ГЛАВА 4. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ БУЛЬБАРНОМ СИНДРОМЕ

Бульбарный синдром (БС) – это периферический паралич, развивающийся при двухстороннем выпадении функции ядер или стволов каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX, X, XI, XII пары). Его наиболее частые причины: ограниченные ишемические инсульты, последовательно развивающиеся в правой и левой гемисферах; дислокация ствола головного мозга, обусловленная внутричерепной гипертензией (объёмный процесс, черепно-мозговая травма); острые воспалительные (синдром Гиена - Баре) или инфекционные (болезнь Лайма) полинейропатии; полиомиелитическая форма клещевого энцефалита, сирингобульбия, бешенство.

4.1. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ВАРИАНТЫ БУЛЬБАРНОГО ПАРАЛИЧА

Вспомним особенности клиники поражения каждого из заинтересованных при БС черепно-мозговых нервов (рис. 99) [79].

IX пара. Языкоглоточный нерв даёт двигательную иннервацию всего лишь одной мышце – шилоглоточной (m. stylopharyngeus), поднимающей глотку. Её функциональная роль в акте глотания невелика. Расстройства чувствительности проявляются гипе-, анестезий на задней трети языка, в верхних отделах глотки, передней поверхности надгортанника, мягком нёбе, зеве и миндалинах.

Рис. 99. Корешки черепно-мозговых нервов каудальной группы (IX, X, XI, XII пары)

Х пара. Блуждающий нерв содержит в своём составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Имеет общие ядра с языкоглоточным и добавочным нервами. Иннервирует мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Двухстороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть от дыхательно-сердечной недостаточности.

По отношению к функции глотания IX и X пара черепно-мозговых нервов выступает в тесном функциональном единстве. Первые отвечают за афферентную часть глоточного и нёбного рефлексов, вторые – за эфферентную.

XI пара. Добавочный нерв даёт двигательную иннервацию кивательной (mm. sternocleidomastoideus) и верхней части трапециевидной (mm. trapezius) мышцам.

XII пара. Подъязычный нерв является двигательным нервом для мышц языка. В случае заинтересованности ядра XII нерва одновременно с языком поражается и круговая мышца рта (m. orbicularis oris).

Исходя из особенностей реабилитационных подходов, полезно выделять два варианта бульбарного паралича.

Преимущественно проксимальный вариант БС характеризуется поражением блуждающего, языкоглоточного и добавочного нервов (IX, X, XI пары). В его клинике доминирует нарушение функции глотания, кашель, попёрхивание вплоть до дисфагии и аспирации пищи. Наблюдается тахикардия, аритмия, нарушение стереотипа дыхания. Часто имеет место слабость мышц при поворотах головы и приподнимании надплечий.

МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА 1.

Больной К, 70 лет, житель г. Ан-ка (рис. 100). Страдает ишемической болезнью сердца с постоянной тахисистолической формой фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолией. За год до обращения перенёс кардиоэмболический инсульт с умеренно выраженной моторной афазией и правосторонним гемипарезом, которые постепенно регрессировали. Через 6 месяцев – повторное нарушение мозгового кровообращения, после которого развился бульбарный синдром.

Рис. 100. Больной К

Жалуется на невозможность проглатывания жидкой и твёрдой пищи. Питается только мелкоизмельчёнными продуктами.

При объективном осмотре выявляется легко выраженная моторная афазия и умеренный правосторонний спастический гемипарез. Паралич кивательной мышцы справа. Сила в мышцах языка хорошая. Рефлексы с мягкого нёба и задней поверхности глотки отсутствуют, височно-нижнечелюстной рефлекс ослаблен.

Преимущественно дистальный вариант БС связан с доминированием поражения подъязычного нерва (XII пара). Двухсторонний паралич мышц языка и шеи выше уровня подъязычной кости ведёт к нарушению речи (бульбарная дизартрия, анартрия), язык истончён, неподвижен, нередко выпадает изо рта. При этом пищевой комок не может быть перемещён во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания. Красная кайма губ истончена, имеет складчатый вид, трудно вытянуть губы в трубочку, свистнуть. Иногда к этому присоединяется обильное слюнотечение.

МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА 2

Больной Я, 61 год, проживает в г. Н-ке (рис. 101). Восемь лет назад перенёс острое нарушение мозгового кровообращения в ветвях средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и частичной моторной афазией. Парез вскоре прошёл. Однако через 3 года развился повторный инсульт стволовой локализации. Двигательных расстройств в конечностях при этом не было, но появились бульбарные расстройства. С тех пор существенной динамики состояния нет. Имеет инвалидность I-й группы.

Рис. 101. Больной Я

Объективно. Не говорит из-за явлений моторной афазии и бульбарной дизартрии. По причине сильного слюнотечения вынужден всегда ходить с платком во рту (рис. 102), постоянно попёрхивается слюной. Совсем не глотает твёрдую пищу, ест только детское питание кашицеобразной консистенции, имеет затруднения при питье.

Рис. 102. Слюнотечение при бульбарном синдроме

Язык визуально и пальпаторно истончён, больной способен произвольно высовывать его из полости рта только на треть, но не может поворачивать вправо-влево. Затрудняется при вытягивании губ в трубочку. Глоточный рефлекс оживлён. Прикосновение шпателя к нёбу и языку ощущает, вкусы различает. Височно-нижнечелюстной рефлекс отсутствует.

Разумеется, возможны смешанные и переходные варианты бульбарного паралича.

В клинической практике степень тяжести больных, страдающих бульбарными расстройствами, характеризуется наиболее грозным их проявлением - дисфагией. Для оценки выраженности этого непосредственно угрожающего жизни больного признака и его динамики в ходе реабилитационных мероприятий можно рекомендовать простую шестибалльную шкалу (табл. 3) [77].

Таблица 3. Шкала оценки степени дисфагии

Функции жевания, глотания и фонации, страдающие при БС, в норме осуществляются в тесном содружестве с работой мимической, глазодвигательный и дыхательной мускулатуры, а также с мышцами шеи и плечевого пояса, которые остаются абсолютно интактными в данном случае. Таким образом, здесь, как и при периферических нейропатиях лицевого нерва (см. главу 3) можно использовать уже апробированный нами принцип: попытаться включить паретичную язычно-гортано-глоточную мускулатуру в различные содружественные реакции, запускаемые при помощи непоражённых агонистов.

На основе систематизации доступной литературы [46, 48], а также, исходя из собственного опыта, мы разработали дифференцированные программы кинезитерапии для каждого из двух вариантов бульбарного паралича. При этом использовались упражнения, основанные, как на содружественных движениях имитационного типа (см. раздел 2.1.), так и на некоторых стволовых синкинезиях (см. раздел 2.2.1).

4.2. КОМПЛЕКС КИНЕЗИТЕРАПИИ ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОМ ВАРИАНТЕ БУЛЬБАРНОГО СИНДРОМА

Рис. 103. Массаж переднебоковой поверхности шеи

4.2.1. Массаж переднебоковой поверхности шеи

• Пациент лежит на спине, его голова повёрнута в противоположную от стоящего сбоку массажиста сторону. Одна его рука фиксирует контрлатеральную половину головы больного, другая четырьмя пальцами сверху-вниз совершает поверхностное поглаживание боковой поверхности его шеи (рис. 103). Затем щипцеобразным приёмом он производит нежный избирательный массаж вдоль хода волокон кивательной мышцы. Отмассировав одну половину шеи, массажист переходят на другую сторону, меняя свою фиксирующую руку и положение головы больного на противоположные.
• Захватив осторожно гортань большим пальцем с одной стороны, а указательным и средним – с другой, он производят ритмичные колебательные движения, смещая гортань справа - налево и сверху - вниз.
• Особое внимание уделяется массажу конечных ветвей блуждающего нерва (Х пара). При массаже чувствительного верхнегортанного нерва указательный палец кладут под подъязычной костью на щитовидный хрящ и производят вибрацию (рис. 104). При этом в ухе и в голове может появиться ощущение боли. Для вибрационного массажа двигательного нижнегортанного нерва пальцы располагают ниже щитовидного хряща и глубже между дыхательным горлом и внутренним краем кивательной мышцы, где и производят вибрационное дрожание (рис. 105), часто вызывающее кашель [16].

Рис. 105. Массаж нижнегортанного нерва

4.2.2. Примеры упражнений для активации гортано-глоточной мускулатуры постурально-нижнечелюстными рефлексами

• Исходное положение (ИП) – стоя.

1-я фаза: пациент делает вдох и выдвигает нижнюю челюсть вперед, пытаясь при этом сомкнуть челюсти (рис. 106 а), что способствует лордозированию шейного отдела позвоночника и изометрическому напряжению нижних отделов гортаноглоточной мускулатуры.

2-я фаза: больного просят, как бы «надеть» верхнюю челюсть на нижнюю (рис. 106 б), то есть попытаться закрыть рот с помощью верхней челюсти. Это вызывает рефлекторное движение головы в виде кивка вперед, напряжение верхних отделов гортаноглоточной мускулатуры и диафрагмы рта.

• ИП – стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками груз (мешочек с песком, гимнастическое ядро, диск от наборной гантели и т. п.) весом 3 - 5 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху, дыхание свободное (рис. 107). Пациент ходит по комнате, удерживая груз в течение 10 - 15 минут.
• Как модификация предыдущего упражнения больному предписывают удерживать или носить груз на голове, производя при этом её повторные запрокидывания назад, рот открыт.

Рис. 106. «Надевание» нижней челюсти на верхнюю (а) и наоборот (б)

Рис. 107. Стимуляция гортанно-глоточной мускулатуры осевой нагрузкой на голову

4.2.3. Активация мышц шеи, участвующих в акте глотания, орально-платизмальными синкинезиями Штрюмпеля - Боголепова

• Пациент совершает повторные движения головой, напоминающие кивки вперёд с прижатием подбородка к шее, что облегчает напряжение паретичных гортаноглоточных мышц (рис. 108).
• Больной пытается сделать повторны е глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно стремясь напрягать мышцы передней поверхности шеи и двигать щитовидным хрящом вверх - вниз (рис. 109).
• Реабилитируемый с силой сжимает челюсти с прикусом на коренные зубы, оттягивает углы рта вниз и пытается делать глотательные движения, имитируя проглатывание слюны. Кинезитерапевт помогает ему, пассивно смещая гортань вверх и вниз синхронно глотательным движениям (рис. 110).
• Тренирующийся производит форсированные вдохи через нос (как при насморке), одновременно делает кивок вперёд, пытаясь напрячь мышцы передней поверхности шеи и приподнять нёбную занавеску.

Рис. 108. Повторные движения головой, напоминающие кивки вперёд

Рис. 109. Повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького

Рис. 110. Имитация глотательных движений с прикусом на коренные зубы

4.2.4. Стимуляция глотательных движений имитационными тоническими синкинезиями

• Пациент приподнимает тяжёлый предмет с пола, или совершает медленный полуприсед, удерживая на согнутых предплечьях груз (локти прижаты к боковым поверхностям грудной клетки), и одновременно пытается совершить глотательное движение.
• ИП – лёжа на спине. Более сильная рука полусогнута в локтевом суставе (локоть упирается в поверхность кушетки), предплечье супинировано, кисть сжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье, преодолевая сопротивление инструктора или родственника, и совершает повторные глотательные движения. С целью дополнительного проприоцептивного облегчения полезно одновременно приподнять голову, оторвать от поверхности кушетки плечевой пояс и задержать дыхание (рис. 111).
• Больного просят перейти из положения лёжа на сине в положение сидя с попыткой одновременного напряжения мышц передней поверхности шеи (рис. 112).
• У ослабленных пациентов вместо предыдущего упражнения можно ограничиться активным приподниманием головы в положении лёжа на спине (рис. 113).
• Инструктор располагается напротив сидящего на краю высокой кушетки пациента, упираясь своей рукой в его лоб. Больной сильно надавливание головой на ладонь методиста, стараясь одновременно напрячь мышцы передней поверхности шеи (рис. 114).
• ИП – сидя на высокой кушетке, ноги свободно свисают, не касаясь пола. Для стимуляции проприоцептивного облегчения за счёт синкинезии натуживания больном у рекомендуется перекрёстное приподнимание коленей по направлению к противоположной половине груди и одновременному движению подбородка навстречу колену (рис. 115). Упражнение выполняется попеременно – то правым, то левым бедром. Одновременно тренирующийся произносит гортанные звук типа «а-а-а-а ...», «э-э-э-э ...».

Рис. 111. Реабилитируемый сгибает предплечье против сопротивления инструктора и совершает повторные глотательные движения

Рис. 112. Больной переходит из положения лёжа на сине в положение сидя с одновременным напряжением мышц шеи

Рис. 113. Больной приподнимает голову в положении лёжа на спине с одновременным напряжением мышц шеи

Рис. 114. Пациент в положении сидя сильно надавливание лбом на руку инструктора, стараясь одновременно напрячь мышцы передней поверхности шеи

Рис. 115. В положении сидя больной приводит колено к противоположной половине груди, приближая одновременно подбородок навстречу колену

4.2.5. Тренировка кивательных и верхней порции трапециевидных мышц при помощи шейно-тонических рефлексов

• ИП – стоя, руки вытянуты вдоль туловища, плечи прижаты к боковым поверхностям грудной клетки. Пациента просят повернуть голову на 90^о в сторону и приподнять одноимённое надплечье, что способствует активации контрлатеральной кивательной и гомолатеральной верхней части трапециевидной мышцы (рис. 116). Если сила снижена умеренно - все движения совершаются против адекватного сопротивления руки инструктора.
• ИП – стоя спиной к стене, для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Больной пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт обеих лопаток с вертикальной плоскостью. Из этого положения он приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь как можно сильнее приблизить плечевые суставы к ушам (рис. 117). Упражнение способствует мощному рефлекторному напряжению верхней части трапециевидных мышц и разгибателей шеи с обеих сторон.

Рис. 116. В положении сидя пациент поворачивает голову на 90о с приподниманием одноимённого надплечья

Рис. 117. Стоя у стены, пациент приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам

Рис. 118. Массаж указательным пальцем твёрдого и мягкого нёба

4.2.6. Использование рвотного рефлекса

Рвотный рефлекс является основным защитным рефлексом ротовой полости. В его реализации принимает участие та же мускулатура, что и в акте глотания, однако, последовательность её включения противоположна. В состав как афферентного, так и эфферентного звеньев данного рефлекса входят волокна блуждающего нерва, поэтому при преимущественно проксимальном варианте бульбарного паралича он как правило угнетён.

Для возбуждение рвотного рефлекса с реабилитационной целью производят раздражение указательным пальцем или шпателем его рефлексогенных зон, расположенных на корне языка, твёрдом и мягком нёбе, а также задней поверхности глотки (рис. 118).

4.3. КОМПЛЕКС КИНЕЗИТЕРАПИИ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ВАРИАНТЕ БУЛЬБАРНОГО СИНДРОМА

4.3.1. Массаж подъязычной кости, диафрагмы рта и языка

• Учитывая, что подъязычная кость является местом прикрепления для мышц языка, производится массаж её надкостницы в складке между подбородком и шеей (рис. 54). Также выполняется массаж нижней поверхности подбородка с целью воздействия на мышцы диафрагмы рта. Дополнительно проводился массаж передней поверхности шеи, гортани, щитовидного и перстневидного хрящей. Во всех этих структурах можно выявить множество болезненных ТТ. Их обрабатывают круговыми разминающими движениями.
• Кистями обеих рук массажист захватывает язык пациента за его среднюю часть, так, чтобы согнутые указательные пальцы оказались снизу, а большие пальцы – сверху. Язык пассивно вытягивается изо рта насколько это возможно. Синхронными движениями сопоставленных I и II пальцев обеих кистей, напоминающими «скатывание пилюль» производится круговое растирание мышц языка между пальцами (рис. 119). При этом отчётливо ощущается истончение и тяжистость его мускулатуры. Чтобы пальцы не соскальзывали с языка полезно захватывать его при помощи марлевой салфетки.
• Большой и указательный пальцы одной руки (например, левой) расположены также, как и в предыдущем случае в положении сопоставления и фиксируют одноимённую половину вытянутого из полости рта языка. Большой и указательный пальцы другой руки противопоставлены друг другу. Сгибательно-разгибательными движениями ногтевой фаланги I пальца производится продольное растирание спинки языка пут ё м его прижатия к мякоти ногтевой фалангой II пальца (рис. 120).
• Вместо утомительной фиксации языка во время массажа пальцами левой руки можно прибегнуть к помощи языкодержателя (рис. 121).
• Прерывистая и непрерывная вибрация на подчелюстных железах способствует нормализации слюноотделения. Для этого рукой, введенной в подчелюстную область, массажист производят быстрые дрожательные движения, другая рука стабилизирует голову.

Рис. 119. Растирание языка пальцами движениями, напоминающими «скатывание пилюль

Рис. 120. Продольное растирание спинки языка между фалангами

Рис. 121. Использование языкодержателя для фиксации языка во время его массажа

4.3.2. Инициация произвольной активности языка упражнениями, основанными на орально-платизмальных синкинезиях Штрюмпеля - Боголепова

• Больной делает повторные глотательные движения, изображая мышцами лица и шеи гримасу кислого или горького (как в разделе 4.2.3.): зажмуривает глаз а, напрягает мышцы передней поверхности шеи, носогубные складки, опускает углы рта вниз и одновременно пытается сильно прижать спинку языка к твёрдому нёбу (рис. 122).
• Пациент пытается пошевелить собственными ушами, «помогая» при этом глотательными движениями и прижимая спинку языка к твёрдому нёбу (рис. 123).

Рис. 122. Прижимание спинки языка к твёрдому нёбу на фоне глотательных движений

Рис. 123. Пациент пытается пошевелить ушами, помогая себе глотательными движениями и языком

4.3.3. Инициация произвольной активности языка при помощи окуло-мандибулярной и окуло-лингвальной синкинезий Боголепова

• Реабилитируемый против сопротивления большого пальца методиста максимально смещает свою нижнюю челюсть латерально и туда же устремляет свой взор, пытаясь одновременно повернуть высунутый из полости рта язык в ту же сторону. При выраженной слабости мышц языка инструктор помогает ему выполнить нужное движение при помощи языкодержателя (рис. 124).
• Больной смотрит вверх и пытается открыть рот против сопротивления руки инструктора, стремясь одновременно высунуть из полости рта расположенный по средней линии язык (рис. 125).

Рис. 124. Латеральное смещение челюсти против сопротивления при одновременной попытке высунуть язык

Рис. 125. Больной смотрит вверх, открывает рот против сопротивления и одновременно стремится высунуть язык

4.3.4. Стимуляция движений языка при помощи пальпебре-оральной синкинезии Витека и синергии зевания

• Пациент максимально раскрывает («выпучивает») глаза и совершает глубокий вдох широко открытым ртом, как при зевании. Одновременно он пытается прикоснуться загнутым кверху кончиком языка к твёрдому нёбу.
• Как и в предыдущем упражнении больной «выпучивает» глаза и совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык (рис. 126).

Рис. 126. Пациент совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык из полости рта

4.3.5. Активация языка имитационными тоническими синкинезиями

• ИП – лёжа на спине. Пациент запрокидывает голову назад, с силой давит затылком на кушетку и широко открывает рот. Одновременно он изо всех сил пытается высунуть язык. Кинезитерапевт при помощи языкодержателя помогает ему в этом (рис. 127).
• Это же упражнение можно выполнять в положении сидя. В данном варианте реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык. Как и в предыдущем случае, вспомогательным средством может служить языкодержатель (рис. 128).
• ИП – лёжа на спине. Пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки методиста, приложенной к области лба. Одновременно он делает попытку высунуть язык (рис. 129).
• Предыдущее упражнение можно выполнять в положении сидя, используя языкодержатель (рис. 130).

Рис. 127. Больной давит затылком на кушетку, широко открывает рот и пытается высунуть язык

Рис. 128. В положении сидя реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык

Рис. 129. Лёжа на спине, пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки врача, приложенной ко лбу, и пытается высунуть язык

Рис. 130. Сидя, пациент преодолевает сопротивление руки врача, приложенной ко лбу, пытаясь высунуть язык под контролем

4.3.6. Тренировка силы, координации и выносливости в мышцах языка

Эти упражнения назначаются при появлении хотя-бы минимальных произвольных движений в паретичной язычно-глоточный мускулатуре, то есть при силе в ней не менее 3 баллов по шкале MRC.

• Под контролем языкодержателя больной производит движения языком вперед - назад, вверх - вниз, вправо - влево, а также пытается с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя (рис. 131, 132).
• При помощи шпателя формируются дифференцированные движения в виде прижимания спинки или кончика языка к твёрдому нёбу.
• Надавливая шпателем на спинку языка в продольном направлении, инструктор просит больного сложить язык в виде желобка. Аналогичное поперечное надавливание облегчает приподнимание кончика языка кверху.
• С помощью шпателя вызывается рвотный рефлекс, на его фоне пациент совершает повторные попытки произвести глотательные движения с приподниманием корня и спинки языка.

Рис. 131. Под контролем языкодержателя больной производит движения языком вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево

Рис. 132. Больной пытается с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя

4.3.7. Тренировка круговой мышцы рта

• Пациент закладывает в преддверие ротовой полости мягкие желейные конфеты и пытается с силой прижимать их к зубам и дёснам губами.
• Реабилитируемый пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте.

4.3.8. Упражнения на произнесение звуков

• Сначала проводится тренировка на согласные звуки (а, о, у, и, е), затем на более сложные - гласные (м, п, д). После этого делаются попытки произнесения простейших слов: «мама», «каша» и т. д.

Косвенную роль в преодолении пареза языка играют упражнения, способствующие тренировке мышц верхних отделов передней поверхности шеи. Они описаны в разделах 4.2.2. - 4.3.4.

4.4. ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ БУЛЬБАРНОМ ПАРАЛИЧЕ

При любых проявлениях БС после массажа и лечебной гимнастики показана электростимуляция мышц передней поверхности шеи, диафрагмы рта и языка, если для этого нет противопоказаний (тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, включая нарушения ритма сердца, острый период инсульта или инфаркта, лихорадочные состояния, злокачественные новообразования, заболевания и повреждения кожи в месте расположения электродов).

Общие принципы подбора импульсных токов при периферических параличах описаны в разделах 3.5.4., 3.6.4. и 5.10. Напомню, что ЭС особенно показана, когда паретичные мышцы демонстрирую силу в 1 - 3 балла по шкале MRC. Чем глубже парез, тем более продолжительным должен быть импульс. Длительность паузы между отдельными импульсами должна быть в 3-5 раз больше, чем сам импульс. После появления произвольной активности ЭС перестаёт быть основным видом реабилитации БС.

При лечении пациентов с бульбарными расстройствами нами применялся аппарат «Нейропульс». Использовались следующие параметры импульсного тока:

• сила – 5 -10 мА, частота – 1 Гц,
• длительность импульса – 100 - 150 мс,
• длительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразных электродов.

Рис. 133. Электростимуляция гортано-глоточной мускулатуры:
продольное распо-ложение электродов вдоль кивательной мышцы справа или слева

Рис. 134. Электростимуляция гортано-глоточной мускулатуры:
поперечное распо-ложение электродов

Рис. 135. Непосредственная электростимуляция спинки и кончика языка

Электроды располагаются продольно вдоль внутреннего края кивательной мышцы (рис. 133) попеременно справа и слева. Кроме того, применяется поперечное расположение электродов в проекции подъязычной кости, являющейся местом прикрепления всех мышц языка (рис. 134). Также проводится непосредственная ЭС спинки и кончика языка (рис. 135). Амплитуда тока при этом несколько уменьшается.

Особое значение придаётся функциональной ЭС, заключающейся в дополнительном возбуждении паретичных мышц импульсным током в момент выполнения пациентом тех или иных из вышеописанных упражнений (рис. 136).

Рис. 136. Функциональная электростимуляция гортано-глоточной мускулатуры

* * *

Настоящая глава посвящена изложению дифференцированных методик кинезитерапии при преимущественно проксимальном и преимущественно дистальном вариантах бульбарного паралича. Главной особенностью описанной технологии является применение оригинальных приёмов ЛФК, основанных на использовании прирождённых синергий в качестве средства запуска парализованных мышц. Этот подход позволяет за счёт произвольного напряжения интактной (жевательной, дыхательной, шейной, плечевой и др.) мускулатуры стимулировать глотательную и речевую функции. Его целесообразно сочетать с точечным массажем передней поверхности шеи и языка и стимуляцией низкочастотными импульсными токами.

Общая продолжительность сеанса реабилитации с использованием данного метода достигает часа, из них 10 минут рекомендуется уделять массажу, 30 – посвящать ЛФК и 20 - оставлять на электростимуляцию. В результате проводимых мероприятий обычно удаётся достичь уменьшения слюнотечения, больные начинают глотать жидкую и твёрдую пищу, улучшается речевая функция.