение распределительной системы ‒ это признание провала либеральных реформ здравоохранения.

Будущая система распределения должна опираться на признание равных прав участников процесса. Правовой основой распределения специалистов может быть только контрактная система, полноценно учитывающая интересы сторон. Для соблюдения этого принципа при поступлении в медицинский вуз абитуриенту будет предлагаться контракт на работу после окончания учебы. В этом контракте будут прописаны условия его работы. Необходимо детализировать, в каком месте и на какой должности будет работать молодой врач, каков будет объем его работы и что гарантирует ему работодатель, включая, размер заработной платы, квартирные условия и возможность постоянного повышения квалификации. Только подобная договоренность может считаться равноправным обязательством и законным контрактом.

Программа госгарантий и платные медицинские услуги. Врачи-профессионалы большинства государственных медицинских организаций ДФО оказывают платную медицинскую помощь населению. За платными услугами обращаются те, кто разочаровался в медицинской помощи, которая оказывается в рамках исполнения программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, где девальвировалось само понятие «лечащий врач», а медицинские услуги обезличены. Что же относительно коммерческого сектора, то в нем каждый пациент, как правило, окружен вниманием, взаимоотношения строятся на договорных основах, которые за определенную плату гарантируют «клиенту», получения медицинских услуг оговоренного заранее объема и качества, а самое главное, в системе есть лечащий врач, который лично отвечает за сохранение здоровья пациента.

Традиционно в реальных условиях отношения врача и пациента одновременно являются патерналистскими (врач «знает», что надо делать и сделает всё к лучшему, даже против воли пациента) и признающими свободный выбор пациента (пациент распоряжается своим телом). Это справедливо и для представления о должном характере этих отношений. Противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. Одним из важнейших мотивов, которые также оказывают влияние на медицину, являются принятые в обществе представления о соотношении общественных интересов субъекта. В сопоставительном анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в отечественной медицине в чем-то сродни рабству, когда в силу обстоятельств пациент вынужденно зависит от врача.

Известный японский писатель начала ХХ века, Акутагава Рюноске рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня». Патернализм является классическим образцом медицинской практики. С ним связаны важные для представлений о «хорошем враче» признаки: способность врача сопереживать больному; делать ему во благо и только во благо всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой информации от больного. Эти представления остаются весьма распространенными и до сегодняшнего дня.

Последовательное развитие принципов индивидуальной свободы (либерализма) и их фактическое признание сопровождалось в странах западной культуры применительно к медицине также признанием примата свободы человека распоряжаться своим телом. Поскольку «современная российская медицина» ассоциируется с практикой и технологией западной (европейской и американской медицины), во всех странах происходит импорт также этических интерпретаций и юридического регулирования. Если понимать прогресс в медицине как вектор наращивания технических возможностей сохранения жизни больным, улучшения качества их жизни, а также предотвращения болезней, то «импорт» идей представляется столь же естественным, как импорт технологий.

К сожалению, признание российским законом права пациента на распоряжение своим телом, на дачу согласия на медицинское вмешательство, застало наше общество и медицину в состоянии неготовности врачей признать за пациентами разумность в принятии решений, неготовности врачей отказаться от преимуществ, даруемых положением «вершителя судьбы», неготовности пациентов к отстаиванию своих интересов, своего понимания интересов и неготовности пациентов к объединению усилий с лечащим врачом.

За спиной врачей находятся чиновники, администрации медицинских учреждений и вышестоящие, страховые организации и фонды, производители лекарств и оборудования. Администраторы здравоохранения частично подчинили себе финансовые потоки обязательного медицинского страхования, а производители медицинского оборудования, товаров медицинского назначения, лекарств «приватизировали» влияние на административные решения. Интересы этих последних, связанных между собою групп, как правило, совпадают с интересами пациентов, если последние являются представителями той небольшой прослойки российского общества обеспеченных граждан, депутатами или чиновниками. Вот уж кто с упоением пользуется государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи в специальных клиниках, на содержание которых отвлекаются значительные ресурсы от тех жалких крох, выделяемых на все остальное население.

Вышеперечисленное поведение заразно, как «высококонтагиозная» инфекция. Следовательно, те медицинские работники, которые приспособились к работе в новых экономических условиях, тоже могут в качестве приоритета, установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг. Следует отметить, что эти тенденции формируются, как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается сочетания экономических и рыночных с одной стороны, и моральных и этических принципов с другой стороны, то в работе любого врача, чем бы он не занимался, они всегда присутствуют, без соблюдения их сочетания современная медицина существовать просто не сможет.

В ситуации недостатка ресурсов естественным является стремление врачей получить больше ресурсов. Но в этом то и заключается парадокс: «Как только общество может себе позволить выделять больше средств на медицинскую помощь, то начинает это делать. К сожалению, медицина и здравоохранение способны поглотить любые средства, и все равно их будет недостаточно».

Готовность общества увеличивать расходы на медицинскую помощь зависит от состояния общества. В условиях военных конфликтов или внутреннего напряжения Правительство РФ с готовностью расходует средства на развёртывание вооружений. Общество одобряет эти расходы. Легко представить ситуацию, когда общество одобрит почти любые ограничения для финансирования медицины, если для этого будут достаточно «высокие» мотивы. Соответственно, призыв к перераспределению средств в пользу медицины будет выглядеть как антипатриотичное пренебрежение общественными интересами, «антинародная» деятельность. Примером является судьба «медицинских» законопроектов, рассматривавшихся Государственной Думой РФ в 2000–2015 годах. Несмотря на тяжкий недостаток средств в здравоохранении и медицине, отечественные законодатели не нашли возможности увеличить отчисления на медицину. По оценке вице-премьера Правительства РФ Т.А. Голиковой, в 2018 году дефицит территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи составил 65,9 млрд. рублей.

Одной из проблем на пути выделения больших средств в бедных странах, к которым сегодня относится и Россия, является социальное расслоение общества. Чем беднее общество, тем больше разница между богатыми и бедными, между теми, кто управляет, и теми, кем управляют. Российские законодатели наслаждаются неограниченным доступом к медицинской помощи в специальных закрытых больницах. Естественно, для них дефицит средств в медицине не существует. Для них важны иные расходы, которые они готовы наращивать. Начиная от собственной зарплаты до расходов на содержание всего чиновнического аппарата.

Увеличение средств для финансирования медицинской помощи на региональном уровне также возможно. Естественно, на региональном уровне точно так же чиновники создают для себя условия получения неограниченной по стоимости и качеству медицинской помощи. После этого их перестают волновать проблемы остальных граждан. В этой ситуации граждане России являются естественной и главной силой, которая может подвигнуть отечественное здравоохранение к реформам, а общественные институты ‒ к установлению публичного контроля над расходованием средств и качеством медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, как на федеральном и региональном, так и на муниципальном уровне.

Вследствие особенностей социального опыта граждан России с 1993 по 2020 год сегодня нельзя ожидать быстрой спонтанной самоорганизации населения. В реальных условиях необходимы систематические усилия правозащитных организаций и иных активных групп населения по поддержке объединений пациентов и потребителей медицинской помощи в целом. В основе этой кропотливой работы должны лежать принципы взаимоотношений пациента и врача, построенные на гармоничном сочетании регулируемого рынка медицинских услуг и качеств, которые должны быть присущи каждому, кто намерен посвятить свою жизнь медицине: гуманность, чуткость, сострадание, самопожертвование и доброта.

А пока, к началу 2020 года основные проблемы отечественной системы здравоохранения концентрируются на следующих направлениях:

• плохое оснащение и неэффективное использование дорогостоящего оборудования в больницах;
• неэффективное использование финансовых ресурсов, связанное с　несовершенством системы обязательного медицинского страхования;
• ограниченные гарантии государственной бесплатной медицинской помощи;
• длительные сроки ожидания, низкая квалификация врачей.

А, в итоге, по показателю ожидаемой продолжительности жизни Россия занимает 110-е место в мире, а разрыв со странами ЕС (80,9 года в 2014 г.) составляет 10,5 года. Особенно тревожна ситуация со смертностью мужчин в трудоспособном возрасте. В последние 16 лет неуклонно растет заболеваемость населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показатель вероятности умереть для мужчин в возрасте от 15 до 60 лет в России почти в 2 раза превышает среднеевропейский показатель (325 и 168 на 1000 чел. соответственно, в 2015 г.). Лишь в 18 африканских странах и Сирии этот показатель выше, чем в России.

Состояние отечественного здравоохранения вызывает усиливающуюся тревогу в российском обществе. По данным соцопроса ВЦИОМ, деградацию отечественной медицины россияне считают одной из трех наиболее острых проблем страны (после низкого качества жизни и слабой экономики). 　Граждане ждут от государства большего сосредоточения сил в первую очередь именно в здравоохранении, но пока положительных сдвигов нет. В результате приходится наблюдать две группы гражданского общества, которые характеризуются значительным разрывом, «пропастью» между правящими группами и основной массой населения, между которыми сегодня полностью исчезла сама возможность диалога. В результате в обществе нарастает социальная поляризация, исчезает общий дискурс межгрупповой коммуникации, локализованные сообщества замыкаются в несвязанных социальных реальностях. Пропасть понимания существующих реалий между правящими группами и основной массой населения России, может заблокировать осуществление любых национальны проектов.

С января 2019 года в России началась реализация национального проекта «Здравоохранение». Основная цель мероприятий проекта – увеличение продолжительности жизни населения до 78 лет к 2024 году. Планируемый объем финансирования – порядка 1,5 трлн. рублей в ближайшие шесть лет (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Содержание и направление финансирования национального проекта «Здравоохранение» в 2019–2024 годы

О рисках реализации стратегии реформирования здравоохранения РФ в 2019–2024 гг. предупреждал директор центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, профессор С.В. Шишкин в ходе презентации доклада «Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени». «Прогнозируя развитие экономики и общества на ближайшие 10–20 лет мы видим серьезные экономические и технологические вызовы для системы здравоохранения. И прежде всего это новая технологическая революция, развитие биомедицинских информационных технологий. Темпы разработки и внедрения увеличиваются. И это большой вызов для организации здравоохранения, и к месту Российского здравоохранения в технологическом развитии медицины в мире».

По мнению С.В. Шишкина, современная Россия является потребителем медицинских технологий. «Но, если остаемся в этой позиции, рискуем в течение ближайших 10–15 лет навсегда отстать от в технологическом уровне, и только покупать за нефть и металл медицинские технологии. Хотя у нас есть потенциал в области информационных технологий, биомедицины, опираясь на которые, мы можем вступить в конкурентную борьбу за технологическое лидерство в этой области через 5–10 лет».

Однако, если отечественной медицине удастся избежать вызовов времени и решить проблемы реализации новой технологической революции, развития биомедицинских и информационных технологий, то все равно останется нерешённая проблема, связанная с ростом уровня ятрогений, последствия которой осложняют сегодня и будут осложнять завтра отношения врача и пациента (Дьяченко С.В., 2015).