Глава 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

В стандарты классического вестибулометрического (нейровестибулярного) обследования входят исследование спонтанного и позиционного нистагма, исследование глазодвигательной системы, проведение провокационных проб, указательные пробы, тесты на устойчивость в позе Ромберга, прямая и фланговая походка, проба на диадохокинез, маршевая проба, проба Водака-Фишера, толчковый тест, калорические тесты, вращательный тест Барани, отоскопия, исследование слуха [4, 17, 25]. Эти методы в отечественной медицине составляют так называемый «вестибулярный паспорт» пациента [33]. В клинической практике невролога и врача общей врачебной практики (терапевта) выполнение калорической пробы и вращательного теста Барани не представляется возможным из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому ниже будут рассмотрены диагностические пробы и тесты, не требующие специального оборудования, они просты в применении и имеют высокую диагностическую ценность.

Пробы и тесты, направленные на исследование глазодвигательных реакций, обладают наибольшей диагностической значимостью в отношении исследования системы равновесия. Координация глазодвигательных реакций в ЦНС позволяет человеку максимально точно ориентироваться в окружающем пространстве. Адаптивной особенностью и целью глазодвигательных реакций человека является точность, быстрота и специфичность зрительного восприятия как внешних объектов, так и собственного перемещения в пространстве. Осуществление наиболее продуктивной реакции глазодвигательной системы реализуется благодаря сбалансированной работе нескольких глазодвигательных систем, обеспечивающих различные типы движения глаз. Эта система состоит из 3-х уровней: моторная (двигательная) система, премоторная система и различные виды движения глаз.

Моторная (двигательная) система обеспечивает движение глаз в орбите и включает глазодвигательные мышцы и нервы. Имеется шесть пар глазодвигательных мышц, каждая из мышц одного глаза имеет парную мышцу-антагониста. Сочетанная работа глазодвигательных мышц обеспечивается сложным взаимодействием глазодвигательных нервов и ядерного комплекса (рис. 7).

Глазодвигательные нервы берут начало от ядер, расположенных в стволе мозга, они иннервируют мышцы глаза (рис. 8). Ядро глазодвигательного нерва - 3 пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) расположено в среднем мозге на дне третьего желудочка и иннервирует ипсилатеральные внутреннюю прямую, нижнюю прямую, нижнюю косую мышцы, а также контрлатеральную верхнюю прямую мышцу глаза. Ядро блокового нерва расположено в среднем мозге и иннервирует контрлатеральную верхнюю косую мышцу, ядро отводящего нерва расположено в мосту на дне четвёртого желудочка, иннервирует ипсилатеральную наружную прямую мышцу [7].

Премоторная система координирует взаимодействие всех глазодвигательных систем, начиная с уровня покрышки мозга. На основе получаемой информации из высших центров (кора больших полушарий, средний мозг) формируется точные команды на глазодвигательные ядра с каждой стороны, обеспечивающие содружественные движения обоих глаз. Тем самым реализуются такие глазодвигательные реакции, как плавное слежение, саккады, вестибуло-окулярный рефлекс, оптокинетический рефлекс.

При проведении клинического обследования пациента доступными и выполнимыми неврологом и врачом общей врачебной практики являются различные глазодвигательный реакции.

Система удержания взора обеспечивает неподвижность центральной ямки сетчатки для удержания изображения на ней при взгляде прямо и при отведении взора. В удержании взора также принимает участие клочок и околоклочок мозжечка. Сохранность этой системы оценивается путём исследования спонтанного нистагма при взгляде прямо и при отведении взора.

Нистагм представляет собой ритмические движения глаз, состоящие из двух чередующихся компонентов - медленного и быстрого. Медленный компонент нистагма генерируется вестибулярной системой и представляет собой плавные движения глазных яблок. Быстрый компонент нистагма представляет собой корректирующий ответ коры больших полушарий, саккаду – быстрое возвращение глаз в исходную позицию. Направление нистагма при клиническом исследовании определяют по его быстрому компоненту. Нистагм возникает благодаря наличию вестибулоокулярных связей и может быть спонтанным, всегда свидетельствующим о патологии, и индуцированным (физиологическим и патологическим). Спонтанный нистагм является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами с двух сторон [38].

Характеристики нистагма, которые могут наблюдаться при его исследовании:

• направление - вправо, влево, вверх, вниз, по часовой стрелке, против часовой стрелки (определяют по быстрому компоненту);
• плоскость - горизонтальный, вертикальный, ротаторный, диагональный (рис. 9);
• амплитуда - мелко-, средне-, крупноразмашистый;
• частота - число толчков за определенный отрезок времени (живой, вялый)

По силе нистагм принято разделять на 3 степени.

I степень - нистагм выявляется только при взгляде в сторону его быстрого компонента,

II степень - нистагм определяется при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо,

III степень - нистагм сохраняется при взгляде и в сторону медленного компонента.

Второй закон Эвальда звучит следующим образом: направлению движения эндолимфы соответствует направление медленного компонента нистагма, отклонение конечностей, корпуса и головы.

При лабиринтной патологии нистагм всегда бьёт в сторону доминирующего (раздражённого) лабиринта, то есть в сторону больного уха при патологии, связанной с возбуждением лабиринта (например, лабиринтит в фазе раздражения), и в сторону здорового уха при деструктивной патологии (лабиринтит в фазе угнетения, вестибулярный нейронит).

Отклонение конечностей и корпуса происходит в противоположную сторону: в сторону здорового уха при патологии, связанной с возбуждением лабиринта, и в сторону больного уха при деструктивной патологии.

Кроме вестибулярного нистагма, может наблюдаться мозжечковый, окулярный или стволовой нистагм. Если проводить исследование пациента при подавлении фиксации взора, при вестибулярном нистагме последний будет усиливаться, или становиться более очевидным при слабо выраженном в случае обычного обследования, а при других вариантах нистагма (например, мозжечковом), изменения интенсивности нистагма наблюдаться не будет. У пациента с вестибулярным нистагмом, как правило, будут наблюдаться выраженные вегетативные проявления в виде тошноты и рвоты, что также является отличительной особенностью этого вида нистагма [37].

Проводя обследование пациента, для исключения фиксации взора и для получения более достоверных проявлений нистагма, возможно использование очков Френзеля или Бартельса с линзами в + 20 диоптрий. Если поражён лабиринт или VIII нерв – нистагм усиливается в очках Френзеля, при патологии центрального генеза – наоборот, ослабляется.

Пациенты могут предъявлять жалобы на головокружение, но патологического спонтанного нистагма у них не наблюдается – в таком случае можно предположить, что эти жалобы связаны с наличием у пациента вестибулярной мигрени, психогенного головокружения, или симуляции. Более полными параметрами исследования нистагма обладает метод электронистагмографии (ЭНГ). Он позволяет провести количественную оценку нистагма, оценить изменения нистагма в динамике. При классической ЭНГ электроды на лице пациента регистрируют движения глаз, измеряя изменения электрического потенциала между роговицей и сетчаткой. В современных тест-системах используются инфракрасные видеокамеры для записи движения глаз в темноте - видеонистагмография (ВНГ). Скорость нистагма измеряется в количестве градусов, на которое отклоняется глаз при нистагме, в секунду. Однако при отсутствии соответствующего оборудования простая визуальная оценка нистагма может быть очень информативна при проведении ряда тестов [41].

Спонтанный нистагм может возникнуть при поражении вестибулярного анализатора на разных уровнях: рецептор в лабиринте, ядра и пути в стволе мозга, центры в полушариях большого мозга.

Спонтанный нистагм исследуют, наблюдая за глазами пациента при взгляде прямо на неподвижный предмет на расстоянии 40–60 см (это могут быть, например, ручка или молоточек), затем, при фиксированном взгляде, влево и вправо, вверх и вниз. Отмечается направление нистагма для каждой из позиций, оценивается степень нистагма: нистагм только при взгляде в сторону быстрого компонента – 1 степень, при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо – 2 степень, при взгляде в обе стороны - 3 степень. Не рекомендуется отводить предмет в сторону больше, чем на 45°, т.к. при этом может отмечаться перенапряжение глазодвигательных мышц и непроизвольные движения глаз, которые не являются патологическими.

Лабиринтный спонтанный нистагм почти всегда горизонтально-ротаторный, мелкий или среднеразмашистый, живой, усиливающийся в сторону быстрого компонента, интенсивность значительно усиливается при отсутствии фиксации взора, подчиняется закону Александера, согласно которому направление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента. Иногда можно наблюдать нарушение чередования компонентов нистагма, может увеличиваться разница между медленной и быстрой фазами нистагма [24]. При нормальном их чередовании нистагм клонический (соотношение по времени между быстрой и медленной фазой 1:3 - 1:5), при удлинении медленной фазы клонико-тонический или может быть тонический (соотношение между быстрой и медленной фазой 1:10 -1:30).

При центральных поражениях наблюдается, как правило, тонический характер нистагма. Кроме того, при этом уровне поражения нистагм может иметь непостоянный или персистирующий характер.

Центральный нистагм (рис. 10) может быть разнонаправленным, чисто горизонтальным, вертикальным, диагональным, движения глаз могут быть разобщены. Для центральных поражений характерно усиление нистагма в направлении взгляда (нистагм, индуцированный взглядом, или установочный), независимо от направления взора, в отличие от периферического, бьющего или усиливающегося в сторону быстрого компонента. Среди причин индуцированного взглядом нистагма – побочные эффекты медикаментов (седативные, противоэпилептические), алкоголь, опухоли ЦНС, мозжечковые дегенеративные синдромы. Установочный нистагм отсутствует при взгляде прямо [45].

При исследовании системы удержания взора следует также проводить исследование конвергенции.

Методика проведения: на расстоянии 50 сантиметров кпереди от пациента помещают мишень (молоточек, карандаш) и плавно перемещают ее к переносице пациента, при этом пациент должен непрерывно следить за мишенью. По мере приближения к переносице возникает конвергенция, аккомодация глаз и миоз. В конвергенции участвуют центральные структуры нервной системы: ретикулярная формация среднего мозга и глазодвигательные ядра. Нарушение конвергенции может свидетельствовать о поражении ростральных отделов среднего мозга, опухолях эпифиза или таламуса, нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (рис. 11).

Нистагм положения — это нистагм, появляющийся в определенном положении головы и туловища или меняющий своё на правление и интенсивность в связи с переменой их положения. Часто ставят знак равенства между термином «нистагм положения» и «позиционный нистагм», хотя это равнозначные понятия. В англоязычных источниках употребляются термины «positioning nystagmus» и «positional nystagmus», оба эти нистагма соответствуют определению нистагма положения, однако имеют различные характеристики и происхождение.

Существует следующая классификация нистагма положения, предложенная в 1950 году С. Nylen и затем дополненная Dix и Hallpike.

1. Нистагм положения I типа появляется в разных положениях больного и имеет разное направление. Например, при положении больного на правом боку возникает нистагм, направленный влево, а при положении на левом боку – нистагм вправо («нистагм положения меняющегося направления» (direction-changing position nystagmus)); сохраняется все время, пока удерживается заданное положение (не ослабевает). Характерен для центральных поражений. Такому нистагму соответствует английский термин «positional nystagmus».

2. Нистагм положения II типа всегда направлен в одну сторону, но при изменении положения тела может меняться его интенсивность - «нистагм положения фиксированного направления» (direction-fixed position nystagmus). Например, спонтанный нистагм вправо при положении сидя, лёжа на спине и правом боку, резко усиливающийся при повороте на левый бок. Дикс и Холлпайк в 1952 году связали такой нистагм с ДППГ. Такой нистагм по-английски называется «positioning», что соответствует собственно термину «позиционный».

3. Нистагм положения III типа, или «нерегулярный позиционный нистагм» (irregular position nystagmus), направление и характер которого непостоянны. Может быть выявлен при определенном положении тела один раз, а при повторном исследовании в этом положении нистагм отсутствует или изменил своё направление. Может встречаться и у здоровых людей.

Нистагм положения I и III типов чаще встречается при центральных поражениях вестибулярного анализатора, а нистагм положения II типа наблюдается как при заболеваниях лабиринта, так и при патологических процессах в центральной нервной системе. Клиническое значение имеют 2 первых типа. Нистагм положения лучше всего исследовать с помощью видеонистагмографии. Но при отсутствии оборудования можно проводить исследование и клинически, выполняя определенную последовательную смену положения пациента:

• сидя, голова наклонена к правому плечу,
• сидя, голова наклонена к левому плечу,
• сидя, голова запрокинута назад,
• лёжа на правом боку,
• лёжа на левом боку,
• лёжа на спине,
• лёжа на спине с запрокинутой назад головой (позиция Розе).

Если в каком-то из положений обнаруживают нистагм, необходимо определить, как влияет на него перемена положения тела.

Один из примеров нистагма положения не вестибулярной природы – так называемый «шейный» нистагм. Возникает в результате компрессии позвоночной артерии при повороте головы на 90° в полузапрокинутом состоянии (проба де Клейна) и развивающейся из-за этого ишемии лабиринта [15]. Сохраняется все время, пока голова фиксирована в заданном положении. Такой нистагм может сопровождаться преходящим ушным шумом.

Примером периферического нистагма положения I типа (меняющегося направления) является так называемый алкогольный нистагм (positional alcohol nystagmus): связан с тем, что алкоголь проникает в купулу раньше, чем в эндолимфу, делая купулу легче, но и покидает ее быстрее (в результате чего она становится тяжелее эндолимфы). В результате этой разницы плотностей, через 2 часа после приёма достаточного количества алкоголя наблюдается геотропный нистагм, а через 12 часов после приёма алкоголя он становится агеотропным.

Вестибулоокулярный рефлекс (Head-Impulse Test - HIT) обеспечивает поворот глаз в орбитах в сторону, противоположную повороту головы. Изображение воспринимаемых зрительных образов не смещается с центральной ямки сетчатки при движениях головы при адекватном вестибулоокулярном рефлексе (ВОР), в случае патологии при поворотах головы движения глаз «запаздывают», что приводит к формированию коррегирующих саккад для фиксации взора [50]. В норме же глаза пациента при резком повороте головы совершают столь же резкий скачок в противоположную сторону, что воспринимается так, будто глаза остались неподвижными, сфокусированными на мишени (кончик носа врача). ВОР имеет очень короткий латентный период – около 7–15 мс. Его рефлекторная дуга состоит из вестибулярных рецепторов, ганглия Скарпы, вестибулярных ядер (ВЯ) VI,IV,III черепно-мозговых нервов (ЧМН), наружной и внутренней прямых мышц глаза. Чаще проводится исследование горизонтального ВОР, в горизонтальной плоскости этот рефлекс состоит из 4 нейронов: ганглий Скарпы, ВЯ, ядра VI и III ЧМН (рис. 12).

Исследование ВОР проводится с помощью теста Хальмаги. Пациента просят фиксировать взгляд на глазах или переносице врача в течение всего исследования. При этом сам врач смотрит на пациента, удерживая его голову (рис. 13). Затем резко меняет положение головы, поворачивая ее вправо или влево примерно на 15–20 градусов (рекомендуется чередовать стороны поворота в случайном порядке, чтобы пациент не мог предугадать направление поворота). Движения врача должны быть короткими, быстрыми, достаточно резкими.

В норме взгляд пациента остаётся ровным, фиксированным прямо на глазах врача. Если же при резком повороте головы взгляд пациента дёргается, произвольно отводится, результат считают отклонением от нормы (рефлекс «кукольных глаз»).

У пациентов с периферическим вестибулярным нарушением при выполнении теста наблюдается серия корректирующих саккад, в результате которой глаза пациента «догоняют» глаза врача, и снова на них фокусируются (признак Halmagi).

Аномальный результат при повороте вправо свидетельствует о правостороннем поражении лабиринта, при повороте влево – о левостороннем.

Нормальный результат пробы Хальмаги у пациента с типичными для внезапно возникшего периферического головокружения жалобами и симптомами – это признак центрального поражения и повод для немедленного инструментального обследования пациента – спиральная компьютерная томография (СКТ), магнито-резонансная томография (МРТ) головного мозга – с целью исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.

Динамическая острота зрения («Е-тест»). Этот тест используется для подтверждения нарушения ВОР, если появление корректирующей саккады в тесте Хальмаги было сомнительным.

Тест проводится с помощью таблицы для проверки зрения: пациент смотрит на таблицу, в это время врач незначительно поворачивает его голову в обе стороны на 30 градусов в горизонтальной плоскости с частотой 2 Гц (2 поворота в секунду). В норме острота зрения не меняется или меняется незначительно. При снижении зрения более, чем на 3 строки, говорят о нарушении ВОР. Снижение зрения более, чем на 6–8 строк свидетельствует о двусторонней вестибулопатии.

Тест подавления ВОР. Прежде, чем проводить тест, нужно убедиться в сохранности вестибулоокулярного рефлекса. Пациента просят зафиксировать взор на мишени, медленно и плавно перемещать мишень сначала по горизонтали, затем по вертикали. При этом пациент должен плавно поворачивать голову за мишенью, фиксируя на мишени свой взор. Врач должен наблюдать за глазами пациента. В норме глаза пациента совершают плавные движения, не отрываясь от мишени. При патологии появляются корректирующие саккады. Этот тест связан с тестом плавного слежения, как правило, нарушения определяются в обоих тестах, так как реализация этих тестов осуществляется по одним и тем же проводящим путям премоторной системы. Нарушение подавления ВОР свидетельствует о поражении мозжечка (клочка, околоклочка) или проводящих путей мозжечка.

Тест плавного слежения определяет возможность чётко различать объект, медленно движущийся в поле зрения. При исследовании пациента просят следить глазами за зрительной мишенью, например, за кончиком карандаша, который медленно перемещают перед глазами пациента на расстоянии полуметра. Предмет необходимо перемещать в течение 4–5 секунд из положения 30 градусов слева до симметричной точки справа (или сверху-снизу).

Тест считается нормальным, если скорость движения глаз соответствует скорости перемещения мишени. Если скорость движения глаз замедлена или ускорена, наблюдается множество корректирующих саккад, догоняющих или возвращающих взор к объекту. Этот признак свидетельствует о нарушении плавного слежения. Эти нарушения связаны с поражением центральных отделов вестибулярной системы: зрительная кора, медиально-верхние отделы височной доли, средняя часть верхней височной извилины, корковый центр взора в лобных долях, дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательный ядра). Но плавное слежение очень зависит от состояния пациента, внимания, ухудшается с возрастом и чувствительно к действию лекарственных препаратов, принимаемых пациентом. Это может свидетельствовать о передозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами, алкогольной интоксикации. Очевидно, что тест плавного слежения не обладает топической и нозологической специфичностью. Этот тест наиболее чувствителен в отношении центральных нарушений.

Саккады – это движения глазных яблок, которые позволяют быстро перемещать взор с одного предмета на другой. Существует два основных расстройства саккад: нарушение точности саккад (промахивание) и их замедление. Эти нарушения свидетельствуют о центральной патологии (поражение мозжечка и ствола мозга). Нарушение точности саккад связано с их неадекватной амплитудой. Гипометрия саккад может быть связана с поражением многих структур ЦНС, а гиперметрия чаще всего свидетельствует о поражении мозжечка.

Исследование саккад: нужно попросить пациента быстро смотреть то на один, то на другой палец врача (или карандаши), расположенные на небольшом расстоянии от пациента по обе стороны (рис. 14). Следует обязательно исследовать как горизонтальные саккады, так и вертикальные, оценить задержку, скорость, точность, содружественные движения обоих глаз.

Замедление саккад свидетельствует о наличие стволовых нарушений. Замедление только горизонтальных саккад характерно для нарушений в области моста, замедление только вертикальных - нарушения в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального продольного пучка. Замедление саккад только одного глаза наблюдается при межъядерной офтальмоплегии.

Задержка саккад свидетельствует о поражении высших корковых центров, в виде глазодвигательной апраксии. Характерный симптом рассеянного склероза – дискоординация глаз (несогласованные их движения, отставание одного глаза от другого).

Оптокинетический рефлекс складывается из взаимодействия двух систем: плавного слежения и саккад, при участии ВОР. Исследование проводится с использованием оптокинетического барабана, который врач вращает перед глазами пациента. Пациент при этом смотрит на вращающиеся полосы, нанесённые на барабан (рис. 15).

При этом медленная фаза нистагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая - в противоположную сторону. Сохранный горизонтальный и вертикальный оптокинетический нистагм свидетельствует от отсутствия поражения центральных отделов вестибулярной системы, в частности, в области среднего мозга и моста.

Асимметрия горизонтального оптокинеза указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, ухудшение вертикального оптокинеза характерно для надъядерного паралича взора вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие содружественных движений глаз при оптокинезе свидетельствуют о межъядерной офтальмоплегии.

Для более точного выявления периферической вестибулопатии, более объективного выявления спонтанного нистагма проводятся тесты на провокацию нистагма. К этим тестам относятся тест встряхивания головы, проба Вальсальвы и фистульные пробы, гипервентиляционный тест и вибрационный тест.

Тест встряхивания головы (Head-Shake Test - HST). Голову пациента наклоняют вперед на 30° (в результате этого горизонтальные полукружные каналы оказываются в горизонтальной плоскости) и поворачивают из стороны в сторону с амплитудой 30° и частотой примерно 2 поворота в секунду в течение 20 секунд. Нистагм после прекращения манёвра свидетельствует об одностороннем нарушении вестибулярной функции или о нарушении баланса между полукружными каналами, которые находились в плоскости вращения (нистагм направлен в сторону доминирующего уха). Так, при поражении левого лабиринта, нистагм в тесте будет направлен вправо. Манёвр может быть повторен в вертикальном направлении. Длительный нистагм, вертикальный нистагм после встряхивания головы в горизонтальной плоскости или несопряжённое движение глаз во время нистагма говорят о центральной природе поражения. При поражении мозжечка в этом тесте часто выявляется вертикальный нистагм.

Фистульные пробы (прессорный нистагм). Появление нистагма или приступа головокружения в ответ на прижатие козелка к слуховому проходу характерно для фистулы лабиринта. Феномен Туллио (появление ротаторного нистагма или головокружения в ответ на громкие звуки) патогномоничен для дигисценции верхнего полукружного канала. Можно проводить этот тест с помощью баллона Политцера или пневматической воронки, когда в наружный слуховой проход нагнетается воздух и тем самым изменяется давление на барабанную перепонку. В норме эта проба не вызывает каких-либо изменений и является отрицательной. При наличии дефекта костного лабиринта перфорации барабанной перепонки при хроническом гнойном отите при выполнении пробы выявляется горизонтальный нистагм, меняющий направление при сгущении и разряжении воздуха в наружном слуховом проходе. Кроме того, пациенты будут жаловаться на появление выраженного головокружения системного характера.

Проба Вальсальвы. При периферической патологии вестибулярной системы индуцированный нистагм также можно вызвать пробой Вальсальвы. Пациента просят закрыть нос и рот, при этом сделать энергичный выдох. При этом повышается давление в области среднего уха. Если имеется дефект в области мембраны окна улитки, кольцевидной связки окна преддверия – это приводит к изменению давления в перилимфатическом пространстве, вызывается ток эндолимфы, и, соответственно, появляется нистагм и ощущение головокружения у пациента. Проба может вызвать повышение внутричерепного давления при аномалиях кранио-вертебрального перехода, в частности, при мальформации Арнольда-Киари. При этом возникает вертикальный геотропный нистагм.

Нистагм и головокружение при проведении пробы Вальсальвы отмечается также у пациентов с неадекватно подобранным протезом стремечка после стапедопластики. Кроме того, у пациентов с выраженной вегетативной дисфункцией проба может вызвать лёгкое головокружение, но нистагма, как правило, не возникает.

Гипервентиляционный и вибрационный тесты. Гипервентиляция может спровоцировать нистагм, например, при патологии верхушки пирамиды, акустических невриномах и демиелинизирующих процессах VIII нерва.

Гипервентиляция также может усилить шейный нистагм при проведении пробы де Клейна.

Приложение вибрации к верхушке сосцевидного отростка или грудино-ключично-сосцевидной мышце с обеих сторон вызывает нистагм, направленный в сторону, противоположную поражённому лабиринту, при периферических вестибулопатиях.

Позиционные тесты. При проведении позиционных тестов желательно использовать очки Френзеля для подавления фиксации взора. Чаще всего эти тесты используются для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Врач любой специальности, обследующий пациента с головокружением, должен владеть тестом на определение ДППГ. Так как в большинстве случаев при ДППГ поражение наблюдается в заднем полукружном канале, золотым стандартом выявления ДППГ в этом канале является тест Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike)

Эта проба является тестом на ДППГ, предложена авторами в 1952 г. [66]. Пациента усаживают на кушетку вдоль ее продольной оси, предупреждают, что, возможно, в процессе манёвра он испытает сильный приступ головокружения, успокаивают, что пациент при этом не упадёт. Необходимо обратить внимание пациента на то, что глаза должны быть открыты во время всего манёвра, чтобы можно было наблюдать за нистагмом. Сначала необходимо удерживать голову пациента повёрнутой на 45° вправо, затем нужно резко положить его на спину, чтобы голова свешивалась с кушетки. Обязательно удерживать голову пациента в течение всего манёвра (рис. 16). Не менее чем через 30 секунд необходимо вернуть пациента в исходное положение (сидя). Затем тест повторяется в левую сторону. При манёвре наличие патологии исследуется в ухе, которое находится ниже.

Если проведение манёвра затруднено из-за отсутствия достаточного количества места или кушетки в кабинете, или в связи с определенным состоянием пациента (например, при нарушении подвижности шеи), можно провести исследование с помощью модификации пробы, которая была предложена Helen Cohen (2004).

Эта модификация манёвра с укладыванием пациента на бок, проводится следующим образом: для исследования правого заднего полукружного канала голову пациента поворачивают на 45° влево, а затем резко укладывают из положения сидя на правое плечо или лопатку. При этом развивается такой же нистагм, как и при классическом выполнении манёвра.

• нистагм чаще ротаторный,
• имеет геотропное (к земле) направление,
• развивается спустя небольшой латентный период (5–20 секунд) и сопровождается приступом головокружения,
• длится менее одной минуты, как правило, 30 секунд или меньше,
• меняет направление при возвращении в исходное положение (сидя),
• ослабевает или исчезает при повторном манёвре («утомление нистагма»).

Нистагм, не удовлетворяющий этим характеристикам, также может возникать при проведении манёвра, однако он свидетельствует чаще всего об иной, нежели ДППГ, патологии например о центральном позиционном головокружении – заболевании, связанном с нарушением кровоснабжения отдельных зон внутреннего уха, например, в бассейнах задне-нижней и передне-нижней (от неё отходит артерия лабиринта) мозжечковых артерий – ветвей позвоночных и базиллярной артерий.

Центральный позиционный нистагм, в отличие от ДППГ, при пробе Дикса-Холлпайка будет иметь следующие характеристики:

• отсутствует латентный период (нистагм проявляется сразу),
• слабо выраженное головокружение (по сравнению с ДППГ),
• нистагм не прекращается и не ослабевает все время, пока сохраняется положение,
• не происходит смены направления нистагма при возвращении пациента в положение сидя,
• не наблюдается утомляемости нистагма при повторении пробы.

Такой нистагм является не позиционным в соответствии с пониманием этого слова, более правильно называть его нистагмом положения. Вертикальный нистагм без ротаторного компонента также указывает чаще всего на центральную причину.

Если в пробе Дикса-Холлпайка выявлен горизонтальный нистагм или наблюдается смена плоскости нистагма с вертикальной на горизонтальную, необходимо провести ролл-тест.

Методика проведения ролл-теста заключается в том, что пациента укладывают на спину, затем врач поворачивает голову пациента в одну из сторон на 75–90 градусов. Далее в течение 30 секунд наблюдается возникновение нистагма. Отмечается его длительность, интенсивность и направление. После этого пациент укладывается в исходного положение и удерживается в нем до угасания нистагма. Результат этого теста считается положительным, если возникает горизонтальный нистагм, меняющий направление при изменении положения головы. Латентный период 1–2 секунды, продолжительность нистагма от 10 до 60 секунд. Направление нистагма при поворотах головы (геотропный или апогеотропный) указывает на наличие отолитов либо в просвете канала (каналолитиаз), либо в купуле (купулолитиаз) горизонтального полукружного канала (рис. 17).

Исследование позы и походки также помогают поставить правильный диагноз пациентам с головокружением, хотя значимость такого исследования ниже, чем при оценке глазодвигательных реакций или позиционных проб.

Стато-координаторные и стато-динамические тесты проводятся для выявления нарушений вестибулоспинального рефлекса, а также поражения центральных отделов вестибулярной системы, в частности мозжечка. К стато-координаторным тестам можно отнести пробу Ромберга, указательные пробы, пробу Водака-Фишера и др. Стато-динамические пробы позволяют определить сохранность или поражение проводящих путей вестибулярной системы, они всегда выполняются при активном движении пациента. К ним можно отнести различные виды ходьбы (ходьба по прямой, фланговая ходьба, тандемная ходьба, пробы Фукуды).

Эти тесты применяются в основном для дифференциальной диагностики лабиринтных и мозжечковых расстройств [11 ,45, 46]. При нарушении симметрии импульсов от лабиринтов происходит перераспределение тонуса мышц, в результате чего нарушаются рефлексы позы, теряются устойчивость и точность движений. При патологии лабиринта происходит отклонение туловища от средней линии, отклонение конечностей при указательных пробах в сторону тока эндолимфы (второй закон Эвальда).

Существуют следующие тесты:

• пальце-носовая проба – дотронуться указательными пальцами до кончика носа с закрытыми глазами,
• пяточно-коленная – провести пяткой одной ноги по переднему краю большеберцовой кости другой ноги,
• пальце-пальцевая (указательная, проба Барани) – дотронуться указательными пальцами до указательных пальцев врача, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами (рис. 18)

Все эти координационные тесты пациент в норме выполняет без труда. Если происходит промахивание обеими руками (ногами) в одну сторону — это свидетельствует о лабиринтной патологии (при этом промахивание, согласно закону Эвальда, происходит в сторону угнетённого уха); промахивание только одной рукой (ногой) свидетельствует о мозжечковой патологии, так как полушарие мозжечка контролирует тонус мышц ипсилатерально.

Те же выводы позволяет сделать проба Водака-Фишера (рис. 19). При этом обследуемый сидит с закрытыми глазами, руки вытянуты вперед и подняты до уровня плеч, указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак; исследователь сидит напротив, устанавливает свои пальцы напротив указательных пальцев обследуемого на максимально близком от них расстоянии и наблюдает. В норме отклонения рук не происходит. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в одну сторону, противоположную быстрому компоненту нистагма (гармоничное отклонение рук). При ретролабиринтном поражении обычно одна рука (на стороне поражения) отклоняется кнаружи (дисгармоничное отклонение).

Если у пациента предполагается патология мозжечка, в этом случае проводится проба на диадохокинез: пациента просят совершать обеими руками быстрые движения смены пронации и супинации. При отставании одной из рук можно сделать вывод о поражении ипсилатерального полушария мозжечка, т.к. именно мозжечок отвечает за координацию мышц-антагонистов.

Поза Ромберга позволяет оценить мышечный тонус туловища. Обследуемого просят встать, сблизив ступни, носки и пятки должны соприкасаться, руки вытянуты вперед, глаза закрыты. При этом отмечают, есть ли покачивание, отклонение в сторону или возможно падение.

Усложнённая поза Ромберга выполняется следующим образом :пациент ставит одну ногу перед другой, прижимая пятку впереди стоящей ноги к носку другой; или же пациент стоит на мягкой поверхности (например, поролоне). В норме пациент сохраняет равновесие. Если происходит отклонение в какую-либо сторону, это может быть признаком поражения полушария мозжечка (ипсилатерально) или возбуждения лабиринта (контралатерально).

Дифференциальный диагноз можно провести, если повернуть пациенту голову. В случае мозжечкового поражения направление падения остаётся прежним; в случае лабиринтной патологии происходит изменение направления отклонения туловища (вперед или назад). При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной системы отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами.

Если в позе Ромберга отвлекают внимание пациента, например, задают математические задачи или просят определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента, можно определить психогенный характер вестибулярных проявлений. Такие пациенты в позе Ромберга значительно отклоняются, или демонстрируют вычурные позы в то время, как при отвлечении внимания выполнение пробы улучшается.

Состояние динамического равновесия отражают ходьба по прямой линии вперед и назад, фланговая походка, тандемная ходьба, а также «шагающий» и «пишущий» тесты Фукуда (рис. 20).

Результат походки по прямой линии интерпретируется так же, как результат в позе Ромберга. «Шагающий» тест Фукуда заключается в том, что пациент с закрытыми глазами делает 20 шагов на месте, «пишущий» - пишет в столбик буквы или цифры (также с закрытыми глазами). Отклонение более чем на 20° для «шагающего» и более чем на 10° для «пишущего» теста говорит о патологии (интерпретация та же, что для позы Ромберга и прямой походки. Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы вертикального и горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.

Фланговая ходьба выполняется приставными шагами влево и вправо, сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. Всего выполняется 5 шагов в каждую сторону. При патологии мозжечка наблюдается выраженное затруднение, иногда падение пациента. При периферическом поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба не нарушена. Только при острой вестибулярной патологии, когда наблюдается выраженная атаксия, невозможно выполнить пробу.

Тандемная ходьба выполняется пациентом по прямой линии, последовательно приставляя пятку одной ноги к носку другой. Тест позволяет выявить мозжечковую атаксию легкой степени, при которой проба становится невыполнимой. Также для мозжечкового поражения характерна асинергия Бабинского: невозможность самостоятельно сесть из положения лёжа без помощи рук, невозможность удержать равновесие при запрокидывании головы в положении стоя (рис. 21).

Быстрый толчковый тест проводится в позе Ромберга с закрытыми глазами. Пациенту объясняют, что врач, стоя сзади, неожиданно будет толкать его. При этом пациент должен быстро восстановить равновесие. Врач должен страховать пациента от падения. В норме при толчке пациент совершает наклон вперед делает шаг назад или вперед, при этом быстро восстанавливает равновесие.

При поражении мозжечка и пресбиатаксии движения и реакции могут быть замедленными, или координация может быть значительно нарушена. При этом пациент может резко отклоняться назад, не сохраняя равновесия, или же толчковый тест провоцирует падение.

Первый нейрон вестибулярного пути, как и вестибулярный рецептор, располагается рядом со слуховой системой, так что периферическая вестибулопатия часто сочетается с расстройствами слуха. Больные не всегда замечают снижение слуха при остром головокружении. Вместо тугоухости они сообщают о заложенности уха или о шуме в ухе, а иногда могут игнорировать слуховые симптомы из-за значительной выраженности вестибулярных нарушений.

Можно провести простейший способ скринингового определения тугоухости — предложить больному различить шорох, создаваемый трением пальцев врача друг о друга поочерёдно у одного и другого уха пациента. Звук, возникающий при этом, примерно эквивалентен 30 дБ с частотой 4000 Гц. Одностороннее снижение восприятия этого звука может свидетельствовать о тугоухости и, следовательно, повышает вероятность периферической вестибулопатии.

Можно использовать речевое исследование слуха шепотной и разговорной речью. Пациент располагается к врачу боком, указательным пальцем закрывается противоположное ухо, и пациент повторяет слова, произносимые врачом на выдохе. Это могут быть числа, или односложные или многосложные слова. При легкой степени тугоухости шепотная речь воспринимается больным с расстояния 1–3 метра, разговорная – с расстояния 4 метра и более.

При средней степени тугоухости шепотная речь воспринимается с расстояния менее 1 метр, разговорная речь - с расстояния 2–4 метра. При тяжёлой степени тугоухости шепотная речь, как правило, не воспринимается, разговорная воспринимается с расстояния менее 1 метра .

При речевом исследовании слуха используются следующие стандартные наборы слов.

Слова с преобладанием низких частот: вор, руно, мимо, нора, ревун, мор, много, овод, но, ворон, двор, мороз, окно, роман, ровно, урок.

Слова с преобладанием высоких частот: ай, час, чай, заяц, сажа, чаша, сейчас, чиж, дача, шея, кисть, зять, сдача, стая, чайка, шерсть.

При возможности необходимо дополнить исследование качественными тестами на сравнение костной и воздушной проводимости с помощью камертонов С 128–512 Гц (тест ы Вебера и Ринне). В скрининнговом исследовании целесообразно провести как минимум 2 теста на подтверждение нарушения звукопроведения или звуковосприятия.

Тест Вебера оценивает латерализацию звука. Звучащий низкочастотный камертон ставят больному ножкой на темя, уточняя, каким ухом он громче слышит звук. При односторонней кондуктивной тугоухости наблюдается латерализация звука в больное ухо, при двустороннем поражении – в сторону хуже слышащего уха. При нарушении звуковосприятия латерализация звука происходит в здоровое или лучше слышащее ухо (рис. 22).

Тест Ринне. Низкочастотный камертон устанавливают ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия его звучания подносят камертон к слуховому проходу, уточняя, продолжается ли звучание камертона. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (тест Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия ухудшается костная и воздушная проводимость одномоментно и равномерно, при этом тест остаётся положительным. Если же нет поражения слухового рецептора, а страдает лишь звукопроведение (рис. 23) – звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный тест Ринне).

Часто нейросенсорная тугоухость сочетается с вестибулярными нарушениями. Это может быть болезнь Меньера, или поражения среднего уха (отосклероз, хронический гнойный отит, осложнённый холестеатомой).

3. 5. ТЕСТ НА ВЕРТИКАЛЬНО-ТОРСИОННОЕ КОСОГЛАЗИЕ (КОСУЮ ДЕВИАЦИЮ)

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо (ocular tilt reaction) проводится путём определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие (гиперфория или гипертропия), проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название «косая девиация» (skew deviation). При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между вестибулярными ядрами.

При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга)

Признак, почти всегда свидетельствующий о повреждении центральных вестибулярных связей, — вертикально-торсионное косоглазие (расходящееся по вертикали косоглазие с наклоном головы в сторону нижерасположенного глаза и торсионным смещением глаз в сторону наклона головы).

3. 6. ОЧАГОВЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Второй нейрон вестибулярного пути находится в вестибулярных ядрах ствола мозга, по соседству с другими ядрами черепных нервов и проводящими путями. Повреждение этого нейрона в большинстве случаев сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, среди которых чаще всего встречаются диплопия, дисфагия, мозжечковая атаксия. В редких случаях центральная вестибулопатия не сопровождается очаговыми неврологическими симптомами. Изолированное вестибулярное головокружение встречается лишь в 0,7% случаев инсульта в вертебрально-базилярной системе или в 0,4% всех случаев инсульта. Тем не менее, впервые возникшее изолированное головокружение у больного с факторами риска цереброваскулярных заболеваний должно насторожить в отношении возможного острого нарушения мозгового кровообращения с ограниченным поражением клочковой зоны мозжечка или участка ствола мозга в месте входа преддверно-улиткового нерва [55].

3. 7. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ

При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра иногда имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения.

1. Количественная оценка жалоб на головокружение: значимым считают головокружение, длительностью более одной минуты и давностью менее одного месяца. Учитывают дополнительные симптомы: головную боль, потемнение в глазах, страх, шум, слабость, изменение восприятия времени и потери сознания, вегетативные симптомы.

Результаты опроса оценивают по следующей шкале:

0 баллов - жалобы отсутствуют;

1 балл - жалобы на головокружение более 1 минуты;

1 балл - приступы головокружения чаще 1 раза в месяц;

1 балл - жалобы на сопутствующие признаки, связанные с головокружением.

Возможные комбинации признаков - от 0 до 3.

2. Проба Уемуры - стояние на одной ноге с закрытыми глазами. Если обследуемый стабильно стоит дольше 10 секунд, его считают здоровым. Тест оценивают по 5-балльной шкале:

0 баллов - пациент стоит, не раскачиваясь;

1 балл - умеренно раскачивается;

2 балла - балансирует руками (рука поднялась до уровня плеча);

3 балла - не может устоять на одном месте;

4 балла - падает, стоя на одной ноге, едва закрыв глаза;

5 баллов - падает, стоя на двух ногах, едва закрыв глаза.

3. Шаговая проба Фукуды - на полу чертят две концентрические окружности диаметром 0,5 и 1,0 м, в которых проводят четыре взаимно перпендикулярных диаметра. Обследуемому предлагают встать в центре. По команде он делает 100 шагов на месте с закрытыми глазами. В ходе этого теста учитывают три параметра: 1) расстояние смещения; 2) угол смещения; 3) угол поворота. Нормальным считают смещение вперед на 0,2–1,0 метра на угол до 30° и поворот до 30°.

Оценку теста проводят по 3-х балльной системе:

0 баллов - смещение вперед на расстояние 0,2–1,0 метра на угол до 30°;

1 балл - смещение менее 0,2 м или более 1,0 метра;

2 балла - смещение на угол более 30°;

3 балла - поворот на угол более 30°.

0 баллов - столбик ровный;

1 балл - столбик волнистый;

2 балла - наклон столбика более 30°;

3 балла - дисметрия.

Слежение - пациент следит за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях. Результаты теста оценивают следующим образом:

0 баллов - слежение гладкое во всех положениях глаз;

1 балл - слежение негладкое в крайних положениях;

2 балла - слежение негладкое;

3 балла - спонтанные движения глазных яблок (нистагм).

5. Указательный тест (тест индикации) - с закрытыми глазами больной должен попасть в мишень на расстоянии вытянутой руки. Результаты фиксируют на бумаге, экране монитора и т. д. и оценивают:

0 баллов - попадание в диаметр 25 мм;

1 балл - попадание в диаметр 50 мм;

2 балла - попадание в диаметр 75 мм;

3 балла з попадание за диаметр 75 мм.

По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов:

• от 0 до 4 баллов - норма;
• от 5 до 9 баллов - лёгкая степень нарушения функции;
• от 10 до 14 баллов - патология средней степени;
• от 15 до 20 баллов - тяжёлое вестибулярное нарушение.

Чувствительность тестов достигает 93,64%, позволяет в течение 5–10 минут объективно и количественно оценить вестибулярную функцию пациента [54].

В данной главе описаны наиболее информативные диагностические тесты, позволяющие провести полноценное первичное обследование пациента с жалобами на головокружение. Для них нет необходимости использовать дополнительное оборудование, а клинический опыт врача позволяет выполнять эти виды диагностики для определения предполагаемой топики поражения, а в некоторых случаях, и установить клинический диагноз. Используя приведённый выше алгоритм обследования пациента, можно составить так называемый «вестибулярный паспорт» пациента с жалобами на головокружение и нарушение равновесия, этот обобщённый перечень найденных клинических признаков нарушения вестибулярной функции у конкретного пациента поможет оставить в дальнейшем полноценную индивидуализированную реабилитационную программу (табл. 1).

Помощь врачам разных специальностей могут оказать также опросники и шкалы для объективной оценки головокружения и функции равновесия, рассмотренные в следующей главе.