7.1. У истоков падения престижа профессии врача в российском обществе

В рамках неовеберианской традиции социологии профессий разработаны три параметра трансформации профессионального статуса врачей: экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный – в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный – в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп.

Риторика неолиберальных реформ в российской системе здравоохранения направлена на включение профессиональной группы врачей в процессы регуляции отраслью. В реальности снижение доверия, отсутствие сплоченности медицинского сообщества обусловили сохранение чрезмерного государственного контроля в системе здравоохранения. Сформированы отчетливые дискурсы о способах контроля в системе здравоохранения: государственном патернализме, борьбе профессионалов за отстаивания своих интересов и необходимости включения пациента в процесс лечения и оценку медицинской помощи. Было выявлено снижение авторитета профессии врача в связи с ростом числа публикаций о медицинских ошибках, что вызвало усиление дискурса внешнего контроля над системой здравоохранения.

Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии врача. В условиях реализации либеральных реформ в отечественной медицине государство усиливает внешний контроль над системой производства медицинских услуг, выраженный в создании специальных проверяющих комиссий, внедрении обязательных стандартов оказания медицинской помощи и др. Проведенный нами анализ доказывает, что врачам государственных МОпока ещё удается сохранить контроль над реализацией практики социального закрытия, но ввиду усиления стандартизации деятельности и бюрократического контроля процессы ограничения автономии и саморегуляцииэтой профессиональной группы нарастают.

Перспективы профессионализации «снизу» усложняются разобщенностью профессионального медицинского сообщества, которое не выработало единой позиции о способах регулирования в системе здравоохранения. Между тем наиболее рациональной перспективой сохранения единства в профессиональной группе медицинских работников обладает смешанный тип контроля над профессиональной деятельностью врачей и других медицинских работников, в рамках которого саморегуляция должна быть ограничена созданием комиссий по защите медицинского сообщества и внедрением практики страхования врачей от профессиональных ошибок. Отсутствие единства внутри профессиональной группы медицинских работников свидетельствует о слабом потенциале внедрения практики саморегуляции врачебной деятельности.

Медицинское сообщество формулирует несколько проблем, которые необходимо решать для внедрения практики саморегуляции: обязательное членство врачей в медицинских ассоциациях, повышение престижа и, соответственно, доверия к профессиональной группе, консолидация врачебного персонала.Стратегии сопротивления контролю и отстаивание своей автономии по отношению к государству и рынку слабо проявляются на макроуровне, однако широко распространены на микроуровне и наблюдаются в повседневных практиках врачей поликлиник. Тактики, используемые врачами на микроуровне, направлены на нивелирование негативных последствий реформирования системы здравоохранения. В первую очередь, неформальные стратегии врачей МО ориентированы на повышение экономического капитала и поддержание автономии медицинской деятельности.

Если говорить о прогнозе дальнейшего реформирования системы отечественного здравоохранения, то следует рассматривать два сценария.

1. Согласно первому, государство продолжит ужесточать внешний контроль над профессиональной деятельностью врачей. В этом случае, предполагаем, может произойти усиление напряженности между крупнейшими агентами в системе здравоохранения – набирающими силу ассоциациями врачей и государством.
2. Согласно второму, дальнейшее реформирование будет связано с осуществлением первых шагов в направлении саморегуляции врачебной деятельности. В этом случае государство может передать часть своих полномочий профессиональной группе. Вероятно, что профессиональное сообщество в виде медицинских ассоциаций, возьмет на себя часть контрольных функций по осуществлению лицензирования и страхования врачебной деятельности. Очевидно, что вторая стратегия реформирования будет возможна лишь при некоторых условиях, в первую очередь, при создании единой ассоциации с обязательным членством в ней всех практикующих врачей.

По этому поводу следовало бы сказать, что ситуация в отечественной, как государственной, так и негосударственной медицине начинает менять курс по направлению к рынку. Психология и врачей, и пациентов, в массе своей до последних лет не знавших, что такое частная практика, резко изменилась. Сегодня среди представителей российского сообщества число лиц,считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом, резко выросло, поскольку формируется легальная прибыль, которая вкладывается в развитие, обновление медицинского оборудования и технологий. Значительные ресурсы инвестируются в переподготовку персонала, а частная медицина становится источников инноваций.

Параллельно наблюдается рост напряженности во взаимоотношениях пациентов и медицинских работников. По мнению многих экспертов, в отечественном здравоохранении в настоящее время идут два взаимоисключающих процесса. С одной стороны, формируется новая идеология реализации контакта врачей с пациентами, с другой стороны, идет процесс нарастания отчуждения медицинских работников от проблем пациентов. Прогрессируют процессы эмоционального выгорания и отчуждение с обеих сторон. Эти два взаимоисключающих процесса продолжаются уже более трёх десятилетий. Конечно же, взаимодействие пациента и врача совершенствуется. Причем, по мнению отдельных исследователей, врач вполне способен регулировать уровень напряженности в отношениях с пациентом (Гребенюк М.О., 2008).

В отдельных медицинских организациях проводятся специальные занятия, имеющие своей целью снижение имеющегося уровня напряженности между пациентом и врачом даже тогда, когда уровень адекватности поведения пациентов весьма часто оставляет желать лучшего. В таких случаях врачи, как правило, говорят: «Сделаешь хорошо или плохо - пациент все равно будет недоволен». Такой контингент пациентов достаточно велик, но это, скорее всего, контингент для психотерапевта или психоневролога.

Измерение результатов, анализ лечебного процесса, непрерывное повышение качества и производные от них понятия, такие как «управление по результатам», сегодня можно часто услышать в кругах специалистов по управлению производством медицинских услуг. По отдельности каждое из этих понятий представляется весьма значительным и вызывает большой интерес, однако именно в рыночных условиях важное значение для медицинской организации с точки зрения обеспечения качества имеет оценка мнения пациента об оказанных ему услугах. Сама же по себе идея измерения результатов лечения на основе анализа мнения пациента зародилась достаточно давно (Вуори Хану В., 1985; Ригельман Р., 1994; Дьяченко В.Г., 2007; Князюк Н.Ф., 2018). Отметим, что большинство граждан РФ уверены в праве на медицинскую помощь.Они знают, что если заболеют, то её всегда окажут независимо от их материального положения, и они могут рассчитывать на недорогие или даже бесплатные лекарства.

Однако по мере реализации рыночных реформ ситуация изменилась. В отечественной медицине резко увеличилось число платных медицинских услуг даже при наличии системы обязательного медицинского страхования, для которой характерны очереди на прием к специалистам в поликлиники и очереди на плановую госпитализацию. И если бизнес-организации в какой-то мере выручают своих сотрудников, то пенсионеры, инвалиды и некоторые другие категории граждан РФ оказались в достаточно сложном положении.

В этой связи следует отметить, что россияне настолько привыкли к определенному образу жизни, что им трудно представить, что такой, казалось бы, акт гуманности, как медицинская помощь человеку, может рассматриваеть в совершенно ином ключе, например, как обычные товарно-денежные отношения. И отечественные средства массовой информации, и представители управляющих элит пытаются убедить граждан РФ считать подобное положение современной социальной нормой. А что же за рубежом, в большинстве западных стран?

Цель у врача и пациента, в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой – вылечиться), но ее достижение невозможно без доверительных отношений между ними. Врач внимательного выслушивает пациента, устанавливает с пациентом полный контакт в течение ограниченного времени приема (при отсутствии информации об условиях его жизни) и учетом его состояния. Пациент со своей стороны также должен попытаться найти общий язык с врачом, не скрывать даже неприятных для себя моментов. Однако отмечается, что хотя врач и пациент – партнеры, но партнеры неравноправные. И это несколько неожиданно, хотя бы потому, что расходится с постулатом рыночной экономики:«клиент всегда прав».

Отношения врача с больным в значительной мере определяются престижностью врачебной профессии, ее спецификой и положением врача в контакте с больным (Присяжнюк Д.И., 2012). Врач – единственная мирная профессия, представители которой дают присягу. Специальная одежда, латынь, инструменты непонятного назначения, способность излечить больного (врач властен над жизнью и смертью, он стоит у постели роженицы или умирающего) ‒ все это таинство, завораживающее обывателя, отдающее мистикой, способствующее кастовости врачебного сословия. Это отдаляет врача от больного, создает первому ореол непогрешимости. Приходя к врачу, пациент отдает себя в его власть.

Взаимодействие осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента. Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача, должностные инструкции, профессиональные традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента не определены вообще, и он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых, и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии (Витч Р., 1994).

В отношениях с пациентом многое зависит от умения врача выбрать правильный стиль поведения. Учитывая важность сообщаемых пациентом сведений для постановки диагноза, можно считать, что умение выслушать больного – необходимое условие успешного лечения. Хотя при этом врач может сомневаться в правдивости рассказа пациента. Довольно типичной является ситуация: больной утверждает, что неукоснительно следовал указаниям врача, но лечение не помогло. Трудности при контакте создает как врач, так и пациент. Первый не всегда старается войти в положение больного, хотя в роли пациента ему, как правило, приходилось бывать. Зачастую в медицинской практике недостаточно учитывается психология больного. На это есть ряд причин. Подготовка медицинских работников основана на изучении анатомии, патологии, химии, физики, в то время как на изучение психологии обращается пока явно недостаточное внимание. Хотя, казалось бы, специфика врачебной профессии должна предполагать у поступающих в медицинские вузы, кроме способности сдать обычные экзаменыналичие определенных черт характера и душевных качеств (Гамова И.В., Присяжнюк Д.И., 2014; Дерюгин П.П., 2017).

Имеет значение и традиционная недооценка психической стороны соматического заболевания как врачами, так и пациентами, и переоценка технических возможностей медицины, особенно в последниегоды. С другой стороны, пациенту трудно понять ситуацию, в которой находится врач, пациент не думает о том, что врач всегда ограничен во времени, должен оперативно сопоставитьданные жалоб и анамнеза, клинической картины, данные инструментальной и лабораторной диагностики для постановки правильного диагноза. При этом врач не должен ошибаться. Однако пациент не представляет себе последствий врачебной ошибки и зачастую не осознает того обстоятельства, что врач не всегда может проконсультироваться с коллегами, часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск. Между прочим, на Западе, в частности в США, против врачей пациентами возбуждается большое количество судебных исков (Дьяченко С.В., 2015,2018; AnnieYang, PharmD. 2013; WindrumBart, 2013).

В отечественной медицине присутствует извращенная и лживая статистика и отчетность, по которой смертность и заболеваемость снижаются, а в реальной ситуации они растут. В интервью ответственных работников Минздрава РФ постоянно делаются ссылки на данные Росстата, который формирует статистику, которая исключает негосударственный сектор производства медицинских услуг. Таким образом, формируется половинчатая информация о заболеваемости по обращаемости, патологической пораженности, особенно когда идет речь о показателях здоровья граждан трудоспособных возрастов.

Выбор профессии и образ современного врача.Теоретическая информация и уровень компетенций, которые формируются у студентов в медицинских вузах, нередко давно устарели, поскольку структурный компонент производства образовательных услуг не отвечает требованиям современности. Кроме того, вызывает огорчение то, что отечественная медицина превратилась в бизнес‒проект, когда торгуют всем, начиная от услуг и комфорта медицинской организации, заканчивая высокотехнологичной медицинской помощью. Некоторые руководители государственных МО с их нескрываемым уровнем незаконного достатка больше похожи не на врачей, а на успешных бизнесменов, а иногда даже на«олигархов».

Что же относительно платных медицинских услуг, производимых государственными МО, и той формы, в которой ониреализуется сегодня, то это не устраивает ни врачей, ни пациентов. По нашему мнению, предоставление платных медицинских услуг государственными МО должно быть прозрачным, все услуги и тарифы прописаны, а их качество и безопасность должны быть гарантированы. Государственная медицина должна быть бесплатной, осуществляться в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а платная ‒ удел не государственных клиник. Единственный вариант сочетания государственных обязательств производства медицинских услуг в государственном секторе с их производством в частном секторе, то, с чем можно смириться ‒ это стратегия государственно-частного партнерства.

Положительный образ каждого классного практикующего врача формируется годами. Но даже начинающий доктор может быть востребован, если он уважительно относится к пациенту, подробно объясняет, с чем связана проблема пациента, и подробно аргументирует все свои рекомендации и назначения, он спокоен и вежлив. Если всё это еще дополняется успешными результатами, то для пациента его образ становится привлекательным (Яковлев М. В., Ягода А. В., 2013). Престиж профессии медицинского работника продолжает формироваться на уровне оптации (выбора профессии), а затем укрепляется во все периоды получения профессионального дипломного и постдипломного образования.

К сожалению, несмотря на все усилия либерального истеблишмента РФ, результативность его акций по повышению зарплат, различных программных реформ, направленных на улучшение ситуации в отечественной медицине, не дает результатов, а престиж профессии медицинского работника в обществе продолжает падать. По нашему мнению, это обусловлено не слабостью принимаемых мер, а неправильным распределением финансовых потоков и направлением реформ, которые не достигают наиболее важных, первоочередных элементов системы. Фактически управляющие структуры продолжают«чинить крышу покосившегося здания отечественного здравоохранения, не обращая внимания на разрушениеего фундамента». Между тем фундаментом любой системы производства, в том числе и производства медицинских услуг, являются кадры профессионалов с необходимым уровнем компетенций и мотиваций.

Как показывают углублённые исследования, почти все показатели качества медицинского образования в современной России находятся на низком уровне и продолжают падать. Значительная часть выпускников медицинских вузов не работает по специальности. Опросы работодателей демонстрируют неудовлетворенность качеством подготовки специалистов. Образование в российских вузах существенно отстаёт не только от уровня стран ЕС, но нередко и от стран АТР. Возникает вопрос, как все это связано с формированием у студентов профессионально значимых качеств личности?Мы полагаем, что основным деструктивным элементом возникшей кризисной ситуации является снижение социального уважения к профессии врача. В последнее время врачебную деятельность предлагают рассматривать не как служение высшей цели ‒ спасению жизни и здоровья людей, а как банальное обслуживание населения. То же касается и высшей медицинской школы (Евсеев А.В., Правдивцев В.А., Евсеева М.А., 2014).

Происходящие на рубеже ХХ и XXI века существенные изменения характера образования, ориентированные на «свободное развитие человека», на творческую инициативу, самостоятельность, конкурентоспособность и мобильность будущего специалиста, позволяют надеяться на то, что накапливающиеся изменения означают процесс смены образовательной парадигмы. Понимая содержаниепонятия«парадигма» как «то, что объединяет членов научного сообщества», как «… всю совокупность убеждений, ценностей, технических средств и т.д., которая характерна для членов данного сообщества» (Кун Т., 1975), следует трактовать это понятие достаточно широко (Лаудан Л., 1994). Именно новую парадигму медицинского образования, ориентированную на формирование компетенции (competence-based education), которая как идея сформировалась в 1970-х годах в США (Хомский Н., 1972; Isaeva T.E., 2003), следует рассматривать в XXI веке как желательный результат подготовки специалиста (Равен Дж., 2002; Хуторской А.В., 2003).Выражение «компетентность» – производное от «компетенции» (области обязанностей, возложенных на конкретного медицинского работника), позволяет выделять несколько видов компетентности:

• специальная (профессиональная) компетентность — умение выполнять профессиональные задачи на высоком уровне;
• социальная компетентность — владение коммуникативными навыками, умениями эффективно работать в составе коллектива;
• личностная и индивидуальная компетентность — владение приемами личностной саморегуляции, саморазвития, противодействия профессиональной деформации личности; готовность к профессиональному росту, личностный ресурс профессионального успеха (уверенность в себе, оптимизм и пр.) (Маркова А. К.,1996).

В условиях рыночной экономики руководителям и кадровым службам медицинских организаций все чаще приходится сравнивать уровень профессиональной компетентности врачей, которые получили подготовку в старой, «отсталой (советской)» и в новой, уже модернизированной, современной системе медицинского образования. Разочарование работодателя наступает в самом начале процесса оценок и сравнений, поскольку врач, получивший подготовку в рамках старой медицинской школы, раз за разом выигрывает у выпускников «модернизированных» медицинских вузов на рынке труда по многим характеристикам, но особенно по уровню профессиональной компетенций и мотиваций. Солидарную нам позицию занимает и бывший министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, отвечая на вопрос журналиста: «Как вы оцениваете нынешний уровень подготовки врачей в РФ?», заметила: «…Это самая большая проблема сегодняшнего дня. Уровень подготовки не просто снизился, а он просто бесстыдно низкий» (Венедиктов А., 2012).

Многолетние наблюдения попыток реформирования образовательного процесса в высшей медицинской школе в условиях рынка с позиции непосредственных участников этого процесса позволяет говорить о том, что в настоящее время основное внимание продолжает уделяться проведению традиционных форм занятий. К сожалению, эти формы занятий устарели ещё в конце прошлого века. Преподаватели высшей медицинской школы должны быть психологически готовы к смене образовательной парадигмы в виде формирования модели необходимого уровня своей компетенции　(обладание специальными профессиональными знаниями, умениями и навыками). Эта модель, сформированная в конце ХХ века, включает две основных компетенции: методическую – способность накапливать, систематизировать и передавать опыт; социальную – способность гибко адаптироваться к меняющимся условиям социума.

Остаётся только сожалеть о том, что у истоков системного кризиса отечественной медицины находится постоянно «реформируемое» отечественное образование, в том числе и высшая медицинская школа. Между тем, в условиях любого системного кризиса основная надежда на выход из него – это молодые, квалифицированные кадры, которые, несмотря на объективные трудности, способны преодолеть любые проблемы. В отрасли здравоохранения – это врачи, преподаватели и выпускники отечественных медицинских вузов. К сожалению, кадровая ситуация в отрасли не вызывает оптимизма, поскольку был нарушен хрупкий баланс между тремя основными направлениями производства медицинских услуг, который поддерживался в здравоохранении бывшего СССР. Баланс заключался в том, что 80% выпускников вузов и колледжей были заняты в системе оказания первичной медико-санитарной помощи. Отменив «советскую» систему обязательного распределения выпускников вузов и колледжей в конце ХХ века, реформаторы-либералы до сих пор не предложили альтернативного механизма пополнения отряда прогрессивно стареющих и выбывающих из системы «производства услуг»медицинских работников-профессионалов.

С 2011 г. отечественные медицинские вузы перешли на работу по Федеральному государственному образовательному стандарту 3-го поколения. Новая модель медицинского образования предполагает начало практической деятельности студента с 1-го курса. Значительно увеличивается время, отведенное для отработки практических навыков на двух старших курсах. Шестой курс должен стать «тренинговым», когда студенты смогут работать под присмотром своих преподавателей, отрабатывая стандартизованные навыки диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. В завершение шестилетнего образовательного цикла выпускнику вуза будет вручаться диплом врача по трем направлениям: «лечебное дело», «педиатрия» и «стоматология». Затем, после сдачи сертификационного экзамена, молодой специалист получит сертификат врача общей практики, который свидетельствует о том, что он обладает необходимым уровнем компетенций и способен самостоятельно воспроизводить стандартные технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Первые врачи, получившие образование по ФГОС 3-го поколения,пришли в медицинские организации уже в 2017 году.

Ответ на вопрос: «Сможет ли сокращение на 1 год срока обучения врача решить проблему кадрового кризиса и снижения уровня компетенции выпускников медицинских вузов?» заранее известен: «…не сможет». Причина этого явления заложена в прогнозировании профессиональных планов выпускников медицинских вузов, большинство из них после получения диплома и сертификата врача общей практики стремится занять должности специалистов узкого профиля в медицинских организациях второго (специализированного) и третьего (узкоспециализированного) уровня. В то же время, основной дефицит кадров в течение многих лет формируется на уровне медицинских организаций ПМСП, где многие годы пустуют должности участковых врачей (врачей общей практики). Между тем, врач, особенно врач общей (семейной) практики – это особая профессия, которая требует призвания, мотивации и необходимого уровня компетенции.

Переход на ЕГЭ, как на единственный критерий отбора к обучению в медицинском вузе, стал ещё одним фактором дестабилизации отечественного медицинского образования, поскольку исключил из состава потенциальных абитуриентов выходцев из провинциальной глубинки, из «плохих» школ Крайнего Севера или сельских муниципальных поселений, имеющих недостаточный уровень ЕГЭ, но мотивированных к обучению профессии врача.

Между тем традиционный дифференциально-типологический концептуальный подход сохраняет свою актуальность в настоящее время, несмотря на недостатки, главным из которых является статический взгляд на предрасположенность личности к определенному типу профессии, обусловленный признанием биологической детерминации способностей и характеристик личности будущего врача (Доника А.Д., 2009). В этой связи представляют интерес исследования, посвященные изучению периодизации профессиональной жизни, что позволяет выделить стадии профессионализации по Е.А. Климову (1998). В контексте оценки динамики престижа профессии врача нами было проведено исследование мотивационных установок будущих врачей от стадии выбора профессии до стадии формирования профессиональных компетенций и выбора места работы.В ходе исследования изучены несколько аспектов, влияющих на выбор профиля вуза и формирование профессиональных компетенций, которые стали источником задач для достижения поставленной цели в виде анализа причинно-следственных связей выбора профессии врача; мотивации в овладении профессиональными знаниями и умениями, а также последующего выбора специальности и сегмента на рынке труда.

Объектом исследования были студенты Дальневосточного государственного медицинского университета (ГБОУ ВО ДВГМУ). Предмет исследования – оценка выбора профессии врача, анализ мотиваций овладения профессиональными компетенциями, оценка профессиональных планов. Метод исследования – анкетный опрос в сочетании с полустандартизированным индивидуальным и коллективным интервью (Погосян Г. А., 1985; Бондаренко А.Г., 2006; Debus M., 1988; Krueger R.A., 1998). Ежегодно с 2009 по 2015 гг. опросам подвергались от 162 до 204 студентов, общая численность респондентов составляла 1093 человека, из них 269 юношей и 824 девушки (гендерное отражение структуры будущих врачей). Кроме того, ежегодно проводились коллективные интервью с 3–5 группами студентов от 8 до 13 человек в каждой. В роли модератора реализации коллективных интервью выступали авторы исследования.

Наиболее критическими, согласно концепции нормативных кризисов и стадий профессионализации, являются возрастные периоды: 17‒18 лет (поступление в медицинский вуз и начальный этап обучения), 22‒25 лет (выбор профиля специализации, выбор места работы, возможное образование семьи и т.п.). Именно в эти периоды становления врача наблюдаются высокие показатели состояния тревожности, эмоциональной нестабильности и распространенности невротических расстройств. Особенностью рассматриваемого профессионального поля является наблюдаемая во всем мире феминизация его субъекта деятельности.

Подготовкой кадров специалистов высшего звена в здравоохранении в ДФО (население более 8 млн. человек) занимается 7 медицинских вузов. И хотя труд медицинских работников относится к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности, он в значительно большей мере, чем у представителей других профессиональных групп, связан с ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей и общества в целом. Выпускник школы или колледжа, выбирающий профессию врача – это потенциальный субъект труда специалиста в сложных социально-экономических условиях. Типичные проблемы данной стадии становления профессионала: принятие решений в ситуации неопределенности, выбор не только профессии, учебного заведения, но и образа жизни, связанного с будущей профессией (Пчелина И.В., Дьяченко В.Г., 2004; Костакова Т.А., 2011).

Результаты регулярных опросов старшеклассников общеобразовательных школ, учащихся медицинских колледжей и абитуриентов ДВГМУ показали, что работа по оказанию помощи старшеклассникам в выборе профессии врача недостаточна, поскольку более чем 51,81 % старшеклассников и 45,32 % абитуриентов указали на то, что они не были охвачены мероприятиями профориентации. В числе ведущих факторов, повлиявших на выбор профессии, респонденты указали: совет (или желание) родителей (36,65 %), престижность профессии врача (12,65 %), чтение специальной литературы (9,16 %), возможность трудоустройства при высокой заработной плате (8,17 %), уровень оплаты за обучение (7,92 %), обучение на подготовительном отделении при вузе (5,72 %), близость учебного заведения к месту проживания (5,61 %). Среди желающих поступить в медицинский вуз превалировали девушки (74,32 %) и молодые люди, родственники которых так или иначе были связаны с медицинскими профессиями (57,12 %).

Основной частью студентов в 2010 г. являлись лица, принятые и обучающиеся по направлениям медицинских организаций (целевой набор) на бюджетной основе (32,8 %), второе место занимают выпускники, поступавшие и обучавшиеся в рамках общего конкурса на бюджетной основе (32,4 %), третье место – студенты, обучавшиеся за счет личных средств родителей или спонсоров (31,6 %). Незначительная часть (3,1 %) обучалась за счет личных средств, т.е. студенты, сочетающие учебу в вузе с работой. К 2015 г. соотношение источников финансирования обучения студентов ДВГМУ кардинально не изменилось, однако более 65 % из них обучалось за счет средств налогоплательщиков (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Структура источников финансирования подготовки студентов ДВГМУ охваченных социологическим опросом в 2010–2015 гг. (%)

Анализ трудоустройства студентов, обучавшихся по целевому набору, окончивших вуз и вернувшихся на «малую родину», составляет всего 15–20 % от всего числа «целевиков». Единственный субъект РФ Дальневосточного федерального округа, который добился возвращения до 96–98 % «целевиков» – это Республика Саха (Якутия), которая в течение третьего десятилетия ведёт целенаправленную, системную работу по подготовке молодых специалистов для здравоохранения территории.

Данные социологического опроса студентов ДВГМУ в 2010–2015 гг. показали снижение числа студентов, обучавшихся с интересом с 58,6 до 54,2 % и значительного роста числа студентов, которые учились без особого интереса с 3,5 до 15,7 % (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Анализ мотиваций студентов ДВГМУ к обучению профессии врача (%)

В рамках реализации коллективных интервью обсуждению подвергались проблемы углубления профессиональной подготовки по специальности врача общей (семейной) практики с выпускниками медицинского вуза. В этом смысле вызывают интерес выдержки из индивидуальных интервью, касающихся формирования профессиональных компетенций и планов будущих врачей.

Лечебный факультет:

• «…Очень понравились занятия по хирургии, профессор В. подробно объяснил план операции и блестяще выполнил её в нашем присутствии. Буду хирургом…»
• «…Учились в клинике «Семейной медицины», сложилось впечатление, что, преподаватели не заинтересованые в нашей профессиональной подготовке. Приложу максимум усилий для того, чтобы никогда не работать в поликлинике…»
• «…После получения сертификата врача общей практики сделаю всё возможное, чтобы стать узким специалистом…»

Педиатрический факультет:

• «…Вынуждена слушать лекции профессора, который дублирует главы из учебника по педиатрии Шабалова. Учебник лучше…».
• «…Не собираюсь работать участковым врачом-педиатром – это сложная и неблагодарная работа, планирую освоить специальность, связанную с ультразвуковой диагностикой…».
• «…Не сделал ни одной спинномозговой и плевральной пункции даже на симуляторе, не владею приемами первичной реанимации, ни разу не пользовался дефибриллятором…»

Стоматологической факультет:

• «…После практики в частной клинике, где столкнулся с практическим применением 3D технологий в стоматологии, понял, что обучался в университете технологиям, устаревшим ещё в прошлом веке…»
• «…Практические занятия проходили в частной клинике, преподаватель принимал своих пациентов, а мы сидели в другом кабинете и «читали» учебник…»
• «…Пошел работать ассистентом в частную клинику, чтобы «набраться» практических навыков. Учебная поликлиника «УНИСТОМ» – это отстой…»

При оценке студентами своего будущего социального статуса, который отражал совокупность прав и обязанностей, социальные ожидания, нормы поведения и особенности функционирования системы производства медицинских услуг, было выделено четыре основных профессиональных контекста мотиваций.

Ожидаемым лидером мотиваций формирования социального статуса стал экономический (58,5 %), где опрашиваемые студенты весьма чётко указывали контекст мотиваций, который определялся эффективностью экономического стимулирования, уровнем и принципом оплаты труда в сочетании с формированием успешной карьеры. Что же относительно престижа и социально-психологического контекста профессиональных мотиваций, то они отодвинуты в нижнюю часть рейтинга. Вызывает беспокойство, что профессиональная компетентность в среде будущих врачей перестала бытьведущим контекстоммотиваций, оказывающих влияние на социальный статус врача.

Мы полагаем, что именно будущий социальный статус молодого специалиста и определяет формирование профессиональных планов после окончания обучения в медицинском вузе. По мнению руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранения Г.Э. Улумбековой, 25 % выпускников медицинских вузов в РФ уходит из профессии, что усилит кадровый кризис. По её мнению, «…кадровый дефицит в отрасли составляет 170 тыс., или 30 % врачей» (Улумбекова Г.Э., 2015). Мы полагаем, что одной из причин этого явления стало ухудшение отношения общества к медицинским работникам. В то же время, по данным нашего исследования, профессиональные планы будущих врачей отличаются от тех, которые приведены ранее, – всего от 2,7 % выпускников ГБОУ ВО ДВГМУ в 2010г. до 1,8 % в 2015 г. планировали свою трудовую деятельность за пределами профессии врача (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Структура направлений планирования своей деятельности после окончания обучения выпускниками ДВГМУ (%)

Анализ профессиональных предпочтений выпускников ДВГМУ в 2010 г. указывал на то, что первое место в них занимало трудоустройство в коммерческих медицинских организациях (27,41 %), второе место – трудоустройство в федеральных или региональных медицинских организацях (22,78 %) на должности узких специалистов, т.е. именно там, где кадровая ситуация пока далека от критической. Третье место в рейтинге предпочтений занимали 20,08 % респондентов, которые планировали покинуть регион и работать по избранной специальности в центральных регионах России или столичных городах (Москва и Санкт-Петербург). Только 12,3 6% опрошенных выпускников строили планы трудоустройства по месту постоянного жительства в ДФО по специальности согласно полученному сертификату врача общей практики. Относительно небольшая группа выпускников (8,11 %) планировала продолжить образование и заниматься научной деятельностью. Всего 4,63 % наиболее подготовленных студентов, изучающих иностранные языки (английский и реже японский, китайский, корейский), строили планы, связанные с отъездом на постоянное место жительства за рубеж в страны АТР (США, Австралия, Новая Зеландия, Ю. Корея и КНР).

Доля выпускников 2010 г. лечебного и педиатрического факультетов, которые после получения диплома врача не планировали трудоустраиваться в медицинских организациях, минимальна – 2,70 %. Исключение составляли выпускники стоматологического факультета, где 99,7 % респондентов однозначно указали на свои планы продолжать профессиональную карьеру врача-стоматолога. В то же время только 6,25 % выпускников лечебного факультета планировали работать в медицинских организациях ПМСП участковыми (семейными) врачами после сдачи сертификационного экзамена, на педиатрическом факультете таких несколько больше – 8,33 %.

В течение истекших пяти лет (с 2010 по 2015 гг.) профессиональные планы выпускников ДВГМУ претерпели определенные изменения. Достоверно выросла доля студентов, которые планируют работать в коммерческом секторе – с 27,4 до 31,2 %, аналогичные изменения претерпели профессиональные планы выпускников по трудоустройству в медицинских организациях третьего уровня (краевых, областных и федеральных) с узкой специализацией. Выросла доля выпускников, планирующих покинуть регион и переехать на постоянное место жительства в центральные регионы России. В то же время достоверно уменьшилось число будущих врачей, в частности, «целевиков», планирующих вернуться к месту постоянного жительства в малые города, рабочие поселки и сельские поселения ДФО – с 12,4 до 8,6 %, а также число лиц, планирующих заниматься научной деятельностью – с 8,1 до 3,3 %.

Таким образом, профессиональные планы выпускников ДВГМУ, несмотря на заявленную управляющими структурами отрасли программу реформ медицинского образования и организации ПМСП, не соответствуют прогнозам и ожиданиям экспертов и аналитиков. По мнению большинства опрошенных выпускников медицинских вузов, для их привлечения на пустующие многие годы должности врачей общей практики (участковых врачей), необходимы меры, направленные на повышение их социального статуса. Сегодня именно этой весьма многочисленной группе медицинских работников требуется повышение уровня общественного внимания, а не только рост заработной платы и адекватное обеспечение жильём. Повысив социальный статус выпускников медицинских вузов, общество вправе ожидать от них должного уровня профессиональной компетентности и мотивации в сочетании с наличием необходимых личностных качеств: доброты, гуманности, чуткости, терпения, сочувствия и эмоциональной адекватности.

Что же относительно среднего медицинского персонала, которые работает на производственных конвейерах в государственных больницах и поликлиниках, то данные многолетних наблюдений за этой профессиональной группой специалистов, на которую обращают мало внимания, как эксперты, социологи, так и журналисты, полученые нами, весьма неоднозначны. В частности, любопытно отметить выявленные различия в оценке основной причины снижения престижа профессии фельдшера или медицинской сестры, высказанные со стороны населения и со стороны представителей медицинской профессии. Население делает упор на низкий уровень профессиональной подготовки специалистов в отечественной медицине. Сами же медицинские работники, в том числе и медицинские сестры, на первое место ставят недостаток финансирования производства медицинских услуг в МО государственной собственности, причём более ¾ из них отмечают критически низкий уровень оплаты своего труда, заставляющий задуматься о смене рода деятельности. Понятно, что медицинские работники отмечают причину, а население ‒ лишь её следствие.

Работникам здравоохранения известны реальные зарплаты медсестры, практикующего врача, преподавателя вуза или колледжа, доцента и профессора. Реформаторы из московских кабинетов уже устали повторять, что они радикально повысилась, что не соответствует действительности. Да, заработная плата повысились, но в каком объеме?В реальной ситуации из-за недостатка средств многие медицинские работники вынуждены подрабатывать, нередко за пределами основного места работы, в частности, в негосударственных МО. Представители управляющих элит не устают повторять тезис о медицинских работниках: «…не всё определяется материальным эквивалентом вашего труда». Мол, в условиях рыночной экономики для работы в отечественной медицине нужно искать подвижников, этаких «безумцев», готовых беззаветно бросить свою жизнь на «алтарь здоровья отдельных граждан и общества в целом».

Например, бывший преподаватель Санкт-Петербургского университета Д.А. Медведев, будучи Президентом РФ, во время встречи со студентами вузов заявил: «Если человек хочет заработать деньги, он вряд ли когда-нибудь пойдет в науку. Становись бизнесменом, и в любом случае денег будет больше. А в науку и в педагогику идут люди по призванию». Однако современная молодёжь рассуждает иначе ‒ призвание призванием, а семью содержать нужно. Жить нужно не завтрашним днём, а сегодняшним. Пора наивных энтузиастов прошла. Мы видим, как молодые кадры, по какой-то причине оказавшиеся в МО государственного сектора, при появлении финансовых перспектив покидают его без оглядки на «светлые идеалы»,которые всё ещё питают «старшее» поколениемедицинских кадров отечественной медицины. В лучшем случае медицинские работники в ущерб профессиональному росту занимаются совместительством лишь для того, чтобы хоть немного повысить свой убогий материальный и социальный статус.

Образование, идеология и воспитание.Даже оставляя за кадром общую тенденцию снижения уровня подготовки выпускников общеобразовательных школ, смещение социальных ориентиров в сторону потребительских настроений, одного лишь падения престижа профессии врача и медицинской сестры достаточно для формирования порочного круга. Он выглядит следующим образом: падение престижа профессии медицинского работника отталкивает от системы медицинских вузов и колледжей лучшую часть выпускников общеобразовательных школ, что приводит к снижению уровня оптантов, а затем опосредованно снижает уровень квалификации врачей и средних медицинских работников.Накладывает свой отпечаток на формирование порочного круга равнодушное, формальное преподавание медицинских дисциплин, что понижает уровень подготовки выпускников образовательных организаций, а низкий уровень профессиональных компетенций молодых медицинских работников дополняется падением престижа медицинской профессии в обществе в целом. Порочный круг замыкается.

В этой связи следует привести известный исторический факт, когда в результате блистательной победы Пруссии в очередной Европейской войне возникла Германская империя. А в общественном сознании прочно утвердилось: «Бисмарк после победы над Францией сказал: эту войну выиграл прусский школьный учитель». На самом деле, сегодня нам не так уж важно, кто именно и по поводу чего именно высказал эту мысль. Важно то, что вскоре после этого многие и очень многие страны, в первую очередь Англия, Франция и Россия, почему-то начали усиленно внедрять прусскую, а к тому времени уже германскую гимназическую систему. В этом контексте следует рассматривать еще одно высказывание Отто фон Бисмарка: «Говорят, что школьный учитель выиграл наши сражения. Одно знание, однако, не доводит еще человека до той высоты, когда он готов пожертвовать жизнью ради идеи, во имя выполнения своего долга, чести и родины; эта цель достигается ‒ его воспитанием». Вторым эффектом прусского гимназического образования стало создание фундамента такой образовательной системы, которая позволила Германии не только быстро занять ведущие позиции в мировой науке и мировом техническом прогрессе, но и сохранять их в течение всего ХХ столетия.

В России, правда, в отличие от Германии, гимназии надолго оставались элитарными учебными заведениями, в которых могли учиться только дети весьма состоятельных родителей, но параллельно существовавшие реальные училища (для детей из менее состоятельных семей) организовывались, в принципе, на тех же основах. Другое дело, что в гимназиях и реальных училищахв то время обучались не более 20% российских детей, но это уже вопрос о социальной структуре тогдашнего российского общества, которое, даже вступив на путь капиталистического развития, во многом, и, прежде всего, в ментальности правящей элиты, продолжало оставаться феодальной империей.

Система образования в современном Российском государстве является важнейшим, или одним из первичных, агентом социализации. Так что, если рассматривать господствующую идеологию той или иной страны, в первую очередь надо обратить внимание именно на образование. На завершающем этапе «перестройки по Горбачеву» не только говорили о реформах в образовании, но стали активно их проводить. Это сопровождалось лозунгами о «деидеологизации». Как ни странно, бывшие функционеры КПСС, которые отвечали за пропаганду, говорили, что роль пропаганды и идеологии в современном обществе ничтожна, что оно вообще может ограничиться позитивными знаниями и «духовными ценностями». Таким образом якобы отсталое советское общество преобразовывалось новоиспеченными либералами.Естественно, если раньше основная задача экономики заключалась в том, чтобы удовлетворить потребности общества, это была одна идеология, теперь, когда основной задачей стало извлечение максимальной прибыли, то идеология стала другой.

Надо отметить, что Россия, как и другие республики бывшего СССР, просто вписалась в мировую экономику, связав себя с мировым хозяйством и занимая в нем определенное, строго отведенное место. Под это дело некоторые отрасли были ликвидированы если не целиком, то практически полностью, оставляя действительно важным сырьевой источник дохода.Очевидно, что сразу же отпала необходимость в массовом просвещении и качественном бесплатном образовании. По инерции социальные институты, доставшиеся от бывшего государства и общества, все еще действовали, но о прогрессе говорить в такой ситуации не приходилось.

Основная задача нынешней реформы образования, как утверждал бывший министр образованияА.А. Фурсенко,«взрастить квалифицированного потребителя». Для этой задачи нужно максимально упростить программу, сделать акцент на том, чтобы не было ни творческой личности, ни человека, способного работать сразу по многим направлениям. Есть задача научить человека чему-то определенному, дальше этого он уже не может смотреть, если не занимается самообразованием. Известный либерал-реформатор бывший премьер министр Правительства РФ И.И. Шувалово реформировании общественного сознания современной России говорил: «Но разве мы готовы сейчас быстро, жестко, как это было в некоторых странах СНГ, закрыть лечебные учреждения, поликлиники, районные больницы в отдаленных уголках страны, мы готовы тотально закрывать наши школы? Конечно же, нет. Этого не позволит президент, Госдума, люди к этому не готовы. Но это эффективно с точки зрения экономики, с точки зрения здравого смысла». Однако, по прошествии времени и углубления либеральных реформ управляющие структуры стали готовы, а общество было подготовлено к реформам и оптимизации как образования, так и здравоохранения. Оптимизация (разрушение основ) образования и здравоохранения России продолжалась все годы либеральных реформ и продолжается сегодня.

Человек рождается свободным, но тут же попадает в оковы идеологические, заметил в свое время Жан-Жак Руссо. И сегодня, как бы мы не ратовали за свободу, но даже в самых демократичных странах человек не самостоятелен. Его сдерживают те самые оковы: идеология, нравственные принципы, законы, общество, людская молва… И главное, – это СМИ, которые создают общественное мнение, пропагандируют ту или иную идеологию, агитируют и формируют новую. Но в постперестроечнойРоссии, как гласила статья 13 Конституции РФ 1993 года:«Никакая идеология не может устанавливаться в качестве государственной или обязательной». Той же Конституцией признавалось «идеологическое многообразие». Существует противоречие между запретом на государственную идеологию в одной статье Конституции РФ и ее фактическим наличием в других статьях, авторов и их консультантов из спецслужб США это нисколько не смущало. Привнесенный в Россию либерализм содержит в себе немало идей, которые противоречат многовековым традициям русского народа. К таким идеям следует отнести индивидуализм, культ денег, преобладание частной собственности над государственной и т.п. В 2020 году были внесены изменения в основной закон, Конституцию РФ, где часть либеральных постулатов была изменена.

О больницах, врачах и пациентах. А между тем вся наша жизнь вращается вокруг образования, здоровья и медицины. Мы росли и развивались, играя в школу, больницу и «Скорую помощь», смотрели фильмы, где учителя воспитывали и учили детей, а врачи приятным и звонким голосом разговаривали с пациентами и выписывали красивым каллиграфическим почерком рецепты. С тех пор прошло много времени, но ничего не изменилось. Одни из самых популярных сериалов во всем мире – медицинские! Реклама по телевизору и в Интернете сплошь и рядом пестрит лекарствами от изжоги, перхоти, запоров, головной боли, грибка на ногтях и многого другого. Весь этот медицинский «шум» создает прекрасный образ больниц, поликлиник, врачей и, конечно же, медсестер.Рядовые граждане думают: «Да нет же», они совершенно уверены, что все отечественные медицинские организации оснащены самым современным оборудованием, самыми мужественными врачами-мужчинами и самыми привлекательными медсестрами в белых халатиках. Во всяком случае, их в этом убеждает телевидение, государственные СМИ и представители правящего класса.

Но чему быть, того не миновать – эти граждане (пациенты) рано или поздно попадают в реальную медицинскую организацию и сталкиваются с совершенно иной картиной. Стены приемного отделения больницы, как правило, облуплены, а кушетки и скамьи для пациентов потерты и поцарапаны. Отсутствуют самые необходимые лекарства и средства медицинского назначения, везде длиннющие очереди, остатки медицинского персонала производят впечатление равнодушных ко всему окружающему «роботов», которые движутся внутри больниц и поликлиник только по известным им одним маршрутам, которые, по мнению большинства пациентов, не имеют к оказанию медицинской помощи никакого отношения. Ещё одно открытие делает пациент, когда он сталкивается со стратегией цифровизации отечественной медицины. Перед тем как дойти до регистратуры поликлиники, ему предлагают запротоколировать своё обращение на «электронном терминале регистрации услуг МО», после чего по громкоговорящей связи механический голос ему объявит: «Клиент №N. подойдите к окну № N». Переименованный в клиента пациент, пройдя предварительную психологическую подготовку. начинает понимать, что, если он клиент, то придется за что-то заплатить. и движется к ярко оформленному панно на самом видном месте с уже привычным названием «Прейскурант платных услуг». Дополняется это тем, что любимая краска современных больниц и поликлиник чаще всего «темно-зеленая», на стенах масса различных объявлений, наиболее распространенные слова этих объявлений «запрещено»и«…ответственности не несёт». Если чего-то много в поликлинике или больнице, то　это пациентов. Проработав в　различных провинциальных больницах и поликлиниках в　течение многих лет, мы　можем выделить несколько категорий пациентов, с которыми приходится ежедневно встречаться, причем, их типичная структура практически не меняется со временем.

Классический персонаж, которого всегда можно встретить в　любом приемном отделении: пьяница, наркоман или пьяный наркоман, спящий на　кушетке или каталке. Никто не　знает, сколько часов он　тут находится, но　он　всегда здесь. Складывается впечатление, что среди этих «пациентов» существует некая «договоренность» относительно кушетки приемного отделения или каталки, чтобы никогда не　терять это хорошее место в　коридоре между постом медсестры, санпропускником и　рентген-кабинетом. Персонал МО привыкает к их присутствию, как к некоему обязательному антуражу современной больницы, но начинает обращать внимание наего присутствие только тогда, когда он　начинает кричать с　кушетки или каталки, чтобы его покормили. Эта категория больных точно знает о приближении времени обеда, и тогда они напоминают о себе.

Еще один классический персонаж провинциальной больницы ‒ это пациент, который считает больницу вторым домом. Как правило это одинокий мужчина старше среднего возраста с　набором различныххронических патологических синдромов и заболеваний. Его амбулаторная карта –«необъятной толщины», а история болезни, запрошенная из архива, по объему напоминает известный роман А.Н. Толстого «Война и мир», ее в состоянии прочитать только лечащий врач, а　в　больнице этот больной провел больше времени, чем на работе. Он　знает персонал больницы лучше, чем главный врач, обладает практическими навыками природного психолога и　умеет «просчитать поведение» дежурного врача и медицинской сестры, поэтому он никогда не стоит в очередях, не ожидает плановой госпитализации, а если и госпитализируется, то в наиболее комфортную палату к самому квалифицированному врачу.

Это один из немногих пациентов, который знает, что звонить на　пост медсестре или в ординаторскую врачу,когда заканчивается дежурство у ночной смены и начинается дежурство у дневной　‒ пустая трата времени. Он «дружен» с интернетом, знает все законы относительно охраны здоровья граждан РФ, знает наизусть телефоны экспертов страховой компании, в которой застрахован, и мобильные телефоны администраторов Вашей больницы. С этим персонажем опасаются связываться даже руководители отдельных подразделений и больницы в целом. Он всегда добивается своего.

Другой тип пациентов, который мы　можем встретить в　любой больнице,　это «толстосум». Первое, что он　начинает говорить при встрече: «Я налогоплательщик и　плачу тебе зарплату!». Этот тип больных самый неприятный для медсестер и　врачей. В больницу или поликлинику он предпочитает приходить с личным адвокатом или официальным представителем. Некий подвид толстосума　‒это «мелкий начальник». Его первая фраза: «Датынезнаешь, кто ятакой!». Такой человек никогда собой ничего непредставляет, хотя думает, конечноже, наоборот, потому что онуправдом, бывший госслужащий, депутат или президент какой-либо ассоциации. Они достаточно состоятельны, имеют возможность оплатить по прейскуранту платные услуги, но никогда и ни за что не платят, мотивируя тем, что они налогоплательщики и на их средства содержатся больницы, станции СМП и поликлиники.

Другой, однако менее типичный для государственной медицинской организации, но　все-таки встречающийся　‒«привилегированный пациент». Как правило, принадлежит он　к　группе пациентов из разряда госслужащих или депутатов, которые стоит на учете в бывшей поликлинике партактива, переименованной после либеральной революции 1991–1993 гг.в специализированный консультативно-диагностический центр, реконструированный и оснащенный самым современным медицинским оборудованием, не имеющий проблем с обеспечением ресурсами кадровыми и финансовыми. К сожалению, для «привилегированных пациентов», их центры не охватывают все виды и объемы медицинских услуг программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и тогда они попадают в обычную государственную МО.Этот пациент и　его семья изначально всему противятся, оставляя о　себе четкое представление, состоящее в　том, что они привилегированные личности. Как правило, они настаивают на предоставлении индивидуальной палаты и　индивидуального поста «сиделки», или дополнительной кровати для родственника, который будет ухаживать за　больным.

В　приемном покое также частенько можно встретить и　цыганскую семью (в　провинциальных российских больницах это не редкость). Когда они подъезжают, обычно их　слышно издалека.Как только дежурный врач начинает осмотр больного, тутже появляются остальные десять или двенадцать его родственников. Поднимается шум и гам, машины на которых они приехали загораживают проезд машинам скорой помощи, коридоры приемного отделения в такой ситуации производят сложное впечатление. Крайне редкое явление, когда мы встречаем больных цыгана или цыганку, пришедших в　приемное отделение в　одиночестве.

Ещё один вид пациентов, типичных для периода с ноября по март включительно, это застрахованные по программе ОМС граждане старше трудоспособного возраста. Эти«бабушки и　дедушки», которые значительную часть своей жизни проводят за городом, на даче. На　вопрос лечащего врача: «Что вас беспокоит?», они, как правило, отвечают подробным описанием перечня синдромов, которые появляются у 90% пенсионеров (боли в суставах и мышцах, головные боли, боли за грудиной, периодическое повышение артериального давления и т.п.). Они всю весну, лето и осень не обращали внимание на состояние своего здоровья и не обращались за медицинской помощью работают в «поте лица» на дачах или приусадебных участках. В беседе с лечащим врачом или медицинской сестрой они доверительно указывают ещё на одну причину госпитализации ‒ «Ничего, полежу у　вас, отдохну, полечусь, перейду на диету, да и　за　квартиру меньше заплачу...».

Конечно, значительно чаще в регистратуре поликлиники или в приемном отделении больницы встречаются больные, представляющие большую часть пациентов. Они, как правило, разновозрастные, терпеливо сносят бесконечные очереди, ожидание приема к врачу, равнодушие медицинского персонала, повторную сдачу бесконечных анализов и т.п. На заявление больного: «Я два дня назад предоставил Вам результаты предыдущего обследования (УЗИ, рентгенограмму, биохимию крови, анализ крови на РВ, ВИЧ-СПИД, гепатиты и пр.)», врач повторяет сакраментальную фразу: «Теперь сдайте анализы в нашу лабораторию, я «чужим» анализам не верю». Эта группа пациентов никогда не жалуется, не настаивает на соблюдении их прав и стоически переносит всю тяжесть взаимоотношений с представителями отечественной медицины.

Если кому-то покажется, что все,что мы рассказываем, характерно только для России, то это совсем не так. В частности, имеется достаточно много публикаций о зарубежной медицине изнутри системы. Например, книга Артура Хейли «Окончательный диагноз» (англ.　TheFinalDiagnosis). Роман практически не затрагивает личную жизнь главных героев, писатель показывает всю сложность в работе медицинских работников в США.И хотя роман написан ещё в 1954 году, многие проблемы больницы Трёх Графств, которая ранее была добротной клиникой, но со временем появились признаки изношенности технологического и технического оборудования (посудомоечных машин) и деградации ведущих специалистов, что стало причиной вспышки внутрибольничной инфекции (брюшной тиф), эта проблема для современных российских больниц до сих пор является актуальной.

Другим примером взгляда на систему медицинской помощи изнутри является книга Сату Гажярдо ‒ медицинской сестры из Испании, –«Между процедурами. Записки слишком занятой медсестры».В этой книге собраны рассказы медсестры, в которых она остроумно и иронично описывает свой профессиональный путь: учебу в медицинском колледже, получение диплома, первые шаги в больнице, рабочие будни. Несмотря на то, что некоторые вещи в большинстве историй Сату Гажярдо напоминают отечественные государственные медицинские организации в ходе либеральных реформ. Читая книгу, мы узнаем себя во многих ситуациях и удивляемся сходствуусловий работы медицинского персонала в Испании и России.

Кадровая политика большинства отечественных медицинских организаций до настоящего времени не ориентирована на профессиональное развитие своего кадрового потенциала, укрепление морально-психологического климата и на реализацию социальных программ. Система развития медицинского персонала в виде взаимосвязанных действий, включающих выработку стратегии, прогнозирование и планирование потребности в персонале, управление карьерой и профессиональным ростом, организацию процесса адаптации, обучения, тренинга, формирование организационной культуры, не реализуется. Всё это в комплексе дополняет уровень конфликтогенности отношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Анализ многочисленных конфликтных ситуаций убеждает нас в том, что в конфликт довольно часто вступают медицинские работники, имеющие высокую профессиональную квалификацию.