6.2. Профессиональные мотивации в контексте динамики психологии медицинских профессий

В контексте хронического недофинансирования системы производства медицинских услуг, перехода значительной части врачей и медицинских сестер в категорию бедных весьма важным аспектом является формирование профессиональных мотиваций медицинских работников к качественному выполнению своих обязанностей в условиях переходной экономики, когда старые механизмы оплаты труда становятся неэффективными, а новые ещё не прошли своего становления. Активность каждого практикующего врача в вопросах повышения эффективности профессиональной деятельности может быть обеспечена принципиально новым качеством управления трудом, основанном на овладении мотивационным механизмом управления поведением, разработке действенной системы управления с персоналом МО, развитии возможностей реализации личностного потенциала, что в конечном итоге позволит сформировать достойную оплату труда.

Мотивации к высокому уровню профессиональной деятельности. Построение эффективной мотивационной структуры профессиональной деятельности в МО требует концептуальных подходов к разработке управленческих стратегий в области работы с персоналом. Профессиональная деятельность связана с целой группой мотивов, образуя мотивационную сферу работника, в которой мотивы располагаются в соподчиненной относительно друг друга иерархии (Попова И. П., 2020).

Компоненты мотивационной структуры в системе управления конкретного медицинского учреждения весьма разнообразны, но, с нашей точки зрения, на психологическое состояние медицинского работника и его отношение к выполнению собственных профессиональных обязанностей наиболее сильное воздействие оказывают денежное вознаграждение, оценка и признание профессиональных достижений и возможность профессионального роста.

В условиях скудости ресурсов важно разработать такую систему мотивации труда медицинских работников, которая обеспечила бы баланс между приличным доходом для них, высоким качеством медицинских услуг и эффективным управлением затрат на оказание медицинской помощи. Это должно способствовать сохранению высококвалифицированных кадров в отрасли здравоохранения, поднять их трудовое сознание на уровень высшего порядка, изменив тем самым отношение к своей работе, к людям, нуждающимся в лечении, повысить эффективность системы здравоохранения в целом.

У истоков изменения мотивационной структуры медицинских работников. В отечественном здравоохранении систематические невыплаты заработной платы врачам и медицинским сестрам в течение 3–8 месяцев с 1993 по1999 гг. породили хронический страх и неуверенность в завтрашнем дне у миллионов высококвалифицированных специалистов, особенно у высшего звена медицинских кадров ‒ практикующих врачей. Именно на этой профессиональной группе сосредоточено большинство надежд властных структур, когда их представители говорят о гарантиях обеспечения населения доступной, качественной и безопасной медицинской помощью. Но, изменив отношение к данной профессиональной группе, превратив часть из них, по сути дела, в изгоев и люмпенов, вынуждаемых месяцами работать бесплатно, власти и общество предполагали, что «Клятва Гиппократа» удержит последних на рабочих местах в разрушаемых временем и отношением властных структур медицинских организациях и... просчитались.

Стратегический просчет заключался именно в том, что часть молодых практикующих врачей и медицинских сестер (возраст до 30 лет) среагировали на «новые, либеральные» ценности по Гайдару и Чубайсу и сменили сферу своей деятельности. Они ушли в бизнес, далекий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого за пределами России ширпотреба. Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (возраст после 30 лет) плавно перелились в фирмы по продаже медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских технологий в МО. Многие из них в настоящее время «уважаемые люди», владельцыстраховых компаний, сети аптек, магазинов и фирм по продаже или по перепродаже медицинского оборудования. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей (возраст старше 40 лет), по мере организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр. стала в них наемными работниками.

Нищета с «человеческим лицом». Основная часть практикующих врачей осталась работать в государственных медицинских организациях. Именно здесь появились перспективы оказания платных медицинских услуг пациентам с получением соответствующего вознаграждения. Но, как оказалось в последующие годы, заработанные средства через систему казначейства уходили в «закрома управляющих структур», которые эти деньги и распределяли «по справедливости». Как ни странно, но на зарплате производителей медицинских услуг (практикующих врачей, медицинских сестер, лаборантов и др.) это распределение никак не сказывалось, поскольку львиная доля денег, заработанных производителями медицинских услуг, оказывалась в карманах кучки руководителей государственных МО. И вот тогда некоторые практикующие врачи и медицинские сестры открыли для себя возможности теневого (серого, черного) рынка медицинских услуг и стали «зарабатывать», формируя собственную стратегию профессиональных мотиваций.

Что же остальные практикующие врачи, которые по разным, в том числе и моральным причинам, не встали под флаги «рыночной экономики»? Вот именно эта значительная группа медицинских работников и продолжает влачить жалкое существование, работая с нагрузкой по 70–90 часов в неделю «за гроши». Все, в том числе и властные структуры, и депутаты, и продвинутые журналисты, и представители различных общественных организаций с удивлением узнают о том, что начинающий врач, отучившийся в медицинском вузе 6‒8 лет, а затем отработавший «в глубинке» еще три года, может рассчитывать на месячное вознаграждение менее 30 тыс. рублей на 1 ставку. В то же время уровень прожиточного минимума около 12 тыс. рублей, а оплата проживания в однокомнатной квартире или в малосемейном общежитии еще 6–8 тыс. рублей.

На такого врача с сожалением смотрят в коммерческом банке, когда он по наивности, наслушавшись предвыборных выступлений кандидатов на различные выборные должности в «демократической России», приходит с просьбой о выдаче ему ипотечного кредита. Оказывается, что уровень оплаты его труда не соответствует неким правилам и в выдаче ипотечного кредита ему могут отказать. Ещё совсем недавно на вопрос медицинской сестры, как ей вместе с ребенком прожить на зарплату в 4–6 тыс. рублей в месяц, один из лидеров «Единой России» ответил, что скоро ее заработная плата подрастет на …надцать процентов. В этой связи следует отметить, что число наивных врачей и медицинских сестер, которые доверчиво слушают представителей отечественного истеблешмента различного уровня, в последние годы становится все меньше и меньше. Справедливости ради следует отметить, что голодная смерть пока медицинским работникам не угрожает, «население их кормит», однако чувство обреченности сначала резко снижает мотивации к высококачественной работе, а затем и к работе как источнику благосостояния. О какой справедливости по отношению к врачу и каком среднем классе в современном российском обществе можно говорить в сложившейся ситуации?

Бедность значительной части медицинских работников в современной России ‒ продукт социальной катастрофы. В стране, где «структурная бедность» была давно ещё в ХХ веке искоренена и, прямо скажем, забыта так, что ее уже никто не боялся, массовая бедность врачей и прочих медицинских работников была сформирована либералами политическими средствами, начиная с 1990 г. Искусственное создание бедности в нашей стране ‒ колоссальный эксперимент над обществом и человеком. Он настолько жесток и огромен, что у многих не укладывается в голове, люди не верят, что отброшены в пучину безысходной бедности, считают это каким-то временным «сбоем» в их нормальной жизни. Некоторые из них полагают: «Вот кончится это нечто, подобное войне, и все наладится…».

К сожалению, еще в преддверии либеральных реформ отечественная элитарная интеллигенция, представленная сплоченной, но пока еще теневой интеллектуальной бригадой будущих реформаторов, сделала вполне определенный философский выбор в сторону реализации стратегии социального неравенства. Массовое обеднение населения России было хладнокровно предусмотрено в доктрине либеральных реформ. Между тем социальное неравенство грозит обществу катастрофой. Так, директор Центра социологических исследований Российской академии государственной службы В.Э. Бойков писал: «В настоящее время жизненные трудности, обрушившиеся на основную массу населения и придушившие людей, вызывают в российском обществе социальную депрессию, разъединяют граждан и тем самым в какой-то мере предупреждают... взрыв социального недовольства». В его работе имеется даже раздел под заголовком «Пауперизация как причина социальной терпимости».

В тоже время для понимания развития процессов социального неравенства концепции социальной поляризации недостаточно, по крайней мере, по двум причинам.

1. Во-первых, она предполагает, что обладание одними ресурсами автоматически означает обладание другими (обывательские представления «с деньгами можно все…»), что далеко не всегда подтверждается эмпирическими фактами. Очевидно, что высокий уровень образования, культурный «капитал» хотя и коррелирует с хорошим материальным положением людей, однако не обязательно предполагает его, и наоборот.
2. Во-вторых, из логики «социальной поляризации» следует, что по прошествии некоторого времени все население страны в итоге раскалывается на «нищих» и «олигархов». Ясно, что этого не происходит ни в России, ни в странах Запада, не переживших эпохи социалистического «всеобщего перераспределения».

Традиционные подходы к изучению социального неравенства как к фиксации сложившихся различий в обществе были наиболее продуктивны в период интенсификации социального расслоения российского общества ‒ в первые несколько десятилетий после начала рыночных реформ. Процессы радикальной либерализации экономики и ослабления редистрибутивной функции государства в 1990-е годы привели к стихийному восстановлению «биологической справедливости» в пределах одного поколения, характерной для периодов революционных потрясений, когда самые активные и деятельные представители «низов» получают уникальные возможности для восходящей мобильности (как в рамках закона, так и вне его), а многие представители средних и высших слоев оказываются нежизнеспособными в новых условиях. В результате либерализации механизмов социальной мобильности положение индивидов в социальной структуре в первые десятилетия либеральных реформ как никогда раньше определялось их индивидуально-личностными качествами. Термин «поляризация» действительно отражал общую динамику социального неравенства, а фиксация доходов и уровней бедности в различных социальных группах позволяла определить наиболее проблемные социальные группы.

В последние годы рост неравенства замедлился, но не обратился вспять, так что «поляризованность» российского общества, например, по доходам, и сейчас остаётся уникально высокой. Значительная часть экспертов считают, что Россия подошла к новому этапу развития своей социальной структуры, который можно обозначить как «институционализация неравенства», в виде закрепления неравных стартовых позиций для новых поколений, передачи раз достигнутого высокого социального статуса детям, инвестирования в них социального и экономического семейного «капитала» и, напротив, исключение «проигравших» и их потомков из доступа к важнейшим экономическим, политическим и культурным ресурсам общества, блокирующее им возможности восходящей мобильности. Складывается впечатление, что за «углублением пропасти между различными слоями населения России» скрываются более сложные латентные процессы флуктуационных мобильностей, кумулятивных и дисперсивных неравенств.

Изменение профессиональных мотиваций значительной части медицинских работников связано с разными формами и механизмами социальной депривации (биологические, семейные, институциональные, политические, социетальные).Поскольку в течение двух с лишним десятилетий на фоне реформирования и продолжающихся обещаний медицинским работникам о выходе из социально-экономического кризиса в отрасли отечественного здравоохранения ничего не изменилось, то в настоящее время возникли проблемы, связанные с формированием трудовых ресурсов МО не только сегодня, но и в обозримом будущем ‒ через 10–15 лет, поскольку цикл подготовки классного практикующего врача занимает именно такой временной период. В медицинские вузы поступают молодые люди со сданным ЕГЭ, но без определенного набора моральных качеств (внутренней мотивации), необходимых любому медицинскому работнику. Конкуренции при поступлении в провинциальный медицинский вуз между выпускниками средней школы почти нет.

Обеднение большой части дальневосточников и ликвидация права на равный доступ к образованию независимо от доходов родителей создали порочный круг, резко сокративший возможность выпускникам средних школ из сельских поселений и отдаленных северных поселков вырваться из бедности. Этот механизм обратной связи был создан на первом же этапе реформ. Данные проводимых на Дальнем Востоке России исследований показывают, что все более усиливается беспросветность в оценках молодежи. Этому в немалой степени способствует дифференциация в системе среднего и высшего образования, ибо плюрализм образования ведет к тому, что в наших условиях лишь богатые получают право на качественное образование. Выходцы из бедных семей сегодня уже такого права почти не имеют (Горбунова О. Н., 2011; Дьяченко В.Г. с соавт., 2013; Гилева А., 2014; Дьяченко В.Г., 2015; Громыко Ю.В., 2017; Демьяненко А.Н., 2017).

Проблемы финансирования здравоохранения и качества оказания медпомощи явились предметом слушаний, проведенных Комиссией Общественной палаты по вопросам здравоохранения ещё 2 ноября 2007 г. В обсуждении проблем приняла участие тогдашний Министр здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голикова. Основными проблемами качества труда медицинских работников, по мнению представителей территорий, являлись:

• отсутствие мотивации медицинских работников в качественном и интенсивном труде, внедрении современных технологий, профилактической работе, профессиональном росте, так как труд оплачивается государством вне зависимости от объема, качества, эффективности и социальной значимости;
• невозможность осуществлять свои профессиональные функции по причине изношенности материально-технической базы, несоответствия уровня ее оснащенности современным требованиям;
• кадровый дефицит в большинстве медицинских организаций;
• падение престижа профессии медицинского работника и нежелание молодых специалистов работать по профессии в связи с низкой оплатой труда при значительном увеличении интенсивности и чрезвычайно высокой профессиональной ответственности;
• социальная незащищенность медицинских работников в виде отсутствия социальных льгот (бесплатного или льготного лечения, в том числе санаторно-курортного, страхования профессиональной ответственности, устройства детей в детсады, возможности получить жилье и др.).

Следует отметить, что чем дальше от «федерального центра», тем ситуация в отрасли здравоохранения все больше напоминает системный кризис, однако либералы-реформаторы кадровых проблем отрасли стараются не замечать. В то время как именно безысходность и высокий уровень неверия в возможность выкарабкаться из бедности поражают умы многих врачей и медицинских сестер на Дальнем Востоке России. Они блокируют те немногие ростки мотиваций к производству медицинских услуг высокого уровня доступности, качества и безопасности, что в реальной ситуации находит свое отражение в весьма распространенном выражении, которое некогда оптимистично настроенные врачи, стали повторять все чаще и чаще:«Они (властные структуры) делают вид, что платят нам зарплату, ну а мы делаем вид, что работаем…».

Конечно, справедливости ради, реальные доходы многих врачей, медицинских сестер, преподавателей медицинских вузов и колледжей неоднородны. Чего греха таить, в условиях производства и реализации (продажи) медицинских и образовательных услуг фактическая заработная плата некоторых медицинских работников и преподавателей может вырасти в разы. Но это, как правило, касается персонала крупных МО городов и региональных специализированных медицинских центров, которые к тому же являются клиническими базами медицинских вузов и колледжей. Кроме того, львиная доля заработанных средств уходит на пополнение растущих аппетитов администрации учреждений и приближенных к ним линейных менеджеров и практикующих врачей, на всех остальных «проливается моросящий дождь» оставшихся финансовых средств, который не стимулирует мотивации к повышению количества и качества производимых услуг.

Имеется еще один источник повышения доходов части медицинского персонала МО‒ это теневой рынок медицинских услуг. Мы не хотели бы этот вариант получения доходов называть взятками, поскольку, по нашему мнению, это хотя и незаконная, но оплата труда, т.е. дополнительная оплата сделанной операции, проведенной консультации и т.п. В то же время мы осознаем, что услугами теневого рынка пользуется все больше и больше потребителей, и грань между законным и незаконным производством услуг начинает стираться. Не замечать этих процессов, которые в отдельных МО уже превратились в повседневную деятельность пока небольшой части персонала, нельзя, поскольку сам по себе этот процесс «заразен» и деструктивен. Следует отметить, что регулярно зарабатывает в рамках теневого производства услуг все-таки незначительная часть персонала медицинских организаций.

Тем не менее, процесс обнищания высокообразованных людей, которые не сумели «встроиться» в структуры теневого и спекулятивного рынков, продолжается. В работах отечественных экономистов все чаще и чаще повторяется посыл о том, что и здравоохранение, и образование, и социальная защита населения зависят от состояния экономики региона. Никто с этим и не спорит. К сожалению, они правы именно в том, что в современной России уже давно сформировался тип экономики, сырьевой сектор, который имеет большое значение. Сегодня пространственная география страны складывается из сырьевых анклавов и анклавов промышленного производства, ориентированных на внешний рынок и никак не интегрированных в отечественное народное хозяйство. Вне этих анклавов идет процесс деградации и даже архаизации производства и быта.

На этом фоне возникли целые регионы с застойной бедностью, такие как большинство субъектов РФ ДФО, в которых не формируется новых рабочих мест для высококвалифицированных и образованных людей, тем более молодежи. Поэтому перспективные специалисты уезжают на заработки в страны АТР, в самодостаточные регионы России, в то время как многие из оставшихся ‒ элементарно деградируют. Как следствие, рушатся некогда благополучные семьи, формируется криминализация жизненных укладов значительной части населения дальневосточной провинции, поскольку жители многих деревень и поселков реально существуют за счет браконьерства, рэкета на автотрассах, контрабанды и пр. И эти тенденции набирают силу.

Другой деструктивный процесс ‒ деградация и даже разрушение жилого фонда региона и инфраструктуры ЖКХ. Дело не только в том, что оставленная без надлежащего ухода и ремонта инфраструктура бывших поселений военнослужащих, золотодобытчиков, а также моногородов требует все больших и больших затрат на ее содержание, которые перекладываются на плечи жильцов. Само проживание в домах, которые на глазах превращаются в трущобы, создает в сознании людей синдром бедности, который сталкивает людей в бедность реальную.

В Послании Федеральному собранию 2004 г. тогдашний лидер Единой России В.В. Путин говорил: «Очень многие люди, надо признать это, все еще живут в ветхих, аварийных домах и квартирах. Строится мало, а то, что строится, еще часто не отвечает современным стандартам безопасности и качества. Причем новое жилье могут позволить себе купить лишь люди с высокими доходами». Президент смягчил проблему, сказав, что люди все еще живут в ветхих домах. Напротив, именно в период правления современных отечественных элит ветхий и аварийный жилой фонд в провинции стал расти в геометрической прогрессии ‒его износ приобретает лавинообразный характер. Но главное в заявлениях Президента РФ – это признание факта, что большинство тех, кто живет в ветхих домах, не могут купить себе жилье ‒ они обеднели в результате проводимых социально-экономических либеральных реформ. «Надо прекратить обманывать людей, вынуждая их годами и десятилетиями стоять в очередях на получение жилой площади. И обеспечить возможности ее приобретения на рынке для основной части работающего населения России, одновременно с этим гарантируя предоставление малоимущим гражданам социального жилья».

Итак, вынуждать медицинских работников годами ожидать бесплатной квартиры наше государство теперь не будет. Кто может, пусть покупает на рынке. Большинство, как следует из распределения доходов, не сможет. Им обещается «социальное жилье». Что это такое, сколько его реально строится, какие государство дает гарантии его предоставления? Именно это и хотелось бы услышать. Сегодня властные структуры много говорят об ипотеке, о строительстве в кредит в счет будущих доходов, но о механизме обеспечения жильем бедных, а это значительная часть медицинских работников, учителей, научных сотрудников и пр., стараются умалчивать. В частности, на Дальнем Востоке России выделять достаточно средств на строительство социального жилья и создания его излишков для привлечения трудовых ресурсов и молодых семей из западных регионов страны Правительство РФ пока не собирается.

Либеральные реформы последних лет в организации производства медицинских услуг, проведенные лишь частично, в основном за счёт интенсификации труда медицинского персонала, что формировало снижение доступности бесплатных медицинских услуг для широких слоев населения, что стало причиной роста заболеваемости, инвалидности и смертности населения. По мнению Президента РФ В.В. Путина, либерализм переживает системный кризис: «Либеральная идея изжила себя. Она стала абсолютом, хотя она и идет вразрез с интересами большей части населения. Это случилось, когда часть общества выступила против иммиграции, открытых границ и мультикультурализма».Разочарование в обществе усиливались ещё и тем, что, по существу, взамен старой, потерпевшей крах коммунистической идеологии, пришедшие к власти либеральные реформаторы не сформировали новой государственной идеологии. Ее подменили слепое поклонение Западу и культ наживы любой ценой. Такой подход к идеологии не учитывает истории развития россиян, их бытия, традиций, духовности, нравственных ценностей, правил поведения и т.д., словом, идеологии государства.

О психологии профессионализма. В современной психологии сформировался системогенетический подход к определению предмета и метода психологии профессионального становления личности, и обосновывается необходимость выделения психологии профессионального становления личности в качестве самостоятельной отрасли психологической науки (Поваренков Ю.П., Слепко Ю.Н., Цымбалюк А.Н., 2014). Сегодня проанализированы методологические и методические предпосылки ее выделения, дано определение предмета новой отрасли психологии – «психологические закономерности и психологические факторы становления, реализации и сопровождения профессионала, психологическая структура его личности и деятельности как субъекта труда» (Шадриков, В. Д., 2013).

Отдельные психологи на основе «системогенетического подхода» формулируют акцент на методе динамического моделирования, который «позволяет установить механизмы функционирования конструктивной конфликтности субъекта в различных состояниях когнитивной, эмоциональной и волевой напряженности. Актуализация данных механизмов обусловливает выход субъекта на продуктивные виды коммуникативной деятельности» (Кашапов, М. М., 2013). Использование концепции системогенеза в качестве структурной схемы психологического анализа коммуникативной деятельности показало, что «все шесть основных блоков коммуникативной деятельности различаются у профессионалов с ситуативным и надситуативным уровнями обнаружения проблемности» (Шадриков, В. Д., 2017).

Центральным понятием в теории системогенеза деятельности является понятие психологической системы деятельности. По определению В. Д. Шадрикова, психологическая система деятельности – это «целостное единство психических свойств субъекта деятельности и их всесторонних связей, которые побуждают, программируют, регулируют и реализуют деятельность и которые организованы в плане выполнения конкретной деятельности».Предметная деятельность предстает перед субъектом в форменормативно одобренного способа деятельности, который затем в процессе обучения, превращается в индивидуальный способ деятельности (рис. 6.2). Таким образом, в процессе обучения и освоения деятельности (профессии) происходит формирование внутреннего плана деятельности (психологической системы деятельности).

Рис. 6.2. Психологическая система деятельности (по В. Д. Шадрикову)

Он предложил модель функциональной психологической системы деятельности, компонентами которой являются организованные в психологическую систему психологические свойства человека (психические функции и процессы), необходимые для достижения конкретной цели деятельности. Сущностью психологического анализа деятельности является, таким образом, изучение психических процессов и психологических факторов, которые побуждают, программируют и регулируют активность личности, а также свойств личности, через которые эта активность реализуется. Данная модель анализа деятельности универсальна и подходит для анализа любой деятельности (трудовой, игровой, коммуникативной и др.).

В основу разработки теоретической модели психологической системы деятельности положены основные принципы теории функциональных систем П. Я. Анохина, который предложил универсальную модель работы мозга и сформулировал центральные механизмы целостных приспособительных актов любой степени сложности. По аналогии с понятием функциональной системы было предложено понятие функциональной психологической системы деятельности, важными принципами построения теоретической модели которой выступили принцип функциональности и принцип системности. «Принцип функциональности характеризует процесс построения системы деятельности из уже имеющихся психических элементов путем их динамической мобилизации в соответствии с вектором «цель-результат» (Шадриков, В. Д., 2013). Принцип системности предполагает, что все индивидуальные качества деятельности выступают не изолированно, включены в единую систему, т. е. функционально взаимосвязаны.

Основными компонентами психологической системы деятельности являются следующие функциональные блоки:

• мотивы деятельности;
• цели деятельности;
• программы деятельности;
• принятие решений;
• подсистемы деятельностно важных качеств.

Формирование и трансформация мотивационного компонента деятельности происходит на всем пути освоения деятельности, а также непосредственно в процессе осуществления профессиональной деятельности. Развитие мотивационного компонента в процессе профессионализации идет в двух направлениях.

1. Трансформации общих мотивов личности в трудовые мотивы. Важным моментом формирования психологической системы деятельности является принятие личностью деятельности, раскрытие ее личностного смысла. В основе этого явления лежит механизм «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А. Н., 1975).
2. Изменение системы мотивов в соответствии с изменением уровня освоения деятельности. Данное явление получило название «дрейф мотивов». «Дрейф мотивов» представляет собой изменение мотивационной сферы личности в процессе профессионализации (на разных ее уровнях), и включает: изменение структуры мотивов, появление новых и инволюция старых мотивов, изменение значимости отдельных мотивов(В. Д. Шадриков, 2017).

На сегодняшний день наиболее полно изучена динамика мотивов профессиональной деятельности на разных уровнях профессионализации представителей различных профессий. В контексте медицинских профессий важное значение имеет формирование профессиональных мотиваций у молодых специалистов, поколения, родившегося в 1980–1990-х годах, поскольку именно они к 2020 году активно выходят на рынки труда. В настоящее время представители этого поколения составляют до 50 % рабочей силы отечественной медицины и начинают занимать управленческие должности среднего звена. При этом имеются данные, что их мотивация и карьерные ожидания существенно отличаются по сравнению с предшествующими поколениями медицинских работников. На фоне старших поколений они выделяются продвинутыми навыками использования технологий на рабочем месте, иными предпочтениями с точки зрения распределения времени между работой и личной жизнью, а также более сильным желанием улучшать свои знания в профессиональной сфере.

Проводимая в течение длительного времени реформа отечественной системы здравоохранения в качестве основных и приоритетных направлений развития определила повышение доступности, качества и безопасности медицинской помощи, а также достижение максимального уровня укомплектованности учреждений здравоохранения медицинскими специалистами. В то время, когда мировая практика организации медицинской помощи населению экономически развитых стран в условиях рынка насчитывает многолетнюю историю, в России только в последние годы пришло понимание актуальности трансформации профессионального института медицинских специалистов (Фитьмова, А.А., 2009).

Общество во все времена нуждалось в квалифицированных специалистах различных профессиональных сфер, наличием которых определяется качество жизни каждого из его членов. Уровень необходимого кадрового потенциала должен обеспечиваться путем воспроизводства специалистов в процессе профессиональной социализации. Поэтому на данном этапе развития российского общества, обусловленном процессом глобальных экономических и социокультурных изменений, остро назрела необходимость в специалистах с глубокими профессиональными знаниями и умениями, обладающих необходимым уровнем профессиональных компетенций и способных к реализации творческого потенциала в профессиональной деятельности. Формируя социальный заказ на специалиста, обладающего необходимым набором профессиональных компетенций, общество посредством функционирования определенных профессиональных институтов создает условия для его успешной реализации. Требования к процессу профессиональной социализации диктуются сформировавшимися под влиянием определенных факторов и условий ожиданиями от его результатов, соответствовать которым, в свою очередь, стремится и сам индивид посредством усвоения определенных профессиональных ролей, ценностей, норм и профессиональной культуры.

Наиболее значимое влияние в процессе общей социализации личности отводится социальным институтам, и прежде всего институту высшего профессионального образования. А организация жесткой стандартизации производства образовательных услуг в сочетании с современными методами управления медицинскими вузами должна быть направлена на удовлетворение в течение обозримого временного периода ожиданий общества укомплектованием медицинских организаций всех уровней квалифицированными специалистами (Приказ МЗ РФ от 2 июня 2016 г. № 334н). Высшее образование любого вида главной целью определяет формирование профессиональной составляющей в процессе профессиональной социализации, которая для любого специалиста начинается с этапа получения профессионального образования, в процессе которого индивид осваивает необходимые практические навыки, усваивает ценности и социально-культурные нормы профессии. Особенность процесса профессиональной социализации в системе высшего медицинского образования обусловлена не только сложностью и многоэтапностью подготовки медицинских специалистов, но и взаимопроникновением медицинской науки в систему образования. Все это достаточно актуально при нарастающих требованиях к уровню профессиональной компетентности медицинских работников и стремительном развитии научно-технического прогресса в сфере здравоохранения.

Реалии сегодняшнего дня формируют общественный социальный заказ на специалиста, обладающего глубокими разносторонними знаниями, способного успешно адаптироваться к быстроменяющимся общественным и профессиональным условиям, готового к постоянному самосовершенствованию и повышению уровня своих профессиональных навыков. Но анализ ситуации в профессиональном медицинском образовании показывает, что разобщенность целей конкретных индивидуумов, получающих образование, и ожиданий социума от результатов их подготовки является главной проблемой, характеризующей неспособность образовательных организаций осуществлять свои функции (Кагитина И. В., 2008).

Социальные установки личности, формирование ценностных представлений и мотивы являются побуждающими факторами особенностей поведения в профессиональной деятельности любого вида, но особенно это актуально для медицинских работников. Мотивации поведения, соответствие ценностно-мотивационных установок роду деятельности и типу профессии имеют решающее значение у специалистов социометрических профессий, а несоответствие ожиданий результату деятельности резко отрицательно сказывается на ее качестве. Многочисленные исследования показали многомерность мотиваций медицинских работников, в частности, врачей. Детерминанты мотивации медицинских работников также включают значительное число факторов, обуславливающих процесс их формирования. Это материальное и моральное вознаграждение, реализация профессионального развития, признание коллег, уважение пациентов и т.д. Значительная часть нефинансовых мотивационных детерминант по мере реализации рыночных механизмов девальвируется, рост реальной оплаты труда медицинских работников по мере реализации президентских указов в России и динамика показателей удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью подтверждают этот тезис (Будницкая М.В., Мамус М.А., Строменко О.А., 2018). Неоднозначность влияния вознаграждения, основанного на результатах, на мотивацию врача показывает важность продолжения изучения этой проблемы.

Профессиональное будущее медицинского специалиста определяется сформированностью совокупности представлений о процессе реализации практической деятельности по сохранению жизни и здоровья пациентов с опорой на приобретенные в процессе обучения знания, практические навыки и умения. Поэтому изучение и анализ процесса профессиональной социализации кадров по медицинским специальностям в современном обществе имеют немаловажное значение. Деформация классической профессиональной структуры общества под влиянием новейших компьютерных технологий и функционирование медицины в условиях рынка обусловливают изменение содержания ценностно-мотивационной направленности профессиональной деятельности врача и требований к личности медицинского специалиста.

Авторами настоящей публикации была проведена оценка уровня профессиональной готовности производителей медицинских услуг, проанализированы факторы, определяющие успешность процесса их профессиональной социализации, а также особенности ценностно-мотивационной направленности в зависимости от этапа подготовки врачей.Объектом исследования стали абитуриенты и клинические ординаторы Дальневосточного государственного медицинского университета ФГБОУ ВО Минздрава России, а также практикующие врачи системы здравоохранения ДФО. Методом анкетирования опрошены в период с 2017–2019 гг. 406 абитуриентов, 176 ординаторов первого и второго года обучения и 303 практикующих врача.

В основу современной модели профессиональной подготовки врачей положено обеспечение необходимого уровня профессиональных компетенций, предусматривается, что в рамках исполнения ФГОС-3 должны быть сформированы мотивации будущего врача в виде способностей функционирования в рамках реальной клинической практики, повышения чувства ответственности за здоровье пациента и стимулов достижения высокого уровня профессиональных компетенций (AlShawwa L.A., 2012; Abdelmarouf H. Mohieldein., 2017). Профессиональное развитие будущих медицинских работников состоит в реализации совокупности их установок и ожиданий по отношению к рынку труда и определения своего места в нем. Именно на этом этапе происходит «проигрывание», оценка перспектив исполнения своей профессиональной роли, вариантов собственного профессионального пути. Важным аспектом этого этапа является готовность специалиста по мере реализации программы профессионального обучения, включающей в себя освоение глубоких теоретических знаний, к функционированию в рамках будущей трудовой деятельности на конкретном рабочем месте.

Будущие врачи следующим образом оценили свою готовность к самостоятельному осуществлению профессиональной деятельности (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Результаты опроса клинических ординаторов об уровне готовности к самостоятельной трудовой деятельности (%)

Меньше половины опрошенных оценили уровень своей профессиональной готовности соответствовать предъявляемым требованиям к уровню освоения профессиональных компетенций и дальнейшей профессиональной деятельности по десятибалльной шкале выше среднего, 7 (22,5 %) и 8 (24,7 %) места соответственно.Только 32,6 % респондентов считают себя достаточно подготовленными в профессиональном плане к самостоятельной трудовой деятельности в системе здравоохранения, затрудняются оценить свой профессиональный уровень 28,6 % респондентов, и абсолютно не готовыми к самостоятельной трудовой деятельности считают себя 35,4 % молодых специалистов. По их мнению, это связано с необходимостью внесения принципиальных изменений в систему подготовки медицинских кадров по программам подготовки специалистов системы здравоохранения третьего поколения (ФГОС-3), так думают 51,69±3,8 % опрошенных. Направлениями подготовки, которые смогли бы существенно повысить уровень освоения профессиональных компетенций и получения соответствующих практических навыков, они считают увеличение количества часов на их изучение и получение возможности овладевать профессиональными компетенциями в клиниках под руководством практикующих врачей. Ведущими факторами, детерминирующими успешность освоения образовательного стандарта третьего поколения, будущие медицинские работники назвали организацию учебного процесса 39,89±3,7 % и большую умственную нагрузку 30,34±3,5 %.

Несоответствие уровня практической подготовки требованиям, предъявляемым пациентами, медицинским профессиональным сообществом и обществом в целом, на наш взгляд, является фактором деструктивного влияния на процесс профессиональной социализации будущих врачей. Ведь большинство работодателей требуют от выпускников вузов не только обладание теоретическими знаниями, но и обладание соответствующими навыками и компетенциями, которые необходимо транслировать на весь период трудовой деятельности (Bouslama F, Lansari A, Al-Rawi A, Abonamah A.A., 2007).

Так, врачи оценили уровень практической готовности молодых специалистов к самостоятельной трудовой деятельности по десятибалльной шкале следующим образом (табл. 6.2). В полной мере подготовленными в профессиональном плане признают молодых специалистов, выходящих на рынок труда, только 2,1 % опрошенных специалистов практического здравоохранения. Остальные места в рейтинге распределились следующим образом: 13,8 % – 8 место, 13,6 % – 7 место, 18,3 % – 6 место и 23,5 % – 5 место соответственно, что не внушает оптимизма в скором решении вопроса достижения необходимого уровня качества доступности и безопасности медицинской помощи, а также укомплектования медицинских учреждений специалистами высокого класса.

Таблица 6.2. Результаты опроса врачей об уровне готовности молодых специалистов к самостоятельной трудовой деятельности (%)

Кроме этого, практикующие врачи выразили идентичное с молодыми специалистами мнение о необходимости внесения принципиальных изменений в процесс профессиональной подготовки врачей, так думают 49,5±2,9 % опрошенных.

Несоответствие уровня профессиональных компетенций как ожиданиям молодых специалистов, профессиональной группы врачей, так и общества в целом обуславливает наличие кризиса переходного периода профессиональной социализации на этапе начала самостоятельной трудовой деятельности, что проецируется и на ее дальнейшую профессиональную продуктивность. Сами по себе мотивации медицинских работников нестабильны и могут существенно различаться на разных стадиях профессиональной социализации. Анализ выраженности мотивов выбора профессии врача среди абитуриентов ГБОУ ВО ДВГМУ, подвергнутых социологическому опросу (табл. 6.3), показал, что для большинства респондентов приоритетным мотивом явилось «Желание помогать/лечить людей» (87,8±2,7 %).

Таблица 6.3. Мотивы выбора профессии врача абитуриентами ФГБОУ ВО ДВГМУ (%)

Второе место занимает «Интерес к специальности» (56,1±4,1 %), третье место занимают «Склонность(призвание) к профессии» (47,3±4,1 %) и «Востребованность профессии обществом (Престиж профессии)» (47,3±4,1 %). Что же относительно мотива «Высокооплачиваемая работа», то он не являлся приоритетом выбора профессии врача (12,16± 2,69 %). Наименьшее число респондентов (10,1±2,5 %) воспользовались советом родителей по выбору профессии врача.

Однако в зависимости от этапа в процессе профессиональной социализации была выявлена тенденция к структурным изменениям ценностно-мотивационной направленности профессиональной сферы, что подтверждается данными социологического опроса ординаторов первого и второго года обучения ДВГМУ проведенного в 2018 году (табл. 6.4). Ведущие места в структуре мотивации дальнейшей профессиональной деятельности начинают занимать индивидуальные ценности, такие как «Расширение уровня своих профессиональных возможностей» – 55,6±3,7 %, «Повышение уровня дохода» – 48,9±3,8 %, «Самообразование» – 47,8±3,7 %, что свидетельствует об изменении отношения к избранной профессиональной сфере, утрате иллюзорного представления о профессиональной деятельности и переосмыслении ценностных ориентаций в процессе профессиональной социализации.

Таблица 6.4. Мотивы профессионального роста медицинских специалистов по результатам опроса клинических ординаторов ФГБОУ ВО ДВГМУ (%)

Если первое место в структуре мотиваций у абитуриентов занимал мотив общегуманистической направленности «Желание помогать людям» – 87,5±2,7 %, то у врачей-клинических ординаторов мотив «Удовлетворения от самого процесса и его результатов» занимал только четвертое место, так ответили всего 46,07±3,74 % респондентов. Также отмечается усиление ценностей социально-экономической направленности в структуре профессиональной мотивации. «Повышение уровня дохода» 48,9±3,8 % респондентов поставили на второе место, «Комфортные условия труда» 42,7±3,7 % – на пятое, что еще раз подтверждает: мотивация труда врачей-клинических ординаторов в условиях рыночной экономики за счет внутренних мотивов работает недостаточно. Все больше внешних мотивов и индивидуальных ценностей формируют ценностно ‒ мотивационную структуру будущего профессионала, являясь детерминирующим фактором успешной социализации.

Являясь особым субъектом института высшего профессионального образования, студенты медицинских специальностей характеризуются как особая социальная группа, вовлечённая в процессы модернизации и стабилизации общества и являющаяся своеобразным индикатором происходящих перемен. Усваивая принятые в обществе формы поведения в процессе общей социализации, особым типом социализации для них определяется профессиональная, как форма освоения профессиональных компетенций, усвоения профессионально ‒ ценностных норм и формирования мотивации к обучению и трудовой деятельности.

Реализуемая Программа модернизации системы здравоохранения выявила серьезные проблемы с обеспечением квалифицированными кадрами медицинских организаций. В условиях переоснащения МО современным оборудованием, внедрения новых технологий, стандартов и протоколов лечения сформировался устойчивый дефицит профессионально подготовленных медицинских работников. Важность проблемы формирования профессиональных компетенций, ценностного отношения к профессиональной деятельности и ее результатам у практикующих врачей в процессе профессиональной социализации на фоне трансформационных изменений в российском обществе не вызывает сомнения.

Труд практикующих врачей в рыночных условиях все чаще мотивируется за счет внешних факторов, а внутренние факторы работают недостаточно. В обществе продолжается эксплуатация таких профессиональных ценностей медицинских работников, как ответственность, чувство долга, верность врачебной клятве, любовь к своей работе и осознание значимости ее результатов для общества, внешняя же стимуляция со стороны самого общества и государства остается недостаточной.

Так, подвергнутые социологическому опросу практикующие врачи:

1. При достаточной степени удовлетворенности условиями труда: полностью удовлетворены 55,4±2,9 %, не в полной мере удовлетворены 33,6±2,7 %, и не удовлетворены 11,1±1,8 %;
2. Взаимоотношениями в коллективе: полностью удовлетворены 82,1±2,2 %, удовлетворены не в полной мере 4,6±1,2 %, полностью не удовлетворены 13,2±1,9 %;
3. Возможностью карьерного роста: полностью удовлетворены 58,33±2,85 %, удовлетворены не в полной мере 14,7±2,1 %, полностью не удовлетворены 27,0±2,6 %
4. Политикой руководства МО: полностью удовлетворены 70,8±2,7 %, удовлетворены не в полной мере 6,8±1,5 %, полностью не удовлетворены 22,5±2,4 %.
5. Высказали относительную неудовлетворенность уровнем оплаты труда: полностью не удовлетворены 40,9±2,8 %, удовлетворены полностью 33,2±2,7 %, удовлетворены не в полной мере 25,9±2,5 %, и уровнем престижа профессии в обществе: полностью удовлетворены 36,7±2,8 %, удовлетворены не в полной мере 30,8±2,7 %, полностью не удовлетворены 32,5±2,7 %.

Обладая высокой изменчивостью, ценностные ориентации, являются показателями динамизма и открытости общества, его социальных групп и индивидуумов, фактором успешной интеграции последних в профессиональное сообщество. В процессе профессиональной социализации происходит трансформация ценностно-мотивационной сферы профессиональной деятельности. Наряду с социально значимыми ценностями «Удовлетворение от самого процесса работы и его результатов», «Желание помогать людям» формируются мотивы и ценности, связанные с его экономическим результатом, стремлением к карьерному росту и комфортным условиям труда, что свидетельствует о снижении осознания социальной значимости результатов профессиональной деятельности выпускниками медицинских специальностей под влиянием социально-экономических и ценностно-мотивационных изменений, происходящих в обществе и в профессиональных кругах.

И если у старшего поколения врачей ценностно-мотивационная сфера профессиональной деятельности сформирована и достаточно устойчива, то у будущих врачей она нуждается в задействовании механизмов усвоения ценностных норм и формировании положительной мотивации в процессе профессиональной социализации. Вызывает тревогу и уровень готовности будущих медицинских специалистов к самостоятельной трудовой деятельности, только чуть более 30 % опрошенных готовы реализовать себя как практикующие врачи, что наглядно свидетельствует о проблемах модернизации высшего медицинского образования в современных условиях.

В конечном итоге, уровень профессиональной зрелости врача определяется его компетенциями, необходимыми для того, чтобы быть востребованным на рынке труда. Высшее медицинское образование, как институт первичной профессиональной социализации и основной агент подготовки кадров для системы здравоохранения в условиях рынка, призвано решить такие основные проблемы, как: обеспечение медицинских организаций квалифицированными кадрами, т.е. сотрудниками, готовыми эффективно производить медицинские услуги, с одной стороны, и как обеспечить будущих врачей, получающих образование, достаточным уровнем профессиональных компетенций, которые могли бы обеспечить им рабочие места не только на сегодняшнем, но и на завтрашнем рынке труда в здравоохранении.

Проблемы формирования профессиональных мотиваций медицинских работников. Экономически развитые страны, которые проповедуют идеи либерализма, сегодня активно отказываются от конвейеров, из моды вышло стандартное потребление, стали популярными индивидуальность и непохожесть людей, предпочтительными ценностями считаются политический плюрализм, культурное многообразие. Современная экономика от серийного, поточного производства начала переходить к мелкосерийному и индивидуальному производству, по соседству с крупными транснациональными корпорациями расцвел малый бизнес и венчурные фирмы, от громоздких бюрократических структур предприятия и учреждения перешли к гибким матричным организациям. Эти тенденции в рамках реализации принципа «от стандартизации к персонализации» стали находить свое отражение в России, в том числе и в сфере производства медицинских товаров и услуг, где идеология индивидуального подхода стала рассматриваться как наиболее современный путь инновационного развития различных отраслей народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении.

Попытки продолжения либеральных реформ в поисках «простого» пути, по которому здравоохранение России и её провинций, в частности Дальневосточного федерального округа, догонит и перегонит ушедшие вперед системы здравоохранения стран Азиатско-Тихоокеанского региона(США, Японии, Сингапура, Китая, Южной Кореи), а также стран Евросоюза и др., не выдержали испытания временем, поскольку системный кризис отрасли достиг таких пределов, что без сложных, кропотливых и многолетних усилий кризисных управляющих и рядовых работников медицинских организаций выйти из него не удастся. Причем в разработке программ выхода из кризиса следует учитывать значительное отставание отечественной медицинской науки и образования, а также изменения внешних и внутренних мотиваций производителей медицинских услуг.

Реформы здравоохранения, образования, науки и других отраслей, важных для общественного благосостояния и опиравшихся до конца ХХ века главным образом на бюджетное финансирование, вызвали отчасти явное, но больше латентное неприятие со стороны занятых в них профессионалов. Они проводятся по образцу реформ, осуществленных в разных секторах Welfare State на Западе (прежде всего в Западной Европе), во многом копируя их внешние стороны и ценностные обоснования. Вторжение NPM (New Public Management) в разные сектора благосостояния государства и его последствия для соответствующих профессий и профессионализма в странах Запада стали предметом внимательного изучения и осмысления в социологии профессий. В современной России реформы здравоохранения и медицинской науки проводятся в иной институциональной среде, что отрицательно сказывается на их текущих результатах. Возможные последствия либеральных реформ отрасли нуждаются в осмыслении и формировании альтернативной идеологии их продолжения.В иерархии факторов мотивации российских медицинских работников, в отличие от зарубежных стран, финансовое вознаграждение занимает более высокую позицию. Количественный анализ также показывает, что молодые врачи оценивают свой социальный статус по сравнению со старшими поколениями значительно ниже (Davis C. M., 2018).

И если медицинская наука, образование и мотивационные основы поведения персонала медицинских организаций в столицах государства имеют достаточные перспективы формирования программ выхода из системного кризиса охраны здоровья населения, то российская провинция эти перспективы продолжает терять в опережающем темпе. В частности, в настоящее время сформировался колоссальный разрыв между огромными потребностями Дальнего Востока России в высоком уровне ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения – будущих интеллектуальных и трудовых ресурсов региона. За годы либеральных реформ ДФО покинуло более 2 млн. его жителей и отток населения в центральные регионы России и за рубеж продолжается. В структуре дальневосточников, покидающих малую родину, более 50 % составляют трудоспособные, образованные, креативные, мотивированные молодые люди с высоким потенциалом здоровья и образования.

Таким образом, даже если в ближайшем будущем удастся остановить бегство жителей российских провинций в столичные регионы и за рубеж, и попытаться на основе внедрения инновационных технологий сформировать прорыв в сфере опережающего развития промышленности, медицины, образования и т.д., это потребует формирования достаточного уровня человеческого потенциала и значительного числа специалистов с высоким уровнем профессиональных компетенций, мотивированных к достижению высоких результатов труда. К сожалению, снижение количественных и качественных характеристик человеческого потенциала провинций не позволит реализовать прорывных инновационных технологий. Именно в условиях снижения уровня человеческого потенциала и кадрового кризиса важное значение приобретают мотивационные критерии производителей товаров и услуг, особенно в социальной сфере.

По мере реализации либеральной модели реформирования отечественной медицины в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ и многочисленными сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях. Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки либеральной оптимизации здравоохранения,с которыми они контактируют непосредственно, как личные проступки врачей и медицинских сестер: очереди в поликлиниках, в сочетании с недостатками стационарного обслуживания пациентов, необходимостью реализации платных услуг и т.п. Отсюдаусиление психологической нагрузки на медицинских работников. Кроме того, персонал МО испытывает информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры лекарственных средств и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей и других производителей медицинских услуг. На протяжении тридцати последних лет значительное внимание уделялось структурным и экономическим новациям в медицине, а содержательные аспекты профессиональной деятельности сотен тысяч медицинских работников были отодвинуты на задний план.

Мотивация труда медицинских работников является сегодня одним из важнейших условий эффективного функционирования и развития системы здравоохранения. Обострение проблем в этой сфере не только тормозит ее позитивное развитие, но и приводит к серьезным проблемам кадрового обеспечения этой социально важной отрасли, в частности, низкая заинтересованность в результатах труда, нарушения дисциплины, безответственность – вот далеко не полный перечень проблем, причиной которых является падение уровня профессиональных мотиваций врачей. В отечественной психологии, как правило, подвергается оценке влияние внешних и внутренних мотивов, например, в принятии решения о смене рода деятельности в процессе профессионального становления.

В то же время отмечаются единичные публикации по избранным аспектам мотивации различных периодов трудовой деятельности, рассматривающие ее, например, в контексте организационного развития (Прохорова М.В., 2012; Темницкий　А.Л., 2017), однако при этом проблема возрастной динамики соотношения и динамики внутренней и внешней мотивации не выделяется в качестве самостоятельной. В то же время в условиях реального производства товаров и услуг требуется учитывать возрастную динамику мотивации персонала при решении задач повышения эффективности отечественной медицины.

Для уточнения динамики внешней и внутренней мотивации трудовой деятельности персонала государственных медицинских организаций в условиях либеральной трансформации отечественного здравоохранения авторами настоящей публикации было проведено исследование этой проблемы.Дизайн исследования включал в себя методы оценки мотиваций производителей медицинских услуг разных возрастных и профессиональных групп (Реан А.А., 2013) в сочетании с полустандартизированным индивидуальным и коллективным интервью (Krueger R.A., 1998). Объект исследования – мотивация профессиональной деятельности медицинского персонала. Предмет исследования –особенности мотивации профессиональной деятельности врачей и среднего медицинского персонала.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что уровень мотиваций профессиональной деятельности врачей и среднего медицинского персонала МО имеет различия. В качестве инструмента исследования использован опросник мотивации трудовой деятельности румынского психолога К. Замфира в модификации А.А. Реана, применяющийся для диагностики мотивации профессиональной деятельности (Замфир К.,1983; РеанА.А., 2013). Структурный компонент методики представлен 7 утверждениями, меру согласия с которыми испытуемый должен оценить по пятибалльной шкале.

Всего опрошено в случайно выбранных 8 государственных медицинских организациях Хабаровского края 514 человек, из них врачей 303 (лиц мужского пола – 69, женского – 234) и 211 среднего медицинского персонала (лиц мужского пола – 5, женского – 206).Исследование проводилось в 5 возрастных группах испытуемых, критерием включения в которые являлся возрастной диапазон (от 18 до 25 лет; от 26 до 34 лет; от 35 до 44 лет; от 45 до 54 лет и старше 55 лет), а также пол и периодизация развития человека как субъекта труда (табл. 6.5).

Таблица 6.5. Описательные возрастно-половые и профессиональные характеристики групп испытуемых, принявших участие в исследовании

Обработка полученных результатов (MS-EXEL) позволяет определить преобладающие мотивы профессиональной деятельности производителей медицинских услуг и структуру мотивационного комплекса личности опрашиваемого, который представляет собой соотношение трёх видов мотивации: внутренней (ВМ), внешней положительной (ВПМ) и внешней отрицательной (ВОМ) мотивации.

Современный врач или средний медицинский работник – это лицо социально-ответственное и социально-активное, все более осознающее свою системообразующую роль в обществе, а система здравоохранения – сверхважная составляющая любого общества, позволяющая сохранять и улучшать человеческий потенциал государства. В этой связи следует отметить, что человеческий потенциал - главный фактор формирования и развития инновационной экономики и экономики знаний как следующего высшего этапа развития государства.

Здоровье человека зависит от генетических и биосоциальных факторов, от условий питания, труда и быта, от общих опасностей. Здоровье общины или местной популяции − от уровня и условий жизни, от дефицита или избытка тех или иных элементов (йода, селена и т.д.) или токсических загрязнений в окружающей природной среде, или от наличия переносчиков заболеваний и т.п. (Казначеев　В. П., 1983). В последние годы универсальными общемировыми проблемами стали называть такие, которые имеются во всех без исключения странах, но решаются в основном на национальном или региональном уровне (Венедиктов Д.Д., 2014).

В отечественной медицине в динамически меняющихся рыночных условиях важное значение приобретает понимание психологии профессии как объекта системного анализа, профессиональной дифференциации с момента оптации до высшего уровня профессиональной зрелости, а также оценки уровня профессиональной социализации, причинно-следственных связей препятствий на пути профессионального становления и развития, а также социологического и психологического сопровождения выбора профессии. Кроме этого, в условиях либеральной трансформации государства и общества важное значение приобретает динамика уровней внутренней и внешней профессиональных мотиваций производителей медицинских услуг.

Внутренняя (интринсивная) мотивация связана не с внешними обстоятельствами, а с самим содержанием медицинской деятельности, связанной с личностными диспозициями: потребностями, установками, интересами, влечениями, желаниями и др.　Это то, что порождается в сознании профессионала самой трудовой деятельностью: понимание ее общественной полезности, удовлетворение, которое приносит результат и процесс труда. Такая мотивация возникает из потребностей самого медицинского работника, поэтому на ее основе он трудится с удовольствием, без какого-либо давления извне.

Внешняя мотивация　содержит те мотивы, которые находятся за пределами самого работника и труда как такового: заработок, боязнь осуждения, стремление к престижу и т.д. Внешняя положительная (экстринсивная) мотивация не связана с содержанием определенной деятельности, но обусловлена внешними по отношению к субъекту обстоятельствами. К ней относятся: материальное стимулирование, продвижение по работе, одобрение со стороны коллег и коллектива, престиж, т.　е. те стимулы, ради которых человек считает нужным приложить свои усилия. Внешняя отрицательная мотивация – наказания, критика, осуждение, штрафные санкции и т.　п.

По мнению специалистов, в оптимальном варианте мотивационного комплекса внутренняя мотивация производителей медицинских услуг имеет наибольшее значение по сравнению с другими компонентами, при том, что внешняя положительная мотивация в рыночных условиях имеет определенное значение, но её показатели у медицинских работников все-таки должны быть ниже, чем у внутренней отрицательной мотивации (ВМ> ВПМ> ВОМ). Такое понимание соотношения составляющих мотивационного комплекса производителей медицинских услуг основывается на представлениях А.Н. Леонтьева об иерархии мотивов: «...смыслообразующие мотивы всегда занимают более высокое иерархическое место, даже если они не обладают прямой аффектогенностью» (Леонтьев А.Н., 1975).

Проблемы повышения трудовой мотивации медицинских работников являются важнейшей функцией управления здравоохранением. Без их решения вряд ли возможно реальное улучшение качества и культуры оказания медицинской помощи населению, а также повышение эффективности деятельности как отдельных медицинских организаций, так и отрасли в целом на основе рационального использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Исследование профессиональной группы врачей и медицинских сестер представляет междисциплинарный интерес, реализуемый в последнее время в области медицинских, социологических, юридических, экономических и психологических наук (CruessS.J., CruessR.L., 2002). Актуальность проблемы обусловлена невысокой эффективностью реализации национальных проектов в области здравоохранения и профессионального медицинского образования, требующих учета изменения профессиональных мотиваций производителей медицинских услуг и серьезных экономических затрат.

По результатам индивидуальных и коллективных интервью медицинских работников формируется вывод о том, что ресурс в решении проблемы повышения доступности, качества и безопасности оказания медицинской помощи населению Хабаровского края в определенной мере исчерпан. Это связано с изменением взаимоотношений медицинских работников и широких слоев дальневосточников. Медицинские работники указывают на рост негативных публикаций в СМИ, где во всех отрицательных результатах либеральных реформ отечественного здравоохранения (кадровый кризис, бесконечные очереди в поликлиниках и больницах, отсутствие свободных коек в круглосуточных стационарах, длительное ожидание бригад СМП при состояниях, угрожающих жизни пациентов и т.п.) обвиняются рядовые работники системы – врачи, медицинские сестры, фельдшеры, лаборанты, регистраторы и др. К мнению журналистов активно присоединяются представители управляющих структур региона. Между тем, по мнению респондентов, уровень вознаграждения за беззаветное служение обществу большинства медицинских работников не соответствует затрачиваемым усилиям. Обещанный указами Президента РФ В.В. Путина 2012 года уровень оплаты труда возможен только при условии выполнения реальной трудовой недельной нагрузки более 75–80 часов в неделю (работа на 1,5 и более штатных ставок).

В последние годы, по мнению опрошенных медицинских работников, им приходится сталкиваться с новым уровнем и новыми формами контроля и регламентации своей работы из внешнего контура профессионального сообщества. Через реализацию системы электронной записи и ужесточения нормативов временных затрат на одного пациента, через осуществление более жесткого регулирования ритма работы на конвейере по производству медицинских услуг. Интенсивность работы с пациентами и ее содержание регулируются не только внешними временными рамками, но и давлениями внутри этих временных рамок, прежде всего, внедрением в производство медицинских услуг более громоздкой и детализированной, чем раньше, отчетной документации, связанной, в том числе, с финансовой и иной ответственностью. При невозможности уложиться в эти нормативы производители, чаще всего врачи, попадают в ситуацию, когда интересы оказания медицинской помощи пациентам требуют от них продолжения обслуживания во внеурочное время.

В структуру производства услуг медицинских работников привносятся, кроме того, новые функциональные ограничения: ограничения в осуществлении диагностики (протоколы) и лечебных назначений (технологические стандарты, категоризации оплачиваемых по ОМС услуг, регламентация условий госпитализации, перечни лекарств и т.п.), ограничения в возможностях временной организации оказания медицинской помощи с индивидуальными случаями (ограничение времени приема, трудности с назначением повторных приемов, невозможность контроля над скоростью прохождения пациентов через комплексы требуемых обследований и т.п.). Сегодня формируются тенденции, указывающие на то, что по мере реализации изменение критериев оценки количественных и качественных результатов труда медицинских работников, смещение этих критериев в сторону увеличения объема и сложности отчетности по навязанным извне учетным формам, нормативам и классификаторам. На этом фоне внутри медицинских организаций наблюдается рост численности представителей управленческих структур, утверждаются более жесткие формы административной власти над непосредственными производителями медицинских услуг.

Опрошенные нами в 2017–2019 гг. медицинские работники не чувствуют себя социально и юридически защищенными. В частности, в ходе реализации коллективных и индивидуальных интервью задавался вопрос о том, от каких профессиональных угроз медицинским работникам требуется защита. Ответ на заданный вопрос концентрировался на том, что более 70 % респондентов указали на несправедливое отношение к ним со стороны пациентов, три четверти респондентов не устраивает низкий уровень оплаты труда, а более половины из них считают, что не могут выполнять свои профессиональные обязанности из-за отсутствия необходимого оборудования. Дополняет полученные данные мнение – более чем половина опрошенных не чувствует себя защищенными от возможной физической агрессии со стороны пациентов и их родственников.

В сложившейся ситуации в отечественной медицине следует отметить, что подлинная вовлеченность в деятельность МО и удовлетворенность медицинского персонала от процесса производства предполагают наличие и активизацию именно внутренней мотивации, т.е. «внутренние мотивы не даны нам для непосредственного наблюдения; при выявлении и оценке внутренних мотивов мы опираемся на свое собственное ощущение или мнение». В то время, как «внешние причины можно наблюдать, обсуждать, оценивать» (Дубовицкая Т.Д., 2016).

В тоже время, по мере реализации рыночных механизмов и либеральных реформ в отечественной медицине наблюдается рост интенсивности реализации внешней мотивации, осуществляемый по инициативе управляющих структур, внутренняя мотивация профессионалов, как правило, ослабевает (Сысоева О.В., 2007; Баймуратов Т. Р., Еникеева А.М., Насретдинова Л.М., Хусаенова А.А., 2017; Темницкий　А.Л., 2017). Для уточнения психологического контента в области рассматриваемых проблем требуется уточнение методологического инструментария оценки психологии мотиваций медицинских работников. Это позволяет изучить психологические параметры социальных ролей основных производителей медицинских услуг в системе здравоохранения, особенно в системе первичной медико-санитарной помощи (Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г., 2017).

В настоящее время общество является свидетелем того, что внешние мотивации (зарплата, премии, престиж и т.п.) не всегда побуждают врача и медицинскую сестру повышать интенсивность и качество результатов труда. Проблемы повышения трудовой мотивации носят системный характер и требуют комплексного подхода при их решении, в том числе с точки зрения формирования синдрома профессионального выгорания, защиты социальных прав медицинских работников и др. (Доника А.Д., 2007, 2017). Трансформация профессионализма в отечественной медицине, вызванная либеральной реформой российского здравоохранения и связанным с ней ценностным конфликтом, является отражением реализации рыночных механизмов в организации медицинской помощи населению. Содержание и результаты рыночных реформ в отечественной медицине воспринимаются врачами и средним медицинским персоналом как посягательство на базовые ценности профессии и права пациентов. Дискуссии о ценностных конфликтах не ограничиваются чистой риторикой и идеологией реформ отечественной медицины, а имеют серьезные практические импликации, проявляясь в разных деталях медицинской помощи как навязанные ценностные выборы между линиями действия профессионалов-медиков, соответствующими традиционным ценностям профессии и несовместимыми с ними (Николаев В.Г., 2015).

Мотивация труда может быть оценена в различных ситуациях: в повседневной работе в своей профессиональной сфере, при выборе профессии, выборе места работы. В настоящее время выделяют две группы теорий мотивации: содержательные теории мотивации, в основе которых лежит анализ потребностей человека, которые заставляют людей действовать определенным образом (в основе содержательных теорий мотивации лежат работы А. Маслоу, Ф. Герцберга и Д. Мак Клелланда), и процессуальные теории мотивации, которые отражают изучение когнитивных особенностей восприятия и интерпретации информации и познания людей (в основе процессуальных теорий мотивации лежат работы В. Врума, Дж. Адамса, Портера-Лоулера, теория X и теория Y Мак Грегора). Если содержательные теории основное внимание уделяют анализу потребностей, лежащих в основе мотивации, то процессуальные теории фокусируются на том, как человек прилагает усилия для достижения целей и какой выбирает при этом тип поведения. Процессуальные теории мотивации в менеджменте занимают особое место, так как тесно связаны с управлением персоналом.

В современной России, как и в мировой практике, в отрасли здравоохранения формируется стабильный дефицит кадров, что повышает уровень интенсивности труда медицинских работников. Что находит своё подтверждение в результатах наших исследований (табл. 6.6). Согласно статье 91 трудового кодекса РФ, нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю (Трудовой кодекс РФ., 2001). В реальной ситуации производители медицинских услуг работают намного больше.

В нашем примере из 303 опрошенных врачей внутренним совместительством заняты 275 человек, а внешним – 60. Из 211 опрошенных лиц среднего медицинского персонала внутренним совместительством заняты 200 человек, а внешним – 164 человека.

Таблица 6.6. Интенсивность труда медицинских работников, подвергнутых анкетированию

В основу профессиональной мотивации врачей в отечественной и зарубежной психологии положен системно-структурный подход, который наиболее полно реализуется с позиции принципа единства сознания и деятельности. На основании данного подхода, у врачей саморазвивающаяся и самообразующаяся система психической регуляции деятельности влияет и воздействует на все сферы психической активности. При изучении профессиональной деятельности следует рассматривать их деятельность как достижение цели, которая является системообразующим фактором. Подлинная вовлеченность в производство медицинских услуг и удовлетворенность от этого процесса во врачебной среде предполагают наличие и активизацию именно внутренней мотивации.

По данным исследований 2000–2014 гг., среди главных мотивов труда врачей в России стабильно лидировали профессиональные ценности - 　интерес к работе и альтруизм (эмпатия и помощь больному), а также возможность заработать деньги на жизнь (Темницкий　А.Л., 2017). Выбор этих трех мотивов был характерен для более чем ⅔ респондентов. За этой тройкой с немалым отрывом следовал мотив из области социальных связей − ⅓ респондентов указывала на возможность помочь близким и себе в сохранении здоровья.

Однако по мере внедрения в общественное сознание идеологии рынка среди значительной части практикующих врачей в структуре мотиваций начинают набирать вес внешние мотивации (в виде вознаграждения за результаты труда, а внутренняя мотивация, как правило, ослабевает (табл. 6.7).

Таблица 6.7. Мотивация профессиональной деятельности врачей,подвергнутых анкетированию (баллы) по методике К. Замфир в модификации А.А. Реана

Говоря о внутреннем типе мотивации, следует отметить то, что для личности врача теоретически она должна иметь ведущее значение с момента выбора медицинской профессии. Однако теоретические предпосылки в нашем исследовании не оправдываются, поскольку высокий уровень внутренних мотиваций сохраняется в возрастной группе до 25 лет (стадия профессиональной адаптации) – 4,25±0,75 балла, затем значительно снижается и достигает 3,75±0,05 балла в возрастной группе врачей старше 55 лет (стадия профессионального наставничества). Что же относительно врачей возрастной группы от 25 до 54 лет включительно (стадии профессиональной интернализации, мастерства и авторитета), то уровень внутренних мотиваций у них достаточно низкий – от 3,75±0,07 до 3,92±0,05 балла. Эта возрастная группа врачей представляет в кадровой структуре современных МО в среднем более 55–70 %, т.е. именно они определяют обеспечение приемлемого уровня доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг. В этой возрастной группе профессионалов начинают преобладать внешние мотивации деятельности (социальный престиж, уровень зарплаты и т.д.). Уточнение вопросов, связанных с мотивациями врачей всех возрастных групп, показывает, что средний уровень внешних отрицательных мотиваций является преобладающим - 4,15±0,03 балла против 3,94±0,03 балла внутренних мотиваций и 3,96±0,02 внешних положительных мотиваций.

В тоже время анализ мотивов трудовой деятельности врачей позволяет выявить широкий спектр различий по составу и по силе выраженности каждого мотива в разных возрастных группах. Динамика мотивации трудовой деятельности на протяжении профессионального пути врача имеет неравномерный и гетерохронный характер, отражая тем самым «одну из фундаментальных закономерностей развития психики в онтогенезе» (Прохорова М.В., 2012). Наблюдение за внешними мотивациями практикующих врачей указывает на то, что внешние положительные мотивы, несомненно, более эффективны и более желательны со всех точек зрения, чем внешние отрицательные мотивы. Оптимальным вариантом соотношения внутренних и внешних мотиваций представляется некий «нормативный» мотивационный комплекс для профессии врача (ВМ> ВПМ> ВОМ) (Баймуратов Т. Р., Еникеева А. М., Насретдинова Л. М., Хусаенова А. А., 2017).

По результатам исследования мотиваций врачей в Хабаровском крае, это соотношение не столь однозначно (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Соотношение внутренних, внешних положительных и внешних отрицательных мотиваций врачей различных возрастных групп (методика К. Замфир в модификации А.А. Реана)

В частности, в возрастной группе врачей до 25 лет внутренние мотивации выше внешних положительных и внешних отрицательных мотиваций. По мере повышения возрастной категории респондентов, стажа работы по избранной специальности и роста профессионального мастерства приоритетными становятся внешние мотивации с преобладанием внешних отрицательных мотиваций (стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег и стремление избежать возможных наказаний или неприятностей).Особый интерес вызывает возрастная группа практикующих врачей старше 55 лет, поскольку руководители трудовых коллективов в дореформенные времена на них рассчитывали, как на наставников молодых специалистов. При уточнении данного вопроса выявлена следующая тенденция - к сожалению, возрастные врачи не очень охотно передают свой опыт молодым специалистам и отказываются от функций наставничества. Среди барьеров к наставничеству называются такие непривлекательные условия, как отсутствие дополнительной оплаты за наставничество, затрата большого количества времени, выращивание конкурентов, которые впоследствии занимают рабочие места опытных, но возрастных врачей.

Анализ мотиваций врачей с позиции образования объединяющих групп факторов, характеризующих профессию в целом, позволяет выделить сочетание трех мотивов труда: денежного аспекта, профессионального интереса и стремления помочь пациентам. Этой группе врачей, которые составляют ⅔ респондентов присуще сочетание как духовных, так и материальных профессиональных мотивов.

Особенности производства медицинских услуг предусматривают сочетание труда врачей и среднего медицинского персонала. Причем уровень трудового вклада среднего медицинского персонала (их численность в разы превышает число врачей) в общие достижения производственного комплекса - обеспечение доступности, качества и безопасности медицинской помощи пациентам– равнозначен вкладу практикующих врачей. В рыночных условиях система мотивации среднего медицинского персонала представляет собой совокупность систем нематериального и материального стимулирования, включая в себя систему прямой материальной мотивации (система оплаты труда), систему косвенной материальной мотивации и систему нематериальной мотивации. С целью совершенствования системы мотивации медицинского персонала в условиях рынка следует группировать специалистов по трем основным признакам - типу мотивации, уровню мотивированности и оценке трудового потенциала. Именно такой подход позволяет выбирать адекватные методы мотивации медицинских сестер, обеспечивающие достижение адекватных результатов деятельности медицинской организации.

Изучение мотивации профессиональной деятельности средних медицинских работников в пяти основных возрастных группах позволяет уточнить уровень внутренних, внешних положительных и внешних отрицательных мотиваций (табл. 6.8).

Таблица 6.8. Мотивация профессиональной деятельности средних медицинских работников, подвергнутых анкетированию (баллы) по методике К. Замфир в модификации А.А. Реана

Анализ результатов мнений респондентов показал, что в возрастном аспекте наблюдается превалирование наиболее высокого уровня мотиваций в возрастной группе до 25 лет: ВМ (4,02±0,13); ВПМ (4,29±0,14); ВОМ (4,05±0,13). В последующие возрастные периоды динамика внутренних мотиваций достоверно снижается от 4,02±0,13 балла в возрастной группе до 25 лет до 2,93±0,10 балла в возрастной группе от 35 до 44 лет (р≤0,05). Внешние положительные мотивации средних медицинских работников имеют схожую возрастную динамику, кроме возрастной группы от 25 до 34 лет, где её уровень достигает 4,86±0,07 балла.

При уточнении профессиональных мотивов в этой возрастной группе отчетливо выявились превалирующие мотивации в виде стремления к росту заработной платы и карьерному росту, что в свою очередь связано с ожиданиями роста уровня оплаты труда; потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других сотрудников медицинской организации имеет аналогичное направление мотивов, поскольку в рамках вариантов «бригадного подряда» уровень доплат и надбавок к основной заработной плате довольно часто зависит от их мнения. Что же относительно внешних отрицательных мотивов (стремления избежать критики со стороны руководителя или коллег, а также стремления избежать возможных наказаний или неприятностей), то они доминируют во всех возрастных группах опрошенных средних медицинских работников с колебанием от 3,93±0,10 до 4,40±0,06 балла.

По результатам исследования мотиваций среднего медицинского персонала в Хабаровском крае, соотношение уровня ВМ, ВПМ и ВОМ неоднозначно. В частности, у опрошенных медицинских сестер наблюдался самый низкий уровень внутренних мотиваций (ВМ 3,23±0,04 балла), уровень внешних положительных мотиваций был значительно выше (ВПМ 3,85±0,04 балла, а уровень внешних отрицательных мотиваций превалировал у респондентов (ВОМ 4,17±0,04 балла) (р≤0,05). Причем последние имели тенденцию к росту по мере увеличения возраста и стажа работы среднего медицинского персонала(рис. 6.4).

Рис. 6.4. Соотношение внутренних, внешних положительных и внешних отрицательных мотиваций медицинских сестерразличных возрастных групп (методика К. Замфир в модификации А.А. Реана)

При сравнении результатов анализа и оценки различий в характеристиках мотивов у испытуемых врачей и среднего медицинского персонала пяти возрастных групп были получены разнонаправленные данные. В частности, в мотивациях врачей и среднего медицинского персонала были выявлены сходства: по направлениям денежного заработка, стремления к продвижению по службе, стремления избежать критики со стороны руководителя и коллег, и стремления избежать возможных наказаний или неприятностей. Параллельно были выявлены различия мотиваций между исследуемыми группами медицинских работников по следующим параметрам: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, удовлетворение от самого процесса и результата работы и возможность наиболее полной самореализации именно в данной деятельности (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Результаты анализа различий в возрастной динамике характеристики мотиваций у испытуемых врачей и среднего медицинского персонала (методика К. Замфир в модификации А.А. Реана)

В сложившейся практике исследования мотиваций производителей социальных (медицинских) услуг сформировались определенные взгляды на параметры мотивационного комплекса у врачей и среднего медицинского персонала. В профессиональной группе врачей этот комплекс представляет собой следующий тип сочетания мотиваций: ВМ> ВПМ> ВОМ, и считается оптимальным. Мотивационный комплекс среднего медицинского персонала отличается от врачей снижением внутренней мотивации и повышением внешней отрицательной мотивации: ВМ = ВОМ> ВПМ. У врачей в большей степени выражена внутренняя мотивация, более важными являются мотивы наиболее полной самореализации в трудовой деятельности, стремление к продвижению по службе.

Для среднего медицинского персонала характерны более высокие значения внешней отрицательной мотивации, а также значимость таких мотивов, как стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, возможных наказаний или неприятностей, достижение социального престижа и уважения со стороны других работников (Баймуратов Т. Р., Еникеева А. М., Насретдинова Л. М., Хусаенова А. А., 2017; Темницкий　А.Л., 2017).

При исследовании мотиваций производителей медицинских услуг в государственных медицинских организациях Хабаровского края нами получены следующие варианты мотивационных комплексов (табл. 6.9).

Таким образом, предполагаемого преобладания внутренних мотивов трудовой деятельности медицинского персонала над внешними в результатах нашего исследования не было выявлено, что указывает на то, что в условиях либеральной (рыночной) трансформации отрасли здравоохранения в провинции прослеживается рост роли внешних отрицательных мотивов по сравнению с внутренними и внешними положительными мотивами.

Таблица 6.9. Мотивационные комплексы ВМ-ВПМ-ВОМ у обследованных врачей и средних медицинских работников(методика К. Замфир в модификации А.А. Реана) Хабаровского края (абс., %)

В ходе реализации коллективных и индивидуальных интервью производителей медицинских услуг в Хабаровском крае более 70 % респондентов указали на несправедливое отношение к ним со стороны пациентов и низкий уровень социальной и юридической защиты. Исследование профессиональных мотиваций врачей и среднего медицинского персонала указывает на то, что по мере внедрения в общественное сознание идеологии рынка среди значительной части производителей медицинских услуг в структуре мотиваций начинают набирать вес внешние мотивации, а внутренние мотивации, как правило, ослабевают. Как у врачей, так и у среднего медицинского персонала лидировал мотивационный комплекс ВОМ>ВПМ>ВМ − 18,81±2,25 % и 31,28±3,19 %, а второе место в обеих профессиональных группах занимал мотивационный комплекс ВМ>ВПМ>ВОМ − 12,87±1,92 % и 2,37±1,05 % соответственно. Представляется, что сложный компонентный состав мотивации профессиональной деятельности производителей медицинских услуг может предопределять направления для последующих исследований, расширяющих и углубляющих понимание особенностей рассматриваемого конструкта.