6.1. Профессиональная группа медицинских работников как объект социологического и психологического анализа

Социально-политическая и экономическая дестабилизация общества России отрицательно сказывается на качестве жизни всех слоев и групп населения. Наиболее сильно это проявляется в среде работников социальной сферы. Сегодня медицинские организации в стране находятся в состоянии кризиса: неадекватная заработная плата, правовая и социальная незащищенность медицинских работников, низкий уровень доступности и качества медицинских услуг дополняют системный кризис отрасли. В условиях социальных перемен лица, занятые в бюджетной сфере, имеют низкий уровень жизненного обеспечения. Медицинские работники –врачи и персонал со среднеспециальным образованием – составляют одну из таких незащищенных профессиональных групп. Так, например, среди социально-профессиональных групп первыми в группе риска по различным заболеваниям, таким как туберкулез, вирусные гепатиты, ВИС/СПИД и т.д., находятся медицинские работники как наиболее часто контактирующие с опасными инфекциями (Фролова И.И., 2007).

Для ряда медицинских профессий характерна вынужденная рабочая поза, ведущая к быстрому утомлению, развитию болезненных состояний и росту заболеваемости. На возможность возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифоз, невралгии, миозиты) при длительном поддержании вынужденной рабочей позы у лиц умственного труда, особенно в молодом возрасте, указывают многие врачи-профпатологи.Многие рабочие меставрачей и медицинских сестер характеризуются особенностью процесса труда – длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе, что приводит к быстрому утомлению, развитию болезненных состояний и росту заболеваемости. В некоторых случаях нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем (Бабанов С.А., 2015).

В современной медицине, в динамически меняющихся рыночных условиях важное значение приобретает понимание социологии профессии как объекта системного анализа, профессиональной дифференциации с момента оптации до высшего уровня профессиональной зрелости, а также оценки уровня профессиональной социализации, причинно-следственных связей препятствий на пути профессионального становления и развития, а также социологического сопровождения выбора профессии.

Оценочные критерии узкого сегмента рынка труда, занимаемого медицинскими работниками как специфической социально-профессиональной группы, позволяетподвергнуть анализу модели поведения, мотивацию и профессиональную позицию практикующих врачей и среднего медицинского персонала в условиях либеральной трансформации отечественного здравоохранения. Актуальными являются также проблемы повышения квалификации медицинскогоперсонала, так как сегодня каждая медицинская организация действует в быстро меняющихся условиях; умения и знания людей, необходимые им в их деятельности, претерпевают изменения, причем все более ускоренными темпами. Труд медицинского персонала больниц и поликлиник сегодня ответственен и сложен, связан с высокими психоэмоциональными и физическими нагрузками, с воздействием целого ряда неблагоприятных социально-бытовых и профессиональных факторов производственной среды: большое нервно-эмоциональное напряжение, дискомфортный микроклимат, недостаточная освещенность рабочих мест, вредные химические вещества, ионизирующая радиация, долгое пребывание в статической рабочей позе, инфекция и др. (Фролова И.И., 2007).

Либеральная идеология современной России и человеческий потенциал. Глубокие технологические, структурные и институциональные преобразования в мире в ходе формирования новой экономики и постиндустриального общества в XXI веке сопровождаютсяизменениемдвижущих силобщественного развития.Его ключевым ресурсом становятся нематериальные факторы, придающие экономике инновационный и интенсивныйхарактер, структурный динамизм, высокое качество. В составе нематериального накопления усиливаются позиции человеческого потенциала – воплощённого в человеке запаса знаний и навыков, интеллекта и творческих способностей (Подберезкин А.И., 2997; Кузнецов В.Н., 2010).

Либералы-реформаторы ещё в 1993 г.сформировали новую идеологию для России, отразив её в Конституции РФ. Несколько поколений современников испытали и продолжают испытывать на себе давление этой идеологии. Старшим поколениям стало жить невмоготу, а младшие не видят смысла в своём существовании. Потеря смысла – вот что лежит в основе глубинного нежелания сопротивляться смерти и давать жизнь последующим поколениям. Отсюда невероятный уровень демографического кризиса, развернувшегося в 1990-х годах. Причем потеря смысла носит не столько индивидуальный, сколько, в первую очередь, коллективный, национальныйхарактер. Последнее оценивается надёжностью безопасности; уровнем, качеством и доступностью духовных и материальных благ; состоянием благополучия государства; позитивной динамикой и качеством его природных условий. В содержание понятия «благополучие» входят услуги и доступность образования, здравоохранения и культуры.

Заложенное в качестве основного принципа мощное внешнее влияние на постсоветскую Россию остается в силе, и отменить его полностью до сих пор не удается. Одновременно с тем, формирование классовых противоречий в стране угрожает ее внутренней устойчивости. Для преодоления накопленных проблем необходимы дальнейшие реформы, а целью их должно стать государство, способное решительно действовать в своих интересах не только на своей территории, но и в пространственном окружении. Аргументация противников государственной идеологии с течением времени не меняется. Они хорошо усвоили уроки Збигнева Бжезинский, который в своей работе «Россия в современном мире» указывает на то, что первый министр иностранных дел посткоммунистической России А. Козырев заявлял: «Мы быстро пришли к пониманию, что... геополитика заменяет идеологию» (Бжезинский Сб., 2018).

Поскольку главным субъектом прежней идеологии являлось государство, то в Конституции Российской Федерации 1993 г. (ст. 13) отечественными либералами был закреплен курс на деидеологизацию. Вместе с тем наличие идеологии, как системы общественно значимых идей и ценностей как в официальном, так и латентном оформлении, является непременным атрибутом существования государства как формы жизни политической нации, поэтому утверждения об отсутствии государственной идеологии всегда носили и носят сегодня весьма неоднозначный характер.

Изменяющиеся способы влияния идей на политику достаточно хорошо исследованы в политической науке. Так, Дж. Гольдштейн и Р. Кохейн в рамках анализа модели рационального выбора выделяли три типа причинных эффектов, порождаемых идеями. Во-первых, онивыступают в роли «дорожных карт», направляющих авторов в выборе стратегии осуществления интересов. Во-вторых, идеи имеют значение «фокусных точек», «влияющих на стратегические взаимодействия, способствуя или препятствуя коллективным усилиям, направленным на достижение более эффективных результатов ... в отсутствие единственной точки равновесия». Наконец, в-третьих, идеи оказывают влияние на принятие решений, выступая в институциональной оболочке, т. е. будучи воплощенными в институтах» (Goldstein J., Keohane R.,1993).

Глубокие технологические, структурные и институциональные преобразования в мире в ходе формирования новой экономики и постиндустриального общества в XXI веке сопровождаются изменением движущих силобщественного развития. Его ключевым ресурсом становятся нематериальные факторы, придающие экономике инновационный и интенсивный характер, структурный динамизм, высокое качество. В составе нематериального накопления усиливаются позиции человеческого потенциала воплощённого в человеке запаса здоровья, знаний и навыков, интеллекта и творческих способностей (Кузнецов В.Н., 2010).

Вопрос о здоровье человека в нашей стране в настоящий период времени, через 30 лет после начала либеральных реформ в России, не стал менее актуальным. Из отдельных людей складывается народонаселение страны, поэтому состояние его здоровья – вопрос государственный. В последние десятилетия отмечаются явные неблагоприятные тенденции в этой сфере. Анализ показателей, связанных со　здоровьем и　потенциалом человека, фактически по　всем направлениям: демографии, здравоохранению, образованию, культуре, экологии, продовольственной безопасности, экономике и　финансам, указывает на стабилизацию кризисных явлений в формировании человеческого потенциала государства.

Двойственность официальной информации об индексе человеческого потенциала и информация в отечественных СМИ уводит общество от реальной действительности. В то же время в последние годы даже эти СМИ сообщают, что уровень смертности превышает показатель рождаемости в России. Вне пределов городов-миллионников, например, в Ленинградской, Новгородской, Псковской и других областях Российской провинции, не говоря уже о бескрайних пространствах Сибири и Дальнего Востока, на местах многих поселений пустынно, безлюдно, брошенные дома – полусгнившие, с перекошенными крышами, окрестные поля заброшены и зарастают. В общей сложности в провинции заброшено около 40 миллионов гектаров пахотных земель, а по данным спутниковой съемки и того больше – около 100 миллионов гектаров земель сельскохозяйственного назначения вышли из оборота.

Сегодня, отмечая период усиления экономического и　духовно-политического кризиса в стране, динамические показатели его характеризующие опять формируются в　сторону ухудшения. Следует положительно оценивать　демографические тенденции ряда братских народов России, у　которых отмечается положительная динамика численности населения, но　основа российского народа　– русский этнос　– продолжает сокращаться. Живя втех　же условиях, что и　иные российские этносы, русский этнос вымирает. Это не　что иное, как этноцид(от　греч. ἔθνος– народ и　лат. caedo　– убиваю)　– один из　аспектов геноцида, который, однако, может пониматься более широко, чем последний. В　то　время как геноцид　– это планомерное физическое уничтожение групп людей по　национальному, расовому, социальному или　др. признаку, уничтожение или обеднение генофонда, этноцид　– уничтожение культуры и　самоидентификации народа.И　причины тому, безусловно, существуют. Однако, причины российского демографического кризиса правящие элиты не　формулируют, при этом ограничиваются либерализацией иммиграции, грозящей социально-политическими конфликтами типа европейского мультикультурализма, который провалился в странах ЕС, и　материнским капиталом, который либералы периодически планируют отменять.

На 1 января 2020　года, по оценкам Росстата, в　России　зарегистрировано 146 745 098 постоянных жителей, однако её население убывает со средней скоростью 462 человека в сутки или 168 630 человек в год. Но каждый день в нашу страну въезжает 625 человек за год – 199423 человек. Таким образом, за каждые сутки население прирастает на 163 человека, в год – 52 тысячи новых граждан. Безусловно, это приблизительные подсчеты, но и Росстат с 2016–2019 гг. стал показывать абсолютное сокращение населения. По данным на 29.01.2020 г., описанные ранее ситуация и тенденции в нашей стране сохраняются.Заметен факт, что в　Россию из　стран Средней Азии приезжают рожать женщины на　последних сроках беременности. Родившийся от　иностранки ребенок автоматически получает гражданство России, и　сведения о　новом гражданине нашей страны поступают в　российскую статистику (Сулакшин С. С. с соавт., 2019).

Согласно данным отдельных НИОКР известно, что решающим фактором смертности населения является духовное неблагополучие: ощущение безысходности, ненужности, потеря смысла жизни (Гундаров И.А., 2001). По　определению академика РАМН Б.Т. Величковского　(Величковский Б.Т., 2008), социальный стресс развивается у　человека, который не　может честным трудом прокормить себя и　свою семью. У　таких людей развивается тяжелое патологическое психофизическое состояние (депрессии и психосоматические болезни). Именно с　этим, за　редким исключением, он связывает высокие показатели заболеваемости и　смертности в　современной России по　всем классам заболеваний, особенно от сердечно-сосудистой патологии. Зависимость смертности от　уровня доходов граждан в　каждой конкретной провинции нашей страны связывается со снижением реальных доходов домохозяйств. Важнейшим фактором сверхсмертности населения России, охватывающим весь период либеральных реформ, стала социальная несправедливость и неконтролируемое расслоение общества по　доходам (Шевяков А. Ю., Кирута А.Я., 2009).

　В результате мониторинга медико-биологических и　социально-экономических процессов в　России на　протяжении тридцати последних лет, тщательного анализа их　основных показателей, можно утверждать, что в　России имеют место явные признаки системных нарушений в　организации жизненно важных для человека сфер деятельности государства (здравоохранение, образование, культура, наука, финансы, сельское хозяйство, промышленность, экология и　др.), которые в　своей совокупности свидетельствуют о　грозящей народу России катастрофе. Самый яркий её признак　– это ежедневная убыль народа и потеря его геномного материала. Дополняет грозящую катастрофу дезорганизация работы отечественного здравоохранения и медицины, многие направления которых стали недоступны для наименее обеспеченных слоев населения в силу географической удаленности медицинских организаций, транспортной блокады, дороговизны производимых медицинских услуг и отсутствия у значительной части населения необходимых средств.

Разрушение системы народного образования, которое, по　сути, является важнейшим элементом программирования (обучения) граждан страны　– основных элементов государства, которые, собственно, и　обеспечивают функционирование государственной машины, сопровождаемой лишением народа цели своего существования и　стратегии развития путем замены его традиционной национальной культуры «западными ценностями», в　основе которых – античеловечные хищнические принципы дикого мира, в　котором выживает сильнейший и　погибает самый слабый, в　котором все продается и　все покупается, в　том числе и　сам человек. Принципы жизни такого общества есть социал-дарвинизм. Плюс управляемый процесс физического замещения вымирающих коренных народов на　месте их　исконного проживания массами пришлых людей (мигрантами).

В современной России сформированы препятствия организации научных исследований, особенно в провинции, результаты которых расходятся с позициями управляющих структур. Сегодня очевидным фактом является то, что либеральные реформы сформировали условия для блокады сохранения в настоящем и в будущем россиянами своей цивилизации, своих культурно-духовных ценностей в условиях непрерывной борьбы за лидерство между мировыми странами-конкурентами. Отечественными либеральными экономистами позиционируется исключение свободного труда на своей земле, на своих заводах и фабриках как способ лишить человека навыков трудовой деятельности, упорства в достижении целей, средств к существованию (Сулакшин С.С.с соавт., 2019).

В 2018 г. Всемирный банк предложил новый инструмент для межстранового сравнения – Индекс человеческого капитала (HumanCapitalIndex, ИЧК). Он призван дополнить используемый с 1990 г. Индекс человеческого развития (он же – Индекс развития человеческого потенциала), делающий акцент на уровень жизни с учетом ВНД на душу населения по паритету покупательной способности, и поставить во главу угла человеческий капитал, т.е. здоровье, знания и навыки, накапливаемые людьми в течение жизни. Индекс отражает связь между инвестициями в социальную сферу и экономическим ростом. Для расчета ИЧК используются следующие пять показателей:

• вероятность дожития до 5-летнего возраста;
• ожидаемая продолжительность обучения до достижения 18 лет;
• результаты итоговых экзаменов (сопоставление учитывает индивидуальные особенности образовательных программ разных стран);
• доля 15-летних, доживающих до 60 лет;
• процент детей без задержек в развитии.

ИЧК позволяет сравнить уровень человеческого капитала, который появившийся на свет в данной стране ребенок может рассчитывать иметь к 18 годам с учетом риска, связанного с ненадлежащим качеством образования и здравоохранения. Также с его помощью можно сопоставить будущую производительность труда такого работника в сравнении с производительностью труда в идеальной ситуации и оценить экономические потери, связанные с вызванным этим фактором замедлением роста ВВП. По итогам проведенного исследования Россия расположилась на 34 месте в общемировом рейтинге с индексом, равным 0,73, при максимальном значении ИЧК=1,0. Показатель Норвегии – 0,94, США – 0,9. Создание этого индекса явилось частью глобального Проекта развития человеческого капитала, разрабатываемого Всемирным банком. Он должен послужить индикатором для принятия приоритетных решений по ускоренному наращиванию человеческого капитала в отдельных странах в соответствии с национальными планами развития.

Сегодня приходится наблюдать формирование в России аморальных принципов существования отдельных людей и　общества в целом, попрание здравого смысла в　организации повседневной жизни целого государства　и системы управления, что грозит разрушением и　упадком института семьи, нарушением преемственности поколений. Либеральные реформы и их последствия становятся реальной угрозой национальной безопасности страны. Надежды на то, что поправки, внесенные в 2020 году в Конституцию России 1993 года в какой-либо мере изменят ситуацию – призрачны, поскольку стремление управляющих элит государства к тому, чтобы　здоровые, умные и　порядочные люди, которые способны наладить нормальные трудовые и　человеческие отношения среди всех слоев российского общества, пришли во власть, в будущем явно не оправдываются.

Дегуманизация медицины и мотивационный кризис производителей. Современная медицина глубоко связана с экономикой и культурой. Поэтому медицинское познание и медицинская практика находятся в органической связи как с социально-экономическим уровнем общества, так и с его нравственной культурой. При этом культура оказывает специфическое влияние не только на принятые в обществе концепции о здоровье и болезни, но и влияет на организацию производства медицинских услуг. Сама медицина тоже оказывает влияние на культуру, что позволяет многим специалистам и экспертам говорить о расширении медикализации общественной жизни. По их мнению, формируется комплексное взаимодействие между отдельными источниками оценки здоровья – социальными, культурными, психологическими и религиозными. И каждый из них по-своему воздействует на всех участников процесса производства и потребления медицинских услуг (Борисов В.С. Попова Л., 1999). У одних прогресс медицины формирует ощущение страха перед будущим, у других - надежду на самосохранение.

Так, по мнению Айвана Иллича (Ivan Illich), европейского философа, который, развивая стратегию радикальной социальной критики здравоохранения, переоценивая значимость медицины в современном обществе, предлагал свое видение здоровья. В частности, он утверждал: «Основная угроза здоровью в мире - это современная медицина» (IllichI., 1976). По мнению же французского историка, философа и теоретика культуры Мишеля Фуко (Paul-MichelFoucault), который, рассматривая соотношение жизни и власти, он представлял медицину как знание и как власть над жизнью: «Власть вездесуща: она проявляет себя в каждое мгновение в каждой точке, вернее, в каждом отношении между двумя точками» (Foucault M., 1976,1980). Исследования их преемника Жана-Пьера Дюпюи (Jean-Pierre Dupuy), который, опираясь на концепции Айвана Иллича и Мишеля Фуко, актуализировал понятие контрпродуктивности системы в условиях постиндустриального общества, имея в виду тезис о том, что избыточная медикализация жизни является неизбежным отражением прогресса. Он говорил: «Медикализация недомоганий является одновременно и симптомом, и причиной утраты автономии: у людей больше нет ни потребности, ни желания самостоятельно решать проблемы в своем окружении. Все это облегчает их отказ от общественной борьбы, лишает их способности к противостоянию. В патогенном социуме медицина играет роль алиби» (DupuyJ. P., 2006).

Обсуждая бурный процесс развития современной биологии и медицины, перспективы почти безграничных возможностей в будущем, как следствие, отмечают рост престижа врача в обществе, «...люди с каждым годом все сильнее хотят наслаждаться жизнью именно здесь и сейчас, а не дожидаться «вечной жизни». Поэтому во многих вопросах они уже не обращаются к священнику, разбирающемуся в том, как разрешить их вопросы, а идут к врачу, главному уполномоченному по делам здоровой жизни здесь, на земле» (Циттлау Й., 2010).

Повышение зависимости пациентов от врачей может создать многочисленные социальные риски, которые обусловлены в том числе снижением в последние десятилетия статусных характеристик профессиональной группы медицинских работников в современном отечественном обществе. В широком контексте под медикализацией часто понимается сложный социокультурный процесс, связанный с повышенным интересом людей к медицине, с их возрастающими потребностями в качественной медицине. Постепенно термин превратился в одно из ключевых понятий, постепенно уточнялась его дефиниция. Под медикализацией часто подразумевают два процесса: во-первых, постепенное вхождение все большего числа людей в сферу производства медицинских услуг и лекарственных средств, во-вторых, рационализацию поведения человека по отношению к собственному телу.

По мнению доктора философии, сотрудника РНИМУ им. Н.И. Пирогова Елены Георгиевны Гребенщиковой: «В сложившейся трактовке под медикализацией понимается: 1) власть медицинских институтов в обществе, в результате чего традиционные функции лечения и профилактики дополняются социальным контролем; 2) привлечение медицинской терминологии для описания социальных процессов и явлений и интерпретация последних в духе медицинского диагноза». Процесс медикализации активно развивается, поэтому вполне логично предположить появление ее новых определений в ближайшем будущем (Гребенщикова Е.Г., 2011).

Медикализация характеризуется проникновением в массовое сознание медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах и лечении болезней, возрастанием зависимости от медицины обычных людей в повседневной жизни. Все популярнее становится мнение о необходимости формирования здорового образа жизни, здорового и красивого тела, правильного питания, что позволяет констатировать повышение рейтинга здоровья в системе ценностей общества. Интернет и болезнь – тема сравнительно новая, но требующая отдельного анализа в контексте рассмотрения проблемы медикализации. Интернет выходит на лидирующие позиции, аккумулируя в себе все существовавшие ранее источники информации и представления населения о болезнях, сложившиеся исторически и имеющих как риски, так и пользу. Виртуальное пространство имеет форумы, специализирующиеся на информации о болезнях и даже on-lain консультациях. Реализация потенциала инновационных технологий (конвергенция нанотехнологий, биотехнологий, информационных технологий и когнитивных наук) и принципиальная неопределенность последствий их влияния как в краткосрочных, так и в долгосрочных временных горизонтах, подводит к вопросу о социокультурных механизмах их оценки, способных учесть комплекс актуальных социальных и философских проблем современных научных исследований (Гребенщикова Е.Г., 2011).　

Активные пользователи, «увлекаясь виртуальной медициной», следят и интересуются новостями в этой области, используют на практике советы и рекомендации. Пользуясь новейшими средствами коммуникации, информацию о болезнях и их лечении может получить пациент из любого, даже самого отдаленного места жительства, и это, безусловно, положительная сторона. Также позитивным моментом является возможная анонимность врачебной консультации, возможность поделиться своими личными сомнениями и чувствами относительно какого-либо заболевания. В тоже время, большинство практикующих врачей высказывают опасения о том, что пациенты могут отказаться посещать МО, используя возможность консультирования в Интернете. Тем не менее постепенно формируется особая категория пациентов, которых можно определить как «Интернет-пациенты». Медикализации общества способствует то, что в последнее десятилетие снизилась профессиональная культура врачей, увеличились очереди в поликлиниках, сократилось время посещения врача, что заблокировало проведение индивидуальных консультаций, бесед и т.п. Интернет постепенно становится важным средством заботы о здоровье, избежать его влияния вряд ли удастся в обозримом будущем.

В современном российском обществе формируется устойчивое мнение о том, что повышение зависимости пациентов от врачей может создать социальные риски. Но этот факт пока не учитывается в стратегии либеральных реформ здравоохранения. Более того, снижение доступности и качества медицинских услуг в сочетании с понижением профессионального статуса врача может провоцировать распространение явления, которое в западной социологии медицины именуется «медицинским империализмом». Может сложиться и обратная ситуация, когда недоверие пациентов врачам, их предубежденность, а порой и просто дезинформированность снижают обращаемость за медицинской помощью, сокращают число необходимых врачебных вмешательств, что наносит непоправимый вред здоровью как отдельного пациента, так и общества в целом.

В условиях либеральной трансформации отечественной медицины ведущее значение приобретает мотивация к труду персонала МО, что является важной социально-экономической характеристикой кадрового потенциала отрасли и разработки идеологии мер по стимулированию медицинских работников к достижению эффективных и качественных результатов труда. Повышение эффективности функционирования системы медицинской помощи населению зависит от многих факторов, среди которых одним из ключевых звеньев является рост производительности труда, который возможен только при наличии высоких профессиональных мотиваций медицинского персонала. Обеспечение и поддержание высокого уровня трудовой мотивации производителей медицинских услуг является одной из сложнейших управленческих задач медицинских организаций всех форм собственности, поскольку производство медицинских услуг является крайне сложным процессом, так как предусматривает управление МО различного уровня, сложными технологическими схемами и разнородными категориями персонала.

При переходе народного хозяйства страны к рыночным механизмам важное значение приобретает понимание того, что медицинский персонал МО должен быть мотивирован с профессиональных позиций к своим пациентам и производству медицинских услуг как к чему-то большему, чем к системе для зарабатывания денег. Профессиональный статус медицинского работника – это, в первую очередь, принадлежность к группе единомышленников, которая в историческом и социальном плане является достаточно консервативной и закрытой структурой. Это несет в себе возможность для расстановки акцентов в системе профессиональных мотиваций: поощрение (или не поощрение) в виде внимания со стороны ключевых представителей медицинской среды (Терещук К. С., 2016). «Без высокого уровня мотивации медицинских работников вряд ли возможно реальное улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи населению, а также повышение эффективности деятельности медицинских организаций и системы здравоохранения в целом на основе рационального использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов» (Техтерекова Н. С., Гнедых Н. Н., Ляхов А. П., 2016; Хагур Ф. Р., Абреч С. И., 2015).

Общество все чаще выражает своё отношение к медицинским работникам, получая сведения о производстве медицинских услуг из публикаций в СМИ, Интернете и различных социальных сетях. Анализ этих публикаций показывает, что значительная часть журналисткого сообщества формирует специальные рубрики, посвященные отечественной медицине, что свидетельствует о неподдельном интересе общества к проблемам здоровья. Значительный рост объема подобной информации формируется в предвыборный период. Публикации концентрируются на проблемах доступности, качества и безопасности медицинских услуг, организации платной медицинской помощи, правах пациентов и их защите, обязанностях медицинского персонала, врачебных ошибках, несчастных случаях и профессиональных преступлениях врачей, конфликтных ситуациях при производстве медицинских услуг и др. Структура тематики публикаций так или иначе имеет отношение как к позитивной, так и к негативной медикализации. Больше всего к негативной медикализации относятся темы о низком профессионализме врачей и реклама JIC (Гребенщикова Е.Г., 2011).

По мнению А.В. Кузнецова, достаточно глубоко исследовавшего эту проблему, большинство материалов (34,5 %) сосредоточено в тематическом блоке, посвященном правам и обязанностям врача, его социологическому портрету, складывающемуся на основе этих материалов. Образ врача, который является центральной фигурой в медицине, проходит в большей или меньшей степени буквально через весь массив публикаций. Печать и телевидение настойчиво внедряют в массовое сознание мысль о беззащитности и бесправности пациента перед врачом. По мнению журналистов, люди почти всегда умирают «…от равнодушия врачей, их халатности и непрофессионализма». Так формируется негативный образ врача (Кузнецов А.В., 2009). Складывается впечатление, будто врачи просто не способны лечить больных как в силу нежелания, так и неумения. Будто они заинтересованы только в платных пациентах. По содержанию отдельных публикаций в СМИ, опытный врач оценивает платежеспособность пациента с первого взгляда. Очень броско даются материалы по темам: «Бесплатных лекарств хватает не более, чем на день госпитализации»; «За лечение больные платят непосредственно врачам» и т.п.

Всё это стимулирует современный рыночный подход к оказанию медицинской помощи – спрос формирует предложение. С другой стороны, регулируя рынок медицинских услуг, властные структуры от имени государства вполне могут создавать производственные субъекты здравоохранения (МО), предлагающие медицинские товары и услуги в систему сбыта. Более того, иногда власть просто обязана это делать в силу особенностей экономической структуры текущего момента. Причем власть не должна ограничиваться только инфраструктурными проектами – строительством МО различного профиля. Она вполне может выступать как конденсатор средств и инициатор новых производств, запускаемых в рыночную среду. Главное, чтобы не перевешивало желание эту рыночную среду контролировать ежедневно и ежечасно. Ограничивать сегодня роль властей в экономике государства, в развитии производственной системы страны только инфраструктурным проектами является стратегической ошибкой. Вполне возможно, что власть просто обязана создать целый ряд производственных проектов, требующих больших капиталовложений и способных перенаправить развитие системы здравоохранения с внешнего на внутренний рынок медицинских услуг. Нам нужен внутренний рынок, растущий хорошими темпами и создающий базу для роста внутреннего предложения и саморазвития производства медицинских услуг и лекарственных средств.

Довольно часто журналисты в своих публикациях ссылаются на клятву Гиппократа, в которой есть и малоизвестные широкой публике слова. Суть их такова: «не бери за свой труд мало, ибо принизишь его». По мнению управляющих структур, в рамках их трактовки клятвы Гиппократа следует добавить слова, которые приписывают Н.И. Семашко: «Врачу денег платить не надо. Он сам себя прокормит», что становится весьма популярной мотивацией поведения части современных врачей. Не обойдены вниманием и врачебные ошибки. Но, в отличие от «Медицинской газеты» и отдельных профессиональных изданий, где эти проблемы разбираются, анализируются с профессиональной точки зрения, в публикациях других СМИ вырисовывается на редкость неприглядная картина. Так, по данным печати, от врачебной ошибки погибает множество пациентов. Врачебная ошибка – это и неправильно поставленный диагноз, и удаление здорового органа вместо больного, и забытый в теле пациента хирургический инструмент. По материалам СМИ, в отечественной практике промахи врачей, как правило, не регистрируются в медицинских документах. Формируется мнение, что врачи замалчивают непрофессиональные действия свои и коллег, объясняя это корпоративной солидарностью.

Формирование в общественном сознании недоверия к врачам и отечественной медицине – это неоправданное сужение медикализации, что не менее вредно, чем неоправданное ее расширение. Положительным, следует отметить ряд публикаций, рассказывающих о самоотверженной работе врачей, их высоком профессионализме и полной самоотдаче. К сожалению, таких положительных публикаций в СМИ и других информационных материалах немного. Важнейший показатель результативности отечественной медицины – это оценка удовлетворенности населения произведенными медицинскими услугами. Как свидетельствует проведенный нами анализ различной информации, подаваемой как в печатных, так и в цифровых изданиях, присутствует негативная оценка проводимых реформ и дальнейший неблагоприятный прогноз либеральных реформ.

Остается только сожалеть, что начатая Минздравом РФ (Т.А. Голикова и В.И. Скорцова) в 2010 году реформа информатизации дополнила общий объем неразберихи в реформируемой либералами отечественной медицине. Старт стратегии информатизации опирался на отсутствие единообразия в использовании каждым регионом тех средств, которые имелись. Поэтому исходно система цифровизации отечественной медицины формировалась как лоскутное одеяло, что признала Министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова в 2019 г. на парламентских слушаниях. Медицинская общественность признала провал информатизации. В ближайшие годы стратегию цифровизации следует обнулить, и начинать с разработки и внедрения оригинальных, хорошо выстроенных, единых для всей отрасли систем, интегрированных на единой базе, на одной платформе с использованием единой облачной технологии.

Методологической, организационной и технико-технологической платформой широкого внедрения информатизации в здравоохранение в РФ является единая государственная информационная система в сфере здравоохранения – ЕГИСЗ. Однако нерешенных вопросов её внедрения немало. Среди них:

• кадровый вопрос – специалистов, способных ставить задачи по информатизации, не хватает – необходимо увеличивать количество выпускаемых врачей-кибернетиков и готовить их прицельно к деятельности по цифровизации отрасли; будущих выпускников медицинских факультетов нужно готовить к работе с информационными системами; необходимо создавать и популяризировать профильные курсы для последипломного обучения уже работающих специалистов, в т. ч. электронные образовательные ресурсы;
• вопрос унификации развития медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО) и региональных медицинских информационных систем (РМИС) – необходимо доработать оценочную шкалу, которая была бы пригодна для мониторинга уровня развития систем;
• вопрос создания и массового распространения систем поддержки принятия решений – для создания и валидации многих из них необходимы большие массивы верифицированной информации;
• вопросы защиты персональной медицинской информации и ее целевого предоставления;
• вопрос развития телемедицины (телеконсультаций и телеметрии) и многие другие.

Все они заслуживают внимания, большинство вопросов в настоящее время осознаны и находятся в стадии решения, но до ощутимых результатов пока далеко (Зарубина Т.В., 2018).

Анализ работы значительного числа профессионалов системы производства медицинских услуг в МО ДФО показывает, что большинство медицинских работников указывают на то, что, по мере продвижения информатизации в отечественной медицине, объем заполняемых ежедневно, еженедельно и ежемесячно электронных учетных форм растет как «снежный ком», что совсем не снижает объема бумажного документооборота и формирования различных вариантов отчетов. Число «контролеров» над производителями медицинских услуг как внутри МО, так и за её пределами (Минздрав, Фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Прокуратура и др.) значительно выросло, причем проверяющие («эксперты») требуют выдачи им на руки для экспертизы первичную медицинскую документацию (истории болезни, амбулаторные карты, операционные журналы и т.п.), с эвакуацией последних с территории МО, что противоречит Российскому законодательству.

Значительный рост бумаготворчества чиновников всех уровней, рост их количества и снижение уровня профессиональной (менеджерской) подготовки, незнание основополагающих законов РФ и т.п. являются причиной роста конфликтных ситуаций между производителями медицинских услуг и чиновниками, поддерживающими идеологию всеобщего консьюмеризма в отечественной медицине, что отрицательно отразилось и продолжает отражаться на уровне профессиональных мотиваций медицинских работников, особенно в МО провинциальных систем здравоохранения, таких как здравоохранение 11 субъектов РФ ДФО, только два из которых (Сахалинская обл. и ЧАО) самостоятельно формируют бездефицитное финансовое обеспечение программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению.

Мотивационный кризис производителей медицинских услуг как отражение либеральных реформ отечественного здравоохранения. На всех этапах становления и развития Российского государства Дальний Восток и его регионы находились под влиянием геополитических факторов. Если сравнивать провинции России, то Восточный макрорегион раза в три больше по территории, чем Западный. По всем же остальным показателям (численность населения, занятость в экономике, объем валового регионального продукта и т.д.) – наоборот, лидируют Москва, Санкт-Петербург и другие центральные регионы государства. Многие отечественные экономисты считают это естественным процессом, потому что западная часть страны «исторически» более развита, и не видят в экономическом неравенстве регионов никакой опасности. Между тем Дальний Восток пустеет... Москва «съедает» наиболее квалифицированных ученых, специалистов в области информационных технологий, технологов, экономистов; да и большинство крупных предприятий платит налоги в Москве, где зарегистрированы, а не в регионах, где работают и получают прибыль.

Дальний Восток испытывает на себе удушающее экономическое давление государственных монополий в виде необоснованного роста уровня транспортных, энергетических и иных тарифов.Известный географ Г.А. Гольц ещё в середине 1990-х годов выявил любопытную закономерность: тариф, умноженный на расстояние перевозки, есть величина постоянная. Иными словами, если требуется увеличить перевозки, то надо снижать тарифы, что ведет к интенсификации производства, росту занятости и стимулирует рост перевозок. Для этого надо снижать цены на горючее. Но уже десятилетиями все делается наоборот... (Гольц Г. А., 1997). В условиях нестабильных взаимоотношений с соседями по АТР, роста геополитических рисков, падения мировых цен на нефть, продолжающихся экономических санкций западных государств и т.п., в который уже раз за последние годы отечественные элитывновь «повернулись лицом» к Дальнему Востоку.Вероятно, пришло понимание, что экономику страны ожидает коллапс, если не будет реализована программасоциально-экономического развитияеё восточных провинций.

Молодые, здоровые и образованные дальневосточники с недоверием относятся к обещаниям реализации программ процветания ДФО и продолжают уезжать в западные регионы страны.Наблюдается увеличение мировоззренческого разрыва между «электоратом» и федеральными/региональными элитами. А между тем государства - мировые лидеры движутся в противоположном направлении. Так, несмотря на все распри между республиканцами и демократами, американские избиратели демонстрируют поразительное единодушие по множеству ключевых проблем. О Китае вообще говорить нечего - «…одна страна, один народ, одна партия…».

Осложняет ситуацию принципиальное различие «социальных траекторий» мотивацийнескольких поколений региона. Для современных поколений становятся непонятными, бессмысленными существовавшие ранее ценности и идеалы.Пропагандируемый сегодня культ «золотого тельца» ведет к деградации и упрощению дальневосточного общества.Размывается трудовая этика (добросовестная учеба, работа и творчество)в определяющих социально-экономическое развитие регионаотраслях, отдельных предприятиях и организациях.

О неравенстве в доступности медицинской помощи населению России известно уже немало, но достоверные свидетельства имеют весьма ограниченный характер. Государственная статистика фиксирует различия между территориями ДФО в показателях, характеризующих потребность в медицинской помощи, ресурсную обеспеченность здравоохранения, объемы основных видов оказанной помощи (врачебные посещения, вызовы скорой помощи, госпитализации в круглосуточные стационары и т.п.). К настоящему времени на основе данных социологических исследований проанализированы различия в обращаемости за медицинской помощью, которые касаются групп населения, имеющих разный уровень дохода. Выявлены различия в доступности бесплатной медицинской помощи и обращаемости за платными медицинскими услугами. Причем эти различия касаются дальневосточников, проживающих в разных территориях Дальнего Востока России и в разных типах населенных пунктов. Однако эти данные дают лишь самое общее представление о существующем неравенстве в доступности медицинской помощи (Ливенталь А.Б., Руссу Е.Ю., 2013). Как правило, уровень доступности медицинской помощи связывается с уровнем доходов, но не связывается с уровнем укомплектования физическими лицами врачей и прочего медицинского персонала штатных должностей медицинских организаций региона.

А между тем, за интегральными показателями объемов потребления медицинской помощи скрывается парадоксальный факт жесточайшего дефицита специалистов, особенно врачей, в большинстве медицинских организаций Дальневосточных провинций. Именно этот кризис продолжают игнорировать управляющие структуры ДФО. А сами решения по его преодолению далеки от наиболее успешного и продуктивного междисциплинарного подхода, использующего теорию самоорганизации или синергетики.Игнорируются результаты НИОКР, посвящённые оценке кадровой ситуации в ДФО и разработке стратегии выхода из кризиса. В результате сформировалась устаревшая структура подготовки и распределения медицинских кадров в субъектах РФ ДФО, которая опирается на классические модели планирования медицинских кадров середины ХХ века, которые не учитывали региональныеособенности страны. Работа кадровых служб региональных министерств не опирается на научно обоснованную оригинальную антикризисную программу для территорий с низкой плотностью населения, нестабильными транспортными связями и отсталой экономикой. Управленческие решения и программы не соответствуют возможностям региональной системы подготовки специалистов с высшим и средним специальным медицинским образованием и потребностям рынка труда здравоохранения.

В этой связи следует отметить, что реализация принципов планирования числа и структуры медицинских учреждений и кадров («дорожные карты»), которые применяются в современной России без учета специфики региональных характеристик субъектов РФ ДФО, подходит только для части южных районов Приморского и Хабаровского краёв. Для большинства субъектов РФ ДФО необходима разработка оригинальной модели производства медицинских услуг и преодоления кадрового кризиса в территориях с плотностью населения менее 1 чел./км², с учетом сформировавшейся экономической депрессии, низкого уровня транспортной доступности, высокой степени социальной эксклюзии в плане реализации доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Использование «усредненных подходов» формирования кадрового потенциала отрасли здравоохранения без учета особенностей стратегии инновационного развития Дальнего Востока на отдаленную перспективу заранее обречено на неудачу.

Дефицит ресурсов добавляет«неразберихи» во взаимоотношения между медицинскими организациями различных уровней, и сама отрасль здравоохранения, как единый механизм охраны здоровья дальневосточников, стала подобна неуправляемому кораблю. В течение нескольких десятилетий продолжает существовать громоздкая и неэффективная инфраструктура медицинских организаций, ориентированная на лечение в круглосуточных стационарах областных и краевых центров регионов ина опережающие темпы свертывания превентивных технологий на местах в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи. Это приводит к отрицательным результатам в виде роста уровня заболеваемости и инвалидности большей части жителей субъектов РФ ДФО, снижению эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов отрасли здравоохранения.

Реформа провинциальной медицины, реализовать которую изначально планировалось в　течение нескольких лет, уже на　начальном этапе встретила значительное сопротивление и　многочисленную критику со　стороны представителей врачебного корпуса. И　хотя, по мнению инициаторов преобразований,«Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации 1997–2005 гг.», а также«Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 гг.» и др. были системно проработаны, значительная доля медицинских работниковдо сих пор относится к　ним с определенной долей скептицизма. Уровень недоверия и скепсиса объясняется тем, что затраты на модернизацию отрасли – значительны, а достигнутые результаты – минимальны.

Этот скепсис в значительной мере обусловлен ещё и тем, что для стабильного функционирования любой структуры по производству товаров и услуг, а отрасль здравоохранения относится именно к таким структурам, необходима оптимальная ресурсная база, в частности, кадровая, материально-техническая и финансовая. Ожидать наличия оптимального уровня финансового обеспечения отрасли здравоохранения региона в условиях стагнации экономики государства и его регионов, всё возрастающих международных экономических санкций, ‒ занятие безнадёжное. Следовательно, основные перспективы производства доступных для большей части дальневосточников медицинских услуг следует связывать со стабильным обеспечением государственных медицинских организаций кадровыми ресурсами. Только наличие достаточного числа опытных и мотивированных работников здравоохранения (врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.) в нужном месте и в нужное время обеспечит доступной, качественной и безопасной медицинской помощью жителей дальневосточной провинции.

К сожалению, в отечественном здравоохранении большинство программных решений по кадрам принимается спонтанно, как отражение воли доминирующей политической группы, причем эти решения, по их мнению, базируются на анализе официальных статистических данных, их динамике, достоверности и многих других характеристиках, которые им приписываются. В реальной жизни, по нашему мнению, все как раз наоборот, именно официальная статистика здравоохранения как раз и не отражает сути кадрового кризиса. Чиновники чаще всего оперируют данными по числу должностей врачей и иного персонала на 10 тысяч населения вместо того, чтобы оперировать фактическими данными о числе физических лиц специалистов, занятых производством медицинских услуг, и уровне совместительства.

Подвергая анализу официальные статистические данные по обеспеченности отрасли кадрами врачей и медицинских сестер, графики и прогнозы, сегодняшние «аналитики» найдут смысл почти в чем угодно, истолкуют любой феномен и объяснят постфактум то, по какой причине очередная программа реформ и решения по её реализации «с треском» провалились. Кроме того, чем выше должность «аналитика» или «эксперта», для которого Россия – это «государство в пределах МКАД», чем больше у него научных степеней, званий и госнаград, тем лучше объясняются неудачи отечественного здравоохранения в провинции… Но не многим из отечественных аналитиков импонирует мнение Нассима Николаса Талеба о том, что попытки предвидеть будущее в условиях нестабильности во многих случаях обречены на грандиозный провал из-за высокого уровня непредсказуемости и случайности. Именно в такой ситуации аналитики чувствуют себя весьма неуютно, поскольку вынуждены расставаться с иллюзией полной предсказуемости принимаемых решений (Талеб Н.Н., 2009).

По нашим многолетним наблюдениям, снижение уровня профессиональных мотиваций медицинских работников сочетается, как ни странно, с бедностью большинства производителей медицинских услуг в провинции. Между тем, для любого жизнеустройства важным качеством является представление о бедности ‒ отношение к тому факту, что часть членов нашего общества имеет очень низкий, по меркам самих управляющих структур государства, уровень дохода. Имеется в виду тот порог в уровне доходов, ниже которого бедные и зажиточная, благополучная часть образуют по потреблению благ и типу жизни два разных мира.

В политику понятие бедности вошло в развитой форме в Древнем Риме. Контроль над массой городской бедноты («пауперов») был одной из важных задач власти. Возникновение этой социальной группы происходило в процессе разрушения общины. Во-первых, община помогала своим членам не впасть в бедность и в то же время не позволяла человеку опуститься. Во-вторых, уравнительный уклад общины не порождал в человеке разрушительного самосознания бедняка. В городе зрелище образа жизни богатой части, как целого социального класса, порождало неутоленные потребности и ощущение своей отверженности. Несмотря на известный лозунг тех лет «Хлеба и зрелищ…», в древнем Риме власти редко пользовались голодом бедноты, как средством политического господства.

Рыночная экономика впервые в истории породила государства, которые сознательно сделали голод средством политического господства. К. Поляньи в своей книге «Великая трансформация» об истории возникновения рыночной экономики отмечал, что, когда в Англии в XVIII в. готовились новые «Законы о бедных», философ и политик лорд Таунсенд писал: «Голод приручит самого свирепого зверя, обучит самых порочных людей хорошим манерам и послушанию. Вообще, только голод может уязвить бедных так, чтобы заставить их работать. Законы установили, что надо заставлять их работать. Но закон, устанавливаемый силой, вызывает беспорядки и насилие. В то время как сила порождает злую волю и никогда не побуждает к хорошему или приемлемому услужению, голод ─ это не только средство мирного, неслышного и непрерывного давления, но также и самый естественный побудитель к труду и старательности. Раба следует заставлять работать силой, но свободного человека надо предоставлять его собственному решению».

Бедность ‒ это социальный продукт общества с развитыми отношениями собственности и рынка. Таким было общество рабовладельческое, а потом капиталистическое. Бедность и отношение к ней общества в бывшем СССР резко отличались от либерального общества Запада. Во время начала политических и социально-экономических реформ М.С. Горбачёва и Б.Н. Ельцина были отвергнуты советские критерии и принципы, и именно переход к рыночной экономике «по Гайдару и Чубайсу» со всеми его атрибутами был взят за образец «правильного» жизнеустройства общества, якобы устраняющего ненавистную «уравниловку». Следует признать, что отрицание уравниловки стало не чем иным, как приданием бедности части населения России, в том числе и медицинским работникам «законного характера».

Это отношение к бедным очень нравилось отечественному либералу из номенклатуры КПСС Е.Т. Гайдару. Он рассуждал о том, что: «Либеральные идеи в том виде, в котором они сформировались к концу XVIII в., предполагали акцент на свободу, равенство, самостоятельную ответственность за свою судьбу. Либеральное видение мира отвергало право человека на получение общественной помощи. В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи» (Гайдар Е.Т., 2004).

В то же время мы отдаем себе отчет в том, что в прежнее время забота о выброшенных за борт экономической жизни лицах лежала на тех или других более тесных союзах ‒ роде, общине, цехе и т.д. Но ныне все эти союзы оттеснены, а то и вовсе уничтожены современным государством с молчаливого одобрения российского либерального общества в погоне за личным обогащением путем распродажи бывшей государственной собственности и невосполнимых природных ресурсов направо и налево. Казалось бы, высокий уровень доходов от этих распродаж должен был бы поддержать образование, охрану здоровья населения и социально защитить обездоленных в результате рыночных реформ. Как известно, доступное образование, здравоохранение и призрение бедных, сирот и т.д. в здоровом обществе считается одной из государственных забот. Но все нынешнее призрение построено не на справедливом отношении общества к «неудачникам», а на идее раздачи милостыни, и потому оно становится унизительным для бедных. Меж тем дело идет не о милостыне, а о долге современного российского общества либералов перед своими сочленами, в частности и перед представителями самой гуманной профессии ‒ практикующими врачами, медицинскими сестрами, санитарками и пр.

В реальной же ситуации перманентный кризис отечественной системы охраны здоровья, спровоцированный социально-экономическими реформами последних десятилетий, сильнее всего ударил по обедневшей части населения России, к которой, без сомнения, можно отнести и значительную часть медицинских работников, в том числе и практикующих врачей. Следует отметить, что, несмотря на заверения чиновников самого разного ранга о повышении благосостояния населения, по данным наших наблюдений этот кризис только расширяется и углубляется.

Предполагает ли Правительство РФ принять в этой сфере какие-то специальные меры, чтобы облегчить положение именно бедной части населения? Судить об этом можно по тому, что сказал ещё в 2004 г. Президент РФ В.В. Путин в Послании к Федеральному собранию: «Главная цель модернизации российского здравоохранения ‒ повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого прежде всего следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны... По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи... Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования».

Из вышеприведенного высказывания становится ясно, что целью Правительства РФ является «повышение доступности медицинской помощи для широких слоев населения». Это, по-нашему мнению, весьма важный момент, поскольку до недавнего времени по инерции говорили о праве на медицинскую помощь для всего населения страны. Судя по складывающейся ситуации, беднейшие и бедные семьи соотечественников попадают в те «неширокие» слои населения, особенно в сельских и отдаленных районах отечественной провинции, в частности Дальнего Востока России, для которых квалифицированная врачебная помощь становится все менее и менее доступной и замещается медицинской помощью доврачебного уровня.

Назад в будущее… Сегодня мы являемся свидетелями результатов «структурной модернизации» (уничтожения) сельского здравоохранения провинции, когда повсеместно под различными предлогами или ликвидируются «неэффективно» функционирующие сельские участковые больницы и врачебные амбулатории ‒«жесткий вариант модернизации», или центральный районные больницы, сокращая коечный фонд и штатные расписания, превращаются в «региональные центры специализированной медицинской помощи населению», участковые больницы и врачебные амбулатории трансформируются в ФАПы ‒«мягкий вариант модернизации».

Складывающаяся ситуация была бы не столь провальной, если бы вся Россия состояла из вполне благополучных в транспортном отношении краев и областей, таких как Московская, Ленинградская, Белгородская и др. Но ведь в Сибири и на Дальнем Востоке России жители многих сельских поселений находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта. А стоимость авиабилетов на внутрирегиональные рейсы превышает стоимость авиабилетов до Москвы… А поскольку в большинство населенных пунктов российской глубинки: «только самолетом можно долететь…», то доступность врачебной медицинской помощи для ее жителей резко снижается. Самыми популярными медицинскими работниками в сельских и отдаленных северных районах опять становятся средние медицинские работники ‒ фельдшеры, акушерки, медицинские сестры и зубные врачи. Таким образом, кадровая структура российского провинциального здравоохранения начинает напоминать структуру здравоохранения СССР 1950–1960 гг.Что еще весьма поучительно, так это то, что сделать здравоохранение доступным хотя бы для широких слоев отечественные либералы предполагают не с помощью повышения реального финансирования отрасли хотя бы до 7–8 % от ВВП и жесткого управления кадрами здравоохранения в условиях кризиса, а посредством утопического плана стандартизации медицинских услуг по каждому заболеванию и строительству ФАПов. В этом есть нечто иррациональное, даже мистическое. Как могут книги с надписью «Медицинский стандарт» заменить покинувшего провинциальную МО практикующего врача, закрытую больницу или дорогие лекарства?

Авторы данной публикации как раз за стандартизацию. Однако, для того чтобы реализовать в отечественной медицине технологические стандарты в первую очередь необходимо подвергнуть стандартизации основные производственные фонды МО (СНиПы и СанПиНы) и их ресурсную базу, в том числе и кадровую, в противном случае внедрение технологических и организационных стандартов (протоколов и порядков) или клинических рекомендаций опять так и останется «на бумаге». Как может выбрать современный технологический стандарт провинциальная больница, если износ основных фондов достиг 70 %, отсутствует водоснабжение и канализация, а в наличии имеются нестабильное электроснабжение, устаревшее медицинское оборудование, закупленное еще в 70–80 гг. прошлого века?

Что в такой ситуации может сделать финансово-кредитное учреждение ‒Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, из средств которого будет оплачиваться счета за все «стандартные услуги» через систему негосударственных страховых медицинских организаций? Ведь эти учреждения уже давно превратились в закрытое для застрахованных сообщество чиновников и бизнесменов, которые заинтересованы в наращивании средств на ведении дел и совсем не заинтересованы в улучшении уровня доступности и качества медицинской помощи населению. Они не публикуют в открытой печати своих отчетов о расходовании средств налогоплательщиков, данных аудиторских проверок и пр. Территориальные фонды и страховые медицинские организации продолжают ежегодно наращивать число производимых экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, которые в своем большинстве дублируют внутриведомственную экспертизу и никак не влияют на уровень доступности и качества медицинской помощи застрахованным гражданам.

Конечно, крупные федеральные и региональные медицинские центры в результате программы модернизации 2011–2015 гг. сделали значительный шаг вперед по внедрению высокотехнологичной медицинской помощи, в этом нет сомнения, а вот модернизация медицинских организаций в российской глубинке без соответствующего ресурсного (кадрового) обеспечения обречена на провал. Сегодня необходимо позаботиться об обеспечении провинциальных МО, в первую очередь, врачебными кадрами, незамедлительного перехода сельского здравоохранения на технологии врача общей практики с параллельным выстраиванием стройной системы непрерывного медицинского образования. Если этого не сделать, то в результате «модернизации на бумаге» можно получить обратный эффект, когда никакой реальной медицинской помощи беднейшим слоям соотечественников, проживающим в российской провинции, государство не обеспечит, а уровень доступности квалифицированной врачебной помощи для них и дальше будет снижаться.

Продолжающийся процесс реформирования системы бюджетных учреждений, их правового статуса в рамках реализации Федерального Закона№ 83-ФЗ, формирует проблемы совместного использования муниципальных и государственных МО в качестве клинических баз медицинских вузов, так, «автономные медицинские организации» уже выставляют счета за использование площадей, услуг ЖКХ, электроэнергию и т.п. медицинским вузам и связывают это с затратами на учебный процесс, которые никем не оплачиваются и входят в тариф по производству медицинских услуг. Пока не существует реальных путей совмещения экономических интересов вузов и ЛПУ, являющихся клиническими базами.Реализация Федерального закона № 83-ФЗ породила несколько закономерных вопросов, связанных с подготовкой руководителей системы здравоохранения различного уровня. В частности, если большинство руководителей МО являются врачами по своей специальности, то возникает закономерный вопрос ‒ откуда у главного врача, привыкшего управлять МО на основании государственного финансового плана, появятся навыки экономиста, менеджера и маркетолога?

В этой связи, если говорить о подавляющем числе руководителей, то провинциальная система здравоохранения продолжает управляться врачами по базовому образованию. Все без исключения МО в провинции возглавляют главные врачи, которые во многих случаях продолжают медицинскую практику. Главы региональных министерств и руководители служб регионального и федерального уровней, чиновники, ответственные за финансирование системы здравоохранения, довольно часто являются врачами по базовому образованию. И на этом уровне имеет место совмещение административной деятельности с врачебной практикой. Поэтому крайне сложно оценить долю управленцев среди лиц, занятых в системе здравоохранения.

Основной способ руководства в отечественном здравоохранении основан на жесткой иерархии и прямом администрировании. Главные врачи весьма жестко управляют заведующими отделениями, последние, в свою очередь, определяют методы работы в своих отделениях. Медицинская практика основана на знаниях и опыте «возрастных» врачей, т.н. профессионалов, которые новые и современные подходы к диагностике, профилактике, лечению и реабилитации довольно часто воспринимают «в штыки». Важно отметить то, что, хотя зарплата (основной способ оплаты труда в государственном секторе) не является источником извращенной мотивации, неформальные платежи за отдельные услуги нередко становятся важным побудительным мотивом, приводя к чрезмерной медикализации и спросу, рождаемому поставщиками услуг.

В тисках заблуждений.В большинстве документов, связанных с реформированием отечественного и регионального здравоохранения, основным направлением стратегии либеральных реформ является борьба с т.н. структурными диспропорциями отрасли.Да, действительно, структурные диспропорции в нашем здравоохранении имеют место, однако не там и не в такой мере, как их описывают реформаторы-экономисты. Любимое утверждение последних лет о том, что в нашей стране на десять тыс. населения врачей больше, чем в других странах мира, весьма далеко от реальной ситуации. Но даже в официальной статистике по этому показателю Россия занимает только седьмое место в мире, а по количеству стоматологов и зубных врачей только 65-е. При этом в большинстве стран мира, представляющих свои статистические показатели Всемирной организации здравоохранения, врачами считаются те, кто непосредственно занимается лечением пациентов.

В России же врачами считаются специалисты госсанэпиднадзора, лабораторий, рентгеновских кабинетов, УЗИ, функциональной диагностики, организаторы здравоохранения и т.п. Причем за период борьбы со структурными диспропорциями в штатных расписаниях большинства МО на фоне снижения коечного фонда, кадрового потенциала врачей-лечебников, фельдшеров и медицинских сестер, резко выросло число должностей административных работников с соответствующими зарплатами, социальными гарантиями и т.п. Эти и другие оценки статистических показателей формируют ряд заблуждений относительно кадровой ситуации в отрасли здравоохранения, особенно в провинции.

Первое заблуждение, которое принимается априори при оценке кадровой ситуации в отечественном здравоохранении, о том, что в России много врачей, особенно если их число рассчитать на 10 тыс. населения, т.е. значительно больше, чем в экономически развитых странах. В то же время в международной практике врачом считают не человека, окончившего медицинский факультет университета, а специалиста, производящего медицинские услуги, т.е. специалиста, оказывающего медицинскую помощь (производящего медицинские услуги). По этому показателю ситуация в отечественном здравоохранении весьма неоднозначна. С одной стороны, в статистических данных принято оперировать цифрами числа врачебных должностей на 10 тыс. населения, а не числом физических лиц практикующих врачей на 10 тыс. населения. Поэтому в мировой практике на каждые 2 тыс. населения планируется, а зачастую и работает один врач общей (семейной) практики, который занимается сохранением и приумножением здоровья пациентов. Кстати, именно за это он и получает свою заработную плату.

В России в первичном звене здравоохранения участковый врач зачастую работает на 2 участках, обслуживая до 3–4 тыс. населения в городах, а в сельской местности ситуация еще хуже, поскольку повсеместно ощущается нехватка участковых педиатров и акушеров-гинекологов. И это при избытке управленцев всех уровней, главных врачей, главных специалистов, экспертов всех видов, дерматологов, косметологов, урологов, сексологов, психологов и др. Реальная обеспеченность физическими лицами практикующих врачей жителей большинства населенных пунктов Дальнего Востока России совсем не такая, как это представляется официальной статистикой. Так, вМО маленьких городов и поселков, а также сельских населенных пунктов должности участковых врачей, как правило, не укомплектованы физическими лицами, поэтому на отдельных врачебных участках работают врачи-совместители или фельдшера. Важно еще раз отметить, что, несмотря на попытки улучшить первичное медицинское обслуживание населения и снизить роль стационарного лечения, ввести современные специальности «врач общей (семейной) практики», «менеджер здравоохранения», кадровые реформы в отечественном здравоохранении имели лишь весьма ограниченный успех.

Крупнейшие из инициатив по кадровой реформе на рубеже ХХ–ХХI вв. были направлены на введение общей врачебной практики и финансировались Всемирным Банком (Тверь, Калуга), Британским Фондом «Ноу-хау» (Свердловск, Самара, Кемерово), отделом развития США ─ USAID (Саратов, Хабаровск), программой ТАСИС (Москва, Белгород) и другими международными организациями при поддержке местных инициативных групп.В ходе данной программы было подготовлено около 1,5 тыс. врачей общей практики, что составило в то время около 0,2 % от всех врачей России. В то же время, традиционная для отечественной системы форма первичной медико-санитарной помощи, строящаяся на участковых врачах с относительно низким уровнем подготовки, продолжает функционировать, деградируя из года в год, поскольку отсутствует приток молодых медицинских кадров.

Второе заблуждение относительно отечественной медицины ‒ это вполне удовлетворительное укомплектование МО средним медицинским персоналом. С одной стороны, он весьма разнообразен и неоднороден, от заведующего ФАПом, исполняющего одновременно управленческие и лечебные функции, до фельдшеров-акушерок и медицинских сестер различного профиля. С другой стороны, количественные и качественные его характеристики весьма далеки от оптимальных. Значительная часть ФАПов в сельской местности недоукомплектована медицинским персоналом, в связи с чем они имеют высокий коэффициент совместительства. Аналогично выглядит укомплектованность всех МО медицинскими сестрами, а их средний возраст зачастую близок к пенсионному или превышает его. Самое главное ─ это соотношение врач – медсестра, которое в отечественных МО составляет 1 к 2, а в зарубежных системах здравоохранения от 1 к 4 до 1 к 8. В условиях такого соотношения отечественная система здравоохранения не имеет возможностей для реформирования, в какие бы «одежды» эти реформы не обряжались.

Дефицит медсестер формирует предпосылки серьезного кризиса производства медицинских услуг. Врачам приходится выполнять ту работу, которая традиционно предназначена для медсестер. Вследствие нехватки санитарок и другого вспомогательного персонала медсестры вынуждены выполнять уборку помещений и другие виды неквалифицированного труда, т.е. работу младшего медицинского персонала. Отсутствие врачей, занятых в сфере здравоохранения первичного уровня, приводит к излишней специализации медицинской помощи и ее несвоевременному оказанию.

Третье заблуждение заключается в том, что реализация Указов Президента РФ 2012 года в части повышения заработной платы отдельным категориям медицинских работников, по мнению официальных лиц, дала массовый положительный эффект. По нашим данным, ничего подобного на самом деле не произошло. С одной стороны, прибавка зарплаты была проведена за пределами соотношения с результатами деятельности, с другой стороны, эта прибавка не вызвала автоматического заполнения вакантных должностей участковых врачей, хотя наблюдался некоторый положительный рост числа физических лиц. В этой связи следует отметить, что в большинстве амбулаторно-поликлинических МО сохраняется порочный круг: дефицит врачей ‒ большая нагрузка на оставшихся при минимальной оплате в сочетании с отсутствием постоянных медицинских сестер на участке, что в конечном итоге поддерживает процесс бегства врачей из первичного звена здравоохранения. Реальных подвижек от реализации национального проекта «Здоровье», в котором в очередной раз за последние 25 лет «своевременно» был поставлен вопрос о смещении акцентов в сторону первичного звена здравоохранения за счет создания материальных стимулов для работы персонала учреждений ПМСП, не наблюдается. По-видимому, настало время серьезного, не на словах, а на деле, внедрения в отечественное здравоохранение мировой идеологии семейной медицины в сочетании с ускорением темпов подготовки врачей общей практики (семейных врачей) и стимулирования их внутренних и внешних профессиональных мотиваций.

Дополняется третье заблуждение положением в МО младшего медицинского персонала ‒ санитарок, отвечающих за уборку, дезинфекцию, транспортировку пациентов и т.п. В некоторых профильных МО они выполняют особые функции и проходят специальную подготовку. Так, они помогают при работе с агрессивными душевнобольными пациентами, отвечают за стерильность условий в операционных и т.п. Именно эта группа медицинского персонала относится к наиболее неукомплектованным должностям штатных расписаний МО физическими лицами. В основном эти должности занимают пенсионеры, студенты и малообразованные женщины из беднейших групп населения.

Четвертое заблуждение. Когда высшее руководство отрасли рассуждает о том, кто является движущей основой реформирования, то ни у кого не возникает сомнений при определении этой азбучной истины: конечно, застрахованный по ОМС гражданин, он же пациент. Таким образом, медицинский работник для пациента, а не наоборот. В реальной жизни ситуация иная. Пациент служит разменной монетой в условиях несбалансированной политики управления отраслью с точки зрения соотношения первичной медико-санитарной, специализированной и медицинской помощи с применением высоких технологий.

Пациент, обращаясь в территориальную поликлинику, видит перед собой систему, организованную для выполнения функций, малопонятных ему‒ потребителю медицинских услуг, поскольку эта система совершенно равнодушно взирает на то, что все в ней устроено так, чтобы потребителю (пациенту) было неудобно. Это и отстаивание многочасовых очередей на прием к врачу из-за подписи в справке о медицинском осмотре или для выписки «бесплатного» рецепта, это и осмотр участкового врача, который вооружен только гаджетом, фонендоскопом и аппаратом для измерения артериального давления, а все остальное ‒ это прерогатива «узких» специалистов. Поэтому, для того чтобы пройти скрининговое обследование (ЭКГ, сахар и холестерин, осмотр глазного дна и определение остроты зрения и т.п.) необходимо посещение эндокринолога, окулиста, кардиолога и, наконец, двухнедельное ожидание результатов элементарных исследований, которые в «нормальной» системе здравоохранения делает семейный врач в день приема.

Очное знакомство с работой систем ПМСП в США и Австрии позволило авторам публикации сравнить зарубежный и отечественный опыт производства медицинских услуг населению на первичном уровне, результаты сравнения не в нашу пользу. Во-первых, на одного врача общей практики приходилось от 2 до 4 медицинских работников со средним образованием, во-вторых, уровень оснащения этих учреждений полярно отличается от оснащения отечественных территориальных поликлиник, в-третьих, в сельской местности зарубежные учреждения ПМСП оснащены в соответствии с широтой спектра возможной патологии, с которой могут обратиться пациенты, начиная от реанимационной палаты, кончая родильным блоком.

И самое главное отличие – минимальное число «начальников», бухгалтеров и экспертов. Контрольные функции по отслеживанию уровня квалификации медицинского персонала возложены на врачебные ассоциации и ассоциации медицинских сестер. Прошел тестированиеи собеседование с членами ассоциации, пациенты тобой довольны, набрал рекомендуемый уровень кредитов (выступления на конференциях, научные публикации, стажировка на рабочих местах по освоению новых технологий и др.), профессиональную этику соблюдаешь ‒ получи продление сертификата специалиста на следующие 5 лет.

Отечественная система здравоохранения‒ частное проявление общероссийских реалий, это отрасль, где властвуют чиновники. В любой поликлинике или больнице сонм экспертов, бухгалтеров и счетных работников. У каждого – свой кабинет, компьютеры, скоростной интернет иприличная зарплата. И это, не считая всякого рода заведующих, менеджеров, заместителей главного врача и т.п. «Один с сошкой, семеро с ложкой». Казалось бы, за производство медицинских услуг, а особенно за их производство за пределами исполнения заказа по программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, т.е. за производство платных медицинских услуг должен получать вознаграждение тот, кто их производит, но это заблуждение по наивности. В реальной ситуации за внебюджетные услуги исполнитель получает 18–25 %, остальные деньги уходят в «неведомую даль» (начальникам, бухгалтерам, экспертам и т.д.).

Пятое заблуждение. Считается, что участковые врачи и медицинские сестры в первичном звене здравоохранения России занимаются в основном профилактикой, ранней диагностикой и лечением болезней. Так же работают медицинские работники учреждений ПМСП в Великобритании, Австралии, Канаде, Эстонии и др. Однако участковые врачи отечественных поликлиник большую часть своего рабочего времени тратят на записи в документации, где фиксируются различного рода услуги т.н. называемым льготникам, т.е., как правило, лицам пожилого возраста. В частности, это заполнение различных видов отчетных форм, выписка льготных рецептов, а также составление различных видов заявок на льготные лекарства и т.п. Паспортизация рабочего времени участковых врачей показывает, что на профилактическую работу с пациентами из группы риска трудоспособных возрастов, которые, как правило, пока еще не накопили груза хронических заболеваний, остается не более 15 % рабочего времени. Причем это происходит при условии, что они составляют более 2/3 от числа закрепленных за участковым врачом застрахованных граждан. Поэтому «за бортом» такой организации медицинского обслуживания остаются целевые осмотры не обращающихся за медицинской помощью граждан трудоспособных возрастов для раннего выявления распространенных болезней: атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и др., а также профилактика и лечение ранних стадий активно выявленной патологии у лиц молодого возраста.

Такая организация работы приводит к формированию порочного круга: основные усилия врачей ПМСП направлены на медико-социальную помощь старикам и инвалидам, трудоспособные контингенты не обращаются за помощью, профилактические мероприятия ими не проводятся, с течением времени трудоспособные становятся хрониками в стадии декомпенсации или пополняют категории льготников по возрасту, и так до бесконечности... В этих условиях участковый врач не видит перспектив самореализации, не мотивирован с точки зрения повышения квалификации и пр.

Шестое заблуждение. Минздрав РФ прогнозирует увеличение притока молодежи в здравоохранение. Еще в 2010 году тогдашний Министр Минздравсоцразвития Т.А. Голикова говорила: «Очевидно, что интерес к медицинскому образованию растет. Приток молодых кадров в отрасль важен с точки зрения реализации Программ модернизации здравоохранения». Казалось бы, все хорошо, имеется ощутимый приток молодежи в отечественное здравоохранение, растет набор, да и выпуск медвузов весьма приличен. Всего за 2010 год медицинскими вузами было подготовлено более 30 тыс. специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, в т.ч. более 13,5 тыс. врачей-лечебников, около 5 тыс. врачей-педиатров, более 1,5 тыс. санитарных врачей, около 4 тыс. врачей-стоматологов, более 3,5 тыс. провизоров, около 2 тыс. медицинских сестер с высшим образованием.

Однако имеется один, но весьма щекотливый вопрос, на который пока никто не ответил: «А какое количество врачей ежегодно выбывает из МОгосударственной системы здравоохранения?» Достаточно ли 30 тыс. молодых специалистов ежегодно, чтобы сформировать плановую смену поколений специалистов в отрасли к 2020 году для заполнения«кадровых брешей» в команде «достаточно обветшавшего корабля» отечественного здравоохранения. По прошествии 10 лет с момента этого заявления Т.А. Голиковой кадровая ситуация в государственных МО России только ухудшались. По нашему мнению, для пополнения выбывших кадров высшего звена в отечественном здравоохранении следует увеличить прием студентов в медицинские вузы в рамках госзадания на лечебные и медико-профилактические факультеты как минимум до 35–40 тыс. с параллельной реализацией системы обязательного распределения выпускников вузов, обучавшихся на целевой основе.

Седьмое заблуждение. По мнению некоторых специалистов, по мере продвижения либеральных реформ здравоохранения в России, сокращения числа государственных медицинских учреждений, оптимизации их кадровой структуры, понижения социального статуса медицинских работников в обществе появляется существенная угроза формирования устойчивой безработицы среди врачей и среднего медицинского персонала. В этой связи следует отметить факты роста предложений на рынке труда для выпускников медицинских вузов, колледжей и практикующих врачей, несмотря на последствия мирового экономического кризиса, даже в столичных МО.

Зарплата врача напрямую зависит от региона, в котором специалист осуществляет свою трудовую деятельность (рис. 6.1). В более развитых и больших городах, таких как Москва или Санкт-Петербург, врачи получают более высокую заработную плату, нежели чем служители медицинской отрасли в провинциальных областях и регионах.

Рис. 6.1. Средняя заработная плата медицинских работников государственных МО в различных городах России (2019–2020 гг.)

«Приглашаем на работу врачей, санитаров и медсестер» − подобными объявлениями переполнены сегодня газетные колонки в разделе «Работа» и рекрутинговые сайты. Для медицинских клиник, больниц и лабораторий хороший специалист зачастую оказывается «на вес золота». На сегодняшний день в среднем по России врачи получают около 30 тысяч рублей в месяц, а средний и младший медицинский персонал ‒ примерно 20 тысяч рублей. Зарплата врачей зависит от региона и квалификационной должности. Она состоит из основной ставки и различных доплат:

• за категорию;
• работу в праздничные и выходные дни;
• ночные смены;
• вредность;
• стаж работы;
• премия, которая назначается на усмотрение главного врача и др.

Также при расчёте учитываются районный и дальневосточный коэффициенты от 1,6 до 2,5 %. Кроме того, существуют стимулирующие выплаты за объём и качество выполненной работы — для отдельных подразделений и персонально для каждого специалиста. В некоторых случаях надбавки могут увеличивать доход врача в 1,5–2 раза.

Если рассмотреть требования, соответствующие среднему зарплатному предложению, то для коммерческих МОэто: высшее образование по профилю специализации; действующий сертификат на осуществление медицинской деятельности; уверенный пользователь ПК; владение современными методами лечения; опыт работы по специальности три-пять лет; а для государственных МО‒ это высшее образование по профилю специализации; действующий сертификат на осуществление медицинской деятельности; владение современными методами лечения; опыт работы по специальности один-три года. Имеется определенная разница в зарплатных предложениях. В реальной ситуации ДФО штатные должности участковой службы в значительном числе поликлиник и врачебных амбулаторий лишь наполовину укомплектованы физическими лицами врачей. В провинции работа фельдшеров на должностях участковых врачей уже давно никого не удивляет.

На фоне этих кадровых диспропорций выпускники государственных медицинских вузов продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь, т.е. на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Сегодня они заполняют должности врачей в стационарах, в коммерческих ЛПУ или, в крайнем случае, должности «узких» специалистов в поликлиниках городов. С завидным постоянством в последние годы обсуждается вопрос о реализации технологии врача общей (семейной) практики, как одного из стратегических вариантов выхода из кадрового кризиса в МО ПМСП. Но самое главное, ни в одной из территорий Дальневосточного федерального округа не стоит вопрос об избытке врачей и медицинских сестер, особенно в МО ПМСП.

Между тем, основным механизмом реализации программ охраны здоровья населения является взаимодействие «врач ‒ пациент», а все остальное (органы управления, учреждения, оснащение и т.д.) является лишь надстройкой, обеспечивающей это взаимодействие. По мнению известного отечественного организатора здравоохранения проф. Ю.М. Комарова, в общей врачебной практике не менее 75–80 % объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего персонал ОВП должен поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, органами Роспотребнадзора, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими МО территории.

В конечном итогедля того, чтобы эффективно реализовать наработанные модели охраны здоровья населения на любом уровне, необходимым условием должно стать решение вопросов оптимизации профессионально-квалификационной структуры кадров отрасли здравоохранения, оптимальной структуры профессиональных мотиваций, что в реальной ситуации относится к вопросам политики федеральной и региональной власти.