ГЛАВА 1. СУБЪЕКТИВНЫЙ ВЗГЛЯД НА ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КИНЕЗИТЕРАПИИ

Лечебная гимнастика (ЛГ) издавна применяется в качестве одного из основных методов коррекции целого ряда синдромов поражения нервной системы. На протяжении долгого пути развития это направление обогатилось дополнительными подходами и приобрело специфические черты, что послужило основанием выделить его в особый вид реабилитации, именуемый «кинезитерапией».

Кинезитерапия – это терапевтический метод,　включающий в себя помимо произвольной и пассивной гимнастики различные варианты рефлекторной мышечной активности, инициируемой внешними физическими факторами (специальные виды массажа, рефлексотерапия, электростимуляция, устройства с биологической обратной связью, роботизированные тренажёры и т. п.). Она предусматривает такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняются по мере восстановления его функций.

Таблица 1. Шкала Совета Медицинских исследований (MRC)

Согласно современным представлениям в основе лечебного эффекта кинезитерапии лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов нервной системы к реорганизации [34]

С известной долей условности степень выраженности пареза можно определять путём исследования силы паретичных мышц. Для этой цели применяется «Шкала Совета Медицинских исследований» - (Medical Research Council) или MRC (табл. 1).

Рис. 1. Перекрёстная гимнастика по Т. Фею

Если сила мышцы составляет 2-4 балла по шкале MRC, то для её тренировки в большинстве случаев достаточно использовать, пусть специально адаптированные, но всё же вполне традиционные методы ЛГ (активные упражнения с разгрузкой веса паретичной конечности, упражнения без дополнительного отягощения, с частичным внешним противодействием и т. п.) [14]. В случае же практически полного паралича (0-1 балл по шкале MRC) требуется разработка принципиально новых подходов для стимуляции мышц, именно они и составляют основу кинезитерапии.

Очевидное и самое простое решение данной задачи состоит в использовании пассивной гимнастики. Ещё в начале 40-х годов прошлого века сотрудником университета Темпл (Филадельфия, США) – Т. Феем была предложена методика перекрёстного копирования [70, 26]. Автор рекомендовал пробуждать произвольную моторику у детей с церебральным параличом путём имитации пассивной ходьбы. С пациентом работали одновременно 3 человека: один сгибал руку и ногу справа, другой разгибал их слева, а третий поворачивал голову то вправо, то влево (рис. 1). Однако трудоёмкость этого подхода не соответствовала его эффективности.

Рис. 2. Зеркальная терапия

В качестве другого примера можно привести разработанную в 1995 г. профессором Калифорнийского университета (Сан-Диего, США) Вилемйануром Рамамчандраном технику «Зеркальной терапии» [87]. Реабилитолог устанавливает зеркало на стол перед пациентом с гемипарезом таким образом, чтобы его отражающая поверхность была направлена на здоровую сторону (рис. 2). Парализованная рука остаётся невидимой для больного. Реабилитируемый наблюдает манипуляции, выполняемые его здоровой рукой, в инвертированном виде и ему кажется, что парализованная рука двигается так же, как и здоровая. Одновременно кинезитерапевт пассивно повторяет все эти действия поражённой рукой пациента за зеркалом.

Результаты последних систематических обзоров [89, 47] свидетельствуют, что, хотя зеркальная терапия и оказывает положительное влияние на осложняющие постинсультную гемиплегию неглект и болевые синдромы (таламический, артропатический и др.), её эффективность при восстановлении двигательных расстройств не очевидна.

По-видимому, все попытки применить пассивные движения для реабилитации грубых параличей обладают принципиальным недостатком: они почти не способствуют мобилизации собственной активности больного. Их использование оправдано лишь при крайнем дефиците физических возможностей.

В 1942 г. бывшая сестра милосердия австралийской армии, участница Первой мировой войны Элизабет Кенни (рис. 3) основала в Миннеаполисе (США) Институт полиомиелита. Этому предшествовала разработка ею революционной и очень эффективной методологии лечения данного заболевания, проявляющегося периферическими (переднероговыми) параличами мышц туловища и конечностей. О невероятной популярности этой женщины в послевоенное время свидетельствует вышедший в 1946 г. голливудский фильм «Сестра Кенни».

Рис. 3. Элизабет Кении (1886 – 1952)

По мнению автора методики, для максимального использования остаточных возможностей мышцы необходимо выполнить следующие требования [62].

А. Вывести мышцу из состояния активной недостаточности, то есть создать условия для её работы в зоне оптимальной длины. Согласно представлениям сестры Кенни, с точки зрения функциональной длины при которой сокращающаяся мышца способна развивать наибольшее усилие, все скелетные мышцы следует делить на две категории (рис. 4):

- первая категория – это мышцы, диапазон оптимального функционирования которых меньше их исходной длины в покое. Произвольное движение в них легче инициировать при некотором сближении точек их прикрепления;

- вторая категория – мышцы, развивающие наибольшее усилие при их исходной длине выше или равной длине покоя, их активация производится на фоне некоторого растяжения.

Рис. 4. Топография скелетных мышц в зависимости от диапазона их оптималь-ного функционирования:
1 - мышцы первой категории; 2 – мышцы второй категории

Б. Использовать приёмы проприо- и экстероцептивной активации миотатического рефлекса для инициации сокращения паретичной мышцы (повторное растяжение, потряхивание, поколачивание; надавливание на двигательные точки, толчкообразное сближение суставных поверхностей)

В. Устранение противодействия антагонистов. Дело в том, что паретичной мышце значительную часть своих усилий приходится тратить на преодоление противодействия соседних мышц, тонус которых за счёт «контрактуры антагонистов» или спастичности зачастую повышен. Для элиминации этого дополнительного сопротивления рекомендуется предварительная релаксация антагониста путём его растяжения, массажа по тормозной методике, введение локального анестетика, фенола или спирт-новокаина (в наши дни – ботулотоксина) в двигательные или триггерные точки.

Несмотря на то, что сестре Кенни удалось эмпирически найти ряд эффективных приёмов для активации паретичной мышцы, она категорически запрещала использовать заместительные и содружественные движения, что ограничивает применение её методики при наличии выраженного дефицита мышечной активности. По мнению Л. Д. Потехина [67], подобные аналитические методы оправданы лишь в следующих случаях:

- при локальном поражении отдельных мышечных групп (рис. 5) или мышц (полиомиелитический синдром, травматическое поражение плечевого сплетения);

- при выраженной диссоциации силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы способствует непроизвольному сокращению её антагонистов. Например, спастичность малоберцовых мышц вызывает порочную вальгусную установку стопы, существенно ухудшающую стояние и ходьбу. Для коррекции данного нарушения необходимо усилить функцию передней большеберцовой мышцы сугубо аналитическими методами. При этом не допускается вовлечения в двигательный акт ни большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени, так как это усугубит имеющийся дефект.

Рис. 5. Локальное поражение отдельных мы-шечных групп:
а – изолированный паралич мышц плеча после перенесённого полиомиелита; б – акушерский паралич плечевого сплетения

Неоценимый вклад в развитие кинезитерапии внёс американский нейрофизиолог и реабилитолог Герман Кабат (рис. 6). После получения медико-биологического образования он преподавал анатомию и физиологию в университетах Чикаго и Миннесоты, где под влиянием работ Шеррингтона, Бехтерева и Магнуса начал проводить опыты на животных. Однако чудовищные последствия эпидемии полиомиелита, свирепствовавшей в США с 1939 года, побудили молодого учёного вплотную заняться вопросами нейрореабилитации. В 1942 г. один из учеников Элизабет Кении попросил его проанализировать с научной точки зрения метод знаменитой медсестры. Доктору Кабату стало ясно, что далеко не все составляющие этого подхода базируются на нейрофизиологических принципах. Он предложил сестре Кении внести некоторые коррективы в её методики, однако та не восприняла советов начинающего кинезитерапевта [88].

Рис. 6. Герман Кабат (1913 – 1985)

С 1946 – 1954 г.г., работая в Национальном институте здоровья (округ Колумбия) и в Институте Кайзера (Вальехо, Калифорния), Г. Кабат в содружестве со специалистом по лечебной гимнастике Маргарет Нотт разработал несколько полезных приёмов воздействия на мышцы паретичных конечностей, описанных ниже.

Быстрый стреч – быстрое растяжение мышцы для её активации перед началом движения.

Медленный стреч – медленное растяжение антагониста паретичной мышцы, способствующее её расслаблению.

Глубокое давление – интенсивное длительное давление твёрдым предметом на длинные сухожилия спастичных мышц, вызывающее их релаксации.

Аппроксимация – сильное сжатие мягких тканей над разгибательными мышцами конечностей приводит к активации антигравитационных постуральных рефлексов.

Чередование антагонистов – для возбуждения паретичной мышцы пациент в преодолевающем режиме вначале сокращает её антагонист, а затем – без паузы и релаксации – саму тренируемую мышцу.

Ритмическая стабилизация – всё делается как в предыдущем случае, только упражняемая мышца и её антагонист работают в изометрическом режиме.

Низкочастотная вибрация (10 – 30 Гц) – применяется главным образом при наличии поражения центрального двигательного нейрона для активации мышц (вероятно, за счёт открытого в 1966 г. тонического вибрационного рефлекса [76]).

Касательный стимул – позволяет путём раздражения кисточкой определённых рефлексогенных зон вызывать у ребёнка с церебральным параличом рефлекторные движения конечностей.

Контрастные стимулы – терапия теплом или холодом. Согревание с помощью влажных обёртываний, ламп, парафина или диатермии способствует расслаблению и уменьшению боли; охлаждение компрессом или льдом, не вызывающее озноба, может понижать тонус спастичных мышц.

Раздражение органов чувств - визуальная, аудиальная, обонятельная стимуляция также является ценным реабилитационным фактором. Например, вдыхание нашатырного спирта активирует помимо дыхания ещё и мимическую мускулатуру.

Почти все эти методики основаны на элементарных спинальных рефлексах, описанных Ч. Шеррингтоном [35, 29]. Многие из них можно объяснить следующим образом: воздействие на экстеро- и проприорецепторы прикосновением или сжатием мягких тканей в проекции поражённой мышцы, а также сильным сокращением её антагониста формирует мощный афферентный поток по проприоспинальным и супрасегментарным путям в сегменты спинного мозга, связанные с раздражаемыми структурами. Накопившееся в них избыточное возбуждение может иррадиировать на рядом расположенные центры паретичной мускулатуры, облегчая её сокращение.

Как правило парез руки или ноги имеет неравномерный характер. В типичных случаях он нарастает в дистальном направлении. Например, мышцы кисти и предплечья нередко демонстрируют силу в 1-2 балла по шкале MRC, в то время как мышцы плеча – 4-5 баллов. В этом факте, по мнению Г. Кабата, кроется большой реабилитационный потенциал: заставляя работать более сохранные проксимальные мышцы конечности сначала в преодолевающем, а затем – в изометрическом режиме, можно спровоцировать сокращение парализованных дистальных мышц.

Кроме того, Кабат обратил внимание, что большинство движений человека, требующих значительного усилия (рубка дров, работа лопатой, метание мяча и т. п.), выполняется по диагональным траекториям. Он предположил, что перемещение частей тела против внешнего сопротивления, выполняемые по дуге или спирали, будут эффективнее генерировать пропирцептивное облегчение.

Для верхних конечностей было разработано два диагонально перекрещивающихся шаблона движений (один для сгибания руки, другой – для разгибания), которые при необходимости можно сочетать со спиральным перемещением головы, шеи и плечевого пояса. Аналогичные сгибательные и разгибательные диагонали предлагались и для нижних конечностей, их можно комбинировать с вращением таза и поясницы.

Движения руки или ноги, выполняемые по направлению к голове (вверх и вперёд), были обозначены как сгибание, а по направлению от головы (книзу и кзади) – как разгибание. Сгибание конечностей комбинируется с наружной ротацией и супинацией, разгибание – с внутренней ротацией и пронацией. Перед началом движения по каждой из диагоналей тренируемой конечности для усиления проприорецепции придаётся такое исходное положение, чтобы их более сильные проксимальные мышцы были растянуты. Там, где это невозможно прибегают к сильному сжатию мягких тканей, а также к растяжению (тракции) или сближению (компрессии) суставных поверхностей.

Рис. 7. Шаблон движения для стимуляции сгибания руки:
а – начало; б – окончание

Например, стимуляция сгибания руки осуществляется из исходного положения лёжа на спине на кушетке, выпрямленная тренируемая конечность вытянута вдоль туловища, слегка отведена и разогнута в плечевом суставе (для натяжение мягких тканей плеча), предплечье пронировано (рис. 7 а). Кинезитерапевт помогает пациенту осуществить сгибание, приведение и наружную ротацию плеча, супинацию предплечья и разгибание пальцев. Эта диагональная траектория напоминает такое произвольное движение больного, как будто бы он достаёт некий предмет из бокового кармана брюк и пытается бросить его через противоположное плечо (рис. 7 б).

В начале упражнения инструктор оказывает уступающее сопротивление всей руке пациента (особенно плечу), а в его конце старается заблокировать движение в вышележащем по отношению к тренируемым мышцам сегменте конечности. Если при этом ограничивается флексия и приведение плеча – будет облегчаться сгибание предплечья в локтевом суставе, если предплечья – сгибание кисти в лучезапястном суставе, если кисти – сгибание пальцев. Таким образом, для инициации сгибания нижележащего сегмента конечности противодействие на конечном этапе упражнения прикладывается к вышележащему сегменту.

Рис. 8. Шаблон движения для стимуляции тыльного сгибания стопы с внутренней ротацией бедра:
а – начало; б – окончание

Для стимуляции тыльного сгибания паретичной стопы пациент лежит на спине, тренируемая нога отведена (рис. 8 а), ротирована кнаружи и максимально разогнута в тазобедренном суставе (желательно чтобы она свисала с края кушетки). Стопе придаётся положение подошвенной флексии и супинации (приподнимание внутреннего края подошвы). Против уступающего сопротивления инструктора пациент сгибает и приводит бедро, сгибает голень в коленном суставе до острого угла и при помощи кинезитерапевта пытается совершить тыльное сгибание стопы (рис. 8 б). Если более сильными (сохранными) оказываются не приводящие мышцы бедра, а его абдукторы, упражнение начинается из исходного положения разгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе (рис. 9 а) и сопровождается сгибанием и наружной ротацией бедра (рис. 9 б).

Рис. 9. Шаблон движения для стимуляции тыльного сгибания стопы с наружной ротацией бедра:
а – начало; б – окончание

Помимо воздействия на мышцы отдельных конечностей для получения ещё более мощных проприоцептивных эффектов Герман Кабат и Маргарет Нотт экспериментировали и с использованием комплексных двигательных актов. Например, для преодоления пареза в стопе больному предлагали сгибать против внешнего сопротивления не только заинтересованную ногу, но и контрлатеральную руку (рис. 10). С этой же целью применялась отягощённая активность здоровой контрлатеральной конечности.

К сожалению, этот наиболее плодотворный период в профессиональной жизни Германа Кабата совпал с разгулом Маккартизма в США, заподозренный в сочувствии к коммунистам, он вынужден был уволиться из Института Кайзера в 1954 году. Поселившись в небольшом городке недалеко от Бостона, Кабат до ухода на пенсию в середине 1980-х годов работал врачом физической и реабилитационной медицины, сосредоточившись на восстановительном лечении больных с подкорковыми гиперкинезами и грыжами межпозвонковых дисков. Он умер в 1995 году в возрасте 82 лет.

Разработанная доктором Кабатом оригинальная система реабилитационных мероприятий получила широкую известность, как метод «Proprioceptive Neuromuscular Facilitation» (PNF), или по-русски - «Проприоцептивного нервно-мышечного облегчения» (ПНО). Маргарет Нотт и другие его последователи в 1956 г. опубликовали руководство по PNF и в течение многих лет обучали этим методикам реабилитологов со всего мира.

Рис. 10. Маргарет Нотт и Герман Кабат ле-чат пациента с полиомиелитом в Институте Кабата-Кайзера (Вальехо, Калифорния)

Метод ПНО, будучи безусловно революционным для своего времени, апеллирует лишь к самым элементарным аспектам организации двигательной активности. Он основан на использовании нескольких сравнительно простых законов рефлекторной деятельности нервной системы (положительная и отрицательная индукция спинальных центров, реципрокность, миотатический рефлекс и т. д.). К тому же многие его приёмы весьма сложны для практического использования, особенно в случае грубого паралича, равномерно охватывающего всю поражённую конечность.

Идея об иерархической многоуровневой структуре управления движениями подробно разрабатывалась отечественным нейрофизиологом Н. А. Бернштейном [6]. В наиболее общем виде соподчинение анатомических структур мозга соответствует трём основным звеньям: кора руководит деятельностью среднего мозга, а средний мозг совместно с мозжечком управляет функциями спинного мозга [73]. При этом на корковом уровне вырабатывается не само движение, а лишь решение о его совершении, адресуемое нижележащим спинально-стволовым центрам, которые содержат наборы необходимых двигательных программ - синергий [17], представляющих собой комплексы сочетанных действий мышц, предназначенных для осуществления определённых стереотипных двигательных задач.

Наиболее крупные синергии формируются на основе индивидуального опыта из более мелких прирождённых синергий, которые в сою очередь состоят из набора нескольких элементарных рефлексов. Например, в отличии от четвероногих животных, которым для обеспечения основ функции стояния вполне достаточно генетически детерминированной разгибательной тонической синергии, человеку для ортостатической стабилизации тела приходится формировать в течение первого года жизни сложную комбинацию из флексорной и экстензорной синергий. Бипедальная локомоция устроена ещё сложнее. Она складывается из уже рассмотренной ортостатической синергии (чтобы ходить нужно как минимум уметь стоять!) и позаимствованной у четвероногих диагонально-квадрипедальной локомоции (руки при этом движутся в ритме шага, но не касаются опоры) [60].

За счёт использования различного набора синергий достижение конечного результата при реализации любого двигательного акта может иметь на тактическом уровне несколько возможных решений. Например, можно приблизиться к какому-либо предмету шагом, прыжками или даже ползком.

Поведение двигательных синергий сравнимо с работой функциональных систем. По П. К. Анохину любая функциональная система представляет собой динамическую саморегулирующуюся организацию структур и процессов, возникающих для получения полезного для организма приспособительного результата [75]. Как только этот результат будет достигнут деятельность функциональной системы прекращается. Применительно к синергиям это означает, что они привлекаются к обеспечению двигательного акта лишь в строго определённый момент и прекращают свою активность, когда необходимость в этом исчезает.

В условиях патологии приспособительная роль функциональных систем может нарушиться, что приводит к формированию патологических синдромов. В этом случае их поведение не соответствует ни раздражителю, ни накопленному организмом опыту встреч с ним, ни требованию текущего момента. После возникновения такой «патологической» системы внешний раздражитель нередко теряет своё биологическое значение, однако, она упорно продолжает функционировать. Всё сказанное справедливо и для синергий которые, потеряв адекватность, превращаются, по образному выражению Н. А. Бернштейна [6], в вылезающих из глубин моторики уродливых гротескных химер. Эти дезадаптированные автоматизмы, вызываемые самым нехарактерным раздражителем и даже с чужого рецептивного поля, становятся патологическими рефлексами и синкинезиями – однонаправленными движениями, лишёнными всякого смысла.

В 1916 г. французский невролог Пьер Мари предложил удачную классификацию синкинезий при церебральных гемипарезах. Она до сих пор актуальна и включает три группы.

Глобальные или спазмодические синкинезии – непроизвольная активность парализованных конечностей в виде сгибательно-приводяще-пронаторных движений в руке и разгибательно-приводящих - в ноге в ответ на форсированное напряжение мышц здоровой конечности, общее натуживание, а иногда – зевоту, кашель, чиханье, смех, плач и т. д. (рис. 11).

Рис. 11. Глобальная синкинезия

Координаторные синкинезии – непроизвольные сокращения парализованных мышц при выполнении целенаправленных действий сохранными мышцами той же или других конечностей, а также туловища, тесно связанные с парализованными в рамках выполнения прирождённых или благоприобретённых синергий. Большинство так называемых патологических рефлексов (Бабинского, Рассолимо, Штрюмпеля и т. д.) являются координаторными синкинезиями (рис. 18).

Имитационные или подражательные синкинезии – непроизвольное движение всей парализованной конечности или её части, имитирующие произвольные движения сохранной ипси- или контрлатеральной конечности. При этом их форма напоминает движения хватания или лазания [9]. Например, сгибание пальцев и пронация предплечья парализованной руки в ответ на неотягощённое или форсированное сгибание непоражённых противоположной верхней или одноимённой нижней конечностей.

К синкинезиям данного типа относятся также заместительные и компенсаторные движения, которые больной производит здоровой конечностью, когда ему предлагают выполнить движение паретичной конечностью.

Очень характерны имитационные синкинезии при так называемых афферентных парезах, сопровождающихся выраженным нарушением мышечно-суставного чувства, особенно при процессах в задней центральной извилине. Усилению имитационных движений способствует выключение зрительного анализатора или отвлечение внимания, а также ситуации, связанные с необходимостью привлечения добавочной проприоцептивной импульсации [61].

Подражательные синкинезии могут наблюдаться и у здоровых людей, например, при выполнении ребёнком нового незнакомого ранее движения (обучение письму), при наличии сопротивления противоположной конечности (армрестлинг) и т. п. (рис. 12).

Рис. 12. Мануально-фациальная синкинезия:
а – у ребёнка, обучающегося письму; б – у спортсмена во время состязания по армрестлингу

В первые дни после инсульта, как известно, развивается охранительное торможение нервных центров (диашиз), вызывающее гипотонию мышц парализованных конечностей, которая по мере регресса шоковых явлений в центральной нервной системе (ЦНС) сменяется сначала глобальными, а затем координаторными и имитационными синкинезиями.

Для кинезитерапевта эти осколки произвольной моторики могут стать важным реабилитационным материалом, позволяющим при определённых условиях хотя бы частично восстановить утраченные двигательные функции [61]. Подобно тому как мотор автомобиля иногда заводят не штатным стартером, а резервной заводной ручкой, эксплуатация синкинезий представляет собой попытку включить повреждённую функциональную систему не совсем характерным для этого способом, а именно: путём проприцептивного облегчения, получаемого с мышц здоровых конечностей и наиболее сохранных синергистов. Герман Кабат очень близко подошёл к этой идее, но вместо использования реальных содружественных движений стал придумывать отдалённо копирующие их искусственные двигательные шаблоны.

Справедливости ради следует признать, что многое в данном случае зависит от типа имеющихся неврологических расстройств. Например, при параличе, обусловленном поражением периферических нервов, в распоряжении реабилитолога подчас остаются только мышцы, как пассивные эластические тяги и кости, как рычаги. Ни о какой рефлекторной деятельности в данном случае речи не идёт.

Напрашивается парадоксальный на первый взгляд вывод: реабилитационный потенциал пациента тем выше, чем больше нервных центров осталось ниже уровня поражения. Иными словами, в случае постинсультной гемиплегии при прочих равных условиях он выше, чем при травматическом поражении спинного мозга на грудном уровне.

В начале 50-х годов прошлого века Н. К. Боголепов [9] описал ряд содружественных движений паретичных конечностей у постинсультных больных, которые чаще всего можно отождествить с отдельными элементами локомоторной синергии [59].

Рис. 13. Содружественные движения в па-ретичных нижних конечностях, имитиру-ющие различные элементы шага:
а – фаза переднего переноса; б – фаза зад-него переноса; в – двухопорная фаза шага

Например, в положении на спине наблюдается непроизвольное синкинезии паретичной ноги в виде давления пяткой о постель при активном поднимании здоровой конечности (рис. 13 а). Или, наоборот, непроизвольное сгибание в тазобедренном суставе на стороне гемиплегии при активном давлении пяткой выпрямленной противоположной ноги (рис. 13 б); содружественное подошвенное сгибание паретичной стопы при тыльном сгибании стопы здоровой конечности (рис. 13 в).

При покалывании иглой области плечевого сустава или при активном напряжении мышц здоровой руки также может развиться двигательный ответ, напоминающий либо сгибательную (рис. 14 А, Б), либо разгибательную (рис. 14 В, Г) фазы шага.

Рис. 14. Рефлекторные движения в паретичной руке у постинсультных больных в ответ на внешнюю стимуляцию:
А, В, Г - приведение (сгибание) плеча, сгибание (разгибание) и пронация предплечья, а также сгибание (разгибание) кисти в ответ на покалывание иглой области плечевого сустава; Б - приведение плеча, сгибание и пронация предплечья в ответ на напряжении мышц здоровой руки; Д - активное сгибание непоражённой ноги способствует непроизвольному сгибанию противоположной руки

Сходство с локомоцией ещё более усиливается, когда удаётся вызвать рефлекторные координации в контрлатеральных верхней и нижней конечностях. Например, активное сгибание непоражённой ноги способствует непроизвольному сгибанию противоположной паретичной руки (рис. 14 Д). Это объясняется тем, что при выпадении коркового контроля древние статико-локомоторные синергии руки стволового уровня вновь приобретают доминирующее влияние. Р. Вартенберг [13] считал наличие контрлатеральных содружественных синкинезий в руке и ноге достоверным признаком пирамидного поражения.

Давно замечено, что в случае капсулярных гемиплегий, когда практически полностью выключается влияние корковых пирамидных центров (рис. 15 Б), в верхней конечности начинает преобладать сгибательный тонус, а в нижней - разгибательный (поза Вернике-Мана). Можно предположить, что гемиплегическая поза (рис. 15 А) отражает патологическую стабилизацию сгибательной фазы шага на верхней конечности и разгибательной – на нижней [58].

Рис. 15. Капсулярная гемиплегия - тотальное разобщение сенсомоторных связей коры с противоположными очагу поражения конечностями:
А - типичная поза Вернике – Мана; Б - локализация очага поражения (1) в области внутренней капсулы

В 1960-х – 70-х годах шведско-американский кинезитерапевт Сигне Бруннштрём (рис. 16) одна из первых стала использовать прирождённую содружественную активность для восстановления произвольных движений. Богатая клиническая практика и многолетний преподавательский опыт позволили ей разработать собственное направление в реабилиталогии: «Метод центрального фасцилитации» [85].

Рис. 16. Сигне Брунштрём (1898 – 1988)

При этом в качестве рефлекторной основы использовались различные автоматизмы. Ниже приведены некоторые из них.

Симметричный шейный тонический рефлекс – путём противодействия активному сгибанию головы и здоровой верхней конечности инструктор добивается сгибания предплечья парализованной руки (рис. 17); производимое с усилием сгибание головы и руки, а также разгибание ноги на интактной стороне способствует разгибанию парализованной ноги.

Рис. 17. Инициация сгибания паретичной левой руки за счёт отягощённого инструктором сгиба-ния головы и здоровой правой руки

Асимметричный шейный тонический рефлекс – отягощённый поворот головы в сторону гемипареза облегчает разгибание верхней и нижней конечности (особенно руки); если голову отворачивать от паретичных конечностей – это будет способствовать их сгибанию (преимущественно руки).

Лабиринтный тонический рефлекс – разгибание головы, лёжа на спине, облегчает разгибательно-отводящие движения конечностей в сочетании с их наружной ротацией; сгибание же головы в положении лёжа на боку инициирует противоположные реакции. 　Во обоих случаях сочетанный поворот взора в сторону тренируемых мышц повышает эффективность упражнений.

Тонический поясничный рефлекс – вращение тазового пояса инициирует одноимённый поворот плечевого пояса, при этом нога на стороне поворота разгибается, а рука – сгибается. 　

Тонический пальцевой рефлекс – супинация и разгибание предплечья паретичной руки облегчает разгибание и разведение пальцев, а пронация и сгибание, наоборот, улучшает их сгибание и сведение.

Сгибательная синергия руки – для облегчения сгибания предплечья и пальцев больного просят осуществить приведение и наружную ротацию плеча, сгибание предплечья до острого угла и его супинацию, сгибание пальцев; при этом инструктор пытается препятствовать приведению плеча.

Разгибательная синергия руки – для облегчения разгибания руки в локтевом суставе больной пытается производить сгибание, приведение и внутреннюю ротация плеча, разгибание и пронацию предплечья, сгибание пальцев (движение напоминает прямой удар боксёра); инструктор при этом оказывает сопротивление сгибанию плеча.

В ряде случаев для инициации произвольной активности используются хорошо выраженные на фоне спастичности координаторные синкинезии (рис. 13) и «патологические» рефлексы:

Бабинского - тыльное сгибание большого и веерообразное разведение остальных пальцев, а также нередкое сгибание голени в коленный сустав в ответ на штриховое раздражение подошвы (рис. 18 а);

Штрюмпеля - тыльное сгибание большого пальца в ответ на попытку врача разогнуть против сопротивления слегка согнутую в коленном суставе ногу больного (рис. 18 б);

Рассолимо - фазическое сгибание пальцев кисти или стопы больного в ответ на короткий удар по подушечкам их ногтевых фаланг пальцами врача (рис. 18 в);

Раймиста - приведение отведённого здорового бедра против внешнего сопротивления инициирует рефлекторное зеркальное приведение паретичного бедра (рис. 18 г) и др.

Рис. 18. Координаторные синкинезии, используемые для инициации произвольной активности:
а – рефлекс Бабинского; б – рефлекс Штрюмпеля; в - кистевой рефлекс Рассолимо; рефлекс Раймиста

В 80-е годы прошлого века польские специалисты по лечебной физкультуре – Марианна Вейс и Анджей Зембатый [14], предложили использовать для реабилитации парезов и параличей так называемые «условно-рефлекторные синергии». Они, по их мнению, в отличии от прирождённых «безусловно-рефлекторных» содружественных движений формируется на основе приобретённых в процессе жизни бытовых и трудовых навыков.

Например, напряжению четырёхглавой мышцы бедра способствует:

- сгибание, внутренняя и наружная ротация бедра,

- отведение и приведение ноги в тазобедренном суставе,

- тыльное и подошвенное сгибание одной или обеих стоп,

- переход из положения лёжа на спине в положение сидя и наоборот.

Активацию ягодичных мышц в положении лёжа на животе вызывает:

- сгибание голени в коленном суставе,

- приведение или отведение бедра,

- наклон туловища назад.

Лечебный эффект условно-рефлекторного синергизма через некоторое время после начала его использования постепенно снижаться. Поэтому каждые две недели упражнение, потенциирующие активность той или иной мышцы, следует менять на новое.

Двигательная реабилитация – диалектический процесс. Эксплуатация содружественной активности оправдана лишь в условиях полного паралича, однако, после того как при помощи приёмов проприоцептивного облегчения или каких-либо синкинезий удастся достигнуть устойчивого запуска требуемого действия, дальнейшей задачей реабилитолога становится воссоздание изолированных полностью или частично произвольных движений.

Процесс перехода от автоматизмов - к волевым сокращениям мышц всегда связан с выработкой у больной способности к подавлению части моторики, что позволяет отсечь от синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Таким образом, обучение реабилитируемого произвольному расслаблению - не менее важная задача, чем воспитание управляемого мышечного сокращения.

Всё сказанное определяет суть идеи последовательного кинезогенеза: от пассивной гимнастики – к рефлекторным упражнениям, и далее – к постепенному воссозданию специализированной, высокодифференцированной волевой активности все параметры которой (сила, скорость, ритм, точность) полностью контролируются пациентом [67].

Рис. 19. Берта (1908 – 1991) и Карел (1906 – 1991) Бобаты

Впервые эффективные технологии для торможения некоторых онтогенетических рефлексов были разработаны супругами Бертой и Карелом Бобатами (рис. 19), эмигрировавшими в период Второй мировой войны из оккупированной нацистами Чехословакии – в Британию. Там, занимаясь реабилитацией детей с церебральным параличом, они разработали свою концепцию, названную «Нейроразвивающей терапией».

Двигательное развитие здорового ребёнка первого полугодия жизни связано с последовательным вытеснением примитивных тонических рефлексов ствола головного мозга филогенетически более молодыми установочными среднемозговыми рефлексами. Среди тонических рефлексов наиболее важную роль играет вестибулярный тонический рефлекс (ВТР), а среди установочных – вестибулярный установочный рефлекс головы (ВУР). Проприоцептивным полем первого из них является древнейшая часть внутреннего уха (лабиринта) – преддверие, а второго – полуокружные каналы, появившиеся на последующих этапах эволюции.

С известной долей упрощения можно утверждать, что в основе детского церебрального паралича (ДЦП) лежит конфликт между рефлексами различной филогенетической давности: задержка редукции ВТР – с одной стороны и запаздывание выработки ВУР – с другой. По этой причине нарушается этапность формирования ортостатической синергии: антигравитационное удержание головы и плечевого пояса, сидение, стояние на четвереньках и т. д.

Рис. 20. Поза эмбриона

Для торможения ВТР супруги Бобаты впервые внедрили в практику восстановительного лечения ДЦП систему «рефлексозапрещающих» положений [72], главным компонентом которой является поза эмбриона (рис. 20). Их современные последователи распространили данный принцип на реабилитацию взрослых [18]. Например, при тренировке силы и выносливости мышц ноги на стороне гемипареза гомолатеральной руке во избежание реактивного усиления спастичности придаётся рефлексозапрещающее положение полусгибания и полупрпонации (рис. 21 а). В свою очередь, при аналогичных тренировках руки, гомолатеральное бедро ротируется кнаружи, а голень сгибается до тупого угла (рис. 21 б).

Рис. 21. Рефлексозапрещающие (анти-спастические) позы при гемипарезе:
а – положение паретичной руки при заня-тиях на велотренажёре; б – положение паретичной ноги при силовой тренировке рук　

* * *

Таким образом, потребовалось почти столетие, чтобы элементарная пассивная гимнастика, использовавшаяся первоначально при лечении двигательных неврологических расстройств, превратилась в современную кинезитерапию. Постепенное накопление клинического опыта и научных знаний позволили сначала внедрить в реабилитационную практику эмпирически найденные приёмы возбуждения некоторых паретичных мышц, а затем дополнить их методиками включения в двигательную активность отдельных частей тела за счёт форсированного сокращения соседних уцелевших мышечных групп.

Развитие главным образом советскими физиологами учения о функциональных системах и представлений о многоуровневой организации произвольных движений, на основе прирождённых и приобретённых двигательных программ позволило понять, что залогом успешного воссоздания элементарных функций, а также бытовых и трудовых навыков является умелое использование уцелевших элементов моторики, основанных на синкинезиях, отдельных рефлексах, а также инерционных и реактивных силах. При этом процесс перехода от синергии к волевому движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению.

Следует подчеркнуть, что произвольное движение, как и любая функциональная система не сразу восстанавливается в полной мере, первоначально объединяются наиболее сохранные его компоненты, к которым впоследствии могут присоединиться и остальные элементы, повышающие её устойчивость и эффективность. Этот принцип позволяет рассчитывать на восстановление нарушенных функции в редуцированном виде задолго до полной мобилизации всех компонентов функциональной системы.

В заключении следует добавить, что с позиции теории функциональных систем все реабилитационные мероприятия, включая технические средства реабилитации, выступают в роли дополнительного внешнего звена саморегуляции, поэтому роботизированные тренажёры, экзоскелеты, системы с биологической обратной связью, дополненной реальностью, функциональной электро- и магнитостимуляцией способны существенно облегчить труд кинезитерапевта и повысить эффективность восстановительного лечения.