5.1. Профессиональная группа медицинских работников как объект социологического анализа

Современное Российское общество меняется и эти перемены с точки зрения либерального подхода имеют достаточное обоснование, не только в экономике, но в образовании и в здравоохранении. По мнению отечественных элит, альтернативы либеральной трансформации Российского государства нет. Остается только сожалеть, что «рыночные отношения», как ржавчина, разъедают отечественное здравоохранение, а, к сожалению, число честных, порядочных, совестливых врачей, влюбленных в медицину, а не в «звонкую монету», становится все меньше и меньше. Довольно известное сегодня выражение профессионального врача-частного предпринимателя, отражающее основы либеральной трансформации отечественной медицины: «…Я мечтаю, чтобы бедные никогда не болели, а богатые никогда не выздоравливали». И, если возрастные пациенты, прошедшие «перевоспитание по Гайдару и Чубайсу в 1990 и 2000-х годах», пока ещё по старой привычке, всецело доверяют лечащему врачу своё здоровье, а иногда и жизнь, то, относительно молодые пациенты, особенно в больших городах, уже недоверчиво относятся к большинству врачей, настаивая на необходимости реализации модели партнерских взаимоотношений, вместо существовавшей многие годы модели патернализма, основанной на взаимном доверии. Сегодня, в условиях либеральных реформ уровень доверия между производителями и потребителями медицинских услуг ушли в сферу регулирования спроса и предложения (Гайдар Е.Т., 2004; Чубайс А.Б., 2019).

Старшему поколению пациентов патерналистская модель взаимоотношений с врачом ближе «по духу» как раз с тех позиций, что не нужно много времени тратить на получение и заполнение различных «добровольных согласий», в которых пациент все равно ничего не смыслит как бы ему там что ни объясняли, а хороший врач обязательно разъяснит пациенту уровень риска той или иной медицинской технологии, да и документы об информированном согласии, по мнению этой группы пациентов, никаких гарантий получения доступной, качественной и безопасной медицинской помощи не дают.

Конечно, модель, основанная на патернализме, в определенной мере освобождает лечащего врача от согласования своих действий с больным, «развязывает руки» производителю медицинских услуг в отношении выбора принципов и методов проводимого лечения, ориентирует его, в первую очередь, на результат проводимого лечения, но как «плату за эту свободу решения», требует от производителя (врача) полной моральной и материальной ответственности за свои действия. А в случае неудачи, он подвергается опасности потери своей профессиональной репутации. Кроме того, если будет выявлено, что лечебные мероприятия не соответствуют стандартам технологий, то он может быть привлечен к гражданской или уголовной ответственности.

С позиции неовеберианской парадигмы социологии профессий (Комаровский А.В., 2015), следует уделять внимание монополи профессиональных групп на их статус и ресурсы. Современное Веберу интеллектуальное и политическое окружение концентрировалось на четырех ключевых тематизмах: кризис либерализма, подъем социализма, экономизация социальных наук и распространение (ницшеанского) культурного пессимизма (Медушевский А.Н., 1994; Scaff 1984). Индустриализация производства, бюрократизация государства, становление массово-анонимных форм социальности составили «пакет» социокультурных трансформаций, выдвигавших целерациональное мышление в фокус научного и социального «овладения миром».

Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже медицинской профессии и доминирующей роли государства в контроле за профессиональной группой в недавней российской истории, в условиях рыночной трансформации отечественной медицины следует учитывать роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальных изменений, определить характер изменения властных ресурсов профессионального статуса врачей и других медицинских работников в аспектах автономии, саморегуляции и социального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликты между профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, а также внутренние социальные смыслы происходящих изменений, формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широком контексте социальных отношений (Присяжнюк Д.И., 2012; Parsons T.,1939,1954,1998; NoordegraafM., 2011).

Итак, врамках исследования неовеберианской традиции социологии медицинских профессий принято выделять три параметра социального статуса врача или иного медицинского персонала:экономический, властный и социальный. Процессы его трансформации оцениваются по изменению значений составляющих компонентов. Экономический ресурс профессионального статуса врача выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный престиж – в общественной репутации и авторитете врачей-профессионалов, властный ресурс – в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп медицинских работников. Властный ресурс является ключевым и в значительной степени определяющим состояние других критериев профессионального статуса. В данном контексте выделяется несколько способов увеличения властного ресурса: профессионализация «сверху» – через регулирование трудовой деятельности со стороны государства и профессионализация «изнутри» – посредством реализации практики саморегуляции.

Экономический ресурс представителей профессиональной группы медицинских работников складывается из таких показателей как доход и социальная защищенность индивидов, занятых конкретной трудовой деятельностью.Властный ресурс представляет собой значительно более сложный концепт, в связи с чем его операционализацию следует рассматривать более подробно.В рамках неовеберианского подхода в международной практике предполагается, что профессиональные группы медицинских работников обладают высоким показателем властного ресурса, понимаемого в терминах автономии профессиональной деятельности, осуществления практики социального закрытия и саморегуляции.

Профессионалы самостоятельно контролируют вход и выход из группы (реализовывают практику социального закрытия) для своих членов через мониторинг качества образования, лицензирования и аккредитации, а также выработку стандартов производства медицинских услуг. Практика социального закрытия реализуется специальными комиссиями или медицинскими ассоциациями, которые контролируют соответствие деятельности врача внутренним правилам и нормам (Calnan, Gabe, 2009). Наличие профессиональной идеологии и профессионального этического кодекса предполагает выработку норм поведения и мониторинг над их исполнением.

Потенциал коллективной мобилизации врачебного сообщества оценивается через анализ практик взаимопомощи, которые могут быть реализованы в двух плоскостях. Внутренние практики находят свое выражение в обмене знаниями и опытом, реализуемые на микро- (на рабочих местах в медицинских организациях) и на макроуровнях (деятельность профессиональных медицинских ассоциаций). Речь идет об организации локальных консилиумов в медицинских организациях, при появлении необходимости обсуждения сложных медицинских случаев; проведении научно-практических конференций, симпозиумов и семинаров для обмена опытом, повышения профессиональной квалификации, осуществляемые на региональном, общероссийском и международном уровне.

Макроуровневые практики взаимопомощи направлены на сохранение профессиональной автономии, независимости от внешних агентов, тесно связаны с защитой профессиональных интересов. За рубежом они реализуются через страхование профессиональной ответственности (Calnan, Gabe, 2009) и защиту экономического положения и авторитета врачебного сообщества. В рамках англо-саксонской традиции ожидается, что ответственность за деятельность каждого врача несет все медицинское сообщество. По этой причине профессиональные объединения устанавливают жесткие требования к качеству подготовки своих членов(Американская медицинская ассоциация (АМА), основанная ещё в 1847 году, является крупнейшей ассоциацией врачей в мире).

Показатель профессиональной автономии как один из ключевых составляющих властного ресурса профессиональной группы неоднозначно интерпретируется разными исследователями. некоторые отечественные авторы ‒ З.Т. Голенкова, Е.Д. Игитханян и И.В. Казаринова конструируют индекс профессиональной автономии, «составленный из двух категорий показателей: возможность планирования процесса своей работы и возможность планирования результатов своей работы» В дальнейшемони расширяют список показателей автономии(Заславская Т.И., 1995)и выделяют три ее базовые характеристики.

1. Во-первых, профессиональную автономию, под которой понимается контроль над выполнением конкретной деятельности (например, сколько пациентов принимать, сколько времени тратить на прием одного пациента).
2. Во-вторых, автономию режима труда, то есть возможность самостоятельного определения временного графика профессиональной деятельности (время прихода на работу, ухода с работы, возможность выбора даты отпуска).
3. В-третьих, социально-производственный аспект автономии, понимая возможность включения работника в решение проблем учреждения (например, учет мнения врача о способах оптимизации работы организации)

В тоже время Э. Фрейдсон предлагает более широкую трактовку понятия профессиональной автономии (Freidson E. 1983,1984, 2001).Он предлагает трёхкомпонентную модель профессиональной автономии, состоящую из:

1. экономической монополии (контроль за наймом, обучением и сертификацией, а также регулирование численности профессиональной группы);
2. политической монополии (контроль над нормами и правилами, регулирующими деятельность профессионалов);
3. административной монополии (контроль над стандартами исполнения работы и оценкой результатов труда)

Учитывая сложившиеся подходы, понятие «профессиональная автономия»,с нашей точки зрения, следует рассматривать через ряд характеристик: свобода в принятии профессиональных решений, организации процесса профессиональной деятельности и возможность профессионалов оказывать влияние на объем экономического вознаграждения.

Практика социального закрытия понимается как регулирование своей численности (контроль на вход в профессиональную группу), контроль группы за наймом, обучением и сертификацией, а также над нормами и правилами, регулирующими деятельность профессионалов (за исключением из профессиональной группы). Социальный престиж профессиональной группы понимается как образ и репутация профессии в СМИ и обществе (Мансуров В.А., Юрченко О.В., 2010).

Рассматриваемые теоретические схемы иллюстрируют разные инструменты контроля над деятельностью профессиональных групп и являются не более чем идеальными типами, которые едва ли можно обнаружить в реальных системах здравоохранения. В различных государствах вырабатываются собственные регулятивные механизмы, которые формируют значительно более сложные конфигурации, вытекающие из конкретных отношений между институциональными агентами системы здравоохранения.Например, профессионализация «изнутри» (по англо-американской модели) на практике предполагает разделение полномочий по регуляции между профессиональной группой и государством.

Саморегуляция профессиональной деятельности осуществляется посредством деятельности медицинских ассоциаций. В англо-американской социологической традиции медицинские ассоциации понимаются как объединения, обладающие высокими возможностями регулирования профессиональной деятельности. Они могут самостоятельно контролировать доступность медицинских услуг через установление цен на услуги и совершенствование методов лечения и технологий (Мадридская декларация о профессиональной автономии). На макроуровне именно профессиональным ассоциациям отводится роль по контролю над реализацией профессионального проекта, реализованного через поддержание позитивного образа профессии в СМИ (Larson,1977). Речь идет о том, что врачи выступают в качестве экспертов (обладающих монополией на знания) в СМИ, а поддержание репутации и контроль над их высказываниями осуществляется медицинскими объединениями. Описанный идеальный тип понимается в англо-американской традиции в терминах саморегуляции (Сакс М., 2007).

Государственное регулирование медицинской практики предполагает контроль на вход в профессию «сверху»: мониторинг качества образования и процедуры лицензирования осуществляются «внешними» проверяющими комиссиями. Государственная регуляция проявляется в показателях:установленные «сверху» тарифы оплаты труда, отчеты о проделанной работе, показатели выздоровления, стандарты оказания медицинской помощи (Dobson S., 2009), уголовные наказания за ошибки (Оллсоп Дж., Джонс К., 2007), контроль медицинской этики (через создание внешних комиссий по медицинской этике) (Кульман Э., 2005). Для этой модели характерна низкая степень автономии медицинской профессии, жесткая подотчетность врачебной практики внешним предписаниям и правилам.

Регуляция профессиональной деятельности врачей со стороны потребителей медицинских услуг осуществляется при помощи включения пациентов в процессы контроля над качеством врачебной деятельности (Braude L., 1961). Подобные практики находят свое выражение как на микроуровне, когда пациенты отвечают на специальные опросники о качестве оказанной медицинской помощи в медицинских учреждениях, так и в рамках других институциальных механизмов. Во втором случае речь идет о контроле над профессией врача посредством членства потребителей медицинской помощи во внешних проверяющих комиссиях, например, советах по этики и качеству медицинской помощи.

В конце XX – в начале XXI века многие государства мира столкнулись с общими масштабными проблемами в системе охраны здоровья населения. С одной стороны, по мере роста благосостояния граждан этих стран значительно увеличилась продолжительность жизни, что сопровождалось стабильными процессами трансформации возрастно-половой структуры населения в сторону увеличения возрастной группы старше 65 лет. С другой стороны, по мере роста достижений фундаментальной и прикладной биологической и медицинской науки, в систему производства медицинских услуг стали внедряться инновационные технологии, усложнилась приборная база медицинских организаций, основанная на неизвестных ранее принципах работы (искусственный интеллект, автоматизированные диагностические системы, медицинские роботы и др.) появились группы новых лекарственных препаратов и т.п. Внедрение инноваций обусловили рост финансовых расходов на реализацию программ охраны здоровья населения.

В сложившейся ситуации, даже в самых богатых государствах мира (США, Франция, Германия, Япония и др.) финансирование программ государственных гарантий оказания медицинской помощи населению стало испытывать напряжение, гражданское общество этих стран стало задавать «неудобные вопросы» представителям управляющих структур относительно опережающего роста уровня затрат финансовых ресурсов на здравоохранение (США – около 18% от ВВП к 2016г.) при параллельном снижении доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению (Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Руссу Е.Ю., 2011; Афанасьева А.Э., 2016; Дьяченко С.В., 2018).

Реформы в России и Китае.В течении более чем четверти века в России формируются перемены в экономике и во всех областях общественной жизни. Темпы роста российской экономики, к сожалению, невелики, однако ситуация небезнадежна (Апокин А.Ю., Белоусов Д.Р., 2009). В подготовленном Российской академией наук докладе «Структурно-инвестиционная политика в целях обеспечения экономического роста России» утверждается, что среднегодовые темпы роста российской экономики в ближайшие несколько лет составят 3,3 %, а в 2021–2025 годах темпы роста могут увеличиться. В тоже время по данным Министерства труда и социальной защиты к 2025 году доля лиц трудоспособного возраста снизится, а число лиц старше трудоспособного возраста превысит 40 млн., что ставит под сомнение оптимистичные прогнозы роста экономики РФ, поскольку в провинции структура населения ещё хуже. Опыт модернизации экономик развитых стран (США и Евросоюз) в условиях не самой лучшей демографической ситуации можно было бы рассматривать в приложении к России, однако был реализован т.н. «разворот на восток», что стало причиной внимательного изучения успехов модернизации восточного соседа – КНР.

Пример модернизации Китая значим для России в силу целого ряда причин: однотипность моделей экономики в наших странах перед началом реформирования в конце ХХ века (плановая, на основе государственной собственности и централизованного управления); однотипность политической и социальной системы (правящая роль коммунистической партии, социальные гарантии со стороны государства и т.д.). Кроме того, сходство моделей систем образования в обеих странах (массовый характер, ориентация на всеобщую грамотность, позже – профессиональную подготовку всех членов общества, полное огосударствление системы обучения и воспитания, подготовки и распределения кадров через централизованное управление на основе 5-летнего планирования, официальной идеологии, трудового и патриотического воспитания м др.), позволяло надеяться на то, что в течение относительно короткого промежутка времени удастся изучить результаты успешной модернизации образования и науки в КНР и добиться аналогичных результатов в России (Сачко Г.В., 2012).

Ещё в 1996 г. в Китае был подготовлен прогноз развития социально-экономического развития страны под руководством известных экономистов Юй Гуанюаня и Ли Чэнсюня. В нём рассматривались три этапа развития Китая: предполагалось, что в 1996–2010 годы темпы прироста ВВП составят 8–9 % (в среднем 8,5 % в год). В марте 2018 года на 3-й сессии ВСНП премьер Ли Кэцян заявил о курсе на формирование в стране концепции «Интернет плюс», которая построена на всеобъемлющем и всестороннем использовании информационных сетей для развития общества (Островский А., 2009). По мнению экспертов, модернизация и неуклонный рост китайской экономики обусловлен значительным ростом уровня человеческого потенциала за счет реализации коренных позитивных перемен в науке, образовании и медицине (Чжаомин Чэнь, 2010).

Что же относительно России, то в области медицины и здравоохранения эти перемены обострили традиционные проблемы и обозначили ряд новых, связанных с неуклонным развитием медицинской науки и практики. Продолжающиеся либеральные реформы отрасли и рынок медицинских услуг, породившие многообразные формы медицинской помощи различным категориям граждан обусловили нестабильность системы охраны здоровья населения и массу проблем взаимоотношений врача и пациента (Жарова, М.Н., 2011). В ближайшие годы отечественная медицина должна преодолеть структурную неэффективность и достичь серьезных результатов в виде повышения уровня доступности и качества медицинской помощи, увеличения продолжительности жизни россиян до 78 лет, снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста(до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения), младенческой смертности (до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей); оснащения необходимым оборудованием медицинских организаций　поселков городского типа и населенных пунктов с небольшим числом жителей и т.д. Это далеко не весь перечень плановых показателей, который по мнению управляющих структур государства позволит в ближайшие годы улучшить ситуацию в отечественном здравоохранении (Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204). В этой связи следует отметить, что без мобилизации властвующей элиты и общества никакая модернизация охраны здоровья населения не возможна. И, если эта мобилизация не осуществится, то возникает острая необходимость переформатирования элиты, замены ее коррумпированных и неэффективных сегментов новыми здоровыми силами.

Сегодня можно прогнозировать, что дальнейшее реформирование отечественной системы здравоохранения будет осуществляться по одному из двух основных сценариев.

1. Согласно первому из них, государство продолжит ужесточать внешний контроль над профессиональной деятельностью врачей. В этом случае, предполагаем, может произойти усиление напряженности между крупнейшими группами в системе здравоохранения – набирающими силу ассоциациями врачей и государственными структурами.
2. Второй путь дальнейшего реформирования связан с осуществлением первых шагов в направлении саморегуляции врачебной деятельности. В этом случае государство может передать часть своих полномочий профессиональной группе. Вероятно, что профессиональное сообщество, в виде медицинских ассоциаций, возьмет на себя часть контрольных функций по осуществлению лицензирования и страхования врачебной деятельности.

Очевидно, что вторая стратегия реформирования будет возможна лишь при некоторых условиях, в первую очередь, при создании единой ассоциации с обязательным членством в ней всех или большинства практикующих врачей.

Основные модели социальной политики охраны здоровья населения. В конечном итоге к концу ХХ века в мировой практике сформировалось несколько моделей социальной политики охраны здоровья населения по　типу субъекта социальной ответственности.

А) Крайняя либеральная модель (мечта отечественных либералов-реформаторов) – предполагает принцип личной ответственности каждого члена общества за　свою судьбу и　судьбу своей семьи. Роль государственных структур в　непосредственной реализации социальной политики минимизирована, основными субъектами социальной политики являются граждане, семья и　различные негосударственные организации　– социально-страховые фонды и　ассоциации третьего сектора. Финансовую основу реализации социальных программ составляют частные сбережения и　частное страхование, а　не средства государственного бюджета. Поэтому при реализации данной модели социальной политики реализуется принцип эквивалентности, возмездности, предполагающий, например, прямую зависимость между размерами страховых взносов, объёмом и　стоимостью социальных услуг, получаемых в　системе социального страхования («богатый платит за бедного, здоровый платит за больного»), а　не принцип солидарности, предполагающий перераспределение доходов от　одного лица в　пользу другого.

Б) Корпоративная модель (возможный вариант для современной России) предполагает принцип корпоративной ответственности, что максимум ответственности за　судьбу своих работников несёт корпорация, предприятие, организация или учреждение, где данный работник трудится. Предприятие, стимулируя работников к　внесению максимального трудового вклада, предлагает ему различные виды социальных гарантий в　виде пенсионного обеспечения, частичной оплаты медицинских, рекреационных услуг и　образования (повышения квалификации). В　данной модели и　государство, и　негосударственные организации, и　граждане также несут долю ответственности за　социальное благополучие в　обществе, но всё　же большую роль играют предприятия, имеющие собственную разветвлённую социальную инфраструктуру, собственные социально-страховые фонды. Финансовой основой в　корпоративной модели социальной политики являются средства предприятий и　корпоративных социальных фондов, поэтому большую роль здесь играют организации-работодатели, для которых социальная политика является существенным элементом системы управления трудовыми (человеческими) ресурсами.

В) Общественная модель (наиболее приемлемый вариант для современного общества России) предполагает принцип солидарной ответственности, то　есть ответственности всего общества за　судьбу его членов. Это перераспределительная модель социальной политики, при которой «богатый платит за　бедного, здоровый – за　больного». Основным общественным институтом, осуществляющим такое перераспределение, является государство. Финансовыми механизмами перераспределения служат государственный бюджет и　государственные социально-страховые фонды, средства которых идут на　обеспечение широкого спектра государственных социальных гарантий, выступающих для населения в　основном в　бесплатной (безвозмездной) форме. Принцип солидарности предполагает реализацию в　нескольких планах: солидарность между различными социальными группами и　слоями общества, между различными поколениями, а　также между государством, предприятием и　работником через систему налоговых, бюджетных отчислений и　страховых взносов.

Г) Патерналистская модель (возможный вариант будущего здравоохранения России) предполагает принцип государственной ответственности. Государство централизованно и　тотально берёт на　себя ответственность за　социально-экономическое положение граждан и　использование любых административных рычагов для достижения социальных целей. Все иные возможные субъекты социальной политики (предприятия, общественные организации и　прочие) действуют либо от　имени государства, либо под　его контролем. Финансовой основой патерналистской модели являются средства государственного бюджета и　бюджетов государственных предприятий. В　данной модели реализуется принцип равенства в　потреблении материальных и　социальных благ и　услуг, а　также их общедоступность, что обеспечивает достижение высокой степени социального выравнивания.

Рыночные реформы, кризис отрасли и динамика мотиваций производителей медицинских услуг. Содержанием реформ здравоохранения, проводившихся в западных странах с конца 1980-х годов, копированием модели реформ которых заняты отечественные либералы, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями медицинских услуг и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка, по мнению отечественных либералов-реформаторов заключались в следующем:

• потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;
• друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;
• отсутствуют рынки труда и капитала;
• финансовый контроль остается в руках государственных структур;
• система производства медицинских услуг регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в системе реформируемого здравоохранения состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями медицинских услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. В настоящее время сообщество медицинских работников переживает так называемое состояние социальной аномии, т.е. когда многие прежние нормы и ценности в большинстве своем отвергнуты и уже не являются регуляторами социального поведения, а новые еще окончательно не сложились. В подобном положении пока ещё пребывают многие представители различных профессий в образовательных и медицинских организациях. Конечно, относительно небольшая часть из них за короткий промежуток времени, адаптировалась к рынку, освоила реализацию механизма купли – продажи образовательных и медицинских услуг, на начальном этапе в рамках реализации «серого» сектора рынка, а затем, организовав собственные производственные организации в образовании и здравоохранении. Основным мотивационным механизмом для них стала внешняя мотивация в виде уровня личных доходов.

Мотивация труда производителей социальных услуг в государственном секторе является сегодня одним из важнейших условий эффективного функционирования и развития систем образования и здравоохранения. Обострение проблем в этих сферах не только тормозит их позитивное развитие, но и приводит к серьезным проблемам кадрового обеспечения этих социально важных отраслей. Увольнения по собственному желанию, связанные с неэффективной оплатой труда, хронический дефицит кадров на всех этапах производства, уход из профессии хорошо подготовленных профессионалов, низкая заинтересованность в результатах своего труда, высокий уровень безответственности, девиантное поведение в связи с профессиональным выгоранием и хроническими перегрузками на рабочих местах – вот далеко не полный перечень проблем, которые являются причиной кризиса трудовой мотивации преподавателей и медицинских работников отрасли здравоохранения.

Система мотивации персонала медицинских организаций в современной интерпретации – это совокупность систем нематериального и материального стимулирования сотрудников. Система мотивации персонала включает в себя:

• систему прямой материальной мотивации (система оплаты труда);
• систему косвенной материальной мотивации;
• систему нематериальной мотивации.

Мотивация трудовой деятельности персонала государственных образовательных и медицинских организаций представляет собой единство двух процессов – с одной стороны, внутриличностный процесс самостоятельного формирования мотива как основания для трудового поведения каждого специалиста, а с другой стороны – побуждение себя и других к эффективной трудовой деятельности. Узловым пунктом, объединяющим оба аспекта мотивации – внутриличностный и организационный, выступает вознаграждение за эффективный труд.

О мотивациях производителей медицинских услуг в условиях модернизации ПМСП. Опережающий рост расходов на медицинскую помощь и снижение доступности, качества и безопасности медицинской помощи начали беспокоить специалистов по управлению ещё в середине ХХ века, в результате начались поиски программных решений, которые могли бы снизить темпы роста затрат на охрану здоровья населения, параллельно сохраняя темпы роста показателей здоровья населения. Первые попытки выработать общую политику модернизации национальных систем здравоохранения были осуществлены ВОЗ в 1978 году на Международной конференции в Алма-Ате (СССР, 1978). Были разработаны три основные программы (1984–1989, 1990–1995 и 1996–2001 годы), являющиеся основой национальной и международной деятельности по охране здоровья.

Среди них эксперты ВОЗ выделили важнейшие, например, уничтожение оспы и малярии, а также программы, основанные на внедрении расширенных направлений иммунизации. В программах отмечено, что недостаточность финансирования систем здравоохранения, а также растущие расходы на стационарное лечение в ущерб другим отраслям здравоохранения должны стать предметом особого внимания, поскольку очевидна необходимость изменения приоритетов мотивации медицинских работников с акцентом на профилактику и акцентом финансирования МО первичной помощи.

Мотивация труда медицинских работников является сегодня одним из важнейших условий эффективного функционирования и развития системы здравоохранения. Обострение проблем в этой сфере не только тормозит ее позитивное развитие, но и приводит к серьезным проблемам кадрового обеспечения ПМСП. Разрыв в уровне оплаты труда (в 5–10 раз) в государственных МО между врачами-профессионалами и руководителями больниц и поликлиник, стимулирует увольнение профессионалов, что подпитывается неадекватной оплатой труда, и стимулирует хронический дефициткадров в МО. В последние годы нам приходится наблюдать уход из профессии многих врачей и медицинских сестер, низкий уровень заинтересованности в результатах труда, нарушение трудовой дисциплины, формирование тотальной безответственности– вот далеко не полный перечень проблем, которые характеризуютснижение трудовой мотивации медицинских работников.

Следует отметить, что реформы последних лет в организации и экономике здравоохранения, проведенные лишь частично, происходят на фоне снижения доступности бесплатных медицинских услуг, интенсификации труда врачей. Это приводит к росту запущенной заболеваемости и даже смертности населения в стране. Так, ещё в 2014 году в больницах России сократили 33 тысячи коек, а в 2015 году смертность в стране возросла впервые с 2003 г.: прирост в июне 2015 года по сравнению с июнем 2014 года составил 8,4 %. В этой ситуации вопрос об уровне мотивации труда медицинского персонала стал наиболее актуальным в управлении персоналом МО.

Между тем ВОЗ особо подчеркивает право и обязанность людей участвовать в планировании и реализации мероприятий по медицинскому обеспечению населения, а также научную, социальную и экономическую обоснованность применяемых медицинских технологий. Для улучшения состояния здоровья населения была подчеркнута необходимость координации деятельности между здравоохранением и другими отраслями (межотраслевая кооперация).

В рамках проведенных мероприятий ещё в 1978 году была подписана Алма-Атинская декларация, согласно которой государства должны были обратить особое внимание на качество и доступность первичной медико-санитарной помощи для граждан: «Она (ПМСП) составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социально-экономического развития общества». В Европейском регионе ВОЗ, куда входит и Россия, укрепление систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, было признано одним из четырех приоритетных направлений европейской политики Здоровье-2020. В этой политике отражается приверженность государств-членов делу укрепления систем здравоохранения, которая была ранее провозглашена на Люблянской конференции по реформированию здравоохранения в 1996 году и вновь подтверждена в принятой в 2008 году Таллиннской хартии.

Спустя более чем полвека после Алма-Атинской конференции первичная медико-санитарная помощь и ее неотъемлемая составляющая – амбулаторная помощь по-прежнему рассматриваются ВОЗ в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех в начале XXI века. Историческая значимость ПМСП определяется в первую очередь тем, что она оказала существенное воздействие на преобладающие представления о здоровье и его составляющих, а во многих странах она была принята в качестве стержневого элемента политики здравоохранения.

В настоящее время, по мнению экспертов, цифровизация медицинских организаций ПМСП позволит повысить эффективность их работы. Наряду с использованием имеющихся амбулаторно-поликлинических учреждений целесообразно создание городских врачебных амбулаторий или микрополиклиник, максимально приближенных к месту жительства пациентов; учреждений медико-социального профиля – центров амбулаторной хирургии, центров укрепления психическогоздоровья, домов сестринского ухода, геронтологических центров, центров здоровья, хосписов и др.

ПМСП должна базироваться на принципах бригадной формы работы врачей общей практики и сотрудничества с другими врачами-специалистами. Для этого необходимо определение ее потребности в различных категориях персонала. Так, за рубежом соотношение врачей общей практики (семейных врачей) и среднего медперсонала в системе ПМСП составляет 1 к 8 или 1 к 11 (в России – 1 к 2,6). В перспективе в штат учреждений ПМСП должны будут войти сестры милосердия, на которых, в частности, будут возложены функции контроля и координации работы общественных и добровольных организаций, оказывающих медико-социальную помощь различным категориям населения (пожилые, инвалиды, многодетные семьи, одинокие матери и др.).

Опыт стран, входящих в ВОЗ, показывает, что ПМСП – это не просто профессиональное оказание медицинской помощи на местном (коммунальном) уровне, а система союза врача и пациента, когда отдельные граждане и семьи осознают ответственность как за свое личное здоровье, так и за общее здоровье и благополучие. Концепция ВОЗ, касающаяся ПМСП, признает, что инвестиции в ПМСП являются наиболее эффективным вложением, приемлемым и устойчивым по сравнению с какими-либо другими путями достижения цели улучшения здоровья в рамках локальных общественных образований. Для успешного реформирования системы первичной медико-социальной помощи в России ещё до 2000 года необходимо было решить задачу реорганизации системы оказания медицинской помощи населению в виде формирования организационной структуры ПМСП на принципах врача общей практики (ВОП) и реализации технологии семейного подхода в производстве медицинских услуг первичного уровня в рамках имеющейся амбулаторно-поликлинической сети:

• реорганизация скорой медицинской помощи;
• реорганизация службы интенсивной медицинской помощи и реанимации;
• формирование этапной стационарной помощи при сокращении ее объемов;
• совершенствование реабилитационной помощи;
• внедрение системы оценки и обеспечения качества медицинской помощи;
• создание мониторинга за внедрением обязательного медицинского страхования в стране;
• совершенствование и упрощение системы ОМС, обеспечение необходимого уровня финансирования ПМСП.

Однакосегодня складывается впечатление, что по прошествии более чем полувека с момента опубликования Алма-Атинской декларации отечественные либералы-реформаторы продолжали игнорировать международный опыт реформ национальных систем здравоохранения, а суть рыночных нововведений отечественных реформаторов в медицину России базировалась на следующих принципах:

В) Разные медицинские услуги не могут быть необходимы одновременно всем пациентам, в связи с чем медицинские организации и отдельные врачи-специалисты сосредоточиваются на обслуживании отдельных частей (или сегментов) рынка, другими словами, целевых пациентов-потребителей.

Сегментирование рынка медицинских услуг, как правило, проводилось по следующим критериям:

• географическому (республика, край, область, город, район, поселок);
• демографическому (пол, возраст, размер семьи);
• психографическому (по принадлежности к общественному классу);
• образу жизни или личным характеристикам;
• поведенческому (на основе поведенческих особенностей потребителей медицинских услуг);
• потребителей делят на группы в зависимости от их знаний, отношений, реакции на услугу и т.п.

В конечном итоге, главной чертой либеральных реформ отечественной медицины стала их противоречивость. Вместо концентрации основных усилий на медицинских организациях ПМСП, формировании идеологии «семейного подхода» при оказании медицинской помощи гражданам РФ на первичном уровне, основные усилия были концентрированы на создание региональных и федеральных высокотехнологичных специализированных центров, концентрация основной части финансовых ресурсов (более 70%) была направлена на производство медицинских услуг в условиях круглосуточных стационаров, держа на «голодном пайке» медицинские организации ПМСП. Сектор производства медицинских услуг на первичном уровне стал сворачиваться за счет ликвидации медицинских организаций ПМСП сельской местности и относительно небольших городов, рабочих поселков в провинции с параллельным обвальным развертыванием тяжелейшего кадрового кризиса в ПМСП (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2013).

Специальность врача общей (семейной) практики отечественные чиновники почему-то приравняли к специальности участкового врача территориальной поликлиники, хотя если попытаться сравнить реальную структуру производимых ими медицинских и социальных услуг, становится понятным, что это выравнивание проведено специалистами, которые никогда не работали как в условиях сельского врачебного участка, так и в условиях участка территориальной поликлиники в городе (Денисов И.Н., Лесняк О.М., 2016). Параллельно осуществляется тотальная реорганизация всей системы медицинского образования, где формируются основные специальности:

1. Лечебное дело;
2. Педиатрия;
3. Медико-профилактическое дело;
4. Фармация;
5. Стоматология;
6. Медицинская биофизика;
7. Медицинская биохимия;
8. Медицинская кибернетика;
9. Сестринское дело.

Срок получения образования в рамках реализации Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС-3) составляет 6 лет. Каждый студент медицинского вуза – это потенциальный сотрудник МО первичного звена (педиатр (врач-педиатр участковый), врач-лечебник (врач-терапевт участковый).

Развитие кадрового потенциала – это приоритетная задача в развитииотечественного здравоохранения. Внедрение нового образовательного стандарта призвано усовершенствовать амбулаторный прием в поликлиниках. Зачастую в них не хватает именно первичных специалистов. Однако необходимо понимать, что часто кадров там не хватает не потому, что специалистов нет, а потому что они есть, но предпочитают работать в частных клиниках. Поэтому, наряду с совершенствованием образовательных стандартов, необходимо совершенствовать условия работы для врачей в государственных медицинских организациях, что напрямую соотносится с уровнем профессиональных мотиваций медицинских кадров.

В условиях современной России проблема результатов либеральных реформ здравоохранения приобрела особую актуальность, поскольку стремительная рыночная трансформация всех сфер жизнедеятельности общества неизбежно сопровождается существенным перераспределением доступа различных социальных групп ко многим социальным, психологическим и экономическим ресурсам, оказывающим влияние на их благосостояние и здоровье. В зоне повышенного риска по уровню заболеваемости, инвалидности и смертности оказалась значительная часть населения российских провинций.

Результаты многочисленных обследований домохозяйств в различных регионах России убедительно свидетельствуют о нарастании платности медицинской помощи. Подтверждается то, что уже практически зафиксировалось в общественном сознании, а именно: за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания - платить много. Реальностью нашего времени стало драматическое снижение доступности, качества и безопасности медицинской помощи для широких слоев населения. Растущая часть населения вынуждена отказывать себе в получении качественной медицинской помощи по финансовым соображениям (Шишкин С.В. с соавт., 2018).

Как выходить из сложившегося положения? Как обеспечить балансировку государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми проблемами? Каким образом повысить уровень мотиваций персонала МО ПМСП по производству доступных, качественных и безопасных услуг населению? Ответ на эти вопросы, на наш взгляд, предполагает рассмотрение широкого набора возможных стратегий, в том числе и тех, которые требуют серьезного пересмотра отечественного законодательства, в частности, принятия закона «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

Модернизацию первичного звена очередной министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко назвал архиважной. По его словам, высокий процент удовлетворенности россиян дает проект «Бережливая поликлиника». Очень важна кадровая составляющая в здравоохранении, подчеркнул М.А. Мурашко. «Пул врачебного и сестринского сообщества ждет определенных условий, правил, снижения нагрузки…». Среди приоритетов министр назвал также курс на дальнейшее снижение смертности и увеличение продолжительности жизни, которые фиксируются в последние годы. Он отметил, что показатели снижения младенческой смертности в стране ‒ одни из лучших в мире. Михаил Мурашко　продолжит начинания　В.И. Скворцовой: «Мне хотелось бы сегодня публично еще раз сказать большое спасибо ей, потому что она является не только идеологом, но и моим учителем. Мне хотелось бы, чтобы тот вектор сохранился». Глава Минздрава подчеркнул, что основной курс деятельности ведомства четко выверен и согласован с правительством и администрацией президента.

Модернизация отечественной медицины или её разрушение?После буржуазной революции 1991–1993 годов в России в рамках формирования неолиберальной версии капитализма стали появляться признаки серьезных проблем с управляемостью социальных институтов, в том числе здравоохранения и медицины. Ельцинское Правительство РФ обнаружило, что ситуация в системе охраны здоровья населения постепенно ускользает из-под его контроля. Стагнация экономики страны, хронический дефицит финансирования отрасли и неэффективное управление, тяжелейший кадровый кризис, деградирующая молодежь, концентрирующаяся в депрессивных пригородах мегаполисов, рост наркомании, ВИЧ/СПИД, туберкулёз, спад рождаемости и снижение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи, возникновение очагов вспышек гражданского неповиновения в среде медицинских работников по всей провинциальной России, которые вносят свой вклад в уровень доступности, качества и безопасности медицинских услуг широким слоям населения - все эти факторы указывают на то, что «нити управления» этой стихией - дело малоперспективное в условиях продолжающихся либеральных реформ.

В этом периоде развития постсоветского общества для оправдания отсутствия положительных результатов реформ социальной сферы современной России для управляющих структур либерального государства появился соблазн: сделать «инструментом управления» эксплуатацию темы опасности/безопасности. А для того чтобы этот инструмент работал, понятие опасности бесконечно расширяется. В него включается все: терроризм, изменение климата, малозначительные преступления, безработица на фоне внедрения технологий «искуственного интеллекта», иммигранты, снежные бури, пожары, наводнения, финансовые кризисы и развал системы здравоохранения.

В последнее десятилетие руководство Минздрава РФ во главе с министром В.И. Скворцовой прикладывало «титанические усилия» по оптимизации (ликвидации/уничтожению) медицинских организаций первичного уровня (поликлиник, ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц), особенно в провинции, что в конечном итоге вылилось в критику ответственных за реформы членов Правительства РФ (Т.А. Голикова). Несмотря на критику, чиновники утверждают: «Мы стремимся к тому, чтобы, обращаясь за медпомощью, люди знали, что врач, медсестра, администратор в регистратуре всегда на их стороне и сделают все необходимое – помогут, проводят, объяснят, чтобы человек действительно получал весь спектр медицинских услуг. Современное общество открыто. Люди видят, какими широкими возможностями обладает сегодня медицина, в том числе и в первичном звене, и хотят, чтобы все это было доступно там, где они живут. Нам нужна система, которая мотивирует медицинский персонал повышать качество своей работы, четко соблюдать и выдерживать высокие требования к ней» (Шумаков Вл., 2019).

Когда либералыутверждают, что плана разрушить систему здравоохранения не было, они не лукавят. Действительно, какого-то единого плана, прописанной концепции реформы, которая бы основывалась на этапности изменений, не прослеживается. Считается, что нынешнее реформирование системы здравоохранения　‒ следствие принятого в 2010-м и вступившего в силу с 2011　года Закона об обязательном медицинском страховании в　РФ, вводившего для системы российского здравоохранения ряд новых положений. Одной из сфер, которая была подвергнута существенным изменениям, стала система финансирования производства медицинских услуг.

Если в предыдущие годы производство медицинских услуг финансировалось из различных источников (бюджеты всех уровней, средства ОМС), то в 2010　году было принято решение полностью перейти на одноканальное финансирование системы за счет собираемых фондом страховых взносов.Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом, децентрализации государственного управления и снижения его дееспособности. В итоге система обязательного медицинского страхования была введена частично и лишь потеснила, но не заменила прежнюю систему финансирования. Ожидания медицинских работников, что реформа как-то улучшит положение дел в отрасли, сменились разочарованием и критикой деятельности страховщиков и фондов обязательного медицинского страхования.

Как медицинские работники, так и пациенты задают вопрос о том, какая польза от этих посредников из системы ОМС. Для больных вообще несущественно, кто именно перечисляет деньги производителям медицинских услуг (МО), пациентов волнуют возможности доступности медицинских услуг, качество которых за последние годы значительно ухудшилось. Пациенты вынуждены платить за то, что еще недавно они получали бесплатно, и с их точки зрения лучше тратить финансовые средства на оказание реальной медицинской помощи, чем на содержание чиновников, персонала фондов ОМС и частных страховых медицинских компаний.Неуправляемые масштабы повсеместной платности медицинской помощи, связанные с этим экономические потери для населения и государства, диктуют необходимость пересмотра системы государственных гарантий в отечественной медицине. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему производства медицинских услуг.

По мнению сегодняшнего Министра здравоохранения РФ М.А. Мурашко, ятрогении, то　есть заболевания, полученные в　результате оказания медицинской помощи, тесно связаны с уровнем подготовки персонала МО. На　совете ректоров медвузов в 2020 году он заявил, что ежегодно в　России из-за неправильных действий врачей тяжелые осложнения получают около 70000 человек. Только от　неверного назначения и　применения лидокаина погибает не　менее 25 человек в　год, при неправильном использовании медицинских каталок для скорой помощи гибнет или получает тяжелые увечья как минимум один-два человека. Те　цифры, которые приводит министр, известны давно, это происходит повсеместно в России из　года в　год десятки лет подряд.

Вице-премьер Правительства РФ Т.А. Голикова совсем недавно заявила, что оптимизация здравоохранения нанесла немалый ущерб всей медицинской системе и теперь чиновники намерены «вернуться назад».Но как восстанавливать то, что уже давно было разрушено? За чей, простите, счет? «Оптимизаторов»? На какие изменения могут рассчитывать жители страны?Недавно Центр экономических и политических реформ опубликовал данные, которые могут шокировать любого, даже очень далекого от медицины человека.В 2000 году в России работало 10 700 медицинских учреждений. Сегодня их осталось чуть больше 5000. Каждый год закрывалось 353 больницы. Эксперты говорят, что если в медицинской отрасли ничего не изменится, то через четыре года в стране можно будет насчитать всего около 3000 больниц. Примерно столько же медучреждений было в царской России в 1913 году.

Проблема квалифицированных кадров в отечественной медицине ‒ это, прежде всего, проблема образования и мотивации врачей. Сегодня сложно найти специалиста на　должность главного хирурга, причем не　то　что в регионе, но даже на　районном уровне. Тоже с　главным анестезиологом, главным акушером-гинекологом и　так далее. Это всегда было проблемой, а　сейчас, когда в　ходе либеральных реформ в　отечественной медицине, именно тех, кто не был согласен с их идеологией, ‒ увольняли десятками. Лучшие кадры теперь вообще уезжают за　границу, туда, где врачи-профессионалы пользуются заслуженным уважением общества.

В СССР за　последние 100 лет была всего одна успешная реформа здравоохранения ‒　это реформа Н. И. Семашко. ВОЗ эту систему приводила, как в　бедной стране обеспечить доступность медицинской помощи для всего населения, причем любого уровня, включая квалифицированную и　специализированную. Кстати, именно «медицинская помощь», а　никак не　«медицинские услуги». В системе Семашко врач　спасает больного, а　не　обслуживает клиента. Это принципиальнейшая позиция. Врач в　общей сети　‒ государственный служащий, а　не　сфера услуг. Британская «Heglthcaresystem», считающаяся одной из лучших в　мире сегодня, была адаптирована правительством лейбористов в　послевоенный период именно на базе　системы Семашко. Отечественное здравоохранение почти всегда недофинансировалось, но　построенная система позволяла иметь приемлемые медицинские, социальные и экономические результаты и　в　условиях недофинансирования. С приходом в России к власти либералов была введена страховая медицина, почти три десятилетия её «опытной эксплуатации» разрушили систему, отражением чего стал тяжелейший кадровый кризис в отрасли и полное разрушение системы первичной медико-санитарной помощи. Для изменения сложившейся ситуации необходимо кардинально менять существующий социально-экономический курс, но　действующая власть либералов на　это идти не　планирует.

Между тем все направления стратегии реформирования отечественного здравоохранения, взятые в отдельности, не решают проблемы финансового покрытия Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ. Стратегия умеренной реструктуризации МО, несомненно, должна быть принята к реализации, что требует некоторой радикализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки» в сторону более четкого обоснования линии на вывод из системы финансово необеспеченных мощностей государственных медицинских организаций.В то же время расчеты экономистов-либералов показывают, что реализация стратегий бюджетного финансирования в сочетании со средствами ОМС и ДМС может дать эффект только наряду с другими мерами, направленными на привлечение личных средств граждан. Иными словами, необходимы комплексные меры по упорядочению финансирования отрасли отечественного здравоохранения.

Государственное регулирование рынка и цен на платные услуги (прямое и косвенное), при всей его важности, по мнению идеологов либеральных реформ, не решает проблемы обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения, и поэтому может рассматриваться только как дополнительные меры стратегии финансирования, причем только на среднесрочную перспективу (3–5 лет). В более долговременном плане, по их мнению, сегодня целесообразно взять курс на оказание прямых платных услуг преимущественно работающему населению в сети как негосударственных, так и государственных МО, и 100% финансовое обеспечение программы государственных гарантий для детей, пенсионеров, инвалидов и т.п. Но даже при реализации этой стратегии сохраняется необходимость более четкого определения границы между бесплатной и платной медицинской помощью, как в целом для отрасли здравоохранения, так и отдельного МО.

Экономическая природа существовавшей ранее в СССР бесплатной и общедоступной медицинской помощи была следующей. Средства, выделяемые на здравоохранение из бюджета, были конечны и составляли около 4 % внутреннего валового продукта (ВВП). Эти средства обеспечивали содержание государственных медицинских учреждений и оплату труда работающего в них персонала. Это было возможно лишьпри планировании объемов потребления (числа койко-дней в стационарах, посещений в поликлиниках и вызовов СМП), при жестком нормировании численности и оплаты труда персонала МО, при жестком нормировании всех затрат (на содержание основных фондов, услуги ЖКХ, медикаменты, питание, мягкий инвентарь и др.).

Либералы-реформаторы при внедрении системы ОМС указывали на то, что заставить пациентов «выполнять» запланированные койко-дни, посещать поликлинику ивызывать СМП можно было, лишив их какого-либо выбора и информации о качестве оказываемых услуг. Судьба и жизнь человека, по их мнению, зачастую определялась его местом жительства, так как именно от этого зависело, в какую МО и к какому врачу он попадет. При этом врач решал, нуждается ли пациент в направлении в больницу, альтернативы которой, как правило, также не было. Качество оказываемых услуг зависело от оснащения данной медицинской организации и если, например, выходил из строя какой-то аппарат, то пациент в большинстве случаев не получал услуг необходимого уровня качества. Таким образом, «крепостное право» прикрепления к той или иной МО и врачу обеспечивало каждому человеку доступную и бесплатную медицинскую помощь, но ее адекватность и качество не соответствовали ожиданиям пациентов.

Сегодня представители либеральных элит РФ говорят, что теперь все деньги, которые получают медицинские организации, будут приходить только из фонда обязательного страхования. Их больницы, поликлиники, станции скорой медицинской помощи и медцентры должны будут распределить на все нужды: закупить лекарства, расходные материалы, оборудование (кроме высокотехнологичного, за которое отвечает государство), выдать зарплату врачам и оплатить коммунальные услуги. При этом надо иметь в виду, что средства МО теперь будут получать за уже оказанную врачебную помощь, подтвержденную документально. В　переводе с бюрократического языка на общедоступный: чтобы медицинская организация могла сводить концы с концами, врачам нужно принимать как можно больше пациентов и производить вал отчетности. Но что, в конечном итоге, изменится для среднестатистического пациента, особенно за пределами МКАД? А как ни странно, ничего...

Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников ‒ДМС и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования. Однако, как отмечают эксперты, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая относительно менее затратную бюджетную систему» (Чубарова Т.В., Шестакова Е.Е., 1999;Чубарова Т.В., 2015). Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.

Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН А.Л. Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: «Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И поскольку все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то отечественная медицина еще за счет социальных денег «кормит» колоссального посредника в виде банковской системы» (Линденбратен А. Л.с соавт., 2018).

Что же относительно страховых медицинских организаций, то, по мнению экспертов, они являются «юридическими обманками либералов», поскольку, на самом деле, СМО страховыми операциями не занимаются, а лишь собирают заявки на «псевдострахование», перекачивая госсредства из фондов ОМС в медучреждения и получая за это комиссию около 15 % средств, предназначенных для оказания бесплатной медицинской помощи. Долгие годы СМО создавали «резервы оплаты медицинских услуг», «запасной резерв», «резерв финансирования предупредительных мероприятий» и т.п. В пассивах балансов этих организаций на один рубль, вложенный учредителями, приходится до 25 рублей, принадлежащих государству. Страховые компании являются «идеальными насосами» для　«прокачки»　денег за рубеж. По данным ЦБ РФ страховщики разместили за рубежом　105,6　миллиардов рублей.　

Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Т.В. Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:

• отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
• неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
• асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
• неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.

В этом смысле система здравоохранения СССР оказалась более эффективной, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.

В современной России судьба и жизнь застрахованного в системе ОМС продолжает определяться местом жительства и наличием у него свободных финансовых ресурсов на оплату медицинских услуг, так как именно от этого зависит, в какую МО и к какому врачу он попадет. При этом врач продолжает решать, нуждается ли пациент в срочном направлении в больницу, альтернативы которой, как правило, также нет, или будет ожидать своей очереди, которая, в связи с закрытием часть больниц и свертыванием коек в них в рамках стратегии либеральной оптимизации системы здравоохранения, значительно увеличилась. Качество, доступность и безопасность медицинских услуг продолжает зависеть от оснащения данной медицинской организации оборудованием и наличием необходимых кадров – врачей и медицинских сестер.

Таким образом, «крепостного права» как будто нет, но прикрепиться к той или иной МО и участковому врачу застрахованный пациент обязан, что адекватность и качество медицинских услуг, к сожалению, не гарантирует. Поэтому практически все представители либерального сообщества, управляющих элит, а также новые русские, которые за годы рыночных реформ успели стать владельцами «заводов, газет, пароходов», предпочитают получать медицинскую помощь в клиниках экономически развитых государств (Израиль, США, Германия, Республика Корея, Япония и др.) или в их филиалах ‒ совместных негосударственных медицинских организациях на территории России с экзотическими для российского пациента названиями («Сайко» «Медси», «MedSwiss» и др.) и тарифами (средний чек на одного пациента в 2017 году составлял порядка 60　000 руб. ($1030) и доходил по некоторым программам до 200　000 руб. ($3430).

Что же касается граждан РФ, т.е. лиц, застрахованных в системе ОМС, то, в качестве примера: практически по всем государственным каналам отечественного телевидения идет массовый сбор средств с телезрителей (также застрахованных в системе ОМС) для оказания медицинской помощи в клиниках за рубежом и в отечественных МО для проведения платных оперативных вмешательств, реабилитации, протезирования и т.п. тем пациентам, кому по причинам деградации системы медицинского страхования РФ, отсутствия квалифицированных кадров и общей отсталости отечественной медицины, эти услуги не оказаны, несмотря на положения ст. 41 Конституции России. И никого из многочисленных либеральных представителей законодательной и исполнительной власти РФ такое положение дел не смущает. Таким образом, «одноканальное финансирование» программы государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам РФ и либеральные реформы отечественной медицины последних лет для большинства пациентов к 2020 году не решили проблем повышения уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Что же относительно медицинских работников, которые продолжают честно исполнять свои профессиональные обязанности в государственных медицинских организациях? В реальной ситуации большинство практикующих врачейпродолжают работать на конвейере по производству медицинских услуг, не покидая рабочего места по 8–10 часов, а если врач ещё в этот день дежурит, то его рабочий день продолжается 34–36 часов подряд (7 часов основная ставка в стационаре + 3 часа совместительство на приеме в поликлинике + 17 часов дежурство + (на следующий рабочий день) 7 часов работа основная ставка в стационаре + 3 часа совместительство на приеме в поликлинике). На обед система отводит полчаса в определенное время. Принять душ, сменить рабочую одежду получается не на каждом дежурстве. Кстати, врачи и медицинские сестры дежурят «без права сна…» Руководители современной России самого разного уровня делают вид, что они не замечают кадрового кризиса (количественного и качественного) отечественной медицины, порожденного проводимыми либеральными реформами.

При этом, если пациенту не понравится, как его приняли или встретили в регистратуре поликлиники, приемном отделении больницы, в кабинете у врача, он может пожаловаться в тот же фонд ОМС или СМО (телефоны для жалоб появились во многих поликлиниках и больницах на самых видных местах), и тогда представители ФОМС или страховых медицинских компаний с чувством исполненного долганаложат пени или штрафные санкции на производителей медицинских услуг. Как это отразится на уровне премий или доплат за интенсивность труда врача или медицинской сестры, гадать не надо. Реальная зарплата может снизиться в разы, а с самой медицинской организации будут удержаны денежные средства из и без того небольшого тарифа в лучшем случае, в худшем – МО еще вынуждена будет оплатить санкции, наложенные СМО или территориальным фондом ОМС.

Другая странная реалия реформируемой отечественной медицины связана с постановкой диагнозов и лечением. Как показала практика, в результате реализации федеральных законов от 29.11.2010 № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», эксперты СМО стали жестко контролировать качественные и количественные характеристики результатов работы медицинских организаций, однако, как правило, экспертизы представляют собой формальные процедуры по правильности заполнения медицинской документации.На процесс производства медицинских услуг и конечные результаты деятельности введение новых правил контроля над МО почти не повлияло. Вместо того, чтобы вместе с медицинской организацией искать наиболее экономичный, но в то же время эффективный способ оказания медицинской помощи, страховщики просто начали недоплачивать медицинским организациям, штрафуя их по реальным и фиктивным поводам (Дьяченко С.В., 2018; Шишкин С.В. с соавт., 2018; Шилова Л.С., 2018).

Рыночные механизмы производства и профессиональные мотивации производителей медицинских услуг. По мере углубления либеральных реформ в отечественной медицине становится понятным положение о том, что повернуть реформы вспять невозможно. Процесс «оптимизации» отрасли затронул практически каждую из оставшихся государственную медицинскую организацию, он «асфальтным катком» прошелся по врачам, по среднему медицинскому персоналу,по пациентам, в первую очередь по тем, кто получал специализированную помощь, и даже в определенной мере по страховым медицинским организациям ‒ они получили от государства ряд его контролирующих функций и полную безответственность за результаты. Сегодня большинство экспертов констатируют: либеральные реформы поделили общество на тех немногих, кому будет доступна качественная и платная медицина, и на всех остальных, которые будут получать медицинскую помощь по программе ОМС.

Система медицинской помощи в России, несмотря на реформирование и оптимизацию, пока ещё сохранила некоторую системность и уровни её организации, прошедшую проверку многими годами эксплуатации в мировой практике.

Первый уровень‒ амбулаторно-поликлиническое звено, которое занимается диагностикой и лечением простых и понятных случаев либо долечиванием больных из стационаров. Врачи на этом уровне должны быть профессионалами высокого класса, знакомыми с разными областями знаний. Кроме того, у них должна быть техническая возможность провести больному много обследований.

Второй уровень – стационарное звено в сочетании с консультативными поликлиниками. В нём следует лечить пострадавших в экстренных ситуациях, например, последствия ДТП, инфаркты миокарда, сахарный диабет, онкопатологию и другие распространенные заболевания, а также формировать идеологию ранней диагностики и терапии для серьёзной хронической патологии. На этом уровне должны работать узкие специалисты, каждому из которых требуется высокий уровень компетенций по избранной специальности в сочетании со сложным аппаратным обеспечением.

Третий уровень ‒ стационарное звено для производства медицинских услуг в рамках реализации высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Этот вид медицинской помощи оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Этот вид медицинской помощи оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (в ред. Федеральных　законов　от 25.11.2013 № 317-ФЗ и от 02.12.2019 № 399-ФЗ).

Что же относительно оптимизированной отечественными либералами (Михаилом Зурабовым, Татьяной Голиковой, Вероникой Скворцовой и Михаилом Мурашко) системы здравоохранения России, здесь всё поставлено с «ног на голову»: амбулаторно-поликлиническое звено ПМСП не работает, а занимается профанацией. И хотя там иногда можно встретитьклассных врачей, но в целом в это звено набирают специалистов по остаточному принципу: выпускников отечественных медицинских вузов с низким уровнем компетенции без наличия клинического опыта, пожилых людей, недостаточно образованных или не повышающих свою квалификацию, проблемных врачей с наличием негативных факторов поведения и признаками профессионального выгорания, врачей-мигрантов, как правило, из среднеазиатских республик бывшего СССР.

Кроме того, в сохранившихся после «либерального погрома» сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах, территориальных поликлиниках недостаточно медицинского оборудования, диагностических средств и мотивированных кадров. По нашему пониманию, для современной диагностики значительного перечня заболеваний и травм большое значение имеет магнитно-резонансная томография на уровне среднестатистических центральных районных и городских больниц. Если больница делает его бесплатно, то ждать можно и месяц, люди умирают в этих очередях. У пожилого человека могут быть деньги на исследование, но иногда он просто не понимает, что есть возможность сделать его платно.

Именно на этом уровне специалисты совершают много диагностических ошибок, проявляя профессиональное невежество, небрежность, а иногда и халатность. Врачи поликлиник оставляют пациентов в МО ПМСП, которые нуждаются в госпитализации, и направляют в круглосуточный стационар тех, кто в этом не нуждается. Кроме того, у медицинских работников МО ПМСП много бессмысленной «бумажной» работы, они заполняют значительное число учетных форм. Это и свидетельство нетрудоспособности, которое занимает много времени, и написание рецептов, которое уже давно должно быть автоматизировано. В итоге у врачей остается мало времени на непосредственную работу с пациентами, кроме того, уровень оплаты труда минимальный, что резко снижает уровень профессиональных мотиваций.

Руководители МО следят за тем, чтобы все обратившиеся за помощью получили её, по двум причинам. Во-первых, боятся жалоб со стороны пациентов в СМО, ФОМС или в территориальные министерства здравоохранения, за которые штрафуют поликлинику или больницу. А во-вторых, потому что ФОМС оплачивает учреждению количество обращений пациентов. Оплата по количеству обращений, в свою очередь, привела к тому, что администрация поликлиник, будучи заинтересованной в большом числе пациентов, корректирует электронную программу записи к врачам путём сокращения времени приёма.

По утверждённым стандартам, специалисту и врачу общей практики отводится 20 минут, терапевту ‒ 15. Но в реальной жизни в некоторых поликлиниках ДФО в погоне за числом принятых пациентов время приёма терапевтов сократили до 8–10 минут. Но даже если бы соблюдался стандарт в 15 минут, врачи говорят о том, что и этого времени недостаточно. Кроме того, стандарты и правила плохо согласованы между собой (Землянухина С.Г., 2018). Продолжительность приёма пациента ‒ главный фактор неравенства, наряду с разницей в оплате труда, в условиях работы между врачами государственных и частных медицинских организаций. В частном учреждении врач чувствует себя совсем иначе. На одном из интервью лечащий врач сказал: «В частном центре, в котором я сейчас работаю, мне выделили 40 минут (на приём пациента) ‒ это прекрасно, я наконец-то чувствую себя врачом и человеком».

Время отпусков также является напряжённым периодом и для врачей, и для пациентов. В случае ухода в отпуск терапевтов пациенты распределяются между оставшимися врачами. А отпуск специалистов, число которых в некоторых случаях сократилось до одного по каждой специализации в поликлиниках-филиалах, вынуждает отправлять пациентов в центральную поликлинику. Маршрут пациентов удлиняется, и помощь заведомо бывает несвоевременной, что отражается на эффективности лечения. Многие «хроники», которые предпочитают лечиться только у «своего» врача, терпеливо пережидают его отпуск, периодически вызывая скорую помощь.

Сегодня участковые врачи, работая без медсестёр, тратят больше времени на бумажную работу, чем раньше. Кроме заполнения в электронных формах сведений о жалобах и обследовании пациента, врачу ещё приходится вручную дублировать записи, заполняя медицинскую карту пациента, это негласное правило введено из-за постоянных зависаний компьютеров или, нередко, из-за отсутствия принтеров во врачебном кабинете для распечатки компьютерной записи и вклеивания её в карту. Запись в карте должна соответствовать выписанным рецептам, особенно льготным. Пишется название препарата, дозировка, количество, кратность приёма и обязательно номер рецепта. Подклеивается копия рецепта. Рецепты печатают на компьютере, но в амбулаторную карту ещё нужно внести запись от руки. Оформление медицинской документации у участкового врача должно занимать по нормативам не более 35 % времени, отводимого на посещение пациента.Специалисты Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения подсчитали, что реально на бумажную работу тратится до половины времени приёма пациента (Шилова Л.С., 2018).

Перегрузки в работе нигде не учитываются, рабочий день персонала в МО становится ненормированным. Главный врач в отчете начальству написал о том, что зарплата у среднестатистической медсестры около 60 тыс, не учитывая, что работает она почти на три ставки. По поводу чего одна из опрашиваемых нами старших медицинских сестер хирургического отделения многопрофильной городской больницы горько пошутила: «На одну ставку есть нечего. На две ‒ некогда. Ну а на три ‒ уже и не нужно...».

Но главное, на что указывают сотрудники МО, заключается в том, что правила организации предоставления медицинской помощи динамично изменяются, и вслед за этим растут нагрузки. По данным исследования, проведённого в мае 2017 года Фондом независимого мониторинга «Здоровье» и охватившего 6,1 тыс. медработников из 85 субъектов РФ, более половины (60,9 %) врачей и медсестёр считают, что их нагрузка существенно возросла. Молодые врачи стараются найти возможность уйти в частную клинику, а некоторые просто покидают профессию. Если условия работы в государственных МО не изменятся, то дефицит врачей в них будет сохраняться, а у оставшихся резко снизятся внутренние профессиональные мотивации.