КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. системное, или истинное, или вестибулярное;
2. неустойчивость;
3. предобморочное состояние;
4. психогенное головокружение.

Ответ. Во время первичного осмотра можно определить, является ли головокружение истинным (вестибулярным) или не вестибулярным. Далее, при сборе анамнеза, можно выяснить, возникает ли головокружение эпизодически, является ли хроническим или возникло впервые в жизни. Для дальнейшей диагностики необходимо полное вестибулометрическое и неврологическое обследование пациента.

3. Как можно по длительности головокружения судить о его происхождении?

Ответ. Существуют характерные особенности проявления головокружения по длительности при различных заболеваниях. Так, головокружение длительностью в несколько секунд может наблюдаться при ДППГ, если оно сохраняется несколько минут или до часа – это может быть транзиторная ишемическая атака, если длится до 2–3 суток – возможно имеет место вестибулярная мигрень, если продолжительность головокружения более месяца или оно носит хронический характер – его можно считать психогенным.

Зная длительность проявления головокружения у конкретного больного, можно установить предварительный диагноз.

Ответ. Вестибулярное головокружение – это иллюзия вращения окружающих предметов и пространства, или мнимое движение самого пациента в пространстве. Истинное вестибулярное головокружение может быть зрительным, тактильным или проприоцептивным.

Ответ. Геморрагический и ишемический инсульт головного мозга являются состояниями, требующими оказания немедленной помощи. Травма височной кости и/или внутреннего уха, а также острый менингит также требуют срочного лечения.

Ответ. ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.

Более редкие причины – травма лабиринта, вирусный лабиринтит.

Ответ. Наличие в анамнезе у пациента воспалительных заболеваний уха, острой ушной боли, операций на ушах, снижения слуха или баротравмы позволяет заподозрить периферическое поражение. Острые инфекции, например, менингит, проявления герпеса или других вирусных инфекций могут вызвать головокружение при вовлечении в инфекционный процесс внутреннего уха. Системные заболевания могут сочетаться с аутоиммунными процессами, затрагивающими внутреннее ухо.

Ответ. Одно из наиболее частых заболеваний – вестибулярная мигрень. К центральным вестибулярным синдромам можно отнести закрытые черепно-мозговые травмы и посткоммоционный синдром. К другим центральным причинам головокружения относят вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки, острое нарушение мозгового кровообращения, интракраниальные васкулиты или другие поражения сосудов, а также демиелинизирующие заболевания ЦНС, например, рассеянный склероз. Новообразования задней черепной ямки, в частности, акустическая невринома, - также одна из причин развития головокружения и/или снижения слуха.

Ответ. При подозрении на поражение ЦНС необходимо спросить пациента о наличии головной боли, ее характере, времени возникновения. Приступы мигрени часто сочетаются с тошнотой и фоно- и фотофобией, могут иметь специфическую ауру. Резко возникшее головокружение, сочетающееся с диплопией, сужением полей зрения, слабостью лицевых мышц, парестезиями, дискоординацией, дисфагией, односторонним парезом конечностей, а также иными зрительными, чувствительными или двигательными расстройствами указывают на центральную природу заболевания, например, на ишемический или геморрагический инсульт в стволе мозга или мозжечке. Поскольку опухоли часто отличаются медленным ростом, пациент может жаловаться на второстепенные, сопровождающие головокружение, симптомы, такие, как боли в лице по типу невралгии, нарушение чувствительности на лице, а также появление неустойчивости и нарушение координации.

Ответ. Осциллопсия – это иллюзия движения окружающих предметов. Объекты могут «прыгать» и «подскакивать» спонтанно или при движениях головы. При вестибулярных нарушениях осциллопсия может быть результатом нарушения вестибулоокулярного рефлекса, в связи с неспособностью стабилизировать изображение на сетчатке при движениях головы. «Затуманивание» зрения при быстрых изменениях положения головы, как при движении видеокамеры - такая осциллопсия, зависимая от движений головы, является классическим симптомом ототоксического воздействия аминогликозидов и свидетельствует о двустороннем вестибулярном дефиците.

Ответ. Необходимо исследовать функцию глазодвигательной системы, провести статодинамические и стато-координаторные тесты, исследование слуха, провокационные и позиционные тесты, исследование функции черепно-мозговых нервов. Все эти исследования должны выполняться при заполнении «вестибулярного паспорта» пациента.

Ответ. Спонтанный нистагм исследуют, наблюдая за глазами пациента при взгляде прямо, затем при фиксированном взгляде влево и вправо. Затем пациента просят посмотреть вверх и вниз. Отмечается направление нистагма для каждой из позиций.

Отмечаются все характеристики нистагма при его выявлении. Для дополнительного более точного выявления нистагма могут быть использованы очки Френзеля.

Ответ. Манёвр Dix-Hallpike является тестом на ДППГ. Пациента усаживают на кушетку вдоль ее продольной оси, обнадеживают, что он/она не упадет во время проведения маневра, несмотря на приступ головокружения. Обратите внимание пациента на то, что глаза должны быть открыты во время всего маневра, чтобы вы могли наблюдать за нистагмом. Удерживайте голову пациента повернутой на 45° вправо, а затем резко положите его на спину, чтобы голова свешивалась с кушетки. Обязательно удерживайте голову пациента в течение всего маневра. Не менее чем через 30 секунд верните пациента в исходное положение (сидя). Затем тест повторяется в левую сторону. Кроме того, есть модификация данного маневра с укладыванием пациента на бок. Пациент сидит на кушетке, ноги свешены вниз. Для исследования правого уха поверните голову пациента на 45° влево, затем резко уложите его на правое плечо (или на правую лопатку). Голова при этом остается повернутой влево и несколько наклоняется вниз, к правому плечу. Затем повторите маневр в другую сторону (для исследования левого уха).

Ответ. При проведении пробы характерным является появление ротаторного нистагма и головокружения, развивающиеся через несколько секунд после укладывания пациента на спину с запрокинутой головой. Нистагм угасает в течение менее чем одной минуты, меняет направление после усаживания пациента, уменьшается («утомляется») при повторении теста. Этот нистагм возникает при поражении заднего полукружного канала.

При другом типе ДППГ, связанном с поражением горизонтального полукружного канала, при манёвре Дикса-Холлпайка развивается грубый горизонтальный нистагм, который может длиться до одной минуты и часто приводит к рвоте.

Ответ. Другие поражения центрального или периферического отдела вестибулярного анализатора могут приводить к нистагму положения (отличается от классического позиционного нистагма). Этот тип нистагма обычно не угасает, когда голова сохраняется запрокинутой, а также не «утомляется» при повторении маневра. Может возникать вертикальный нистагм, а ротаторный компонент, характерный для ДППГ, отсутствовать, это указывает на центральную причину нистагма.

16. Как проводится проба Хальмаги ("head impulse" тест).

Ответ. Пациентов просят фиксировать взгляд на глазах врача в течение всего исследования. Смотрите на пациента, удерживая при этом его голову, затем резко поверните ее вправо и влево. В норме взгляд пациента остается ровным, фиксированным прямо на ваших глазах. Если при резком повороте головы взгляд пациента дергается, отводится от вас, результат считают отклонением от нормы. У пациентов с периферическим вестибулярным нарушением при выполнении теста наблюдается серия саккад, в результате которой глаза пациента «догоняют» вас и снова фокусируются на ваших глазах (признак Halmagyi). Аномальный результат при повороте вправо свидетельствует о правостороннем поражении, при повороте влево – о левостороннем. Дефицит менее 50% обычно клинически не определяется.

Ответ. Для центральных вестибулярных расстройств не характерно изолированное головокружение в отсутствии других неврологических симптомов. Наблюдаются поражения черепно-мозговых нервов, возникают нарушения чувствительности, двигательные нарушения, нарушения равновесия и координации движений. Как правило, выявляемый нистагм может быть вертикальным, тоническим, разнонаправленным, персистирующим, могут быть разобщены движения глаз, нарушена функция плавного слежения, оптокинез, могут быть нарушения при исследовании саккад.

Ответ. Проведите пробу Хальмаги: при периферическом поражении она будет положительной, при центральной патологии – отрицательной. Выключите свет: суженный зрачок (проявление синдрома Горнера) может присутствовать на стороне ОНМК (ипсилатерально). Определите холодовую чувствительность лица и конечностей пациента: ОНМК приведет к снижению температурной чувствительности лица ипсилатерально поражению и конечностей - контралатерально. Проверьте адиадохокинез: он проявится на стороне поражения при нарушении кровообращения мозжечка. Важно учитывать, что односторонняя глухота может возникнуть на стороне ОНМК в артерии лабиринта и не доказывает периферическую причину головокружения.

Ответ. Вестибулярная реабилитация – это специфическая разновидность лечебной гимнастики, направленной на ускорение центральной вестибулярной компенсации. Она основана на принципах адаптации и сенсорного замещения.

Ответ. Наиболее эффективна вестибулярная реабилитация при периферических вестибулярных синдромах (односторонняя периферическая вестибулопатия при вестибулярном нейроните, лабиринтите или при болезни Меньера), при центральных вестибулярных синдромах (ОНМК, черепно-мозговой травме), при психогенном головокружении.

Ответ. При быстропрогрессирующих или часто рецидивирующих вестибулярных расстройствах (при мозжечковых дегенерациях, прогрессирующей болезни Меньера), при заболеваниях с поражением базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия), а также при неустойчивости, связанной с ортостатической гипотензией.

Ответ. При односторонней периферической вестибулопатии сроки могут быть достаточно короткими, связаны с быстрой компенсацией вестибулярной функции – от 6 до 8 недель, при центральных вестибулярных нарушениях эти сроки могут быть от 6 месяцев до 2 лет. Резервы центральной вестибулярной компенсации к этим срокам значительно снижаются или утрачиваются в связи с тяжестью повреждающего фактора.