Глава 5. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ И НАРУШЕНИЯМИ РАВНОВЕСИЯ

5.1. ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Выделяются основные задачи лечения пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение:

лечение основных клинических проявлений специфических заболеваний (ДППГ, вестибулярная мигрень);
купирование острого приступа головокружения и сопутствующих ему симптомов (тошнота, рвота и т.д.);
общие рекомендации для пациента и его родственников;
реабилитация вестибулярных расстройств.

Каждому пациенту с головокружением необходимо подобрать индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий, тогда возможно значительно и долгосрочно уменьшить проявления вестибулярной дисфункции, и, соответственно, улучшить качество жизни.

Пациентам с хроническим головокружением, чаще психогенным, необходимы разъяснительные мероприятия, реабилитация, а медикаментозная терапия малоэффективна.

Пациентам с ДППГ нужны реабилитационные лечебные маневры, при вестибулярном нейроните требуется купирование выраженных острых клинических проявлений, прежде всего, медикаментозными средствами с последующей реабилитацией.

Очень важно провести беседу с пациентом, прежде чем определять индивидуальную программу лечения и реабилитации. В ходе беседы нужно рассказать пациенту о возможностях центральной вестибулярной компенсации, о том, каким образом происходит восстановление вестибулярной функции, т.к. пациенты с головокружением, прежде всего, испытывают страх, что они навсегда потеряли возможность управлять функцией равновесия, что приступы головокружения связаны с сосудистыми нарушениями, и компенсировать это состояние невозможно. Пациентам важно рассказать, почему они испытывают головокружение, чем оно обусловлено, доступно рассказать об устройстве вестибулярного анализатора.

Необходимо разъяснить пациенту, каким образом повседневная активность влияет на вестибулярную компенсацию, когда необходимо соблюдение охранительного режима, а в какое время нужно увеличивать интенсивность вестибулярных нагрузок.

Крайне важно, чтобы в процессе реабилитации в связи с очень высокой активностью пациентов не появилось закрепления отрицательного результата тренировок вестибулярной функции, что в последствии может привести к формированию так называемого феномена отрицательной ассоциации (физическая активность => тошнота, рвота, неустойчивость). Тем не менее, важно донести до сознания пациента, что ограничения в обычной жизнедеятельности, исключение движений, длительный постельный режим не только не помогают вестибулярной компенсации, но значительно снижают ее возможность.

Очень сложно выстраивать диалог с пациентами, страдающими хроническим несистемным головокружением. Как правило, эти пациенты испытывают недоверие к врачам, т.к. при обследованиях у них не было выявлено истинного вестибулярного головокружения и каких-либо значимых объективных данных, свидетельствующих о нарушении вестибулярного анализатора. Словосочетание «психогенное головокружение» вызывает у них негативное восприятие, поэтому чаще возможно использование более объективного термина, такого, как: «персистирующее постурально - перцептуальное головокружение». У таких пациентов возможен вестибулярный анамнез (истинное вестибулярное головокружение, порой единичное, в прошлом), что поддерживает страх повторения, тревожность, формирует вторичные психологические проблемы. Даже при многолетнем хроническом течении заболевания при правильно продуманной программе реабилитации возможна вестибулярная компенсация таких больных.

Важная роль отводится информированности пациента о его клиническом диагнозе, возможной терапии, и о плане вестибулярной реабилитации. Для этого пациенту выдаются буклеты, листовки о перечне вестибулярных тренировок, даются координаты информационных ресурсов в интернете, а также предлагается участие в так называемых «школах пациентов с головокружением», где участники группы делятся своими ощущениями, своим опытом реабилитации, таким образом поддерживая друг друга. Иногда это общение может трансформироваться в группы самопомощи в социальных сетях, что также сказывается положительным образом на восприятии своего состояния (исключается уникальность индивидуальных проявлений вестибулярной дисфункции, снижается уровень страха и тревожности), а положительный опыт участников группы даёт стимул для регулярных самостоятельных занятий пациентов [3, 9, 43, 57].

5.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация показана всем пациентам с головокружением и расстройствами равновесия.

Важно понимание того, что контроль равновесия складывается из сбалансированной работы многих сенсомоторных систем. Реабилитация при вестибулярных расстройствах способствует, прежде всего, усилению процессов центральной вестибулярной компенсации [27]. Это очень живой, пластичный процесс, позволяющий центральной нервной системе восстанавливать функциональную симметрию при одностороннем периферическом вестибулярном поражении, а при двустороннем нарушении за счёт других сенсомоторных систем (зрительной и проприорецепции) обеспечивает процесс сенсорного замещения [62].

Реабилитация дополняет лечение основного заболевания, снижает риск падений и, тем самым, повышает качество жизни пациентов с головокружением и неустойчивостью.

Цели реабилитационных мероприятий при головокружении, расстройствах равновесия и неустойчивости:

уменьшение интенсивности головокружения,
снижение риска падений,
снижение страха перед возможными падениями,
тренировка равновесия,
укрепление мышечной системы,
расширение повседневной активности.

Реабилитационные мероприятия при головокружении и расстройствах равновесия должны включать:

лечебную гимнастику, направленную на тренировку равновесия, стабилизацию взора (в случае вестибулярных заболеваний), физическую тренировку;
лечебные репозиционные маневры при наличии ДППГ;
упражнения на равновесие с использованием методов биологической обратной связи;
психологическую коррекцию;
бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих самостоятельное передвижение пациентов, страдающих расстройствами равновесия.

5.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД НАЧАЛОМ РЕАБИЛИТАЦИИ

Перед началом реабилитационных мероприятий пациенту, помимо составления так называемого «вестибулярного паспорта» неврологом или врачом общей врачебной практики, необходима консультация специалиста по вестибулярной реабилитации.

В заключении этого специалиста должен быть отражён не клинический (этиологический или патогенетический) диагноз, а, прежде всего, дана оценка симптомов, функциональных нарушений и связанных с ними ограничений жизнедеятельности. У некоторых пациентов могут формироваться так называемые «вторичные» симптомы, такие, как мышечное напряжение из-за боязни падений, страх, тревожность.

Препятствовать процессу реабилитации могут и сопутствующие заболевания и состояния, которые также необходимо учитывать при планировании программы.

Это могут быть нарушения зрения, патология шейного или поясничного отделов позвоночника, пожилой и старческий возраст, заболевания центральной нервной системы сосудистого, дегенеративного генеза, психологические нарушения. Во многом оказывают влияние факторы, связанные с лечением (операции на внутреннем ухе, препараты для лечения головокружения, транквилизаторы, анестезия), ограничения подвижности из-за ортопедических проблем, например заболеваний и переломов крупных суставов, длительный постельный режим.

Эти негативные факторы, затрудняющие реабилитацию, необходимо выявить и, по возможности, устранить: снять боль в ШОП или тазобедренном суставе, назначить консультацию психотерапевта при тревоге и депрессии.

До начала реабилитационных мероприятий пациенту необходимо провести так называемое функциональное обследование (табл. 23).

Функциональная оценка заполняется отчасти данными из «вестибулярного паспорта» пациента, все пробы там представлены. Кроме того, необходимо провести оценку по соответствующим шкалам, при этом получить количественную оценку функциональной активности пациента. Это необходимо повторять и в процессе реабилитации для определения эффективности реабилитационных мероприятий.

Очень важное значение при обследовании перед началом реабилитации уделяется выявлению триггерных факторов, формирующих или усугубляющих головокружение. Это могут быть зрительные стимулы, позиционная зависимость, триггеры окружающей среды.

Реабилитационные методики, прежде всего, способствуют десенситизации, т.е. как раз и направлены на те факторы, которые способствуют возникновению или усугублению головокружения, отсюда формируются и соответствующего рода упражнения для пациентов (табл. 24).

При позиционных триггерах проводится реабилитация при помощи репозиционных манёвров, специфических для ДППГ. Так как головокружение может провоцироваться поворотами в кровати, наклонами или запрокидыванием головы, эти маневры направлены на купирование головокружения при этих положениях и фактически избавление от канало или купулолитиаза, являющихся причиной ДППГ. Прежде, чем выполнять маневры, необходимо провести провокационные пробы, и при их положительном результате возможно проведение таких реабилитационных манёвров.

Триггеры окружающей среды также могут провоцировать приступы головокружения. Визуальные триггеры, т.е. наблюдение за движущимися объектами (движение толпы в супермаркете, в метро, автомобилей на оживлённой трассе, быстрое движение облаков и т.д.) у некоторых пациентов, так называемых визуально зависимых, приводит к возникновению головокружения. Это связано с появлением «нестабильной картинки» перед глазами у пациентов и их дезориентировкой в связи с этим, так как их вестибулярная компенсация возможна только при стабильном функционировании зрительного восприятия.

Проприоцептивные триггеры головокружения выявляются при пробах на нестабильной поверхности: балансировка на качающейся поверхности, ходьба по мягкой поверхности, ходьба по наклонной поверхности вверх или вниз. Пробы проводятся с открытыми и закрытыми глазами, и производится оценка выполнения этих проб.

Стратегия выбора реабилитационной программы будет зависеть в том числе от выявленных вестибулярных триггеров у конкретного пациента.

5.4. ПРИНЦИПЫ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ

Основой вестибулярной реабилитации для пациентов с головокружением служит разработка специальных комплексов упражнений, которые направлены на уменьшение различных симптомов вестибулярных расстройств.

Фактически все упражнения вестибулярной реабилитации направлены на тренировку движений глазными яблоками, головой, кроме того, включаются постуральные упражнения. Сложность и объем упражнений постепенно увеличиваются [67].

Выполнение вестибулярных тренировок должно быть регулярным, по длительности индивидуально выбирается оптимальное время (примерно 10–15 мин.), темп выполнения также должен быть индивидуально подобранным. Слишком быстрое выполнение может привести к появлению или усугублению вестибулярных симптомов, а медленный темп не даст должного результата. Желательно повторять тренировки 2 раза в день, при этом избегать утомления или декомпенсации состояния.

С пациентами проводится беседа на каждом этапе реабилитационных мероприятий, необходимо ставить перед пациентом промежуточные цели и задачи, реально выполнимые задания. В противном случае, при не эффективности преждевременно начатых или неадекватно проводимых комплексах, пациенты могут быть разочарованы в результатах и возможно прерывание выполнения программы. Важно предупредить пациента о возможном ухудшении состояния, усилении симптомов вестибулярной дисфункции в начале выполнения вестибулярных тренировок. Улучшение может наступить через несколько дней или даже через более длительный промежуток времени. Это не должно служить поводом для прекращения выполнения программы. Важно представить пациенту информацию о том, что вестибулярная реабилитация эффективная у 70–80% пациентов с различными проявлениями вестибулярной дисфункции.

При выборе реабилитационной программы акцент делается на тех выявленных нарушениях в процессе обследования пациента, которые дают наиболее выраженные клинические проявления.

Большое разнообразие вестибулярных заболеваний и, следовательно, механизмов их развития наряду с многочисленными и крайне вариабельными стратегиями компенсации утраченных функций делает невозможным разработку универсальной, шаблонной программы реабилитации.

Например, компенсируя нарушенный вестибулоокулярный рефлекс после односторонней периферической вестибулопатии, одни больные непроизвольно закрывают глаза при повороте　головы в сторону, другие часто моргают, третьи стараются поворачивать голову медленнее или вместе с туловищем. У некоторых пациентов с периферической вестибулопатией подавляется активность зрительной коры при оптокинетической стимуляции, что, по-видимому, является реакцией на осциллопсию, вызванную вестибулопатией. Перестройка зрительной коры, вероятно, позволяет игнорировать смещение изображения, вызванное нарушенным вестибулоокулярным рефлексом.

Когда производится подбор индивидуальных упражнений для вестибулярной компенсации, необходимо исключить формирование так называемых неэффективных стратегий, которые могут формироваться самопроизвольно. Пациенты избегают движения и действия, которые приводят к дискомфорту, появлению вегетативных проявлений. Необходимо объяснить пациенту, что реабилитационная тактика, напротив, заключается в выполнении больным таких движений, которые так или иначе вовлекают нарушенные функции и могут временно усугубить симптомы вестибулярной дисфункции, или спровоцировать их. Примером таких движений могут служить повороты головы в сторону повреждённого периферического вестибулярного анализатора.

Механизмы вестибулярной адаптации также зависят от особенностей повседневной активности и жизнедеятельности больного. Так, использование зрительного или проприоцептивного замещения при вестибулярной гипорефлексии определяется тем, какой деятельностью занимается пациент большую часть времени. Чем разнообразнее будет подобран комплекс вестибулярной реабилитации, чем больше он будет содержать упражнений, имитирующих ежедневные нагрузки пациента, тем гармоничнее будет идти процесс восстановления.

Вестибулярная система тесно связана с другими афферентными и эфферентными системами практически на всех уровнях: от вестибулярных ядер ствола мозга до таламуса и вестибулярных зон коры головного мозга. Это обстоятельство лежит в основе механизмов замещения утраченной вестибулярной функции другими сенсорными системами. Ввиду важности роли механизма сенсорного замещения в процессе вестибулярной компенсации очевидно, что сопутствующие заболевания зрительной и проприоцептивной систем влияют на результаты восстановления.

Например, недостаточная или искажённая проприоцептивная информация вследствие полиневропатии или других заболеваний периферической нервной системы или спинного мозга может усиливать зрительную зависимость. По-видимому, справедливо и обратное: дефекты зрения усиливают проприоцептивную зависимость, значительно затрудняя адаптацию пациентов, перенёсших вестибулярное заболевание, к сложным в отношении к проприоцептивной информации условиям.

Особое значение при вестибулярных нарушениях и расстройствах равновесия приобретает сохранность и адекватность когнитивных функций пациентов. Очевидно, поддержание равновесия требует слаженной мультисенсорной интеграции, в значительной степени зависящей от индивидуальных когнитивных ресурсов. Следовательно, недостаток когнитивной функции у пациентов будет затруднять вестибулярную компенсацию, т.к. имеются механизмы прямого воздействия ЦНС на систему вестибулярной адаптации. Необходимо учитывать и косвенное влияние когнитивных нарушений на результаты вестибулярной реабилитации. У пациентов с когнитивными расстройствами выше риск падений, они менее привержены лечению, а также часто имеют сопутствующие заболевания, затрудняющие выполнение программы вестибулярной реабилитации. Сложнее у этих пациентов создать необходимую мотивацию для выполнения программы и выявлять соответствующие изменения в ходе лечения ввиду затруднения тестирования из-за когнитивного дефицита.

Кроме того, вестибулярное головокружение сопровождается выраженным стрессом, который может быть актуальным для пациента и на протяжении всего восстановительного периода. Значительный стресс, сохраняющийся в течение длительного периода реабилитации, замедляет процесс вестибулярной компенсации.

Еще более важными психологическими факторами, влияющими на процессы вестибулярной компенсации, являются тревога и депрессия. Эти факторы могут ухудшать когнитивные функции, тем самым косвенно затрудняя вестибулярную компенсацию. Более того, уже сформировавшаяся вестибулярная компенсация может нарушаться в условиях выраженного стресса. В таком случае больные могут вновь испытывать головокружение и неустойчивость, несмотря на значительное время, прошедшее после вестибулярного заболевания　и результативной вестибулярной реабилитации.

Далее представлены различные комбинации вестибулярных упражнений, которые выбираются в зависимости от результатов обследования, проведённого перед началом реабилитации.

5.5. УПРАЖНЕНИЯ ПРИ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ И НАРУШЕНИЯХ РАВНОВЕСИЯ

Лечебная гимнастика при головокружении и расстройствах равновесия складывается из четырёх групп упражнений [58]:

упражнения для стабилизации взора,
упражнения на тренировку постуральной устойчивости и походки,
упражнения на замещение,
упражнения на габитуацию.

Упражнения на стабилизацию взора

Показания:

неустойчивость и расстройства равновесия при движениях головой;
расплывчатость изображения/снижение зрения при движениях головой (осциллопсия);
ощущение смещения изображения при поворотах головы.

Упражнение 1. Больному предлагают зафиксировать взор на объекте (например, карандаш), расположенном на расстоянии вытянутой руки, и поворачивать голову из стороны в сторону сначала в горизонтальной, затем в вертикальной плоскости (рис. 26).

Правила выполнения упражнений на начальном этапе:

скорость движения: низкая.
продолжительность упражнений около 30–60 сек,
периодичность упражнений – 2 раза в день,
поверхность неподвижна; окружающие предметы неподвижны,
положение стоя (или сидя),
расстояние до мишени - 1 м,
размер мишени - постоянный.

Критерием правильно подобранной скорости движений головы считается способность чётко видеть объект в вытянутой руке. Упражнение может провоцировать временное ухудшение состояния; это ухудшение не должно сохраняться более 20–30 мин. Если дискомфорт сохраняется дольше, сокращают время упражнений и скорость движений головы.

По мере тренировок упражнение усложняют:

скорость движений увеличивается,
продолжительность упражнений доводится до 1–2 мин.,
периодичность упражнений – 3–5 раз в день,
поверхность подвижна (например, поролоновый мат),
окружающие предметы подвижны (постурографическая платформа, оптокинетическая стимуляция; стоя перед окном),
положение - стоя, стоя в тандемной позе, стоя на одной ноге,
расстояние до мишени - 2–3 м.
размер мишени - переменный.

Упражнение 2. Больному предлагают зафиксировать взор на объекте (например, карандаш), расположенном на расстоянии вытянутой руки, и поворачивать голову из стороны в сторону сначала в горизонтальной, затем в вертикальной плоскости. Одновременно с поворотами головы объект, на котором был зафиксирован взор, перемещается в противоположную направлению движения головы сторону.

Правила выполнения упражнений на начальном этапе:

скорость движения низкая,
продолжительность упражнений – 30–60 сек,
периодичность упражнений – 2 раза в день,
поверхность опоры и окружающие предметы неподвижны,
положение стоя (или сидя),
расстояние до мишени - 1 м,

размер мишени - постоянный.

По мере тренировок упражнение усложняют:

скорость движений: увеличивается,
продолжительность упражнений – 1–2 мин.,
периодичность упражнений – 3–5 раз в день,
поверхность опоры и окружающие предметы подвижны (постурографическая платформа, оптокинетическая стимуляция, стоя перед окном),
положение стоя в тандемной позе или на одной ноге (рис. 27).
расстояние до мишени - 2–3 м.
размер мишени - переменный.

Упражнения на тренировку постуральной устойчивости и походки

Показания:

неустойчивость и падения при поворотах головы,
неустойчивость при ходьбе.
потеря равновесия при подъёме / спуске по лестнице,
неустойчивость при ходьбе по неровной поверхности.

Упражнение стоя с ограничением зрительного контроля. Пациент стоит на твердой ровной неподвижной поверхности с открытыми и закрытыми глазами, в темных очках, при оптокинетической стимуляции (например, стробоскопом), поворачивать голову из стороны - в сторону, перекидывать мяч из одной руки в другую.

Упражнение стоя с ограничением проприоцептивной информации. Тренирующийся стоит с открытыми глазами на мягком мате, на наклонной плоскости, каменистой поверхности, подвижной платформе (рис. 28).

Упражнение стоя с ограничением зрительного контроля и проприоцептивной информации. Больной стоит на мягком мате / подвижной платформе с закрытыми глазами или с открытыми глазами в условиях оптокинетической стимуляции.

Упражнения на тренировку ходьбы:

ходьба по ровной твердой поверхности и по прямой (медленно, затем быстро),
ходьба по ровной твердой поверхности с изменением направления движений,
ходьба в условиях оптокинетической стимуляции.

Правила выполнения упражнений:

постоянный контроль за пациентом для предотвращения падений и обеспечения безопасности,
продолжительность упражнений – 1 минута,
скорость ходьбы сначала медленная, затем быстрая,
периодичность упражнений – 2 раза в день.

Упражнения на тренировку равновесия

Начальный этап.

Упражнение 1: стоя в позе Ромберга, сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами в течение 1 минуты.

Упражнение 2: пациент стоит в позе Ромберга (рис. 29-а) с открытыми глазами и поворачивает голову то в одну, то в другую сторону в течение 1 минуты.

Усложнение.

Упражнение 1: стоя в усложнённой позе Ромберга (рис. 29-б), сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами в течение 1 минуты.

Упражнение 2: ходьба с поворотами головы через каждые 3 шага; сначала тренирующийся поворачивать голову вправо и влево (рис. 30), а затем - вверх и вниз.

Другие варианты усложнения:

стоять в позе Ромберга на мягком мате,
стоять в усложнённой позе Ромберга на мягком мате,
стоять в усложнённой позе Ромберга на мягком мате с закрытыми глазами,
ходьба с поворотами головы через каждый шаг,
ходьба с поворотами головы в диагональной плоскости через каждый шаг.

Упражнение на замещение вестибулоокулярного рефлекса другой стратегией.

Показание: неустойчивость при движениях головой, ощущение смещения изображения при поворотах головой.

Цель: тренировка движений глаз и замещение повреждённого вестибулоокулярного рефлекса зрительными саккадами.

Перед лицом больного на расстоянии вытянутой руки располагают два объекта. Объекты обычно находятся на расстоянии 50—60 см друг от друга, так, чтобы, прямо смотря на один из них пациент мог видеть и другой. Больному сначала предлагают держать голову прямо и повернуть глаза к одному из этих предметов. Затем вслед за глазами больной поворачивает и голову. Следом просят больного перевести взор на второй предмет. Затем больной поворачивает вслед за глазами и голову.

Правила выполнения упражнения на начальном этапе:

скорость движений – низкая,
продолжительность упражнений – 30–60 сек,
периодичность упражнений – 2 раза в день,
поверхность и окружающие предметы неподвижны,
положение - стоя (или сидя),
расстояние до мишени - 1 м,
размер мишени - постоянный.

Критерием правильно подобранной скорости движений головы считается способность чётко видеть объект в вытянутой руке.

Упражнение может провоцировать временное ухудшение состояния; это ухудшение не должно сохраняться более 20–30 мин. Если дискомфорт сохраняется дольше, сокращают время упражнений и скорость движений головы.

По мере тренировок упражнение усложняют:

скорость движений увеличивается,
продолжительность упражнений – 1–2 мин.,
периодичность упражнений – 3–5 раз в день,
поверхность опоры (например, поролоновый мат) и окружающие предметы подвижны,
положение – стоя на двух ногах, в тандемной позе, на одной ноге,
расстояние до мишени - 2–3 м.

Упражнения на габитуацию и уменьшение зрительной или двигательной зависимости

Показания: неустойчивость и дискомфорт при поворотах головы и движениях (двигательная зависимость), а также при сложном зрительном окружении (зрительная зависимость)

При двигательной зависимости начинают с проведения теста двигательной зависимости (табл. 25). На основании его результатов выбирают 3–4 движения, которые сопровождаются наибольшим дискомфортом (то есть имеют максимальный балл).

Правила выполнения упражнений:

выполнять движения по возможности быстрее,
в каждом новом положении дожидаться исчезновения вестибулярного дискомфорта, затем оставаться в той же позиции еще 30 сек.

На начальном этапе упражнения выполняют 1 раз в день, движения повторяют 3–5 раз.

Усложнение тренировки достигается за счёт выполнения упражнения 2 раза в день и повторения движений 5 -7 раз

При зрительной зависимости выполняют те же упражнения, что и при тренировки постуральной устойчивости и походки в условиях ограниченной или изменённой зрительной стимуляции, например при оптокинетической стимуляции или на постурографической платформе в условиях подвижного зрительного окружения (тренировка, стоя перед окном).

5.6. ЛЕЧЕБНЫЕ РЕПОЗИЦИОННЫЕ МАНЕВРЫ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОМ ПОЗИЦИОННОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ

При ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется манёвр Эпли (рис. 31).

Пациента усаживают на кушетку и поворачивают голову на 45° в сторону поражённого уха. Затем его укладывают на спину, так чтобы голова свешивалась вниз с края кушетки на 30° и сохранялся ее разворот на 45° в сторону поражённого уха. После прекращения головокружения и исчезновения позиционного нистагма больной находится в этом положении еще 30 сек. Затем его голову поворачивают на 90° в противоположную (здоровую) сторону. Это положение также сохраняется в течение 30 сек после прекращения головокружения и исчезновения нистагма.

На следующем этапе пациента поворачивают на укладывают на бок так, чтобы голова повернулась еще на 90° в здоровую сторону, и удерживают в этом положении в течение 30 сек после прекращения головокружения и исчезновения нистагма. Затем пациента возвращают в положение сидя так, чтобы голова оставалась наклонённой вперед и подбородок касался груди [53, 70].

Манёвр Семонта (рис. 32) применяется для лечения ДППГ заднего полукружного канала [64]. В отличие от манёвра Эпли из-за быстрого и резкого выполнения этого приёма у пациентов иногда возникают выраженные вегетативные реакции.

Исходно пациент сидит на кушетке, ноги свешивает вниз. Больной поворачивает голову в здоровую сторону таким образом, чтобы в горизонтальной плоскости получился угол 45°. Затем врач, фиксируя голову руками, быстро укладывает пациента на больную сторону. Это положение сохраняется до прекращения головокружения и исчезновения нистагма.

Потом врач, продолжая фиксировать голову больного в том же положении, перекладывает пациента на здоровый бок, проходя через положение «сидя на кушетке», голова остаётся в той же плоскости и после перемещения окажется лбом книзу. Выдерживается такое же время, что и в предыдущей позиции (до прекращения головокружения и исчезновения нистагма).

После этого, не меняя положение головы пациента относительно тела, его присаживают на кушетку в исходное положение.

Особенностью этого метода является быстрое перемещение пациента с одного бока на другой. При этом характерно появление выраженных вегетативных реакций вплоть до рвоты и изменения артериального давления. Поэтому у больных с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы этот манёвр не проводится, а пожилых лиц, страдающих гипертонической болезнью и ИБС его применяют осторожно.

Приём можно повторять несколько раз до достижения результата. После лечения в течение 2-х дней рекомендуется спать с приподнятым изголовьем (или на высокой подушке), на несколько дней ограничить наклоны головы.

При ДППГ с повреждением горизонтального полукружного канала наиболее широко применяется манёвр Лемперта (рис. 33).

При этой процедуре пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают на бок в сторону больного уха и удерживают в этом положении 90 сек. Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360° вокруг продольной оси с шагом в 90°, оставаясь в каждом положении в течение 90 сек. По окончании поворота пациента усаживают на кушетке.

Для лечения ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа выполняется приём, называемый «вращение по типу приготовления барбекю» или просто «манёвр барбекю» (рис. 34).

Лежащего на спине пациента быстро поворачивают на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону. Промежуток времени между каждым из этапов процедуры составляет 30 с (либо до затухания нистагма).

Этот манёвр может рекомендоваться пациентам для самостоятельного лечения в домашних условиях. Голова в этом случае опирается на кровать, а не поддерживается руками врача.

Наблюдаемый в данном случае тип горизонтального нистагма называют геотропическим, поскольку независимо от стороны поворота головы он всегда направлен к земле.

При ДППГ горизонтального канала, связанным с каналолитиазом, часто наблюдают спонтанные ремиссии, поскольку частицы могут легко покинуть горизонтальный полукружный канал при естественных движениях головы.

Другой используемый репозиционный приём – манёвр Гуфони (Gufoni). Он может быть эффективен для лечения как канало-, так и купулолитиаза: из положения сидя пациента укладывают на бок, соответствующий менее выраженному нистагму, затем голову поворачивают на 45° вниз, после чего больного возвращают в положение сидя.

Манёвр для ДППГ с поражением переднего (верхнего) полукружного канала, предложенный Бабияком В. И. и соавторами, заключается в следующем: из положения сидя врач резким движением укладывает пациента на спину, голова запрокинута на 30°; после прекращения нистагма врач голову резко поднимают на 60° и удерживает ее в таком положении не меньше минуты, после чего пациент возвращается в положение сидя.

Кроме того, существует манёвр Яковино (Yacovino): исходное положение пациента лёжа, голова запрокинута на 30°, затем, не меняя положение тела, голову приподнимают на 30°, после чего больного садят, его голова опущена вперед на 30°.

В неконтролируемых исследованиях данный приём показывает эффективность 85% при однократном применении и 100% при повторном.

При неэффективности манёвров по поводу купулолитиаза имеет смысл потрясти голову пациента в плоскости поражённого канала (чтобы перевести купулолитиаз в каналолитиаз) и повторить манёвр с более длительной задержкой на каждом этапе.

5.7. УПРАЖНЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ И РАССТРОЙСТВ РАВНОВЕСИЯ

Для профилактики ДППГ, а также для самостоятельного его лечения предложен ряд гимнастических систем.

Гимнастика Брандта-Дароффа [48]:

утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (рис. 35, позиция а);
затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повёрнутой кверху головой на 45°, для сохранения правильного угла удобно удержать взгляд на его лице представляемого или реального человека, стоящего на расстоянии 1,5 метров от тренирующегося (рис. 35, позиция б);
задержаться в таком положении на 30 секунд или пока не исчезнет головокружение;
возвратиться в исходное положение, сидя на кровати (рис. 35, позиция в);
затем необходимо лечь на другой бок, повернув голову на 45° кверху, и задержаться в таком положении на 30 секунд (рис. 35, позиция г);
принять исходное положение, сидя на кровати (рис. 35, позиция а).

Описанный комплекс повторяется 5 раз.

Гимнастика Эпли-Симона (рис. 36):

сесть на кровать, выпрямив спину;
повернув голову в сторону поражённого лабиринта, задержаться в таком положении на 30 секунд;
лечь на кровать с запрокинутой на 45° назад головой и задержаться в таком положении на 30 секунд;
повернуть голову в противоположную сторону и опять задержаться в таком положении на 30 секунд.
повернуться на бок (голова при этом должна быть обращена здоровым ухом вниз) и задержаться в таком положении на 30 секунд;
возвратиться в исходное положение.

Этот комплекс полезно повторять несколько раз в день.

Варианты упражнений при головокружении и нарушении равновесия

Сядьте в удобную позу, расположите указательный палец перед носом на расстоянии 30 см. Сфокусируйте взгляд на пальце и поворачивайте голову из стороны в сторону. Постепенно ускоряйте движение головой. Повторяйте упражнение 15–20 раз, выполняйте его 2–3 раза в день.
Сядьте в удобную позу, возьмите в руки листы с текстом (картинкой), держите их на расстоянии вытянутых рук. Фиксируйте голову прямо и неподвижно, переводите взгляд с одного листа на другой. Двигать можно только глазами. Если выполнение этого упражнения не вызывает затруднений, то постарайтесь фокусировать взгляд на мелких деталях листа. Повторите упражнение по 15–20 раз с горизонтальным, вертикальным и диагональным расположением листов.
Ходьба в естественном темпе вдоль стены, чтобы при необходимости на неё можно было опереться. Через каждые 3 шага голова поворачивается то вправо, то влево. Задание выполняется 15–20 раз и повторяется 2–3 раза в день. Для усложнения упражнения можно ходить по неровной поверхности (гравий, поролон).
Встаньте, поставьте ноги на ширину плеч, распределите вес равномерно. Руки расслаблены. Перемещайте центр тяжести сначала вперед-назад, затем вправо-влево. Не совершайте движений в тазобедренном суставе. Сделайте это упражнение с закрытыми глазами. Количество повторений - 15–20 раз, по 2–3 раза в день.
Исходное положение, как в предыдущем упражнении. Перемещайте центр тяжести по кругу малого диаметра, постепенно увеличивайте амплитуду. Меняйте направление движения. Количество повторений - 15–20 раз, по 2–3 раза в день.

Если при выполнении упражнения возникает головокружение, старайтесь делать паузы, стабилизируя состояние.

Упражнения для глаз при неподвижной голове (рис. 37):

посмотрите вверх, затем – вниз; сначала выполните упражнение медленно, затем – быстро, при этом голова должна оставаться неподвижной, повторите упражнение 20 раз;
переведите взгляд из стороны в сторону, удерживая голову неподвижной; сначала выполните упражнение медленно, затем – быстро, повторите упражнение 20 раз;

сфокусируйте взгляд на пальце вытянутой руки, находящейся на расстоянии приблизительно 30 см от носа, затем приближайте палец к носу и отдаляйте от него, повторите задание 20 раз.

Движения головой и глазами (рис. 38):

наклоны головы вперед и назад выполняются с открытыми глазами, сначала медленно, затем – быстро, повторяйте задание 20 раз;
наклоны головы в стороны: сначала медленно, затем – быстро, после улучшения равновесия упражнение выполняется с закрытыми глазами, число повторений - 20 раз.

Движения плечами и корпусом в положении сидя (рис. 39):

«пожимание» плечами 20 раз;
вращательные движения в талии вправо и влево 20 раз. делайте наклоняйте корпус вперед, доставая какой-либо предмет с пола 20 раз;

вращательные движения головой из стороны в сторону, сначала медленно, затем – быстро; для усложнения задания повторяют упражнение с закрытыми глазами.

Вставание на ноги из положения сидя на стуле:

перебрасывайте теннисный мяч или какой-нибудь другой подобный предмет из одной руки в другую так, чтобы он каждый раз пролетал выше уровня глаз (рис. 40);
наклонитесь вперед и перекладывайте мяч из одной руки в другую под коленями, упражнение повторяется с открытыми и закрытыми глазами (по 20 раз);

встаньте со стула в вертикальное положение (рис. 41), затем снова сядьте (10 раз).

Упражнения при ходьбе и стоянии:

в сопровождении ассистента ходьба вокруг стула сначала по часовой стрелке, затем – в обратном направлении, для усложнения упражнение повторяется с закрытыми глазами (10 раз);
бросание мяча вперёд и назад (позади) себя, затем ассистент бросает мяч пациенту, перемещаясь вокруг него;
поднимайтесь на ящик или ступеньку и вновь спускайтесь с открытыми и закрытыми глазами (по 10 раз);
метание мяча в баскетбольное кольцо или через волейбольную сетку, игра в кегли;

шаги вперед с поворотами головы в разные стороны (рис. 42);
сохранение равновесия в положении стоя (одна перед другой) со скрещёнными перед грудью руками;
сохранение равновесия в течение 30 секунд, стоя на одной ноге на мягкой поверхности (поролон), сначала с открытыми глазами, затем – с закрытыми (рис. 43), при необходимости помощник страхует от потери равновесия;

в положении сидя движения головы вверх-вниз и вправо-влево, вначале эти движения производятся вместе со взглядом, затем – взгляд фиксируется на неподвижный объект прямо перед лицом;
сидя, пациент сфокусирует взгляд на изображении, расположенном на расстоянии вытянутой руки перед лицом и поворачивает голову на 45° градусов то в одну, то другую сторону, сохраняя первоначальную фиксацию взора;
из положения сидя на стуле наклон вперед, чтобы достать предмет на полу, и возврат в исходное положение, затем снова наклон, чтобы вернуть предмет назад;
вставание со стула и приседание на него вначале со взглядом, установленным на неподвижный объект (20 раз), затем – с закрытыми глазами (20 раз).

Существует так называемый «Комплексный обучающий протокол», направленный на улучшение равновесия, динамического зрительного восприятия и пространственной ориентации, разработанный профессором Маастрихтского университета (Голландия) Германом Кингмой.

Этот протокол содержит рациональные правила проведения реабилитационной программы по улучшению функции равновесия, которые должны соблюдаться при работе с пациентами:

динамическое наблюдение пациентов не реже 1 раза в неделю при амбулаторном лечении;
максимальная мобилизация пациента, мотивация его на расширение двигательной активности;
избегание назначения седативных препаратов во время вестибулярной реабилитации;
фармакологическая поддержка (бетасерк, противорвотные, гормоны) для стимуляции процессов нейропластичности и купирования вегетативных расстройств;

последовательное усложнение упражнений в течение как минимум 3-х недель.

Ниже представлено ежедневное расписание вестибулярных тренировок, рассчитанное на 22 дня.

1-й день: стоять или медленно ходить с открытыми глазами, по 3 мин. каждый час в течение дня.

2-й день: стоять или медленно ходить с открытыми глазами, по 4 мин. каждый час в течение дня; выполнять упражнение «падение на стену» (рис. 44) с открытыми глазами (6 раз); читать в течение 3 раза в день по 2 мин., медленно покачивая при этом головой из стороны в сторону или вверх-вниз.

3-й день: упражнение «падение на стену» выполняется с закрытыми глазами; в течение дня стоять или медленно ходить с открытыми, а затем закрытыми глазами по 3 мин каждый час; читать 6 раз в день по 2 минуты, покачивая головой вверх-вниз и вправо-влево, сначала медленно, а затем быстро.

4-й день: продолжать выполнение упражнения «падение на стену» с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин); стоять на пористой резине или подушке (рис. 45) с открытыми глазами (6 раз по 2 мин); в течение дня стоять или медленно ходить с открытыми, потом с закрытыми глазами по 3 мин каждый час; чтение 6 раз в день по 3 минуты (упражнение описано выше).

5-й день: продолжать выполнение упражнения «падение на стену» с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин); стоять на пористой резине или подушке с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин); в течение дня стоять или медленно ходить с закрытыми глазами по 3 мин каждый час; чтение 6 раз в день по 5 минут (упражнение описано выше).

6-й день: продолжать выполнение упражнения «падение на стену» с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин); стоять на пористой резине или подушке с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин); медленно ходить «гуськом» (на полусогнутых ногах) с открытыми глазами, по 3 мин каждый час (рис. 46); медленно ходить с закрытыми глазами каждый час по 2 минуты; чтение по 5 мин 6 раз в день.

7-й день: продолжать выполнение упражнения «падение на стену» с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин.); стоять на пористой резине или подушке с закрытыми глазами (6 раз по 2 мин.); медленно ходить гуськом (на полусогнутых ногах) с открытыми глазами, по 3 мин. каждый час; медленно ходить с открытыми глазами и считать вслух в обратном порядке, начиная с «1000», по 2 мин. каждый час; медленно ходить с закрытыми глазами по 2 мин. каждый час, чтение по 5 мин 6 раз в день.

8-й день: повторение упражнений 7-го дня.

9-й день: к выполняемым упражнениям добавляются уроки тай-цзи (по желанию).

10-й день: к вышеперечисленным упражнениям добавляется наблюдение за движущимися людьми, сидя на скамейке на улице.

11-й день: повторение заданий 10-го дня.

12-й день: продолжается выполнение комплекса упражнений, рекомендованного для 7-го дня, для пациентов моложе 65 лет медленная ходьба гуськом заменяется на быструю или на бег гуськом.

13-й день: к комплексу упражнений предыдущих дней добавляется стоять на стуле под контролем помощника (рис. 47).

14-21-й день: к комплексу упражнений предыдущих дней добавляются хождение по лестнице вверх и вниз под наблюдением (рис. 48), прогулки на оживлённой улице с рассматриванием витрин, идущих людей и транспорта; можно посетить людный супермаркет.

С 22-го дня в реабилитационный комплекс добавляются игры с мячом, походы в кино, работа за компьютером, вождение автомобиля, либо езда на велосипеде.

Представленный комплекс ежедневных тренировок помогает постепенно пациентам адаптироваться к вестибулярной нагрузке. Он предполагает использование всех трёх каналов поддержания равновесия у человека: зрительный и вестибулярный анализаторы, а также проприоцептивная система. При этом центральная регуляция пространственной ориентации и навигации помогает расширить двигательную активность, обеспечивать социализацию пациентов в естественном для него окружении, где процессы адаптации проходят гораздо медленнее и менее эффективно.

Регулярность и повторяемость упражнений в течение дня формируют привычку к выполнению тренировок, что потенцирует положительный эффект, а динамическое наблюдение врача-реабилитолога уменьшает тревожность и страхи у пациентов относительно состояния своего здоровья. Применение оценочных шкал при динамическом наблюдении больных в процессе тренировок объективизирует эффективность лечения и становится стимулом для достижения еще больших положительных результатов.

Тренировки с использованием биологической обратной связи на компьютерной стабилоплатформе

Очень эффективно зарекомендовали себя тренировки с использованием биологической обратной связи на стабилографической платформе. Лечебный эффект тренинга базируется на подкреплении двигательной активности пациента зрительной обратной связью, которая осуществляется за счёт визуализации проекции его центра тяжести на экране компьютера.

Методика тренинга реализуется в виде компьютерных игр разной степени сложности. После 9–12 ежедневных 10 минутных занятий на стабилометрической платформе эффективность функции равновесия повышается более чем на 30%. Клинический эффект достигается посредством тренировки вестибулярной, зрительной и проприоцептивной составляющих функции равновесия (рис 49).

Выбор упражнений в зависимости от причины

головокружения и нарушения равновесия

Важно правильно подобрать комплекс вестибулярной реабилитации в зависимости от нозологии, особенностей клинических проявлений у каждого пациента, а также в соответствии со степенью нарушения компонентов системы поддержания равновесия. Для этой цели разработаны критерии эффективности различных

комплексов упражнений по силе рекомендаций от А до Д (табл. 26).

5. 8. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ И НАРУШЕНИЯХ РАВНОВЕСИЯ

Применение физических методов реабилитации пациентов с головокружением и нарушением функции равновесия является неотъемлемым компонентом восстановительной программы. Здесь важно учитывать этиологические и патогенетические механизмы формирования вестибулярных нарушений. Так, например, у пациентов с вестибулярной мигренью и вестибулярным нейронитом будут назначаться принципиально различные физические факторы воздействия. Для применения физиотерапевтических процедур необходимо ориентироваться на ведущий патогенетический и клинический синдромы, формирующие головокружение и нарушение равновесия [43].

Таким образом, формируется индивидуализированный подход, разрабатывается сбалансированная программа лечения физическими факторами пациентов с вестибулярными расстройствами. Ниже приводятся методы физиотерапии, наиболее часто применяемые при головокружении и нарушениях равновесия.

Диадинамические токи (ДДТ) - аппараты серии «Тонус»: используют ДН (двухполупериодный непрерывный) или ДВ (двухполупериодный волновой) ток в течение 1–2 минут, далее КП (короткий период) – 3–4 минуты и завершают ДП (длинный

период) – 1–2 минуты на шейно-воротниковую зону или шейные симпатические узлы. Этот метод физиотерапии уменьшает возбудимость центров вегетативной регуляции, способствует уменьшению выраженности вестибулярной дисфункции, особенно при периферическом уровне поражения.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) - аппараты серии «Амплипульс»: используют переменный режим, род работы III и IV. Частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75–100% (соответственно каждому роду работы), длительность посылок и пауз 2–3 с, 3–5 минут каждым родом работы. Возможно применение лекарственного электрофореза, проводимого с помощью ДДТ и СМТ, например веществ седативного (натрия бромид), гангиоблокирующего (ганглерон, бензогексоний) или спазмолитического (дибазол, папаверин, эуфиллин) действия.

Лекарственные вещества вводятся ДН-током в течение 10–15 минут при ДДТ-терапии. В случае СМТ используется выпрямленный режим токов, род работ I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75–100%, продолжительностью 10–15 минут.

Амплипульстерапия и амплипульсфорез обладают сходным с диадинамическими токами действием, но имеют преимущество при воздействии на возбудимые структуры вегетативной нервной системы, при этом они не вызывают неприятных ощущений у пациента в процессе выполнения процедуры.

Переменное магнитное поле (рис. 50) на шейный отдел позвоночника. С целью повышения эффективности лечения возможно последовательное назначение ДДТ, СМТ и переменного магнитного поля с интервалом в 5–6 часов.

Магнитотерапию аппаратом «Полюс-2» назначают по следующей методике: цилиндрические индукторы располагают паравертебрально на шейном отделе позвоночника; используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц, I–III ступень интенсивности. Увеличение интенсивности магнитного поля осуществляется через каждые 3 процедуры. Продолжительность воздействия 15–20 минут.

Кроме того, можно использовать аппараты «Магнитер», «МАГ-30», «АлМАГ-01».

При наличии аппарата «Магнитер» в первые 4–7 дней воздействуют в синусоидальном режиме. Переключатель режима работы (РР) в положении «~», а переключатель величины магнитной индукции (ВМИ) в положении II (30 мТл). В последующем воздействие осуществляют в пульсирующем режиме. Время одной процедуры 20–25 минут.

Воздействие аппаратом «МАГ-30» (переменное синусоидальное магнитное поле) осуществляют с частотой 50 Гц и уровнем магнитной индукции 30 мТл. Лечение можно проводить, перемещая аппарат по полям произвольными плавными движениями или устанавливая неподвижно. Время воздействия на одно поле должно составлять 5–8 минут, общее время воздействия - до 20 минут.

При использовании аппарата «АлМАГ-01», генерирующего бегущее магнитное поле с частотой импульсов 6,25 Гц и индукцией - 20 мТл, катушки-индукторы располагают на воротниковую зону. Начинают воздействие с 10 минут, постепенно (в течение 2–3 дней) доводя до максимальной продолжительности - 20 минут).

Лазеротерапия (аппарат «Матрикс») назначается на заднебоковые поверхности шеи (рис. 51). Используют излучение длиной волны 0,89 мкм, частотой 80–150 Гц и импульсной мощностью 40–50 Вт. Экспозиция на одну зону составляет 2–4 минуты. Эффективность лазеротерапии повышается при сочетании с магнитотерапией.

Дарсонвализация (аппараты серии «Искра») применяются на волосистую часть головы и шейно-воротниковую зону, при периферическом головокружении - показано эндоауральное воздействие. Продолжительность воздействия 3–5 минут.

Ультратонотерапия (аппараты серии «Ультратон») назначается на шейный отдел позвоночника, положение переключателя 6–8, продолжительность воздействия - 5 минут.

При психогенном головокружении назначается электросон или мезодиэнцефальная модуляция.

Электросон (аппараты серии «Электросон»). Частота импульсов – 8–10 Гц, продолжительность воздействия – 30–40 минут. Нередко по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей применяется электрофорез веществ седативного действия (натрия бромид, седуксен, оксибутират натрия). Частота импульсов – 8–10 Гц, продолжительность процедуры – 30 минут.

Мезодиэнцефальная модуляция (аппараты серии «Трансаир»). Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике (рис. 52). Вид тока – «биполярные импульсы» (возможен режим с частотной модуляцией). Сила тока – от 1 до 3 мА (до ощущения покалывания или легкой вибрации под электродами). Длительность первой процедуры - 20 минут, последующих – 30 минут. Курс лечения 6–12 процедур. Сеансы мезодиэнцефальной модуляции головного мозга желательно сочетать с музыкотерапией.

Иглорефлексотерапия. Возможно применение точек PC₃ (инь-тан), VB₂₀ (фэн-чи), PC₉ (тай-ян), V₁₀ (тянь-чжу), GI₄ (хэ-гу), VG₁₄ (да-чжуй), Р₇ (ле-цюе), TR₅ (вай-гуань), VG₂₀ (бай-хуэй), R₁ (юн-цюань), VG₂₄ (шэнь-тин), F₂ (син-цзянь), PC₁ (сы-шэнь-цун), PC₄ (шан-гэнь), PC₁₁₀ (вэй-лин).

5.9. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ

Рекомендуется обеспечить информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними. Больному, страдающему головокружением и расстройствами равновесия, объясняют принципы профилактики головокружения, нарушений равновесия и падений.

Изменять положение тела медленно, особенно при вставании. Перед вставанием с кровати желательно посидеть на её краю в течение нескольких секунд, чтобы получить оптимальную ориентацию в пространстве и дать время адаптироваться к изменению положения тела.
При ходьбе надо ориентироваться на удалённые объекты. Не следует смотреть себе под ноги. Желательно избегать ходьбы в темноте или по неровной поверхности. Во время перемещения по дому возможны падения при переходе с одного покрытия на другое (например, с линолеума на ковёр).
При поездке в автомобиле стараться сидеть на переднем сиденье. Во избежание развития головокружения полезно смотреть из окна на фиксированную точку, не следует сопровождать на дорожное покрытие глазами. При езде по извитой дороге нужно переносить взор в даль - на какой-нибудь объект.
При наличии проблем со зрением необходимо носить правильно подобранные очки, а при нарушении слуха - слуховой аппарат.
Использовать трость для поддержки тела, что позволяет получать больше сенсорной информации. Чтобы подобрать правильную длину трости, нужно встать в обуви прямо, опустить руки по швам, верхушка трости должна доставать до уровня лучезапястного сустава. В среднем, длина трости обычно составляет половину роста человека в обуви.
Избегать действий, которые требуют повторных движения головы вверх и вниз.
Необходимо максимально избегать длительного наклона головы назад, как, например бывает при покраске или мытье стен и окон выше уровня головы.
Необходима большая осторожность при приёме лекарств, где побочными явлениями бывают головокружение.

Родственникам пациента и людям, ухаживающим за ним, также даются рекомендации по обеспечению безопасной среды:

необходимо оборудовать место жительства пациента поручнями для предотвращения падений;
при ходьбе с пациентом, страдающим головокружением и неустойчивостью, следует воздерживаться от разговоров с ним для большей сосредоточенности на движении;
пациенту и его родственникам объясняют принципы вестибулярной реабилитации и важность самоконтроля за состоянием, рассказывают об особенностях центральной вестибулярной компенсации.

Таким образом, принципы успешной вестибулярной реабилитации включают:

регулярность выполнения процедур, последовательный характер их усложнения и удлинения времени выполнения ;
контроль окружающих и родственников за безопасностью выполнения упражнений;
при выполнении упражнений рекомендуется использовать большую площадь опоры (ноги на ширине плеч, опорная трость) и обеспечение достаточной освещённости помещения;
не поощряется злоупотребление постельным режимом и другими видами пассивного поведения со стороны пациента, исключается (по возможности) нахождения пациента одного в помещении,
необходимо тесное сотрудничество с врачом и промежуточная оценка эффективности проводимых программ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение хочется напомнить, что головокружение – очень актуальная и непростая проблема современной медицины, включающая большое количество нозологий. Многие пациенты требуют специализированного обследования и лечения. Однако в большинстве случаях грамотный тщательный осмотр неврологом или врачом общей врачебной практики уже в амбулаторных условиях позволяет поставить предварительный диагноз и определиться с тактикой реабилитации, что избавляет больного от многократного (иногда многолетнего), часто безрезультатного, посещения различных врачей и предотвращает социально-экономические потери.

На первом этапе клинического обследования больных с головокружением важно определить, является ли оно истинным (вестибулярным) или имеет другое происхождение. Затем выясняется, является ли головокружение периферическим или центральным. В пользу центрального головокружения свидетельствует: сочетание с другими неврологическими симптомами (дизартрия, дисфагия, диплопия, нарушения чувствительности и др.).

Впервые возникшая головная боль, отягощённый анамнез по сердечно-сосудистой патологии, косая девиация глаз, нетипичный нистагм (например, вертикальный, разнонаправленный или установочный, не усиливающийся при подавлении фиксации взора, не соответствующий характеристикам нистагма при проведении пробы Дикса-Холлпайка), нарушение функции плавного слежения, нормальный результат Head-thrust теста – является поводом для срочно обследования пациента на предмет острого нарушения мозгового кровообращения ишемического или геморрагического характера (СКТ или МРТ головного мозга).

Если при клиническом осмотре у больного с головокружением не выявлено состояний, требующих экстренной помощи, то после оставления объективного «вестибулярного паспорта» можно начать процесс его реабилитации, совместно с инструктором по лечебной физкультуре. Предварительно полезно оценить исходное функциональное состояние пациента по имеющимся шкалам и опросникам, а также определить его реабилитационный потенциал и мотивацию.

Алгоритмизация клинического исследования, составление «вестибулярного паспорта» и предварительное функциональное тестирование облегчают составление и проведение индивидуализированных реабилитационных программ у больных с вестибулярными нарушениями различного генеза, и в итоге позволяет получить лучший результат.