4.3. Мотивационные критерии формирования профессиональных компетенций медицинских работников

К сожалению, кризис отечественной медицины конца ХХ и начала XXI века затронул систему подготовки кадров не только для высокотехнологичных медицинских организаций, но, что немаловажно, и для медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи далёких провинций. Основным стержнем в решении проблемы кадрового обеспечения провинциальной медицины является создание целенаправленной системы профессиональной ориентации молодежи на медицинские специальности с учетом социально-экономических особенностей развития региона, потребности медицинских учреждений в кадрах, рыночных отношений в системе образования, а эффективность ее будет зависеть от того, насколько эта система целостна, устойчива и динамична.

Находясь в рабочей поездке по Дальнему Востоку, ещё в 2012 году, Д.А. Медведев, являвшийся тогда Председателем Правительства РФ, заявил, что его не устраивает качество медицинского образования в России. «Нужно навести порядок с медицинским образованием, потому что за последние годы оно деградировало», – сказал Медведев на встрече с врачами сахалинских больниц. По словам премьера, количество медицинских вузов огромное, однако качество зачастую неудовлетворительное. «Это волнует не только вас, а вообще всех», – сказал премьер, добавив, что эта тема касается фактически каждого россиянина.

Путь к профессии врача тернист и долог. Его подготовка коренным образом отличается от подготовки специалистов любого другого направления. Выпускник любого вуза, после получения диплома инженера, экономиста, бухгалтера, юриста и др., может приступать к исполнению профессиональных обязанностей. Модернизация высшего профессионального образования опирается на компетентность. Принцип компетенции экстраполирован в качестве научного метода, применимого к различным сферам знания, включая педагогику. Его возникновение связывают с именем американского лингвиста Н. Хомского, который сформулировал понятие компетенции. В качестве основополагающей единицы компетентности выступает системная качественная характеристика «готовность к действию». Компетентностный подход детерминируется развитием мыслительной активности, самосовершенствованием, развитием умений и навыков, формированием готовности к самооценке, саморазвитию, сотрудничеству, самостоятельной деятельности и умению принимать решения (Ермакова Н.И., 2008; Климов А.А., 2010; Ахмадеева Л. Р., 2012).

Между тем, практическая медицина и медицинская наука не стоят на месте. Заболевания, которые раньше считались смертельными, теперь успешно лечат и обеспечивают пациентам вполне удовлетворительный уровень качества жизни. Происходит это за счет научных исследований, которые направлены на изобретение новых методов лечения, универсальных и индивидуальных лекарственных препаратов. В будущем важность медицинских исследований будет только увеличиваться, а исследовательское мышление и навыки будут прививаться специалистам в различных направлениях. Поэтому исследовательская деятельность станет обязательным и важным компонентом большинства образовательных медицинских программ.

В ближайшем будущем гибкость станет одним из приоритетов не только в среднем общем, среднем специальном, но и в высшем образовании, в целом. Речь идет одновременно о гибкости учебного процесса и о гибкости молодых профессионалов, которая позволит им подстраиваться под различные профессиональные задачи, которые сформирует рынок в ближайшие годы. Несмотря на то, что получение медицинской специальности обычно занимает много лет, даже в этой сфере будут развиваться ускоренные программы обучения. В первую очередь такие программы, конечно, будут ориентированы на подготовку не только врачей, но среднего медицинского персонала. За профессиональную гибкость и универсальность выпускников вузов, в свою очередь, будут отвечать междисциплинарные учебные программы, находящиеся на стыке нескольких дисциплин. Благодаря таким программам студенты могут получить комплексные знания, совмещая изучение медицины с такими дисциплинами, как информационные технологии, генная инженерия, социология, гендерные науки и т.д.

В отличие от ряда других профессиональных отраслей, медицина в будущем останется сферой с высоким спросом на высококвалифицированных профессионалов. Более того, потребность в кадрах будет только увеличиваться. В стремлении сделать процесс обучения как можно более развивающим и комплексным многие медицинские школы уже сегодня стремятся совершенствовать свои учебные планы и программы, дополняя их новыми методиками и стратегиями исходя из прогнозирования требований рынка труда через 10–20 лет.

Эти стратегии концентрируются на　сокращение часов, отведенных на лекционные занятия, увеличение времени практических занятий и формирования групповых проектов с применением методик интегрированного обучения, использование практических методик «problem-basedlearning» (PBL) и «evidence-basedmedicine» (EBM), предоставления студентам обширной клинической практики, возможностей для стажировок и получения профессионального опыта, а также активных научно-исследовательских и лабораторных вариантов сотрудничества студентов с учеными. На рынке труда в медицине в ближайшие годы будут востребованы т.н. «профессии будущего», к ним можно отнести специалистов по выращиванию органов, телехирургов, разработчиков медицинских чатботов, лоббистов роботов-хирургов, разработчиков органов, сформированных на основе искусственного интеллекта, геронтоконсультантов, клинических биоинформатиков и др.

Тем более, что цифровая революция в России идет уже полным ходом. Она заставляет многих из нас задать вопрос: как мы будем жить, учиться, работать и отдыхать, как будем соблюдать моральные и этические проблемы, как сможем обезопасить нашу жизнь, когда любой человек с помощью высоких технологий сможет сделать все, что угодно и где угодно? К большому сожалению, о необходимости преобразования базисных оснований в развитии общества – сформировать новую модель отношений между людьми, адекватных этим новым производительным силам, и что мы стоим на пороге парадигмального перехода, почти никто не говорит.

В России говорят о необходимости модернизации производства на базе VI-го технологического уклада, на базе так называемых NBIC (нано-био-инфо-когнитивных) – технологий. Но о преобразовании отношений между людьми по поводу того, что и как они произведут с помощью этих инноваций и смогут ли удовлетворить даже насущные потребности человека, а главное – ради какой цели, пока никто даже не задумывается (Акаев А., Рудской А., 2014).

Многолетний опыт преподавания в Дальневосточном государственном медицинском университете вынуждает нас признать, что уровень подготовки будущих врачей начал стабильно снижаться с середины 1990-х годов, а то, что произошло спустя десятилетие, стало носить признаки системного кризиса. Результаты исследований формирующихся тенденций подготовки врачей в медицинских вузах Дальнего Востока подтверждали наличие кризисных явлений в высшей медицинской школе и здравоохранении региона (Сулейманов С.Ш., Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., 2001; Мельникова Н.А., 2004; Пчелина И.В., Дьяченко В.Г., 2004; Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012; Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В., Пригорнев В.Б., 2013; Дьяченко В.Г., 2015; Краснопольская И., 2016; Литвинцева С.А., Литвинцева Г.А., 2018). К сожалению, отражением кризисных тенденций в образовании стал прискорбный факт вынужденной адаптации (упрощения) содержания как клинических, так и теоретических курсов дисциплин в вузе, адаптация университетских программ к снижающемуся уровню школьной подготовки большинства студентов младших курсов.

И действительно, когда в университетской аудитории студентам 3–6 года обучения предлагается обдумать стандартную клиническую ситуацию и предложить эффективный выход из неё, наблюдается характерное для последнего времени явление. Например, на предложение обдумать клиническую ситуацию с побочным действием лекарственных средств и рассчитать риски их наступления или сформулировать программу диагностики и лечения распространенного заболевания, наблюдаем, что, вместо того чтобы стремиться самостоятельно решить проблему, восемь из двенадцати будущих врачей открывают «гаджеты», где на страницах «википедии» или электронных справочников ведутся поиски готового решения клинической ситуации. Значительная часть из обучающихся, к сожалению, не обладают навыками системного анализа, нетвердо знают таблицу умножения, не способны считать в уме, демонстрируют низкий уровень знания родного языка, трудно ориентируются в основах теоретических дисциплин, по которым ещё несколько лет назад сдали тесты и экзамены (ЕГЭ).

Между тем медицинские организации отечественной системы здравоохранения ожидает от вузов выпуска «думающего», креативного врача, а не специалиста, натасканного на сдачу тестов и запоминание азбучных истин медицины прошлого века. Как правило, современный молодой специалист теряется в условиях необходимости самостоятельного решения элементарной клинической ситуации, хотя должен принимать клинические решения на основе приемлемого уровня теоретической и практической подготовки, знаний и умений, а также самостоятельного воспроизводства клинического стандарта современного уровня. Причем в рамках реализации с 2011 года ФГОС-3, отечественные медицинские вузы начали реализацию новой модели медицинского образования, которая предполагает начало практической деятельности студента уже с 1-го года обучения. Значительно увеличилось время, отведенное для отработки практических навыков на старших курсах. А последний, шестой год обучения становится тренинговым, когда студенты работают под непосредственным наблюдением своих преподавателей, совершенствуя навыки, которые они должны будут воспроизводить самостоятельно после получения диплома, сертификата специалиста и последующего прохождения аккредитации. Кстати, обязательная интернатура в рамках данного стандарта отменена. Причем в 2016 году в медицинские организации системы здравоохранения России уже пришла первая группа провизоров и стоматологов, а в 2017 году в медицинские организации ПМСП пришли выпускники лечебных и педиатрических факультетов, завершивших свою подготовку по ФГОС-3. Отзывы их старших коллег (практикующих врачей) об уровне компетенций и мотивационной основе профессиональной деятельности молодых специалистов новой генерации, как правило отрицательные. Кроме того, слабой стороной отечественного медицинского образования является последипломная (непрерывная) подготовка. Причем, довольно часто вместо реализации инновационных образовательных технологий в условиях современных университетских клиник оснащенных на уровне последних достижений науки и практики, последняя заменяется занятиями в аудитории (Улумбекова Г.Э., 2016).

Отражением неоднозначности современного отечественного медицинского образования, по нашему мнению, является формирование идеологии патернализма во взаимоотношениях врача и пациента. Причем эта идеология прививается со школьной скамьи, с первых курсов медицинского вуза, когда у будущих врачей довольно часто вырабатывается высокомерное отношение к своему пациенту. Их учат рассматривать пациента как сложную биологическую систему, а болезнь – как результат «поломки» каких-либо органов или систем регуляции. Пользуясь привитой в вузе профессиональной моделью, современный врач все чаще и чаще использует для диагностики и лечения сложные приборы и методики, которые позволяют в короткий промежуток времени «диагностировать и устранить поломки» или исправить «ошибки природы», игнорируя общение с пациентом для изучения его наследственности и причин страданий. Лечащий врач все реже и реже выслушивает устный рассказ пациента о своем состоянии во всем разнообразии его ощущений и переживаний. А ведь именно изучение вербальной информации полученной от пациента, нарратива (англ. narrare – языковой акт), во многих случаях сокращает сроки постановки правильного диагноза и назначения эффективного лечения.

Нарративная медицина – это отражение несогласия определенной группы врачей с «дегуманизацией» современной медицины как побочного эффекта индустриализации медицинской помощи в виде производства медицинских услуг. По их мнению, эта дегуманизация, связана, прежде всего, с кризисом индивидуального клинического подхода и нарастания стандартизации в производстве медицинских услуг, с постепенным превращением медицинской помощи в производственную систему. По мнению известного американского врача-кардиолога лауреата Нобелевской премии Бернарда Лоуна: «Такое положение обусловлено не только современными философскими взглядами на болезнь, но и экономическими изменениями. Общество все больше полагается на технологию, чем на человеческое общение. Врач затрачивает в десять раз больше времени на проведение операции или инвазивной диагностической процедуры, чем на общение с пациентом или его семьей» (Лоун Б., 1998). Для части поколения современных студентов, которые получили свое воспитание и первый жизненный опыт в условиях рыночной экономики, как отражения либеральных реформ, становятся непонятными и бессмысленными принципы трудовой этики (добросовестная учеба, работа и творчество).

Медицинское образование: знания или компетенции? Российское общество в течение последней четверти века, основные направления развития своего образования, пытается совместить с подходами, которые сформировались в Европейском союзе, подписав в 2003 году т.н. «Болонскую декларацию». Однако этим дело не ограничилось, поскольку отечественные реформаторы-либералы в значительной мере ориентируются в своих реформах на американскую образовательную доктрину.

Отечественный американист А.А. Кокошин – сопредседатель Российского общественного совета развития образования в своем интервью (Газета «Труд» от 28.11.2000) сказал, что наше образование в сравнении с американским «в чем-то лучше, но намного беднее». Параллельно он объяснял успехи наших физиков-теоретиков и генетиков: «У нашей нации особая черта – способность к абстрактному мышлению в естественнонаучной области». Трудно не согласиться с мнением г-на Кокошина об успехах отечественных ученых, которые успешно работают в большинстве экономически развитых стран мира, но вот о способностях к абстрактному мышлению, как об особой национальной черте, мы имеем иное мнение. Способность абстрактно мыслить – это не генетически предопределенное качество. Это качество формировалось в условиях национальной системы образования СССР, где шло не заучивание «мертвых» схем и положений, легко проверяемых в последующем с помощью тестирования, а доминировал творческий процесс познания.

Содержание и технологии образовательного процесса в России ещё совсем недавно покоились на трех китах: академизм, унитаризм и авторитарность. Такую школу называют «школа знаний», противники которой противопоставляют ей, как более современную, «школу компетенций». Итак, «школа знаний» это:

• Академизм – это сложность требований и перегруженность образования «лишними» знаниями ради широты кругозора.
• Унитаризм – это единство содержания образования во всех учебных заведениях на всей территории страны.
• Авторитарность – это безусловное подчинение учебного процесса авторитету преподавателя.

Что же относительно «школы компетенций», то следует начать с понимания понятиям компетенция (рис. 4.11) и компетентность.

Рис. 4.11. Понятие «компетенция», отражение её многостороннего, разнопланового и системного характера (Котвина Н.Ю. Методические подходы к паспортизации компетенций. http://main.isuct.ru/node/9327)

Понятие компетенция чаще применяется для обозначения:

• образовательного результата, выражающегося в подготовленности, в реальном владении методами, средствами деятельности, в возможности справиться с поставленными задачами;
• такой формы сочетания знаний, умений и навыков, которая позволяет ставить и достигать поставленной цели;
• совокупность характеристик (мотивы, убеждения, ценности), обеспечивающая выполнение профессиональной деятельности и достижение определенного результата;
• соответствие специалиста предъявляемым требованиям компетенции.

Таким образом, общим для всех определений компетенции является понимание ее как свойства личности, потенциальной способности индивида справляться с разнонаправленными задачами, такими, как совокупность знаний, умений и навыков, необходимых для осуществления конкретной профессиональной деятельности.

В настоящее время в условиях рыночной экономики, в которой основным ресурсом становится высококвалифицированный человеческий капитал, в России идет становление новой системы образования. Востребованными становятся такие качества личности, как мобильность, решительность, ответственность, способность усваивать и применять знания в незнакомых ситуациях, способность выстраивать коммуникацию с другими людьми. По мнению реформаторов, основным результатом деятельности образовательного учреждения должна стать, не система знаний, умений и навыков, а способность человека действовать в конкретной жизненной ситуации. Концептуально «школа компетенций» была сформирована в США (Green A., 1992).

Именно она стала образцом для отечественных реформаторов образования в XXI веке, в то время как сами американцы ещё с 1960-х годов внимательно изучали советскую «школу знаний», поскольку концепция своего образования их не устраивала. Сегодня идеологи школы компетенций берут пример с японской школы, повторившей в значительной мере главные черты образовательной политики бывшего СССР. В современной России реформа образования предполагала высокий уровень эгалитаризма, т.е. высокого уровня равенства в получении образования. Но в реальной ситуации граждане страны ограничены в своих образовательных возможностях, а модернизация реализуется в рамках нескольких проектов, таких как «Сколково» или НИУ ВШЭ «Высшая школа экономики», МГУ имени М.В. Ломоносова – Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, МФТИ – Московский физико-технический институт (государственный университет), Национальный исследовательский технологический университет «МИСиС» и др.

Современная российская школа, по сути дела, закрепляет социальное расслоение общества и блокирует функционирование «социальных лифтов». Именно для этого, по-видимому, и предназначено многообразие форм школьного образования, которое, с одной стороны, должно в обычных школах обеспечить минимум образования для всех, а с другой – в престижных гимназиях, лицеях и вузах обеспечить воспроизводство элиты. Мы полагаем, что результаты дискуссии между сторонниками «школы знаний» и «школы компетенций» определят будущее российской системы образования, а возможно, и всей России.

В настоящее время большинство образовательных учреждений России перешло на новые стандарты, так называемые стандарты третьего поколения (ФГОС-3), в основе которых лежит компетентность. Причем для работодателя важно не процесс решения производственной проблемы, а и уровень достижения конкретного　результата. Степень готовности специалиста работать для достижения максимального результата при минимальных затратах определяется уровнем его компетентности в виде системы знаний, умений, опыта, ответственности, самостоятельности, настойчивости, т.е. совокупности профессиональных и личностных качеств (рис. 4.12).

Исходя из выше сказанного, новый взгляд на стандарты медицинского образования подразумевает развитие у будущих врачей определенного набора компетентностей, которые позволят им достичь высоких результатов в будущей деятельности (HutmacherW., 1996). На сегодня за рубежом существуют разные подходы к построению образовательной программы в медицинском вузе, например, программа, построенная по системам органов, которая фокусируется на организации содержания обучения; программа на основе компетентностного подхода, направленная на результаты обучения; программа, основанная на командной работе, где большее внимание уделяется методам обучения.

Рис. 4.12. Составляющие профессиональных и личностных качеств специалиста системы здравоохранения

Однако все существующие программы ориентированы на некоторые части сложной системы, но не учитывают того, как остальные компоненты образовательного процесса могут изменяться и взаимодействовать друг с другом (BordageG., HarrisI., 2011).Сегодня ведётся активный поиск оптимального пути к созданию современной программы обучения в отечественном медицинском вузе, и, именно с этой точки зрения, весьма пристального внимания требует изучение сути компетентностного подхода в подготовке будущего врача в США, Канаде, Австралии и др.

К сожалению, система отечественного высшего профессионального образования в течение длительного времени находится в состоянии сильного «стресса». Намеченный и широко анонсированный руководством курс на ее реорганизацию предполагает значительное сокращение числа вузов, «не обеспечивающих надлежащего качества подготовки» (Колбасова Т. и др., 2012). Продолжаются бесконечные споры об эффективности реформ здравоохранения и медицинского образования, однако оппоненты к консенсусу так и не пришли. А между тем, по мнению специалистов, падение уровня образования начинается со школьной скамьи.

Реформа медицинского образования невозможна без организации университетских клиник. Не одно десятилетие мы являемся свидетелями неоднозначных преобразований, происходящих в российском здравоохранении. Ссылки на тяжёлое наследие советской системы здравоохранения уже не вызывают той острой ответной реакции в широких кругах медицинских работников, поскольку в медицинских организациях все меньше и меньше специалистов, получивших образование в вузах СССР, которые реально могут сравнить советское наследие и промежуточные результаты либеральных реформ медицины в современной России. По мере внедрения в стране принципов рыночной экономики нарастает потребность в новых знаниях, методах и навыках. В настоящее время начинает остро ощущаться недостаток в прорывных теоретических разработках и концепциях для управления отечественным здравоохранением в новых экономических условиях исходя из реального социально-экономического положения российских столиц, крупных городов, провинциальных регионов и сельских поселений.

Образовавшийся вакуум основ теории и практики охраны здоровья населения в условиях рыночной экономики не могут заполнить представители «старой гвардии», организаторы здравоохранения, академики РАН (О.П. Щепин, В.И. Стародубов, В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, Г.Г. Онищенко и др.) в силу того, что их научные достижения и жизненный опыт связаны с функционированием отрасли в условиях плановой экономики. Представители «либерального крыла», которые концентрируются в Центре политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, созданного 14 января 2014 года (Руководитель С.В. Шишкин).　Основными научными и организационными ресурсами этого Центра является　сложившаяся группа сотрудников НИУ ВШЭ (Попович Л. Д.,　Шейман И. М., Селезнева Е. В., Потапчик Е. Г. и др.), в течение многих лет занимающихся фундаментальными и прикладными исследованиями проблем организации и управления здравоохранением. Результаты НИОКР этой группы специалистов, вероятно, востребованы руководством страны, однако результаты реформирования отрасли по лекалам либералов –разрушительны. Третья группа специалистов, представляющих Российскую медицинскую ассоциацию (Саркисян А.Г.), Национальную медицинскую палату (Рошаль Л.М.), Ассоциацию медицинских обществ по качеству (Г.Э. Улумбекова), Общероссийский народный фронт (Э. Гаврилов) и др., позиционирует себя в роли экспертов и критиков реализуемых реформ здравоохранения страны. К сожалению, пока они не способны выполнить и возглавить процесс организации самоуправления отечественного врачебного сообщества, например, по образцу Американской медицинской ассоциации США или Федеральной врачебной палаты ФРГ и предложить реальную стратегию реформирования здравоохранении и медицинского образования в стране.

Для врачебного сообщества России очевидно, что либеральные реформы отечественной медицины и медицинского образования ведут куда-то не туда. Да, построили новый больничный комплекс, завезли оборудование – а, в результате, доступность, качество и безопасность производимых услуг становятся всё хуже и хуже. Возникает ощущение, что страна реформировала своё здравоохранение и образование за пределами здравого смысла. Например, здравоохранение – страховая модель очень дорогая, в ней сверхбогатая Америка живет с трудом, на единицу блага тратит в 2,5 раза больше, чем страны ЕС, имеющие вполне приличное здравоохранение, или, как вариант, здравоохранениеРеспублики Куба.

Так, в середине ХХ века, накануне революции, число квалифицированных врачей на Кубе достигало шести тысяч, то есть, по врачу на тысячу человек. Лечение было платным и дорогим, что фактически лишало возможности лечиться людей небогатых. Этим объяснялся, в частности, крайне высокий уровень детской смертности в те годы – сто на тысячу, родившихся живыми. Сразу после революции половина всех кубинских врачей уехала из страны, но новые власти довольно быстро сумели изменить ситуацию, сделав упор на социальный сектор и здравоохранение. Сейчас в отрасли работают 350 тысяч человек (при 11 миллионах кубинцев). Между тем, отцом кубинской системы здравоохранения считается Эрнесто Че Гевара – именно он, будучи профессиональным врачом, заложил фундамент отрасли. Сегодня кубинская медицина считается одной из лучших в мире. Достаточно узнать несколько основных показателей здоровья нации, чтобы можно было судить о жизни страны в целом. Так, Куба вошла в число 41 страны, чьи показатели младенческой смертности ниже, чем в США. Причем, если индекс младенческой смертности на острове Свободы с каждым годом, продолжает снижаться, и в начале XXI века по этому показателю (5,8 на 1000 новорожденных) Куба занимает на американском континенте второе место после Канады (5,0), а в США этот показатель составлял 7,0.

В тоже время Куба достаточно сильно ограничена в финансовых ресурсах, однако система здравоохранения страны часто решает те проблемы, с которыми не может справиться даже американская медицина. Приоритетным направлением для себя Министерство здравоохранения считает профилактические меры, то есть медицинская система построена таким образом, что предотвращать болезни до того, как они приобретают серьезные стадии, требующие сложных операций или другого дорогостоящего лечения. Национальная система здравоохранения включает 276 больниц, 442 поликлиники, 165 стоматологических поликлиник, а также 466 учреждений различного значения. На каждую тысячу жителей приходится 5,6 больничной койки и 1,3 койки в учреждениях социальной помощи. Особенно надо отметить, что ни одна из этих коек и ни одно из учреждений не было сокращено в так называемом «специальном периоде», то есть в том труднейшем времени, которое последовало после «уничтожения СССР».

Все кубинские больницы, особенно детские, оборудованы по последнему слову науки и техники. Объясняется этот феномен просто: ровно половина всей валютной выручки Кубы идет на нужды здравоохранения. Стоит отметить, что продажа лекарственных препаратов – источник серьезных поступлений в бюджет страны. Экспорт лекарств занимает третью позицию, и в первую очередь это лекарственные препараты, которые разрабатываются и выпускаются в 12 кубинских центрах. Другое направление экспорта – комплектация и поставка оборудования для больниц, поликлиник и мобильных госпиталей. Куба имеет совместные предприятия по производству лекарственных препаратов, институты и клиники во многих странах, самые крупные из которых находятся в Китае, Алжире, Иране, странах Латинской Америки.

Одна из составляющих успеха кубинской медицины – бесплатное высшее образование. В каждом из 15 штатов страны есть свой вуз, где студенты обучаются 5 лет, а в медицинских институтах – 6. После этого они обязаны отработать по распределению: девушки – 3 года, юноши – 2, так как они уже отслужили в армии (военная служба между школой и университетом является обязательной). Куба занимается подготовкой молодых врачей по всему миру – этой задаче служит ее Латиноамериканская школа медицины (ЭЛАМ). Начиная с момента своего открытия в 1998 году, ЭЛАМ выпустила более 20 000 врачей в более, чем 123 странах. В настоящее время 11 000 молодых людей более, чем из 120 стран мира, получают там медицинское образование. По словам Пан Ги Муна, бывшего генерального секретаря ООН, ЭЛАМ – это «самая продвинутая школа медицины в мире». Пан Ги Мун также хвалил кубинских врачей, работающих по всему миру. «Они всегда первые, кто прибывает на место, и последние, кто его покидает. Они остаются, стоит только случиться беде. Куба может гордиться своей системой здравоохранения – примером для подражания для многих стран» (Жилинскас Ю. Ю., 1978).

Оказывается, что моделей охраны здоровья населения достаточно много, но почему отечественными либералами-реформаторами в качестве примера выбирается одна из самых дорогих и неэффективных моделей (США и ЕС)? Вслух как-то не принято осуждать, что Россия стареющеегосударство, её человеческий потенциал живет во все более хрупкой оболочке и, как управляющие структуры ни стараютсязалатать дыры в отечественной демографии, следует признатьпока ничего не получается. И демографические перспективы остаются на уровне хронического пессимизма. В экономически развитых странах демографический рост уже закончился, население этих стран прогрессивно стареет. Это значит, что отлаженная система охраны здоровья населения приобретает все более важное значение для сохранения и приумножения человеческого потенциала.А между тем, Россия – стареющая страна, которой нужно эффективно функционирующее здравоохранение. А для сохранения и приумножения человеческого потенциала необходима эффективно функционирующая система охраны здоровья населения. То же самое касается и образования. Россиянесегодня не самая читающая страна, как говорил в свое время Михаил Жванецкий об СССР, – в этом смысле человеческий потенциал уже тоже начинает деградировать, особенно в провинции.

Отечественное образование сейчас во многом работает не в пользу собственной страны.Либеральная система реформ здравоохранения и образования начинает побеждать. В отечественной медицине и образовании в результате реформ сформирована«рыночно-услужная модель», эффективность которой оценивается реформаторами, как в непрерывно работающем супермаркете, по количеству и качествупроизведенных и проданных за единицу времени услуг, а также объему полученной прибыли.

С точки зрения здравого смысла, финансовые вложения в здоровье и образование граждан – это инвестиции долгосрочные, и результатом является человек (уровень человеческого потенциала), а не своевременный отчет о числе оказанных услуг. В России огромные транзакционные издержки в медицине и образовании, потому что врачи и преподаватели не столько лечат и учат, сколько отчитываются и отчитываются перед проверяющими структурами государства, число которых в последние десятилетия выросло в разы. В реальной ситуации среднестатистическая государственная медицинская организация ежегодно подвергается от 200 до 300 различных вариантов проверок Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Страховых медицинских организаций, Фондов ОМС, Прокуратуры, Следственного комитета и многих других.Проверкам подвергается «ворох» бумажных отчетов и первичных документов, как правило не отражающих реальной медицинской практики врачей, медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов и др. Многолетняя практика реальной медицинской экспертизы позволяет нам сделать вывод о том, что рост объема проверок никак не отражается на уровне доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению (Вуори Хану В., 1985; Витер В.И., 2007; Дьяченко В.Г., 2007; Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В., 2013; Гаврилов Э.Л., 2017; Lu Yetal., 2010; Gruber J., 2011).

Формирование мотивационных основ нравственности будущего врача.А, между тем, современная Россия является ареной фундаментальных макроэкономических сдвигов. На этом фоне происходит постепенное, но неуклонное осознание настоятельной необходимости внесения изменений во все сферы деятельности организаций и учреждений здравоохранения с целью придания им соответствия требованиям рыночной экономики. Сделать это, однако, весьма непросто, поскольку перед руководством отрасли стоит весьма своеобразная задача – «…перейти через мост в процессе его строительства да еще в разгар землетрясения» (Райс Дж., Клилэнд К.,1996). И, все-таки, не решаемую в течение трех десятилетий задачу обеспечения медицинских организаций всех форм собственности в России молодыми специалистами, обладающими высоким уровнем знаний и компетенций, конкурентоспособных, профессионально мобильных и социально адаптированных, готовых к решению проблем взаимодействий с пациентами, коллегами, администрацией медицинских организаций. И, ведущим фактором на сложном пути профессиональной подготовки специалистов для работы в медицинских организация в условиях рынка, станет создание университетских клиник во всех медицинских вузах страны. Ведь особенностью современных учебных программ является, прежде всего, практическая подготовка будущего врача.

Одной из главных проблем с которой постоянно сталкиваются современные руководители больниц и поликлиник, является достаточно высокий уровень теоретической подготовки и низкий уровень владения практическими навыками большинства претендентовна рабочие места в медицинских организациях. Требования современных государственных образовательных стандартов к уровню профессиональных компетенций выпускников и объективные условия реальной практики в здравоохранении, диктуют необходимость внесения измененийв методологию преподавания клинических дисциплин. Выпускник вуза обязан владеть регламентируемым объемом практических навыков и умений (Митрофанова К.А., 2016). При этом, в реальной жизни освоение большинством из них возможно лишь в теоретическом формате, что связано, как с рисками осложнений при выполнении определенных медицинских манипуляций у постели больного, и мерой ответственности образовательной организации с позиции правовых и этических норм. Подготовка молодого врача предусматривает формирование его личности в рамках исполнения принятых профессиональных этических и деонтологических норм. Однако в последнее время в связи со значительными достижениями неинвазивных методов исследования стало казаться, что роль личности врача, по крайней мере, в диагностике, начинает снижаться. Создается впечатление, что диагноз ставят умные машины, а лечащему врачу при этом отводится лишь диспетчерская деятельность. Для подобной иллюзии, конечно, есть свои основания: кто сегодня ни направит пациента на магнитно-резонансную или компьютерную томографию, чтобы увидеть патологию головного или спинного мозга? Картинку ждут как манну небесную, это высший судья, и это обоснованно: либо патология нежданно обнаруживается, либо ожидаемо подтверждается, либо существенно уточняется, либо исключается. Все возможные варианты одинаково важны – и для врача, и для больного.

Одной из задач современного медицинского образования – это формирование личности будущего врача в условиях рыночной экономики, чтобы он был достаточно мотивирован с нравственных позиций и смог противостоять в своей деятельности чисто коммерческим соблазнам. Сила последних весьма значительна, особенно в переживаемый нами период повсеместно коммерциализации медицины. Целью медицинского образования должно стать формирование жёстко мотивированной позиции будущего врача в виде следования профессиональному долгу и нравственным категориям профессии, которые всегда одержат верх над материальными выгодами. Основным мерилом достижения этой цели является совесть.

Различие профессиональных проблем накладывает свой отпечаток на совесть индивидуума. Именно в этом смысле есть основание говорить о совести медицинского работника. Какие факторы оказывают влияние на её формирование, накладываясь на совесть уже созревшей и сформированной личности. Прежде всего это качество профессиональной подготовки в вузе, имея в виду все слагаемые этого сложного процесса. Среди них, ведущим элементом мотиваций являются личности преподавателей, их воспитательное воздействие, реальные поступки, уровень знаний и компетенций, облик, глубоко воспринимаемые примеры отношения к больным и т.п. Молодым врачам свойственно невольное подражание своим наставникам, конечно, с индивидуальными преломлениями и последействиями. Не менее важна в созревании совести медицинского работника профессиональная среда, в которой он работает ежедневно и многие годы. Тот микроклимат, те особенности внимания к пациентам, взаимоотношения с коллегами и нравственные нормы коллектива, весьма существенны в усилении либо разрушении благородных начал совести молодого врача (Лихтерман Л., 2019).

Как показывают результаты многочисленных исследований образ авторитетного врача складывается из профессионализма, отношения к пациенту, полной самоотдачи, высокого уровня компетентности, владения теоретическими знаниями и практическими навыками, опережающего повышения профессионального уровня и мастерства. Профессия врача предполагает широкий кругозор, интеллектуальный потенциал, признание и поддержку коллег, постоянное повышение квалификации, внедрение передового опыта при производстве медицинских услуг. Всё это требует высокого уровня, как внешних, так и внутренних профессиональных мотиваций.

Профессиональная компетентность выступает интегральной составляющей профессиональной подготовки молодого специалиста в медицинском вузе, которая обуславливает способность решать типичные и нетипичные, конкретные профессиональные задачи, а также проблемы, которые возникают в реальных ситуациях его профессиональной деятельности, с использованием знаний, профессионального опыта и нравственных свойств личности профессионала. Формирование профессиональной компетентности происходит на всех этапах профессиональной подготовки специалиста и зависит от многих факторов: с одной стороны, уровня освоения предметных знаний и умений, а с другой стороны, особенностей профессиональной мотивации, уровня профессиональной направленности, наличием необходимых личностных качеств (доброта, гуманность, чуткость, терпение, сочувствие, эмоциональная адекватность).

Роль университетских клиник в реализации профессиональных мотиваций будущих врачей.Комплексный анализ научных источников относительно особенностей формирования и основных составляющих профессиональной компетентности будущего врача позволил нам определить ее основные структурные компоненты: ценностно-мотивационный, когнитивный, деятельностный, коммуникативный, рефлексивно-творческий. Формирование этих компонентов тесно связано с комплексом его характеристик и их особенностей. Однако главным критерием, который определяет целостность формирования профессионального компонента компетентности является уровень мотиваций.

Итак, компетентностный подход предусматривает обязательное обучение студентов определенным профессиональным навыкам на каждом этапе образования, начиная с первых курсов вуза. Оптимально это было бы делать на базе университетских (вузовских) клиник, реализуя исторические традиции мотивированного обучения врача у постели больного. Дополняется практическое обучение в клинике отработкой практических навыков на фантомах, тренажерах и симуляторах. Это становится неотъемлемой частью современных образовательных программ, что дает возможность бесконечного повторения манипуляций, затем работу над ошибками, вновь повторения манипуляций, и так до тех пор, пока не будет достигнут оптимальный результат. Только после уверенного выполнения стандартных манипуляций и процедур определенного уровня сложности на симуляторах, студент может быть допущен до работы с пациентами.

Во всем мире с начала XIX века система медицинского образования　базируется на модели университетских клиник. Учебный процесс здесь неразрывно связан с научными исследованиями, разработкой и внедрением новых медицинских технологий. И одновременно в клинике реализуется специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, которая базируется на самых современных достижениях медицины. Зачастую университетские клиники оказываются лучшими в своей стране, многие из них　широко известны во всем мире.

Традиционная модель обучения, когда работники приобретают необходимые знания и навыки в периоде трудовой деятельности, неадекватна реалиям современного общества. Переход России к непрерывному образованию требует разработки специального подхода к формированию содержания, организации и контроля результатов образования. Развитию подобного подхода препятствует отсутствие современной национальной системы квалификаций, механизма формирования современных стандартных требований к профессии и стандартных технологий для каждой специальности. Переход к непрерывному обучению требует изменения системы управления образовательной сферой и ее ресурсного обеспечения.

В образовательном медицинском кластере России сложилась парадоксальная ситуация: профессора, доценты и даже академики сегодня лишились права вести лечебный процесс. Поэтому ректоры передовых отечественных медицинских университетов начали возрождать университетские клиники. А пока только более десяти отечественных медицинских университетов и факультетов имеют собственные клиники. В частности, ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проф. П.В. Глыбочко, говоря о реформе медицинского образования указывал на необходимость расширения числа университетских клиник: «На базах городских стационаров создано 25 университетских клиник, еще 21 на базе своего клинического центра…» (Глыбочко П.В., 2012; 2015; Краснопольская И., Корольков А., Шансков А., 2016).

Между тем университетские клиники сегодня в экономически развитых странах, в частности в Европе и США стали нормой образовательного стандарта. Именно в университетских клиниках концентрируются центры всего самого передового в лечении и профилактике заболеваний, а уж тем более в подготовке кадров. Причем рейтинг медицинских университетов в значительной мере определяется уровнем ресурсного обеспечения университетских клиник (кадры, материально-техническое обеспечение и финансы). В частности, рейтинг университетов мира (QSWorldUniversityRankingsbySubject), в который входит более 200 высших учебных заведений составляется экспертами с многолетним стажем, которые учитывали академическую репутацию вуза, репутацию работодателя, количество цитат в научной прессе и много других важных факторов. Так, из 201 университета, которые попали в рейтинглучших медицинских вузов 2014 года, 48 находятся в США, 25 – в Соединенном Королевстве, 19 – в Германии, 11 – в Канаде, 10 – в Японии и 9 – в Австралии (Лучшие медвузы мира, 2014).

На основании изучения опыта экономически развитых стран, Всемирной федерациеймедицинского образования (WFME), были разработаны «Международные стандарты в медицинском образовании», которые приняты Всемирной организацией здравоохранения и Всемирной медицинской ассоциацией, в которых сформулированы требования, предъявляемые к современным программам подготовки специалистов для здравоохранения. Уровень базовых знаний, с которыми должны прийти абитуриенты в медицинский вуз становится все выше. Для изучения новых технологий диагностики и лечения заболеваний, применения увеличивающегося спектра современных лекарственных препаратов требуются не только высокий уровень базовых знаний, но и высокий уровень мотиваций к их получению. Ни вузы, ни корпоративные системы повышения квалификации не могут восполнить провалы в базовом образовании и в мотивации к его получению, если они не заложены в средней школе, где и закладывается основа компетенций. В настоящее время отечественные либералы-реформаторы считают, что максимально близкой к идеалу «школы компетенций» является американская школа.　

Тем не менее, ещё в 2000 году был опубликован доклад Национальной комиссии США по преподаванию математики и естественных наук в XXI веке под названием «Пока ещё не слишком поздно». В этом докладе в очередной раз отмечался низкий уровень естественнонаучного образования большинства школьников в средних школах США. Комиссия отметила, что «60 % всех новых рабочих мест в начале XXI столетия требуют квалификации и знаний, которыми обладают только 20 % рабочей силы».

Что же относительно медицинского образования в США, то ситуация в этой области впечатляет. В частности, несмотря на длительный срок обучения (более 10 лет) и значительную стоимость медицинского образования, американские врачи относятся к высокооплачиваемой категории специалистов. Уровень годового дохода среднестатистического врача в размере сто тысяч долларов не вызывает удивления, хотя чтобы стать врачом надо достаточно долго приобретать знания и умения, а затем доказывать уровень компетенций. Схематически весь путь получения медицинского образования с момента окончания средней школы до начала самостоятельной врачебной деятельности в США представлен на рис. 4.13.

Рис. 4.13. Схема получения медицинского образования в США (В. Богин «Как стать врачом в Америке»http://www.mif-ua.com/archive/article/12401)

Однако, вернёмся к идеалу отечественных либералов – США. Итак, самая престижная, и самая оплачиваемая профессия в США – это врач. Причем во многих штатах, доход врача может доходить до 400 тысяч долларов в год, что больше в 10 раз средней зарплаты в «идеальной стране» (примерно $ 40 тыс.). Таких доходов у врачей нет ни у кого в мире. Даже Во Франции средняя зарплата врача в год около $ 55 тыс. Безусловно, доходы врачей в США　делают жизнь весьма комфортной. Быть врачом в США – это престижно, модно и очень почетно (Герасимов Г.А., 2012).

Если вернуться к медицинскому образованию в США, то ещё в далеком 1910 году Абрахам Флекснер опубликовал свою известнейшую работу под названием «Отчет Флекснера», которая привела к реформе медицинского образования в США и Канаде. А. Флекснер во многом предсказал путь развития медицинского образования в течение всего ХХ века. Он говорил: «На самом деле мы имеем много врачей, которые никак не хуже, чем где-нибудь еще в мире. Но нет, наверное, другой страны, в которой бы существовало такое гигантское и фатальное различие между лучшими, средними и самыми плохими врачами».

В настоящее время в системе медицинского образования в США существует достаточное число медицинских школ в университетах, которые, как и прежде выпускают специалистов различного качества. Многие медицинские школы США не принимают иностранцев, те кто принимают – берут лишь совсем небольшой процент поступающих из-за рубежа. В них трудно поступить, еще труднее учиться. К тому же медицинские программы во всех вузах мира относятся к числу самых длительных и дорогостоящих. Что касается лучших медицинских вузов США – покорить эту вершину смогут лишь самые талантливые и трудолюбивые.

После окончания средней школы выпускник не сможет сразу подать документы в университет на медицинскую специальность. Перед этим он должен получить степень бакалавра по любой дисциплине, но предпочтение отдается максимально приближенным к медицине. Это могут быть химия, биология, экология или даже охрана окружающей среды. Обычно такое обучение, называющееся pre-medicalstudy, длится 4 года. Подобные программы предлагаются различными колледжами по всей стране. После четырехлетнего обучения по программе pre-med студент сдает экзамен MCAT　(MedicalCollegeAdmissionTest), после которого может подавать документы в медицинский университет. Конечно, в каждом вузе есть свои дополнительные критерии отбора, но MCAT сдают абсолютно все. В США нет непосредственно медицинских университетов ‒ документы подаются в обычные вузы, аккредитованные в области медицины (высшие медицинские школы). Так как подобных университетов не так много, конкуренция довольно большая. При поступлении предпочтение отдается абитуриентам, проживающим на территории штата, поскольку после выпуска они смогут остаться работать на месте. Также важен высокий балл, полученный в средней школе, за период обучения в бакалавриате и на вступительном экзамене.

В высшей медицинской школе студент обучается еще четыре года. Первые два года проходят исключительно в классах. Студенты слушают лекции, посещают практические занятия по общим предметам: анатомии, биохимии, физиологии и другим. Клиническая практика в больницах начинается с третьего года обучения. Именно тогда студенты впервые встречаются с пациентами. Практические занятия делятся на модули. Каждый модуль длится от шести до восьми недель и включает в себя практику в одном из отделений: хирургии, терапии, педиатрии и прочих. Четвертый год также проходит в больнице, однако теперь студенты могут проводить больше времени в тех отделениях, которые вызывают главный интерес.

Не все вузы следуют таким четким правилам. Некоторые учебные заведения допускают своих студентов в больницы гораздо раньше, зато курс лекций может длиться все четыре года.

После окончания высшей медицинской школы студент сдает UnitedStatesMedicalLicensingExam　(USMLE). Этот экзамен многоуровневый.

• USMLEStep 1 — компьютерный тест, состоящий из вопросов по предметам первых двух лет обучения в медицинской школе.
• USMLEStep 2. Он делится на два этапа. Первый — ClinicalKnowledge, компьютерный тест с вопросами по предметам последних двух лет обучения в медицинской школе. Второй — ClinicalSkills, практический экзамен, в котором принимают участие актеры, играющие роль пациентов с различными заболеваниями и состояниями.

Этот экзамен является платным и проводится в определенные даты. Пересдача оплачивается отдельно, а разница между датами экзаменов может составлять от нескольких месяцев до года.

Постдипломное медицинское образование в США. После успешной сдачи первых двух ступеней USMLE, чтобы стать настоящими врачами, студенты должны пройти интернатуру (резидентура) по выбранной специальности. Для каждой специальности интернатура длится определенное количество лет в зависимости от сложности выбранной профессии (терапия – три года, различные виды хирургии – от пяти до девяти лет). Во время резидентуры молодые врачи сдают внутренние экзамены по своей дисциплине, а после резидентуры– USMLE Step 3. Сдав последний уровень USMLE, резиденты получают лицензию, благодаря которой официально считаются практикующими врачами и могут работать по специальности на всей территории США. Некоторые специальности, такие как неонатология, онкология, кардиология, требуют дополнительного обучения, которое называется fellowship. Оно длится еще два–четыре года. Таким образом, медицинское обучение в США занимает минимум 10–11 лет. Если практикующий врач решает изменить специализацию или выбрать более узкое направление, он заново поступает в fellowship и проходит весь курс обучения с остальными студентами.Сведения о наиболее престижных медицинских вузах СШАприведены в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Список 4 лучших медицинских школ США, на протяжении многих лет находящихся в первых строчках мировых рейтингов

Если говорить о медицинских вузах России, то в пятерку лучших медицинских вузов согласно рейтинга Минобрнауки РФ вошли два Московских вуза (Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова), два Санкт Петербургских вуза (СПГПМУ, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова) и один Томский вуз (СибГМУ) (Лучшие медвузы РФ, 2014). Вполне естественно, что передовые отечественные медицинские вузы имеют собственные клиники, отвечающие российским, а иногда и мировым стандартам.

Рост миграции врачебных кадров из развивающихся стран в экономически развитые страны указывает на то, что в большинстве случаев это обусловлено унификацией программ подготовки врачей и переход в отдельных странах мира на преподавание на медицинских факультетах университетов на английский язык (Турция, Китай, Япония, Южная Корея и др.). Многие медицинские вузы Турции по техническому оснащению всё чаще сравнивают с вузами США. В этой стране много делается для улучшения высшего образования и привлечения студентов и специалистов из-за рубежа. Студенты могут рассчитывать на отличные аудитории, компьютерные классы, высококачественные научно-исследовательские лаборатории при высших учебных заведениях. Наблюдается значительный рост миграции врачей из Центральной Азии, особенно Китая в Австралию, страны Евросоюза и Северной Америки. Миграционный отток врачей из России в экономически развитые страны относительно невелик, основной причиной сохранения тенденции является низкий уровень владения английским языком большинством выпускников отечественных медицинских вузов, а не уровень их профессиональных компетенций.

Реформы высшего медицинского образования в России, а правильнее сказать их имитация, в течение двух десятилетий выработали у преподавателей отечественных медицинских вузов «защитную реакцию» в виде равнодушного и созерцательного отношения к нововведениям. К сожалению, высшая медицинская школа не реформируется, а застыла в ожидании реформ, о чем прямо и косвенно свидетельствует нарастающая кризисная кадровая ситуация в большинстве медицинских организаций и медицинских вузов. Сегодня следует признать то, что значительная часть выпускников медицинских вузов не соответствует требованиям, предъявляемым к уровню их знаний и компетенций современными медицинскими организациями.

В этой связи следует отметить, что любое изменение или программа либеральных реформ формируется на базе появления какой-либо новой идеи, поскольку именно новая идея заставляет реформировать привычную деятельность. В основе текущей реформы медицинской помощи в России лежит именно смена основополагающего принципа охраны здоровья населения – от принципа медицинского патернализма, который лежал в основе медицинской помощи в России на протяжении веков (врач – «отец», который знает, что, зачем и как он делает, а пациент – «дитя», которое верит в то, что «отец» все делает правильно и послушно выполняет назначения врача), – на принцип партнерства (врач и пациент – это партнеры, заключившие торговую сделку (договор) купли-продажи медицинских услуг), причем оба контрагента по договору имеют равные права, что вытекает из общих принципов современного либерализма. Мы не настаиваем на тезисе отрицания любых реформ в отечественном здравоохранении, нас смущает только то, что реформирование отечественной медицины в течении более чем 30 лет, дает только отрицательные результаты и, что особенно печально, приводит к тотальной деградации системы охраны здоровья граждан РФ, особенно медицинской помощи первичного уровня.

Но, тем не менее, мы за реформы и поступательное развитие отечественной медицины, однако в этой связи следует обратиться к высказыванию Нассима Николаса Талеба – американского публициста и экономиста, всемирную известность которому принесла его первая книга «Черный лебедь. Под знаком непредсказуемости» и серия последующих публикаций цикла Incerto (лат. неопределенный), посвященных неопределенности и функционированию сложных систем. Он говорил: «Само по себе развитие благотворно и неизбежно, вопрос лишь в том, как мы к нему адаптируемся. Если общество недостаточно быстро приспосабливается к изменениям, его ждет коллапс. Но и слишком быстрое приспособление превращается в регресс: общество начинает терять то хорошее, что у него было до того, как начались перемены. Логика управления говорит о том, что перед тем как проводить новые реформы, вы должны убедиться, что предшествующие сработали. Одно из самых больших разочарований начала третьего тысячелетия – глобализация не привела к интеллектуальному разнообразию, не породила плюрализма мнений. Напротив, мы видим, что весь мир начинает вести себя как централизованная система: общество кластеризуется, возникает деление на «наших» и «ваших». Вместо провозглашенной свободы мнений создается ситуация, которая напоминает жизнь в тоталитарном государстве: есть официальные мнения, которые ты должен разделять, иначе становишься изгоем».

Структурная модернизация значительной части отечественных медицинских организаций с последующим внедрением современных технологий производства медицинских услуг обогнала производство образовательных услуг в вузах, поскольку последние не прошли этапа структурной модернизации (2011–2016 гг.), в частности, обновления технического и технологического оборудования учебного процесса. А самое главное, медицинские вузы продолжают работать в условиях отсутствия производственной базы (собственных университетских клиник, бережливых поликлиник, производственных аптек, офисов врачей общей практики и др.) оснащенных по последнему слову науки и техники, способных внедрять самые современные медицинские технологии.

Таким образом, главной проблемой отечественной высшей медицинской школы, которую придется решать в обозримом будущем, является не переход от формулы «знания–умения–навыки» к формуле «умения–навыки–знания», а способность взять всё самое лучшее как от «школы знаний», так и от «школы компетенций» и создать оригинальную симбиотическую образовательную конструкцию. Именно эта конструкция должна сочетать в себе структурную реорганизацию учебного процесса в медицинском вузе, ведущим звеном которой должен стать стандарт учебной университетской клиники, с реорганизацией технологии преподавания медицинских знаний «у постели больного». Именно такой подход позволит повысить уровень профессиональных мотиваций и добиться повышения качества подготовки будущих врачей.

Разрыв технологий преподавания между школой и вузом.Между тем, права человека являются обязательным концептом либерализма, всех его течений и направлений. Как и иные идеи классического либерализма, он был переосмыслен в теориях современного либерализма. Рассматриваются понятия негативных и позитивных прав. Если в классическом либерализме права человека необходимы для защиты индивидуальной свободы, то значимой проблемой современного либерализма становится вопрос социальных гарантий прав и свобод индивида, прежде всего на образование, доступную медицинскую помощь и т.п. В современном мире происходят изменение представлений о роли государства в реализации прав человека.

В дискуссиях о либеральной трансформации образования все чаще упоминается понятие критического мышления. Очевидно, что основной целью либерального образования является формирование у учащихся критического подхода к обучению, выработка навыков самостоятельно определять, чему обучаться, а, главное, зачем. Критическое мышление – это умение найти свое собственное видение, сформировать собственное мнение на проблемный вопрос, которое будет отличаться от того, что уже предложено в литературе. Понятие «критическое» также предполагает умение задать вопрос, или, поставить под сомнение ту или иную точку зрения. Такой подход лег в основание критической теории постмодернизм. Одной из сложных задач в организации образовательного процесса в отечественной средней школе является необходимость поддерживать оптимальное соотношение между работой отдельного ученика и всего коллектива (RothblattSh., 2009). Индивидуальная работа и достижение результата являются ключевыми элементами образовательного процесса, но их необходимо воспитывать через взаимодействие внутри коллектива обучающихся. Ведь работая в группе, молодой человек учится взаимодействовать в соответствии с правилами своего окружения, социальной группы или института.

Одна из проблем российского образования заключается в том, что между школьным и вузовским образованием существует большой разрыв. То есть знаний, имеющихся у ученика к окончанию школы, зачастую оказывается недостаточно для успешной сдачи вступительных испытаний в вуз, как и навыков для дальнейшего обучения в университете. Поэтому последние два года, то есть, десятый и одиннадцатый классы школы, определившись с дальнейшим направлением обучения ученикам и их родителям приходится прибегать к значительным финансовым затратам в виде подготовительных курсов, репетиторов ЕГЭ и дополнительных занятий, не говоря уже об эмоциональным стрессе и высоких физических нагрузках для ученика.

При этом сегодняшняя школьная программа не позволяет ученику сосредоточиться на необходимых именно для него предметах, поскольку приходится тратить время и силы на остальные предметы в сетке школьного расписания. Например, в одиннадцатом классе будущему врачу или провизору так ли необходимо изучение (а точнее сказать, «отсиживание» урочных часов) истории или высшей математики, или, скажем, геометрии, учитывая, что все это изучалось на протяжении долгих лет, и аттестат за девятый класс – тому подтверждение.　 То есть, знаний ученик особенных от таких непрофильных для себя предметов не приобретает, а вот время и силы они отнимают колоссальные. В этой связи, система либерального образования, особенно в старшей школе, призвана сократить разрыв между школьным и университетским образованием, предоставляя ученику уже в старшей школе возможность выбора, и формируя чувство ответственности за этот выбор (Булыгина Ю.М., Монахов Ф.В., Черемисова Э.А., 2014).

В этой связи различие между школьным учителем и университетским профессором состоит в форме подачи знаний и отражает своеобразное противостояние между педагогикой и профессиональной подготовкой.

Во-первых, педагог, это человек, работающий с детьми, а не с взрослыми людьми. Соответственно это человек, обладающий повышенной способностью к адаптации под конкретного ребенка, с которым он работает. Делает он это для того, чтобы понять слабые и сильные стороны личности ученика. После этого он с помощью педагогических приемов нейтрализует слабые стороны и активизирует сильные стороны личности ребенка, увеличивая уровень его мотиваций. И именно за счет этого ему удается «продвинуть» те или иные стандартные знания в нестандартного ученика. И именно за реализация этих навыков и умений учителю полагается вознаграждение (зарплата). Достаточно давно Артур Шопенгауэр в своем бессмертном произведении «Мир как воля и представление» показал, что человек – это совокупность интеллекта и воли. Но в том-то все и дело, что ребенок – это пока ещё не взрослый человек. У него еще не сформировался достаточный уровень интеллекта, и уровень волевых качеств, пока эти качества личности только формируются, находясь в стадии становления и совершенствования. Подросток представляет собой чрезвычайно уязвимое и хрупкое создание, которое можно легко разрушить, поскольку ему иногда нечего противопоставить направленному на него отрицательному или положительному воздействию. Роль педагога и состоит в том, чтобы обеспечить условия, в которых воля и интеллект ребенка могли бы сформироваться без излишних препятствий.

Специфика университетского образования и профессорского труда в значительной мере зависит от того, что профессор – это специалист, работающий со взрослыми людьми, с уже сложившимися личностями. А если это так, то теперь уже не он должен адаптироваться под своих студентов, а они должны адаптироваться под него. Профессор своей работой должен задавать тот интеллектуальный, профессиональный и творческий уровень, который служит ориентиром для студентов. Теперь уже студенты должны стремиться соответствовать своему профессору и благодаря этому, формировать и развивать свои интеллектуальные и волевые качества. Соответственно миссия профессора состоит в передаче следующему поколению знаний и компетенций, накопленных лично им. И чем больше он их накопил, тем лучше, тем выше его ценность. И именно за успешную передачу человеческого и профессионального капитала он получает вознаграждение. Благодаря деятельности университетских профессоров и преподавателей формируется когорта будущих профессионалов, которые смогут создавать нечто новое и тем самым обеспечивать социальный и технологический прогресс. В противном случае общество будет медленно деградировать по всем направлениям.

Итак, школьный учитель (педагог), как правило, не является носителем инновационных компетенций и знаний, и он их не генерирует; но он умеет передавать стандартные знания нестандартным слушателям (детям), что, мы полагаем, отнюдь не просто. Профессор и преподаватель университета, наоборот, является носителем значительного массива инновационных, специальных, сложных и оригинальных знаний и компетенций, часть из которых он сам же и создает в процессе своей профессиональной деятельности; его задача состоит в передаче этих нестандартных знаний относительно стандартным студентам.

От модели подготовки специалиста к модели образовательной услуги. Во второй половине ХХ века во многих странах мира работодатели были ориентированы на получение профессионально подготовленного специалиста, с индивидуальной ответственностью образовательного учреждения за результаты своей деятельности. Государство, как правило, является гарантом создания равных условий деятельности образовательных организаций. Доступность образования для широких слоев населения и соблюдения интересов различных социальных групп в сфере удовлетворения образовательных потребностей большую роль играла финансовая поддержка государством образовательных организаций. Инвестиции в общую и профессиональную подготовку являлись для специалиста условием его конкурентоспособности и мобильности (Andrich D. A., 2002; Mayer R.E., 2002; Telmesani A., Zaini R.G., Ghazi H.O., 2011). В зависимости от особенностей социального контракта в современной практике выделяют следующие четыре модели производства образовательных услуг: либеральную (США); социально-корпоративную (Германия); корпоративно-патерналистскую (Япония) и государственно-патерналистскую (Россия) (Корсак К., 2002).

В условиях кардинальных изменений политической и экономической систем государства, краха прежней идеологии и не до конца ясной новой идеологической системы в России меняются представления об общественном и частном. Уже 1990 годы произошла трансформация представлений об образовании как об общественном благе в сторону блага смешанного. Отечественное медицинское образование, продолжая в определенно смысле функционировать в рамках государственно-патерналистской модели, показывает тенденции либеральной трансформации в виде перехода на производство образовательных услуг. Причем эта трансформация происходит на фоне кадрового кризиса в системе здравоохранения (Дьяченко В.Г., 2015). Сегодня, кроме существовавших ранее государственных медицинских вузов, на рынок производства образовательных услуг пришло ещё столько же медицинских факультетов государственных федеральных университетов и негосударственных вузов. В настоящее время в РФ по программам высшего медицинского образования идет подготовка специалистов уже в 88 медицинских вузах и факультетах (Медицинские вузы России, 2016), где ведущие позиции пока сохраняют государственные медицинские вузы.

Группу лидеров в отечественном рейтинге медицинских вузов представляют образовательные организации, преимущества которых заложены в регулярно обновляемых основных фондах, включая современные университетские клиники, в сочетании с высоким уровнем интеллекта профессорско-преподавательского состава и инновационной направленностью управлением производства образовательных услуг (Глыбочко П.В., 2012; Скворцова В.И., 2016). Группу аутсайдеров представляют провинциальные медицинские вузы, дислоцированные в дотационных регионах страны, причинами отставания которых являются изношенные основные фонды, отсутствие университетских клиник, тяжелейший кадровый кризис и не эффективное управление производством образовательных услуг (Рейтинг медицинских вузов России. 2016; Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г., 2016).

Многолетние наблюдения за преподавателями и студентами медицинских вузов позволяют нам вернуться к тезису о том, что довольно часто усилия сторон современного образовательного процесса: производителя образовательных услуг (преподавателя вуза) и потребителя образовательных услуг (студента) имитируются, напоминая «горькую усмешку» одно из коллег, посвятившего всю свою жизнь высшей медицинской школе, по этому поводу: «преподаватели делают вид, что они учат, а студенты, – что они учатся». Это расхожее мнение сформировалось в рамках реализации балльно-рейтинговой системы, как отражение «Болонского процесса». Студент учится от сессии до сессии, особенно на младших курсах (с 1-го по 3-ий), причем лидирующие позиции, как правило занимают студенты-выпускники престижных гимназий и элитных средних школ областных и краевых центров ДФО, но по мере перехода к подготовке на клинических кафедрах (4–6 курс), в группы лидеров вклиниваются студенты-выпускники малокомплектных школ сельских и отдаленных северных поселений. Они довольно часто догоняют и становятся лидерами освоения избранной клинической специальности за счёт высокого уровня профессиональных мотиваций, которая выражается в виде упорной работы на симуляторах, у постели пациентов, участия в функционировании студенческих кружков на клинических кафедрах и т.п.

Лидеры формирования компетенций на клинических кафедрах медицинского вуза в виде развития коммуникативного компонента проявляется в умении устанавливать межличностные связи, выбирать оптимальный стиль общения в разнообразных ситуациях профессиональной деятельности, владеть способами вербального и невербального общения (Безюлева Г.В., 2005). Освоение этого компонента требует формирования высокого уровня мотиваций, как со стороны студента, так и преподавателя.

Кроме того, рефлексивно-творческий компонент профессиональной компетентности будущего врача определяется отношением к себе и окружению, к своей практической деятельности и ее осуществление. Он содержит самосознание, самоконтроль, самооценку, понимание собственной значимости и результатов своей деятельности, ответственность за результаты своей деятельности, понимание себя, а также самореализацию в профессиональной деятельности. Рефлексивно-творческий компонент определяет развитие профессионального мастерства, способность находить творческие нестандартные решения профессиональных задач, развитие интеллектуальной лабильности, умение ориентироваться в нестандартных ситуациях (Зеер Э. Ф., 2005).

Таким образом, формирование профессиональной компетентности как совокупности способностей, качеств и особенностей личности будущего врача, а также знаний, умений и опыта, необходимых для успешной профессиональной деятельности выступает важным системообразующем фактором профессиональной подготовки и профессиональной деятельности. Особенности формирования профессиональной компетентности будущего врача определяются всем многообразием процесса образования, и является интеграцией интеллектуальных, моральных, социальных и других аспектов знаний.

Многие выпускники нашего вуза (ФГБОУ ВО ДВГМУ) довольно часто высказываются относительно того, что, либо им не представляется то рабочее место, на которое они рассчитывали, либо уровень оплаты труда весьма невелик. В свою очередь большинство руководителей МО указывают на отсутствие профессионально подготовленных медицинских кадров на рынке труда региона. С одной стороны, рынок труда переполнен дипломированными специалистами, но довольно часто уровень подготовки молодого врача не соответствует содержанию диплома, сертификата и данным аккредитации. А доводить молодого специалиста до требуемого уровня компетенций или заниматься переподготовкой дорого и требует от администрации МО значительного времени и затрат. Кроме того, у многих молодых специалистов, принятых на работу, наблюдается так называемы синдром дефицита внимания и гиперактивности. Это для врача-клинициста вообще большая проблема. Структура этих проблем известна:

• рассеянность, общая неорганизованность;
• отсутствие пунктуальности и обязательности при исполнении стандартных технологий;
• крайне низкая производительность из-за стремления к постоянному переключению от клинической работы к поискам ответов на возникающие вопросы в различных справочных системах интернета;
• низкий уровень усвоения новых сведений в рамках исполнения должностных инструкций на конкретном рабочем месте и т.п.

Специфика подготовки медицинских работников обусловлена, прежде всего, тем, что это особая сфера образовательного процесса, которая существенно отличается от образовательной деятельности вузов иной направленности. В частности, медицинский вуз должен осуществлять образовательный процесс в условиях широкого использования различных электронных учебных материалов, начиная от различных учебных пособий, сборников тестов для самопроверки, моделирующих программ для проведения компьютерных экспериментов и решения клинических задач, а также сложных симуляционных обучающих систем и комплексов. Но ничуть не менее важным аспектом подготовки современного врача является реализации образовательного процесса в условиях университетской клиники «у постели больного».

Некоторые выпускники медицинского вуза после получения диплома о высшем образовании, сертификата о медицинской специальности и документа об успешном прохождении профессиональной аккредитации думают, что дальше им уже не нужно совершенствоваться и развиваться, особенно это касается тех, кто получил «красный диплом». Однако, после первых неудач, на конкретном рабочем месте, мнение о собственной квалификации и уровне компетенций меняются, появляются признаки неуверенности в себе. Именно на этом этапе для молодого специалиста очень важным моментом является моральная поддержка опытного специалиста, преподавателя, которые помогут сформировать позитивный профессиональный настрой и поддержат уровень мотиваций для повышения профессиональных компетенций.

Успешность учебной деятельности студентов медицинских вузов детерминирована уровнем развития мотивационной сферы личности как совокупности стойких мотивов, выражающих её направленность. Мотив для будущего врача – это внутренне побуждение к виду активности (деятельность, общение, поведение), направленную на сохранение и улучшение здоровья пациентов. Одни будущие врачи мотивированы стремлением к познанию, желанием овладеть высокими профессиональными навыками и умениями по выбранной специальности (Zeer E.F., Khasanova I.I., 2000). Другие мотивированы получением диплома о высшем медицинском образовании для удовлетворения собственных амбиций (Skvortsov V.N., 2013; Petrova L.E., Kuzmin K.V., Kulikov S.N., 2013). Для обеих групп результативный выбор специальности после окончания вуза процесс достаточно сложный. Лишь относительно небольшая доля студентов аргументирует свой выбор способностями, склонностями, особенностями темперамента и характера (Нецепляев Д.А., 2009). Зачастую будущий врач пользуется лишь ограниченным количеством размытых аргументов, которые в лучшем случае несут в себе интуитивный характер желания выбора специальности, мотивируя себя ожидаемой заработной платой, значимостью и престижностью выбранной профессии. В связи с этим нередко выбор становится ошибочным, что приводит к вынужденной смене специальности, или уходу из профессии (Mann KV., 1999; Painter Jason., 2012; Embo M, 2015).

В основу современной модели обучения положено обеспечения уровня компетенций будущего врача в контексте реальной жизни (Агранович Н.В., 2015; Charon R., 2005). Модель обучения на рабочем месте (производственное обучение) старо, как сама медицина, однако она должна мотивировать у будущего врача способность функционирования в рамках реальной клинической практики, повышать чувство ответственности за здоровье пациента и стимулировать достижение высокого уровня профессиональных компетенций (AlShawwa L.A., 2012; Abdelmarouf H. Mohieldein, 2017). Такое сочетание – обучение на рабочем месте, приобретение раннего клинического опыта и формирования чувства ответственности предусматривается программами подготовки врача в рамках Федерального образовательного стандарта третьего уровня (Мамедова Г.Б., 2015; Краснопольская И., 2016).

Совсем недавно Минздрав России в очередной раз объявил о стартующей в стране реформе российской системы высшего медицинского образования.Как утверждают в министерстве, эта реформа позволит приблизить российскую систему медицинского образования к западным стандартам. Те, кто внимательно следит за материалами в которых освещаются реформы отечественной систем здравоохранения понимает, что последние три постсоветских десятилетия с их бесконечным реформированием российской системы медицинского образования, сформировали ситуацию, которая указывает на то, что результатами реформ уже не довольны ни преподаватели, ни студенты, ни молодые врачи – выпускники медицинских вузов, которые ощущают себя частью «странной системы», занимающейся вовсе не подготовкой грамотных, мотивированных к достижению высокого уровня результатов, врачей, а лишь «затыканием кадровых дыр», особенно в медицинских организациях ПМСП. И эта система уже приносит свои тяжелые плоды. Все чаще можно слышать о «профессиональном выгорании» среди преподавательского состава медицинских вузов и врачей-клиницистов. Всё больше примеров потери мотивации к профессиональному развитию среди студентов и выпускников медицинских вузов. И, как результат, – все больше молодых врачей уходят из профессии. А в целом по стране либеральные реформы образования – усугубляют кадровый кризис в системе здравоохранения.

Таким образом, в результате анализа проблемы выбора медицинской профессии, формирования мотивации к формированию профессиональных компетенций, их совершенствования и приумножения в рамках непрерывного медицинского образования следует сделать вывод о том, что в основе мотивации профессионального роста медицинского работника лежит система мотивов, иерархическая организация побуждений личности, активизирующая субъекта к профессиональной деятельности, придающая ей направленность, ориентированная на достижение целей повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи.