7.3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи - питательная среда конфликта между производителями и потребителями медицинских услуг

За последние десятилетия мировая медицина претерпела глубокие системные изменения и из практически чисто гуманитарной дисциплины превратилась в технико-гуманитарную. Аналогичные процессы происходили и в России, однако на глубокую качественную трансформацию отечественной медицины наложил свой отпечаток «дикий рынок», в сферу интересов которого она была ввергнута неолибералами. Деформированная в условиях радикальных социально-экономических преобразований государственная система производства медицинских услуг с необъяснимым упорством сохраняемой системой административных методов управления, потеряла связь с профессиональным сообществом медицинских работников и значительной частью потребителей медицинских услуг (пациентов), что стало одной из причин разрушения существовавшего согласия во взаимоотношениях пациентов и врачей.

Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой производства медицинских услуг, которая не может удовлетворить этих ожиданий. В то же время высокая социальная значимость обеспечения баланса качества и цены медицинской помощи наибольшему числу граждан особенно претендующих на её безопасность, порождает острую необходимость в «медицине, основанной на доказательствах», т.е. области знаний, которые формируются в рамках «клинической эпидемиологии». Эта, пока ещё недостаточно прижившаяся в России фундаментальная клиническая наука формирует у врача основы для понимания современной клинической информации и оценки уровня риска для пациента при оказании ему медицинской помощи. Ситуация осложняется тем, что отечественный врач-клиницист, читая публикации о результатах, обосновывающих эффективность того или иного метода лечения (стандарта), зачастую просто не понимает, о чем идет речь, поскольку его подготовка прошло за пределами принципов доказательной медицины.

Качество медицинских услуг, ятрогенные заболевания и конфликт врача и пациента. Еще в 1925 г., когда была опубликована статья Освальда Бумке «Врач как причина душевных расстройств» (Bumke O., 1925, термин «ятрогения» использовался чаще всего для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на пациентов. Такое толкование ятрогении можно встретить в работах более позднего периода. Хотя, как правило, в более поздних определениях понятие «ятрогения» толкуется более широко. Так, Большая медицинская энциклопедия (1977) трактует ятрогении как «…психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников ‒ неправильных, неосторожных высказываний или действий». Итак, ятрогения – это неумышленный и зачастую неизбежный вред пациенту, но это не вина современной медицины, а, скорее, ее беда. Мировое сообщество должно быть заинтересовано в создании системы безопасного производства медицинских услуг, тогда можно будет надеяться на формирование достаточного уровня здоровья населения планеты.

В то же время необходимо отметить, что за последние десятилетия в условиях становления рыночной экономики в России наметилась отчетливая тенденция к дегуманизации медицины, причем это неразрывно связано с общим процессом дегуманизации общества (духовная деградация, рост преступности, массовые отравления, нарушения прав человека, экологические катастрофы и др.). Остается только сожалеть о том, что, в отличие от экономически развитых стран запада, рыночная (либеральная) модернизация отечественной экономики, трансформация политического устройства государства,сопровождаются стагнационными процессами в социальной сфере и снижением инвестиций в человеческий капитал (Комаров Ю.М., 1998).

Именно этот период сформировал двойственное отношение к ятрогениям.

• Со стороны потребителей медицинских услуг (пациентов) все громче раздавались голоса о том, что медицинская помощь большей части населения России становится недоступной, её качество значительно снизилось, а число безопасных медицинских услуг становится все меньше и меньше. Как отражение этих процессов следует рассматривать ежегодный рост числа граждан России в зарубежных клиниках Израиля, США, ФРГ, КНР, Сингапура, Южной Кореи, Таиланда и др.
• Со стороны производителей медицинских услуг, в особенности, управляющих структур, звучат утверждения «убаюкивающего» плана: идут системные преобразования медицинских организаций всех уровней, модернизируется оборудование, готовятся кадры, внедряются международные и отечественные стандарты и т.п. Отражением этих утверждений является повсеместное блокирование идеологии всеобщего управления качеством производства медицинских услуг, замалчивание тенденции роста уровня внутрибольничных инфекций, послеоперационных осложнений и случаев нанесения тяжкого вреда здоровью или гибели пациентов в результате медицинских вмешательств.

Топтание на месте　отечественной медицинской　науки　 и　техники, вялое расширение и　усовершенствование производства медицинских услуг, фрагментарное введение в　медицинскую　 практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, не позволяли надеяться на обеспечение более коротких сроков и больший уровень полноты выздоровления больных, снижение инвалидизации и госпитальной летальности. С другой стороны, параллельно с этими процессами выросла степень опасности медицинской помощи, количества ятрогенных болезней и смертности от них. В то же время мировая медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению эксперта ВОЗ X.Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни (Дьяченко В.Г., 2007).

Большинство специалистов в структуру ятрогении закладывали причинно-следственный фактор, что очень важно при расследовании случаев ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений медицинских работников, ставших причиной нанесения ущерба здоровью пациента или его смерти. По мнению В.Д. Пристанскова (2006), анализ причинно-следственных связей дает возможность объективизации процесса расследования случая ятрогении с учетом специфики субъекта профессиональной медицинской деятельности. Кроме того, судмедэксперты и патологоанатомы, как правило, не учитывают роль осложнений в заключениях судебно-медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между дефектом процесса производства медицинских услуг и ятрогенией.

Аналитические исследования проблемы ятрогений говорят о том, что научно-технический прогресс в медицине ведет к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, которые считают, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень их безопасности снижается, а распространенность ятрогений принимает характер эпидемии (Дьяченко С.В., Авдеев А.И, Дьяченко В.Г., 2015).

В этой связи следует отметить, что арсенал методов лечения становится всё более «агрессивным» по отношению к больному, а современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «не навреди». Управляющие структуры в силу ряда обстоятельств не решаются или не могут решить сформировавшуюся проблему безопасности медицинской помощи, что вынуждает наше общество обращаться к международному опыту. Именно международный опыт показывает, что, когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениям демонстрируют органы управленияздравоохранением, тем более активно пациенты выражают свое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальными семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и ошибок при получении медицинской помощи (Понкина А.А., 2012).

«Критерий безопасности» включает в себя вероятность развития нежелательных реакцийи токсичность лекарственных средств. Относительно фармакотерапии проблема безопасности связана, в первую очередь, с наличием или отсутствием системы управления качеством производства медицинских услуг в конкретной медицинской организации. Реализация технологии TQM (всеобщего управления качеством) в рамках международных требований к менеджменту качества (ИСО 900:2000), а также российского аналога (ГОСТ Р ИСО 9001–2001) позволяет снизить число отклонений от стандартных технологий фармакотерапии, которые часто трактуются как ошибки при производстве медицинских услуг.

Проблема ятрогений вообще и ятрогений при лекарственной терапии как в отечественной медицине в целом, так и в профессиональном сообществе до последнего времени, как правило, замалчивалась. Практикующие врачи и руководители медицинских организаций стараются избегать обсуждения данной темы, кроме того, она редко находит отражение на страницах специализированных медицинских изданий (Дьяченко В.Г., 2007, 2016). К числу дефектов при производстве медицинских услуг относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по их применению. По данным Classenet аl. (1997, 1998, 2000, 2003), полученным при активном мониторинге использования лекарств в США, среди типов дефектов в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы, аналогичные данные формируются в России (Лепахин В.К. с соавт., 2002). Такого типа дефекты составили 56 %. Второе место заняли дефекты, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств – 34 %. На долю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10 % неблагоприятных побочных эффектов. Всё это – питательная почва для формирования конфликтов между врачом и пациентом.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате ошибок медицинского персонала, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств. Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора) (Астахова А.В., Лепахин В.К., 2004).

Кроме того, при оценке этого критерия необходимо уделять особое внимание так называемым «группам риска». Среди факторов повышенного риска реализации рациональной фармакотерапии:

• Беременность и лактация;
• Детский возраст;
• Пожилой и старческий возраст;
• Нарушение функции почек;
• Нарушение функции печени;
• Лекарственная аллергия в анамнезе;
• Параллельное лечение другими лекарственными средствами.

Чтобы понимать вероятность возникновения несчастного случая при проведении фармакотерапии, можно сопоставить уровень риска вследствие авиакатастроф и проведения фармакотерапии (рис. 7.2). При таком сопоставлении становится понятным тезис о том, что риски нежелательных эффектов при проведении фармакотерапии несравнимо выше рисков, связанных с авиационными перелётами.

Рис. 7.2. Сопоставление риска возникновения несчастного случая вследствие авиакатастроф и в результате лечения (ЕРБ ВОЗ, 2005)

Критерий приемлемости включает в себя противопоказания к назначению, фармакологическое взаимодействие с другими лекарствами, степень удобства в применении. Практикующий врач, формируя индивидуальный выбор ЛС по категории «приемлемость», должен избрать ЛС из группы, имеющей минимальное количество противопоказаний и лекарственных (пищевых) взаимодействий, удобные лекарственные формы и различные дозировки.

Противопоказания определяются фармакологическими эффектами лекарственного средства, индивидуальными особенностями организма пациента, а также наличием у него сопутствующих заболеваний. Индивидуализация фармакотерапии предполагает, что при выборе ЛС лечащий врач, с одной стороны, обратится к личности пациента, его конституции и вероятным генотипическим особенностям. С другой стороны, следует учитывать некоторые фармакологические эффекты лекарственных средств, исходя из профессиональных категорий пациентов. А именно, недопустимо назначение снотворных или седативных лекарственных средств лицам, работа которых требует быстрых реакций - водителям, авиадиспетчерам, оперирующим хирургам и пр.

Особую проблему представляет взаимодействие лекарственных средств. При этом необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственного препарата не только с теми лекарственными средствами, которые уже получает пациент, а также с пищевыми продуктами и напитками, особенно алкогольными. Так, скорость всасывания изменяется при изменениях рН под влиянием антацидных средств, т.к. они повышают рН желудочного содержимого и увеличивают диссоциацию кислот (антикоагулянтов, некоторых САА, салицилатов, бутадиона и др.), а также снижают их растворимость в жирах и замедляют всасывание. Этот эффект антацидных средств оказывается достаточным, чтобы полностью предотвратить снотворное действие барбитуратов.

Имеет значение и прямое взаимодействие ЛС в кишечнике. Тетрациклины образуют хелаты с металлами, поэтому в присутствии препаратов кальция, магния в кишечнике, а также алюминийсодержащих антацидных средств их всасывание может существенно уменьшаться. В молоке количество кальция настолько велико, что при приеме тетрациклинов его употребление рекомендуется ограничить. Значительно снижается всасываемость тетрациклинов в присутствии железа. Или взаимодействие в процессе всасывания. Некоторые ЛС (фенформин, мефенамовая кислота), токсически воздействуя на слизистую оболочку ЖКТ, могут нарушать всасывание других препаратов, а также некоторых ингредиентов пищи. Крометого, ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин и железо, димеркапрол и мышьяк).

Существует проблема взаимодействия за места связи с белками плазмы. При использовании двух и более ЛС, одно из которых обладает меньшим сродством к белку, происходит его вытеснение. Если препарат активен, то он может вытеснить ранее введенное ЛС из мест связи с белками, и тогда концентрация свободной фракции первого препарата увеличивается с усилением фармакологической активности (салицилаты, бутадион, клофибрат вытесняют из связи с белком антикоагулянты непрямого действия и увеличивают частоту внутренних кровотечений). Кроме того, ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной сердечно-сосудистой недостаточностью при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков).

При назначении лекарственных препаратов следует учитывать индукцию ферментов. Индукторами ферментов печени являются снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион амидопирин) средства, хлорированные инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобарбитал, бутадион, нитраты) могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция). При совместном назначении двух ЛС, одно из которых индуцирует печёночные ферменты, а второе метаболизируется в печени, дозу последнего необходимо увеличить, а при отмене индуктора — снизить. Классический пример такого взаимодействия — сочетание антикоагулянтов непрямого действия и фенобарбитала. На экспериментальном уровне доказано, что в 14% случаев причина кровотечений при лечении антикоагулянтами ‒ отмена ЛС, индуцирующих микросомальные ферменты печени (Дьяченко С.В., 2015).

Взаимодействие на различных уровнях регуляции происходит при независимом друг от друга влиянии ЛС на различные органы или ткани, образующие часть физиологической системы; возможна также блокада или стимуляция последовательных этапов биологического процесса. Самое простое взаимодействие происходит между ЛС и жидкостями, которыми их запивают. Установлено, что если принимать ЛС с количеством жидкости, превышающим 200 мл, то всасывание ЛС в кишечнике происходит значительно быстрее, чем препаратов, принятых с количеством воды менее 25 мл. Этот факт объясняют тем, что растворённое в жидкости гидрофильное ЛС распределяется на большей площади кишечного эпителия и лучше адсорбируется на протяжении всей тонкой кишки. ЛС также взаимодействуют с компонентами пищи – может возникать замедление, ускорение и нарушение всасывания ЛС в кишечнике. Замедление всасывания обусловлено тем, что препарат (парацетамол, фуросемид, фенобарбитал, эритромицин), смешиваясь с пищей, всасывается менее интенсивно. Кроме того, следует учитывать и степень удобства приема препарата.

При оценке степени удобства в применении надо стараться выбирать препараты, которые будут просты и удобны в применении. Для пациента наиболее приемлемым будет использование препарата, обладающего высокой биодоступностью при приеме внутрь и пролонгированным эффектом, что позволит применять его 1–2 раза в сутки. Удобнее препараты, не требующие особых условий хранения. Следует учитывать, что некоторые лекарственные формы неудобны для применения в старческом или раннем детском возрасте. Таким образом, с точки зрения лечащего врача, в применении удобен лекарственный препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний, лекарственных и пищевых взаимодействий и представленный на рынке в виде различных лекарственных форм и дозировок.

Хотелось бы отметить, что большинство случаев дефектов, возникающих при применении лекарственных средств, не следует расценивать как некое фатальное и неизбежное явление. Напротив, они предотвратимы при условии правильного обучения и переобучения пациентов и специалистов в сфере производства медицинских услуг и фармации, введения компьютерных систем назначения препаратов, введения и развития систем контроля применения ЛС. Активные методы предупреждения дефектов применения лекарственных средств, такие как введение компьютерных систем, предупреждающих неправильное назначение препаратов, могут существенно снизить риск развития нежелательных явлений, но только для тех случаев, которые связаны с ошибками при выписке рецептов или оформлением листа назначений (Ferner R.E., Aronson J.K., 2006). Однако, так или иначе, дефекты применения ЛС и сопровождающие их явления нарушения здоровья больных, как отражение ятрогенных эффектов, становятся триггерными механизмами формирования кризиса взаимоотношений пациентов и медицинских работников. Причем динамика уровня кризисных явлений во взаимоотношениях потребителей и производителей медицинских услуг имеет отчетливую тенденцию к росту.

Проблема взаимоотношений медицинских работников с населением претерпевает определенную трансформацию не только в России, но и за рубежом, и причины для этого лежат в поле роста ятрогений и последствий их воздействия на здоровье пациентов. Об этом свидетельствуют публикации Барбары Старфилд (Barbara Starfield)(Starfield, B., 2000,2003) и других специалистов, работающих в различных исследовательских учреждениях и организациях экономически развитых стран - Journal of the American Medical Association, Harvard University, Centers for Disease Control, British medical journal The Lancet, New England Journal of Medicine and National News: New York Times, Washington Post, CNN, US World Report andal., которые касаются организации медицинской помощи американцам, числа врачебных ошибок и их последствий. В своих публикациях она приводит шокирующие статистические данные (табл. 7.4).

Приведенные данные числа летальных исходов в больницах из-за ятрогенных болезней находятся в диапазоне от 230　000 до 284　000, что даже по самым минимальным оценкам составляет около 225　000 в год, т.е. это третья в рейтинге причин смерти в США. Параллельно приводятся данные о том, что от 4 до18 % пациентов в амбулаторных условиях подвергаются воздействию ятрогений, что сопровождается 116 млн. дополнительных визитов к врачам, выпиской дополнительно 77 млн. рецептов, а кроме того - 17 млн посещений отделений неотложной помощи и 8 млн госпитализаций.

Таблица 7.4. Статистические данные о числе и причинах летальных исходов, связанных с ятрогениями в США

Стоимость расходов на дополнительные объемы медицинской помощи, связанные с ятрогениями, составляет около 77 млрд. долларов США. Несмотря на то, что система здравоохранения США – одна из самых затратных в мире, по состоянию здоровья американские граждане не являются мировыми лидерами (Shi L, Starfield B., 1999; Starfield B., 2000, 2003). Именно этот факт в комплексе с данными о числе летальных исходов, связанных с ятрогенными заболеваниями, накладывает негативный отпечаток на взаимоотношения между производителями и потребителями медицинских услуг не только в России, но в США и странах Евросоюза.

В рыночных условиях, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество), важное значение приобретает регламент взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Пациент в рамках реализации идеологии «информированного согласия» неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует. В медицине, как и в других областях производственной деятельности, существует риск формирования случайных явлений, которые могут стать причиной нанесения ущерба здоровью потребителя или потери им самой жизни, что предусматривает соответствующую юридическую защиту (Пристансков В.Д., 2006).

И если в результате предоставления медицинской услуги здоровью пациента был нанесен вред, то возникает проблема возмещения морального и материального вреда. Экономический аспект взаимоотношений пациента и врача формирует конфликт интересов, что требует построения системы баланса и защиты интересов сторон. Эта система выражается в формировании разносторонних, сбалансированных законодательных принципов, основанных на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования и регламентации норм профессиональной этики и совершенствования программы стандартизации медицинских услуг.

Снижение доверия к производителям медицинских услуг. В качестве базового фундамента современного общества выступает экономика как структурообразующий элемент общества, в котором экономическая практика подчинила себе социальный мир. Рынок не может существовать, когда все обманывают друг друга, он требует четкости и открытости, выполнения своих обязательств и ожидания такого же действия от других. Рыночная система требует выполнения определенных правил, без выполнения которых рынка просто не будет. Это же относится и к доверию без ожидания выполнения обязательств и надежности партнеров рыночная система не работает. Доверие является основой заключения сделок, выступает в роли импульса к коммуникации в экономическом действии. Рынок также, помимо конкретного, требует еще абстрактного доверия ‒ доверия самой системе, ее институтам, без этого обмен не может быть всеобщим.

Таким образом, сегодня следует найти ответ на вопрос: «Каковы же основные социальные функции доверия?»

1. Первая – коммуникативная функция. Доверие заставляет людей в обществе действовать более активно, ускоряет процессы социального обмена. На межличностном уровне доверие создает коммуникацию и активизирует взаимодействие. Многие из них были бы просто не осуществимы, если бы между сторонами не существовало доверия. Оно снижает риск и мобилизует активность сторон, коммуникация (обмен информацией) становится более широкой, приобретая черты постоянства.
2. Вторая – интеграционная функция (интеграция группы, общности и общества в целом). Доверие в обществе интегрирует совместные действия, то есть воспроизводит кооперативные отношения (сотрудничество, взаимопомощь, поддержка, участие, согласие). Именно оно дает возможность кооперативных действий. В наибольшей мере это касается рыночной экономики, где взаимодействующие, с одной стороны, связаны отношениями конкуренции, а с другой – сотрудничеством в рамках общественного разделения труда. Доверие позволяет рыночному обществу соединять функционально различные интересы индивидов и групп в одно целое, где борьба противоположностей не переходит в социальный конфликт.

Не стоит забывать и о том, что доверие также выполняет компенсаторную функцию в общественных изменениях. Доверие как на межличностном, так и на общественных уровнях может накапливаться. Это накопление успешного опыта социальных взаимодействий может использоваться далее как некий социальный ресурс, что особенно важно в период резких социальных потрясений.

Но ресурс доверия не безграничен, накопление его происходит медленно, а растрачивается он быстро. Поэтому основное правило накопления остается прежним: доверие легче трансформировать в недоверие, чем недоверие в доверие. Следует различать три типа доверия:

• Межличностное доверие между знакомыми (семья, близкие сослуживцы и соседи);
• Межличностное доверие между «незнакомыми»;
• Доверие к общественным и частным институтам.

За многие годы работы в различных медицинских организациях нам пришлось наблюдать как за невероятным взлетом авторитета медицинских работников в обществе в 60–80-х годах прошлого века, за падением в период «рыночных реформ» с начала 1990-х годов, продолжающийся и сегодня. Ещё совсем недавно профессия врача считалась самой выдающейся из всех, которые существовали в мире, однако с течением времени, с каждым новым открытием в области науки и медицины образ врача все больше тускнел и терял свою значимость. В глазах пациентов репутация современных врачей продолжает снижаться, как и во времена Экклезиаста, который говорил: «Согрешивший перед Создателем да попадет в руки к врачу». Причем, как ни парадоксально, все это происходит тогда, когда медицина внедряет в практику самые наивысшие научные достижения человечества.

Процессы, происходящие сегодня в отечественной медицине, порождают две основных тенденции движения вперед. В частности, ретроспективно рассматривая динамику изменений, приходится принять исчезновение важного аспекта в системе «пациент-врач» - доверия. Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей медицинским персоналом. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.). Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие части биологической системы. При этом душевное состояние пациента и уровень его страданий чаще всего не учитываются, что отрицательно сказывается не только на уровне доверия пациента к лечащему врачу, но и на общем состоянии пациента.

Вполне определенно, что исправить ситуацию недоверия может реализация нарративного поворота в отечественной медицине, который основан на оценке личных историй пациентов, когда рассказ о страданиях пациента, часто обреченного на одиночество, будет выслушан и найдет отклик лечащего врача.Итак, нарративный поворот в медицине в виде современного подхода к производству медицинских услуг формируется тогда, когда лечащий врач принимает непосредственное участие в формировании реакций на устный рассказ пациента о своем состоянии во всем разнообразии его ощущений и переживаний. Являясь доверенным собеседником, участником истории развития заболевания, лечащий врач, сближаясь с пациентом, глубже ощущает динамику его эмоций, физических страданий, что позволяет ему с индивидуальных позиций осуществлять психотерапевтическое воздействие. В конечном итоге, нарративная медицина – это отражение несогласия, к сожалению, весьма немногочисленной группы врачей с «дегуманизацией» современной медицины как побочным эффектом индустриализации медицинской помощи в виде производства и продажи медицинских услуг. По их мнению, эта дегуманизация связана, прежде всего, с кризисом индивидуального клинического подхода и нарастанием стандартизации в производстве медицинских услуг, с постепенным превращением медицинской помощи в производственную систему.

Современные врачи-клиницисты в большинстве случаев оказания медицинской помощи предпочитают игнорировать рассказы пациентов об истории возникновения заболевания, изменении мироощущения по мере формирования патологических синдромов, ориентируясь при принятии клинических решений на данные измерения функций «биологической системы» пациента с помощью современной приборной базы. Естественно, одной из причин является все возрастающее внедрение в медицину высоких технологий. История болезни, составленная «по старинке», кажется расплывчатой, неоднозначной, субъективной и даже неправильной по сравнению с результатами ультразвукового исследования, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, эндоскопии или ангиографии. Кроме того, чтобы составить полную историю болезни, требуется немало времени. Отдельные медицинские работники считают, что современная приборная база позволяет вообще не разговаривать с пациентом за счет широкого внедрения трансляционной, предиктивной, персонализированной и лабораторной медицины (Щербо С.Н., Щербо Д.С., 2014, 2015).

Таким образом, лабораторная медицина в настоящее время становится самостоятельной научно-практической дисциплиной и отраслью медицинских знаний, основополагающей относительно всех видов клинической деятельности, с собственными теорией, методами и объектами анализа, что связано с результатами многолетних медицинских исследований и интеграцией с фундаментальными науками: физикой, химией, биологией, генетикой и др. Это междисциплинарная наука, объединяющая достижения медицины и естествознания и выявляющая наиболее значимые клинические маркеры на различных уровнях анализа (клетки, метаболиты, белки, генетические полиморфизмы и др.).

И действительно, если опираться только на развитие нарративного направления в современной медицине, то это будет означать «топтание на месте», поскольку персонализованный подход необходим не только с точки зрения изучения психологии пациента, но и его геномики. Следовательно, необходимо изучение нескольких персонифицированных уровней информации о пациенте, в частности: атомный (нанотехнологии), молекулярный (метаболомика, включающая липидомику, гликомику и др), молекулярно-генетический уровень (геномика, транскриптомика, РНК-омика), белковые молекулы (протеомика), вирусы, клеточный и тканевый уровень. И, если отечественная медицина будет продолжать «топтаться на месте», то доверие граждан к ней будет снижаться.

Как мы отмечали ранее, взаимодействие с институциональными практиками отечественной медицины в постсоветский период имеет для потребителей медицинских услуг травмирующие последствия, например, вызывает чувство стыда или опасности. В различных исследованияхпочти половина информантов сообщили, что имели как минимум один опыт лечения, негативно сказавшийся на их здоровье (BrownJ., RusinovaN., 2002). Потенциальный вред от экспертного клинического знания кажется многим настолько существенным, что обращение к врачу становится возможным лишь в самых крайних случаях. Нарративы о клинической медицине, полученные во многих интервью, часто концентрируется в виде бинарной оппозиции «живой — мертвый»: «пока жива, к врачам не хожу», «иду к врачу, только если помираю» и т.д. Таким образом, клиническая медицина символически связана с миром «мертвого», чужого, отталкивающего. К миру клинической медицины относятся и лекарственные препараты, продаваемые в аптеках, поэтому зачастую избегание всякого взаимодействия с миром «официальной» медицины выражается и в отказе от ряда фармацевтических средств, в первую очередь сильнодействующих и антибиотиков. Лекарства, по мнению информантов, могут навредить телу, нарушить его «естественные процессы», ослабить иммунную систему и вызвать нежелательные побочные эффекты.

В 2019 году около половины опрошенных граждан РФ заявили, что основными проблемами отечественной медицины являются нехватка врачей и оборудования, а также недоступность медицинской помощи.Не доверяют поставленному диагнозу или перепроверяют назначения врача 41 % россиян, что следует из результатов совместного исследования «Качество медицинских услуг: запрос на жесткий контроль» Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) и Центра социального проектирования «Платформа».В городах-миллионниках перепроверять диагноз или назначенные лекарства за последние три‒пять лет приходилось большему количеству респондентов (48 %), чем россиянам из крупных городов численностью 500–950 тыс. жителей (39 %).Чаще за консультациями к другим специалистам с теми же жалобами обращались опрошенные в возрасте от 25 до 44 лет (50 %). Доверие врачам выше у россиян старше 60 лет ‒ 73 %.Три четверти опрошенных (75 %) считают, что работа медицинских учреждений должна контролироваться независимой структурой, например страховой компанией.

Сложность процессов производства медицинских услуг и ятрогения. В связи с возникновением в последнее время трансляционной, предиктивной, персонализированной и доказательной медицины появилась настоятельная необходимость анализа тенденций развития, перспективных направлений, оценки роли и положения современной лабораторной медицины в общей системе клинических дисциплин, что обусловлено требованиями, которые выдвигаются в связи со стремительным развитием и внедрением достижений науки и новых технологий. Персонализированная медицина представляет собой интегральную медицину, которая включает в себя разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирования на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторингом лечения. Одна из тенденций развития лабораторной медицины – это мультипараметрические исследования и мониторинг (биочипы, секвенирование, мультипраймерная ПЦР и др.).

Для правильного понимания направления и стратегии развития отечественной медицины необходимо уточнение определений и задач, возникающих в период инновационных трансформаций, более глубокий анализ характера междисциплинарных отношений, что позволит, объединив нарративное и лабораторное направление развития, уменьшить риск развития ятрогенных синдромов у большинства пациентов. Причем, по мере совершенствования индивидуализации подходов к диагностике и лечению заболеваний, повышению компетенций лечащих врачей следует ожидать уменьшения числа ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений медицинских работников. Совершенствование знаний о конкретном пациенте, как биологической системе со всей сложностью её отношений с окружающей средой, снижает риск случайных явлений при оказании ему медицинской помощи. Именно снижение числа ятрогенных заболеваний позволит снизить «градус» кризисных явлений во взаимоотношениях пациентов и врачей.

Аналитические исследования проблем современной медицины говорят о том, что научно-технический прогресс ведёт к росту числа, разнообразия и тяжести патологических процессов, инициированных самим фактом оказания медицинской помощи. Именно формирование вышеуказанных патологических процессов во многих случаях является пусковым механизмом формирования недоверия во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, которые считают, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень безопасности пациентов снижается, а распространенность ятрогений принимает характер эпидемии (Дьяченко С.В., 2015; Leape L. Lаndal., 1995,1998; Norris B.J., 2011).

В то же время международный опыт показывает, что, когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениямдемонстрируют органы управленияздравоохранения, тем более активно пациенты выражаютсвое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальным и семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и проблем при получении медицинской помощи (Понкина А.А., 2012; Дьяченко С.В., 2015). И тем не менее, производство медицинских услуг по своей сути и содержанию было и остается наиболее гуманной производственной системой, в основе существования которой должны лежать принципы доверия между производителем (врачом) и потребителем (пациентом), а также сострадания и сочувствия к проблемам пациента в сочетании с высоким уровнем гуманизма медицинских работников.

Наука и техника, планирование, материальные интересы, индустриализация, секуляризация связаны с господством целерациональности. Естествознание предполагает технический контроль над экспериментальными данными и инструментальное действие. Коммуникативное действие, напротив, принадлежит области взаимных ожиданий, взаимопонимания. Знание здесь предполагает согласие по поводу интенций, мотивов, прав и обязанностей, интерсубъективность понимания. Поэтому институциональные рамки общества возникают из интеракции. Во всех традиционных обществах доминировали нормы интеракции, а подсистема целерационального действия занимала подчиненное положение. Вместе с развитием капитализма эта подсистема выходит из подчинения, происходит крушение старых систем легитимизации. Труд, рыночные отношения, эквивалентность обмена ‒ вот основания новой светской этики и права. Вместе с ростом государственного регулирования экономики происходит реидеологизация экономических отношений, но на сей раз функции идеологии берут на себя фетишизированные наука и техника; они становятся частью идеологического аппарата капиталистического общества. Человек с технократическим сознанием интерпретирует себя и других людей в целерациональных терминах, а позитивизм во всех его вариантах представляет собой философскую легитимизацию технократической власти. Практическое, в том числе и взаимоотношения пациента, врача и общества, принадлежит сфере коммуникации, а не инструментального действия (Гадамер Х., 1988).

При рассмотрении проблемы кризиса во взаимоотношениях пациентов и медицинских работников основной упор делается на ответственность производителей медицинских услуг. Для общества такая постановка вопроса вполне приемлема, ведь человек, посвятивший свою жизнь медицинской профессии, «должен»… И за этим «должен» стоит наличие способностей овладеть наукой врачевания - сначала шесть лет на кафедрах медицинского факультета университета, а затем два – три года практической подготовки в ординатуре/аспирантуре в клиниках вуза под присмотром доцентов и профессоров. Освоить азы медицинской профессии непросто, а уж тем более стать по-настоящему классным врачом - гораздо сложнее. На это уходят десятилетия, а может быть и вся жизнь. Многие начинающие врачи, осознав весь уровень будущей профессиональной ответственности в сочетании с формируемым социальным статусом, отказываются от этого бремени в самом начале пути. По их мнению, «игра не стоит свеч».

А между тем социальный статус медицинского персонала и производственная среда медицинских организаций представляют собой факторы, имеющие большое значение для найма медицинских работников и для сохранения квалифицированных, профессионально подготовленных медицинских кадров, а характеристики социального статуса и производственной среды и прямо и косвенно влияют на доступность, качество и безопасность производимых медицинских услуг. Поэтому меры по формированию должного социального статуса благоприятной производственной среды играют ключевую роль в обеспечении как достаточного количества кадров, так и их высокого уровня профессиональных компетенций, а также мотивации к выполнению производственных заданий. Остается только сожалеть о том, что рыночные реформы не привнесли в отечественную медицинскую среду ожидаемой стабильности, а «невидимая рука рынка» не смогла снизить «градус» противоречий во взаимоотношениях потребителей и производителей медицинских услуг.

В ходе общения с пациентом большинство врачей используют привычный им «медицинский» язык. В лучшем случае назначения врача будут продублированы относительно разборчивым почерком на рецепте. В худшем больной после выхода из кабинета начинает искать того, кто их ему расшифрует. При этом активная реклама лекарств и медицинских услуг в разного рода СМИ и на сайтах интернета создает опасную　иллюзию того, что пациенты «в теме». Они и сами щеголяют медицинскими терминами в общении между собой и с врачом, но далеко не всегда используют их правильно. Опросы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показали, что половина из них неправильно принимала лекарства. Каждый четвертый такой случай значительно повышал риски для здоровья больных, а около 2% ошибок являлись жизнеугрожающими. В опросе участвовали пациенты, большинство из которых получали рекомендации от врача или от консультанта в аптеке.

Несколько лет назад Британский Королевский колледж врачей общей практики (RCGP) опубликовал итоги анализа медицинской грамотности населения. Результаты были ошеломляющими. Санпросветительская информация, размещенная на листовках и плакатах в клиниках, оказалась непонятна 43 % взрослых, разумных и зачастую образованных людей. Треть опрошенных не понимали, как происходит процесс изменения давления и не могли самостоятельно рассчитать нужную дозу лекарства. В половине случаев люди жаловались, что не понимают, о чем им говорит врач ‒ это слишком сложно для них.

Сегодня у российских пациентов сложилось странное отношение к медицинским работникам. Более 30 лет назад врач был представителем уважаемой профессии, сегодня это работник из сферы услуг. Раньше врач был основным источником информации, а сегодня – лишь один из многих. Ему приходится конкурировать с многочисленными СМИ и интернетом, которые зачастую намного более внятно преподносят искомую информацию.

Более того, в погоне за «жареными» фактами и трафиком подавляющая часть средств массовой информации следует тренду «врачи-убийцы». Громко обсуждаются случаи негативного отношения врачей к пациентам и сводятся на нет обратные ситуации, когда пострадавшей стороной выступает медицинский работник. В результате пациент все еще понимает, что врач учился своей профессии много лет и обладает знаниями, которых нет у больных, но при этом окружающая информационная среда дает ему иллюзию понимания, происходящего с его организмом, и его собственное мнение оказывается более значимым, чем мнение врача;врач в глазах пациента является потенциально опасной стороной, способной безнаказанно и беспричинно нанести ему вред, в лучшем случае – обмануть.

Это усиливает когнитивный диссонанс взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг, что стимулирует уровень снижения доверия к медицинским работникам. Современное либеральное сообщество, по нашему мнению, вполне осознанно стимулирует уровень недоверия к отечественной медицине и к её профессиональному сообществу, продолжая на словах, а не на деле, реформу отечественной медицины. Между тем, на фоне нарастающего вала проблем обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению растет число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи (врачебных ошибок). Пациентам, недовольным уровнем качества оказанной им медицинской помощи, дают многочисленные советы (рис. 7.3). Обратитьсяв прокуратуру пациенту, который стал жертвой врачебной ошибки (неудачная операция, неверный диагноз, неправильный подбор лекарств), советуют 42 % опрошенных россиян. 36 % рекомендуют обратиться к главврачу больницы, где была сделана врачебная ошибка, каждый четвертый (27 %) советует написать заявление в суд.

Что в этой ситуации делать врачам? Ведь основными причинами формирования врачебных ошибок стоит не уровень подготовки и профессиональные мотивации отдельного врача или медицинской сестры, а полностью изношенные основные производственные фонды медицинских организаций (до 70–80 %), дефекты ресурсного обеспечения (кадры, материально-техническое обеспечение и финансы) производства медицинских услуг и хронический кризис управления отраслью на федеральном и региональном уровнях. Сегодня «стрелки переводятся» на специалистов, которые работают непосредственно на конвейере по производству медицинских услуг ‒ врачей и средних медицинских работников, они, а не либералы-реформаторы, объявляются главными виновниками снижения уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Рис. 7.3. Советы пациенту, ставшему «жертвой» врачебной ошибки (РБК. https://www.rbc.ru/newspaper/2019/12/12/5df089c29a79479c2d976fb1)

И действительно, в последние годы наметилась тенденция к увеличению количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений потребителей медицинских услуг и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг (Сергеев Ю.Д. с соавт., 2005–2013; Дьяченко С.В., 2015). Стимулирующими факторами увеличения количества претензий к производителям медицинских услуг стали рост правовой грамотности населения, развертывание деятельности СМО по защите прав застрахованных, стремящихся переложить выплату компенсаций на производителей медицинских услуг, активная деятельность адвокатов, а также формирование института независимой экспертизы.

Динамика роста недовольства потребителей медицинских услуг и изменение позиций правоохранителей по поводу ошибок врачей, профессиональных преступлений медицинского персонала клиник и несчастных случаев при оказании медицинской помощи потребовали от службы судебно-медицинских экспертов разработки современных подходов к формированию организационных и технологических моделей судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Однако сегодня никто в качестве причины роста объема услуг ненадлежащего качества не рассматривает дефекты структуры системы организации медицинской помощи населению (основные фонды большинства МО и ресурсы: кадры, технологическое оборудование и финансы) и неадекватное управление отрасли.

Жизненный путь большинства врачей связан со значительными эмоциональными перегрузками, которые неизбежно формируют профессиональные деформации. Наше общество старается не замечать пациентов, добровольно отравляющих себя алкоголем, покрытых толстым слоем грязи «бомжей» в приёмных отделениях больниц и безнадёжных пациентов, которым никто не сможет помочь. Общество ликвидировало вытрезвители и не построило хосписов, переложив весь уровень социальной ответственности за эту сложную группу своих представителей на медицинские организации, которые хронически недофинансируются уже третье десятилетие подряд.

Методологически правомерно говорить не о множестве структурных элементов и используемых методов, а также желании комплексно объединить их, а о разработке и применении различных подходов на пути поиска и применения метода экспертной работы по случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи, обобщенно обозначенного как метод системного подхода. Движение исследовательской мысли в данном направлении снимает противоречия, возникающие при желании механического суммирования множества различных приемов экспертизы качества медицинской помощи с целью получения интегрированных оценочных характеристик.　

Решение проблемы системного подхода в задачах экспертизы качества и безопасности медицинской помощи не лежит в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы. Наоборот, системный подход реализует задачи в направлении от некой (на первом этапе - мнемонической) модели производителя медицинской услуги, его структур и специалистов, в направлении специфического поля рыночных отношений системы ОМС.　Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения производителей и потребителей медицинских услуг, является её приоритетной задачей. Медицинская помощь оказывается гражданам за счет страховых взносов в систему ОМС в рамках реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также за счет иных источников, не противоречащих законодательной базе РФ. В то же время интересы и приоритеты по обеспечению качества у застрахованного гражданина (потребителя) и у медицинского персонала (производителя) несколько разнятся (рис. 7.4).

Внимание пациентов концентрируется на компетентности персонала ЛПУ, а медицинских работников – на соответствии медицинских услуг техническому оснащению ЛПУ и стандартным медицинским технологиям. Именно эти приоритеты потребителей и производителей медицинских услуг должны учитывать эксперты при проведении экспертизы.

Кризис взаимоотношений общества и граждан, избравших в качестве своей основной деятельности медицинскую профессию, нарастает. Сегодня никого в модернизируемой России не волнует обеспечение должного уровня профессиональной безопасности медицинских работников. Только за последние десять лет на врачей, фельдшеров и медсестер нападали тысячу двести раз. Это только те случаи, по которым заводили уголовные дела. В действительности, по данным Минздрава РФ, их произошло в десять раз больше.

Рис.7.4. Матрица приоритетов интересов для потребителей и производителей медицинских услуг (Коростелев С.А. с соавт., 2009)

О безопасности медицинских работников.Справедливости ради, следует констатировать факт, что взаимоотношения врачей и пациентов уже давно далеки от идеальных. Пациенты страдают от долгого стояния в очередях, невнимательности, поборов. Врачи подвергаются угрозам и нападениям, часто – с применением оружия. Независимые эксперты считают, что в год на медицинских работников совершается примерно 100 тыс. физических нападений. Причинами этих нападений являются алкоголь, врачебные ошибки, неспособность отечественной системы здравоохранения обеспечить население своей страны адекватной медицинской помощью. Подчас стремление «отомстить» врачам приобретает совсем неадекватные формы.

Управляющие структуры либерального государства делают вид, что не замечают того, что самые «продвинутые» с точки зрения достижений демократии члены общества позволяют себе избивать или даже убивать медицинских работников во время выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

А между тем в Госдуму РФ уже в который раз внесен законопроект, устанавливающий повышенную ответственность за нападение на медицинских работников. Несмотря на кажущуюся простоту, этот вопрос для депутатов представляет весьма сложную задачу, поскольку он предполагает приравнивание медицинских работников к представителям власти, чего они допустить никак не могут. Отсутствие должной законодательной базы по беспрепятственному осуществлению своих профессиональных обязанностей и защите жизни медицинских работников «развязывает руки» отдельным представителям демократического общества. Российские СМИ переполнены информацией о нападениях на медицинских работников.

Нападения на медиков происходят в России едва ли не ежедневно. Чаще всего от рук дебоширов-преступников страдают сотрудники скорой помощи. Им приходится выезжать по вызовам в квартиры, где нет свидетелей,и никто не может за них заступиться. Транспортировка буйных пациентов и их осмотр в приемном покое – тоже не самое безопасное занятие. Анализ социологических опросов медицинских работников, которые работают «на переднем крае фронта» борьбы за здоровье граждан, показывает уже не тенденцию, а жуткую проблему формирования откровенного страха за свое здоровье и даже за саму жизнь. И, как следствие, наблюдается стабильный отток специалистов из сектора экстренной и неотложной помощи большинства медицинских организаций.

При внимательном анализе проблемы, ответственность за такого рода преступления все-таки существует. Согласно ст. 63 УК РФ, совершение преступления в отношении человека в связи с его служебной деятельностью или общественным долгом является отягчающим обстоятельством. Это обстоятельство также повторно прописано в ст. 105 («Убийство»), 111 («Причинение тяжкого вреда здоровью») и 112 («Причинение средней тяжести вреда здоровью»). Однако правоприменительная практика оставляет желать лучшего, потерпевшего медицинского работника она не удовлетворяет, поскольку преступники (пациенты и их родственники) отделываются штрафами или условными сроками лишения свободы. Кроме того, представители демократического сообщества ожидают от правоохранителей, что они в первую очередь должны добиться от медицинских работников спасения жизнь и здоровья пациента любой ценой, что, к сожалению, априори уже не располагает к уважению личности врача со стороны его больных. Они чаще ожидают, что государство и его правоохранительные структуры накажут врача, который, по их мнению, недостаточно хорошо выполняет свою работу.

Оппоненты усиления правоприменительной практики к гражданам, препятствующим реализации профессиональной деятельности медицинскими работниками, указывают на то, что случаи нападения на врачей и медицинских сестер - относительно редкое явление, хотя и соглашаются с мнением о том, что на полицейских, чиновников и депутатов нападения совершаются значительно реже. С точки зрения обывателя, такое поведение дебоширов-преступников вполне объяснимо. Полицейские и росгвардейцы имеют удостоверения и оружие. Их функция – силовая, их предназначение – пресекать нарушение закона в отношении простых граждан, а уж тем более в отношении чиновников и депутатов. Но дебоширам-преступникам уже пора было давно дать сигнал о том, что медики, как и силовики, находятся под особой защитой государства. Хотя надежд на это немного, поскольку пациенты будут осознавать, что скорая помощь обязана примчаться к ним по любому вызову и предпринять все для улучшения их самочувствия. И это по-прежнему не будет располагать многих представителей демократического (либерального) общества к уважению медицинских работников.

Между тем Минздрав России предложил лишать свободы за нападение на врачей　при выполнении ими профессиональных обязанностей. Проект закона рассмотрели за «круглым столом» в Государственной Думе. Текст документа предусматривает несколько степеней ответственности за нападение на врача: лишение свободы на срок от 12 до 20 лет с ограничением свободы до 2 лет или пожизненное заключение. А в случае, если действия преступника не угрожали жизни врача, наказание предлагается более мягкое: штраф до 200 тыс　рублей, 　либо принудительные работы, либо арест или лишение свободы до пяти лет. По этому поводу следует привести извечное выражение «Надежда умирает последней», поскольку медицинские работники много раз убеждались в том, что их проблемы, начиная от неадекватного вознаграждения за самоотверженный труд, кончая обеспечением их безопасности, совершенно не волнуют управляющие структуры либерального государства.

Кроме того, опасность труда медицинских работников следует рассматривать с позиции профессиональных рисков. Это реальные риски потерять жизнь и здоровье, сталкиваясь с психопатами, больными гепатитами, ВИЧ, СПИД, туберкулёзом, особо опасными инфекциями и др. А между прочим, врачи и другие медицинские работники обязаны оказать всем без исключения квалифицированную медицинскую помощь, несмотря на несоответствиеуровня рисков и назначенное обществом вознаграждение. Однако, если же люди в белых халатах пытаются обратить на себя внимание властей и донести до сведения пациентов положение дел в отрасли, то и власть, и общество ведут себя как «слепоглухонемые».

Вся сложность оценки кризиса взаимоотношений пациента и врача заключается в отсутствии стандарта социальной нормы нарушения принципа социальной справедливости. С одной стороны, позиционируется враждебность, недоверие между поколениями, между представителями управляющих структур государства и простыми людьми. Многим обывателям окружающий мир стал казаться враждебным, они считают себя уязвимыми и беззащитными. Будущее представляется им непредсказуемым и угрожающим. С другой стороны, усилились агрессивные тенденции в обществе в целом. Медицинские работники в условиях модернизации государства попали в трудную ситуацию между неустроенным социумом и психологическими проблемами граждан, оказавшись в ситуации, когда труд высококвалифицированных медицинских работников оплачивается на уровне пособия по безработице в экономически развитых странах. В этой ситуации врач ежедневно подвергается испытанию на прочность.

　Чтобы понять внутренний мир другого человека, врачу самому необходимо помимо профессиональных знаний обладать эмпатией и нравственной культурой независимо от конкретной специальности и занимаемой должности. В настоящее время острую необходимость возрождения общей культуры населения России испытывает все общество. Высокая общая культура врача неразрывно связана с врачебной этикой, дефицит которой, к сожалению, имеет место. Если врач не стремится понять это и воспитать в себе восприимчивость к чужой боли, сострадание и милосердие к людям, то вряд ли его поступки и деятельность будут нравственными.

Дискуссии в обществе о современной медицине никогда не были простыми и, как правило, велись на повышенных тонах. В условиях либеральных реформ государства и общества врачи и их пациенты давно заняли свое место по разные стороны баррикад, постоянно высказывая претензии друг к другу. О былом уровне взаимного уважения потребителей медицинских услуг (пациентов) к их производителям - людям в белых халатах, все давно уже забыли. Ирония ситуации заключается в том, что сегодня медицинские работники делают для своих пациентов гораздо больше, чем, скажем, сто или даже пятьдесят лет назад, а отношение к ним отдельных граждан и общества в целом стало на порядок хуже.

Переломить складывающую ситуацию может только идеология семейной медицины, когда врач – это не просто специалист, знающий свое дело, но и человек, который осознает пределы своих возможностей. Английский ученый-историк Арнольд Дж. Тойнби и японский общественный деятель, президент религиозной организации «Сока Гаккай» Дайсаку Икеда, рассуждая о личности врача, говорили: «Он друг и доверенный для всех членов семьи, которую посещает, и он эффективно использует свои профессиональные навыки в своей области, потому что применяет их при добром понимании своих пациентов и при гуманном отношении к ним, основанном на взаимном уважении и доверии» (Тойнби А., Икеда Д., 2007).

Мы искренне убеждены в том, что современная медицина пойдет по пути союза искусства врачевания, основанного на уважении, почитании и изучении личности пациента с позиций нарративной медицины и производства высокотехнологической медицинской помощи, основанного на величайших достижениях различных направлений современной науки, инновационных моделях управления (менеджмента) производством медицинских услуг. Именно такой союз позволит приблизить реализацию известного принципа эффективной медицинской помощи: "при минимальных затратах ресурсов на медицину достичь максимальных результатов показателей здоровья граждан".