ГЛАВА 5. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ПСЕВДОБУЛЬБАРНОМ СИНДРОМЕ

Псевдобульбарный синдром (ПБС) или паралич – это неврологическая патология, обусловленная прерыванием корковых связей с двигательными ядрами продолговатого мозга (рис. 137). Преимущественное значение в данном случае имеют парные ядра IX (языкоглоточного), Х (блуждающего) и XII (подъязычного) черепно-мозговых нервов. Его наиболее частые причины: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, рассеянный склероз, опухоли верхних отделов ствола головного мозга, черепно-мозговая травма, детский церебральный паралич.

Рис. 137. Схема кортико-бульбар-ных связей:
1 – ядра черепно-мозговых нервов; 2 – прямые и перекрещенные кор-тико-бульбарные пути;
3 – нижние отделы передней

Большинство кортико-нуклеарных проекций имеют частичный или полный перекрёст, поэтому тотальная утрата нисходящего контроля происходит лишь при их двустороннем поражении на уровне лобных отделов коры, внутренней капсулы или моста мозга.

По клинической картине псевдобульбарный синдром весьма схож с бульбарным параличом. Оба случая вследствие нарушения иннервации мышц глотки, мягкого нёба, языка, а также голосовых связок проявляются дизартрией, дисфонией и дисфагией. Однако, при ПБС лишённые управляющего влияния и потерявшие координацию друг с другом стволовые центры всё же продолжают работать в автономном режиме, что позволяет поддерживать жизненно важные для организма дыхательные и сердечные функции. Таким образом, в отличии от бульбарного, псевдобульбарный синдром не представляет непосредственной опасности для жизни пациента.

При ПБС отсутствует атрофия мышц языка и губ, нет выпадения глоточного и нёбного рефлексов, парез жевательной мускулатуры носит центральный (спастический) характер. На фоне повышенного тонуса страдают дифференцированные произвольные движения, меняется артикуляция и фонация, нарушается глотание, нередко отмечается слюнотечение.

Всё вышеперечисленное сочетается с оживлением височно-нижнечелюстного рефлекса и появлением оральных автоматизмов (сосательного, хоботкового, назолабиального, ладонно-подбородочного и др.). Часто страдает волевая активность мимической мускулатуры из-за чего больной испытывает затруднения при закрывании глаз или открывании рта. При этом весьма характерны кратковременные непроизвольные сокращения мышц лица, похожие на эмоциональные реакции, именуемые насильственным смехом или плачем (см. раздел 2.2.2.) [23, 27].

Псевдобульбарный паралич редко бывает изолированным и как правило сочетается с другой неврологической симптоматикой: апраксией, афазией, эмоционально-волевыми нарушениями, акинетико-ригидным и спастическим синдромами [78, 51]. В этой связи различают несколько его вариантов: пирамидный (кортико-субкортикальный) – дополняется спастическим парезом жевательных и языкоглоточных мышц; экстрапирамидный (стриарный) – сопровождается гиперкинетической дизартрией и дисфагией, а также паркинсоноподобной ригидностью; понтинный (мостомозжечковый) – коррелирует с центральным парезом мимических мышц, глазодвигательными нарушениями и атаксией [72].

Больной Ш, 32 года, инвалид 2 группы. Предъявляет жалобы на отсутствие спонтанной речи при полной сохранности её понимания, испытывает затруднения при проглатывании жидкостей, совсем не может есть твёрдую пищу, страдает от постоянного слюнотечения. Кроме того, его беспокоит слабость в правой кисти.

Полтора года назад в результате автоаварии получил открытую черепно-мозговую травму (рваная рана теменной области, переломы теменной и большого крыла клиновидной костей справа) с ушибом и размозжением вещества головного мозга тяжёлой степени тяжести, осложнённую гематомами: субдуральной – с обеих сторон (по 100 мл) и эпидуральной – слева (80 мл). Сопутствующие повреждения включали переломы II, III рёбер справа и I-Y – слева, перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением.

После декомпрессивной трепанации черепа и опорожнения гематом в течение двух месяцев находился на зондовом питании, дышал через трахеостому. Спустя три месяца восстановилась сила и объем движений в ногах, а также в левой руке, стал ходить самостоятельно. Речь отсутствовала, сохранялось нарушение глотания, мог общаться только при помощи письма.

Через полгода прошёл курс нейрореабилитации с положительной динамикой, ещё через год была произведена пластика дефекта черепа в левой теменно-височной области титановой сеткой.

Со слов матери, к моменту осмотра больной овладел навыками самообслуживания, сам готовит себе пищу. Существенного прогресса достигла функция правой руки, сохраняется лишь выраженный парез в кисти. Не может произвольно сомкнуть веки, хотя спит с закрытыми глазами.

На магнитно-резонансных томограммах головного мозга отмечаются арохноидальные ликворо-кистозные изменения в прилежащих к замещённому костному дефекту оболочках мозга, а также кистозно-глиозно-атрофические очаги в конвекситальных отделах правой лобно-теменно-височной (1,8 x 1,1 см) и левой лобно-теменной (6,5 x 3,8 см) областях, постоперационные менингоцеле с обеих сторон.

При объективном осмотре демонстрирует адекватное поведение и ясное сознание, однако при общении быстро теряет инициативу. Локомоторная функция не нарушена. Выраженная гиперсаливация (вынужден постоянно ходить в медицинской маске или держать платок у рта).

Морщинки на лице разглажены, произвольная мимика, включая закрывание глаз, отсутствует. Глазодвигательные реакции и рефлекторное мигание сохранены в полном объёме. Вызываются умеренно выраженные рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, хоботковый, надбровный. Корнеальный рефлекс ослаблен с обеих сторон. Выраженных расстройств поверхностных видов чувствительности на лице и теле не обнаружено.

Рвотный рефлекс, а также рефлексы с задней поверхности глотки и мягкого нёба несколько ослаблены, но вызываются. Чувствительность слизистой полости рта сохранена. Активное открывание и закрывание рта не нарушено. Сила в жевательных мышцах – в норме. Язык без признаков атрофии, напряжён, оттянут назад, его волевая подвижность ограничена движениями вперёд и назад в небольшом объёме.

Височно-нижнечелюстной рефлекс оживлён. Сухожильные рефлексы на конечностях симметрично повышены с умеренным расширением рефлексогенной зоны. Самостоятельные движения в пальцах правой кисти отсутствуют, имеется умеренно выраженная мышечно-сухожильная контрактура. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Клинический диагноз. Остаточные явления открытой черепно-мозговой травмы с ушибом и размозжение вещества мозга тяжёлой степени тяжести. Двухсторонние посттравматические кистозно-глиозные изменения (менингоцеле, лептоменингит) в обеих лобных долях.

Псевдобульбарный синдром (код МКБ-10 - G12.2) с явлениями дисфагии, гиперсаливации и анартрии, усугублённый моторной афазией. Двухсторонняя центральная прозопоплегия. Умеренно выраженный пирамидный тетрапарез, спастический парез правой кисти.

Диагноз с учётом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: абсолютное нарушение голосообразования (b3100.4); тяжёлое нарушения функций оро-фарингеального глотания (b51050.3, b51051.3), слюноотделения (b5104.3) и способности выполнять простые произвольные движения мимическими, язычными и гортаноглоточными мышцами (b7600.3); умеренные тонусно-силовые нарушения (b7350.2, b7300.2) сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти; умеренные мотивационные (b1301.2) и лёгкие волевые (b1300.1) расстройства.

Мировой опыт восстановительного лечения ПБС основан на комплексном применении методов эрго-, кинези-, физио- и медикаментозной терапии [42, 36, 80, 69, 11, 24].

Первый из них предполагает гигиенический уход за полостью рта, определение температуры, консистенции и кратности приёма пищи, выбор нужного объёма глоткá, тренировку вкусовых ощущений, оптимизацию положения головы и туловища больного при кормлении, а при необходимости – постановку назогастрального зонда, наложение чрескожной эндоскопической гастростомы, обеспечение парентерального питания.

Второй – направлен на улучшение носового дыхания, обучение пациента приёмам раскрытия сфинктеров пищевода (манёвры Шейкер, Мендельсона, Масао, и др.), активацию методами логопедического массажа и гимнастики жевательных, мимических и артикуляционных мышц.

Третий – включают электростимуляцию гортаноглоточной мускулатуры, транскраниальную микротоковую и магнитную терапию, акупунктуру, методики сенсорно-тактильной (лимонная кислота, масло чёрного перца, капсаицин) и тепловой (фен) активации.

Четвёртый (медикаментозный) метод, помимо профилактики риска развития пневмонии, общего улучшения метаболизма ЦНС, а также купирования проявлений спастичности и ригидности, направлен на коррекцию гиперсаливации (центральные и м-холинолитики, агонисты дофаминовых рецепторов и др.).

Шкала оценки степени дисфагии, представленная в таблице 3, может быть использована для предварительного определения тяжести нарушения глотания, для более детальной характеристики дисфагии и аспирации в настоящее время рекомендуется комплексный тест MASA [68]. Он включает такие показатели, как слюнотечение, смыкание губ, движения языка и т. п.

В последние годы в нашей стране активно внедряются перспективные стандарты физической реабилитации, предусматривающие в частности коллективную курацию больных членами мультидисциплинарной бригады (МДБ). Здесь необходимо подчеркнуть, что, хотя наиболее подготовленными к ведению пациентов с псевдобульбарным синдромом являются логопеды, хорошо знакомые с принципами коррекции дизартрии и дисфагии, другие «непрофильные» участники МДБ, а также ухаживающий персонал могут и должны в значительной мере содействовать регрессу имеющейся симптоматики. Поэтому ниже описаны приёмы и методы кинезитерапии пациентов с ПБС, адекватные компетенциям специалистов по лечебной физкультуре и по большей части доступные для освоения родственниками больных.

Рис. 138. Точечный массаж триггерных точек вдоль мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника

При разработке программы реабилитационных мероприятий для данной категории больных мы исходили из предпосылки о том, что у них на фоне мышечного гипертонуса как правило сохранены рефлекторные компоненты глотания и мимики, но нарушено произвольное управление этими актами. Стало-быть кинезитерапия, по крайней мере на начальном этапе восстановительного лечения, должна выступать в качестве средства неспецифический активации утраченных функций, что в свою очередь стимулирует процессы нейропластичности в ЦНС и в перспективе повышает шансы на восстановление естественного контура регуляции.

При помощи миофасциальной пальпации [63] выявляется заинтересованность того или иного меридиана руки (чаще всего это меридиан толстого кишечника). Процедура точечного массажа начинается с его дистальных отделов. В каждой мышце, лежащей в проекции меридиана, отыскиваются болезненные ТТ и обрабатываются в течение 30-40 секунд круговыми разминающими движениями, затем переходят к более проксимальному участку и так поднимаются до уровня плечевого сустава (рис. 138).

Рис. 139. Массаж гортаноглоточной и жевательной мускулатуры:
а – гортани, б – подъязычной кости, в – диафрагмы

Аналогичным образом между стернальными ножками обеих кивательных мышц массируется гортань (рис. 139 а), а в стыке между подбородком и шеей – подъязычная кость (рис. 139 б), являющаяся местом прикрепления для всей мускулатуры языка. Через нижнюю поверхность подбородка разминаются ТТ в диафрагме рта (рис. 139 в). Воздействие на жевательные мышцы проводится в проекции височно-нижнечелюстных суставов при открытом и закрытом рте (рис. 139 г).

Локализация наиболее болезненных и резистентных к массажу ТТ помечается фломастером для их последующей инактивации введением локального анестетика [57]. Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной точки проводится её повторная пальпация, если выясняется, что ТТ потеряла свою клиническую актуальность – её пропускают. Иногда болезненность уменьшается сразу в 2-х – 3-х смежных точках (рис. 140).

Рис. 140. Блокады триггерных точек локальным анестетиком по ходу меридиана толстого кишечника и в гортанно-глоточной мускулатуре

Массаж языка проводится через марлевую салфетку, что уменьшает проскальзывание пальцев при разминании и позволяет, преодолевая ретракцию, вытягивать его из полости рта (рис. 141). Точечное сверлящее воздействие выпрямленным указательным пальцем в области подъязычной ямки по обеим сторонам от уздечки способствует уменьшению гиперсаливации.

Рис. 141. Пальцевой массаж языка

Применение ручного массажа языка обычно ограничено из-за выраженного рвотного рефлекса, поэтому его дополняют манипуляциями со шпателем, которым добиваются формирования продольных и поперечных ложбинок на спинке языка, а также провоцируют глотательные движения путём стимуляции его корня и мягкого нёба (рис. 142).

Рис. 142. Массаж языка при помощи шпателя

• ИП – сидя или лёжа. Больной наклоняет голову вперёд против сопротивления руки инструктора, приложенной к области лба, и пытается совершить глотательное движение. Другая рука методиста может использоваться для контроля движений гортани (рис. 143). Рефлекторной основой, облегчающей выполнение данного упражнения, является имитационная тоническая синкинезия.
• ИП – сидя или стоя, пациент совершает головой кивок вперёд и с усилием приводит подбородок к шее, пытаясь одновременно напрячь гортаноглоточные мышцы и прижать спинку языка к твёрдому нёбу (рис. 144). В основе этого упражнения лежит орально-платизмальная синкинезия Боголепова.
• Больной смотрит вверх и одновременно совершает головой кивок назад, открывает рот (окуло-мандибулярная синкинезия) и пытается максимально высунуть язык (окуло-лингвальная синкинезия Боголепова), добиваясь прикосновения его кончиком к верхним или нижним резцам (рис. 145).
• ИП – сидя или стоя, рот слегка приоткрыт. Пациент с силой выдвигает нижнюю челюсть вперёд против внешнего сопротивления, одновременно пытаясь сделать прикус на коренные зубы (рис. 146), что способствует мощному рефлекторному напряжению мышц передней поверхности шеи за счёт постурально-нижнечелюстного рефлекса.
• ИП – сидя, одна рука инструктора фиксирует подбородок больного, другая лежит на затылке или темени. Пациент пытается открыть рот против сильного сопротивления методиста (рис. 147), при этом его голова отклоняется назад, а мышцы передней поверхности шеи рефлекторно напрягаются опять же при помощи постурально-нижнечелюстного автоматизма.
• ИП – стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху на неё укладывается и удерживается рукой инструктора гимнастическое ядро весом 3 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонён назад и кверху (рис. 148). Удерживая груз в заданной позе, пациент пытается совершать повторные глотательные движения, облегчающиеся шейно-тоническими рефлексами.
• ИП – стоя около стены, выпрямив грудной кифоз и плотно прижавшись к ней лопатками, руки вытянуты вдоль туловища. Больной приподнимает надплечья, стараясь достать плечевыми суставами ушей (рис. 149). Возникающие на этом фоне шейные тонические рефлексы способствуют мощному напряжению мышц и облегчают попытки больного совершить глотательные движения, а также помогают прикоснуться языком к твёрдому нёбу или резцам.

Рис. 143. Инициация глотательных движений давлением лба на руку инструктора

Рис. 144. Инициация движений языка форсированным кивком вперёд

Рис. 145. Инициация движений языка форсированным кивком назад

Рис. 146. Стимуляция гортанно-глоточной мускулатуры выдвижением нижней челюсти вперёд против сопротивления

Рис. 147. Инициация напряжения гортанно-глоточной мускулатуры открыванием рта против сопротивления

Рис. 148. Инициация глотательных движений осевой нагрузкой на голову

Рис. 149. Инициация глотательных движений приподниманием надплечий, стоя у стены

• ИП – сидя на краю высокой кушетки, ноги свободно свисают, не касаясь пола. Тренирующемуся рекомендуется попеременно приподнимать колени по направлению к противоположной половине груди и одновременно приближать подбородок навстречу колену. На этом фоне он пытается совершить глотательные движения (рис. 150).
• ИП – сидя, наиболее сохранная рука согнута в локтевом суставе и супинирована, кисть для усиления проприоцептивной импульсами сжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье против сопротивления инструктора или родственника, и совершает повторные глотательные движения (рис. 151).

Рис. 150. Инициация глотательных движений попеременным сгибанием бёдер в положении сидя

Рис. 151. Инициация глотательных движений изометрическим сокращением сгибателей плеча

5.6. ПРИЁМЫ ИНИЦИАЦИИ ДВИЖЕНИЙ ЯЗЫКА И ГОРТАНОГЛОТОЧНОЙ МУСКУЛАТУРЫ ПОСРЕДСТВОМ ФОРСИРОВАННОГО ДЫХАНИЯ

• ИП – стоя. Пациент осуществляет глубокий вдох через широко раскрытый рот (как при зевании), стараясь одновременно прикоснуться кончиком языка к твёрдому нёбу (рис. 152 а). Затем следует выдох опять же через открытый рот с одновременной попыткой максимально высунуть прямой как лопата язык из полости рта (рис. 152 б).
• Реабилитируемый осуществляет медленный глубокий вдох через нос и быстрый выдох через рот. Для усложнения упражнения можно во время вдоха попеременно зажимать то одну, то другую ноздрю.
• Больной производит прерывистый вдох носом с тремя- четырьмя паузами, выдох быстрый через рот.
• Тренирующийся вдыхает и выдыхает носом под счёт инструктора: вдох медленный на 4 счёта, выдох быстрый – на 2 счёта.
• ИП – сидя за столом. В стакан, наполовину наполненный водой, опущена трубочка для коктейля. Реабилитируемый дует в неё, стараясь как можно громче булькать поднимающимися на поверхность пузырями (рис. 153).
• ИП – сидя за столом с лежащими на нём кусочками сухой ваты или поролона. Больному даётся задание сдуть их со стола (рис. 154). С аналогичной целью можно рекомендовать выдувание мыльных пузырей, задувание пламени свечи, рисование плевками краски через трубочку, игра на дудочке и т. п.

Рис. 152. Инициация движений языка форсированным дыханием через рот:
а – вдох, б – выдох

Рис. 153. Стимуляция мышц гортани форсированным выдохом через трубочку в воду

Эти упражнения показаны если тренируемые мышцы способны развить произвольное усилие в три и более баллов по шкале MRC.

• Инструктор, удерживая мягкую коктейльную трубочку за один конец, другой её конец неглубоко вводит в рот больного. Пациент пытается толкать и перемещать соломинку в различных направлениях языком (рис. 155).
• Для тренировки круговой мышцы рта больной фиксирует губами соломинку для коктейля. Легче всего её можно удерживать в углу рта (как сигарету), труднее – центральными отделами губ. По мере возрастания силы переходят к удержанию более тяжёлого предмета – карандаша, большого гвоздя и т. п.
• В ротовую полость пациента вводится резиновый баллон детской клизмы, реабилитируемый пытается сдавливать его языком и щеками (рис. 156).
• Для стимуляции движения языка вперёд и вверх осуществляется тренировка в произнесении переднеязычных звуков (р, л, ж, ш, ч).

Рис. 154. Стимуляция мышц гортани сдуванием кусочков ваты со стола

Рис. 155. Силовая тренировка языка при помощи трубочки для коктейля

Рис. 156. Силовая тренировка губ, щёк и языка при помощи детской клизмы

• ИП – сидя или стоя, рот закрыт.

Первая фаза: больной открывает рот против сопротивления инструктора, пытаясь одновременно максимально раскрыть глаза (обратная пальпебре-оральная синкинезия Витека), поднять брови и нахмурить лоб (рис 157 а).

Вторая фаза: больной закрывает рот против внешнего сопротивления, зажмуривая при этом глаза (рис. 157 б).

• ИП – сидя, рот слегка приоткрыт. Пациент смещает нижнюю челюсть в сторону против сопротивления руки инструктора, пытается одновременно напрячь гомолатеральный носогубную складку. Затем упражнение повторяется с противоположной стороны (рис. 157 в).
• Пациент сначала натягивает верхнюю губу на верхние резцы, а затем нижнюю губу - на нижние резцы. В обоих случаях он пытается одновременно насупить брови и зажмурить глаза.

Рис. 157. Инициация мимической активности усилием жевательных мышц:
а – открывание рта и глаз; б – закрывание рта и зажмуривание; в – боковое
смещение челюсти и напряжение носогубной складки

• Рефлекторное мигание хорошо вызывается при помощи реснитчатого (быстрое проведение кусочком ваты по ресницам больного) или корнеального (раздражение тонким ватным фитильком роговицы) рефлексов. При этом пациент пытается произвольно усилить смыкание глазной щели (рис. 158 а).
• Методист, постукивая больного неврологическим молоточком по спинке носа, вызывает у него глабеллярный рефлекс (наморщивание переносицы и моргание), пациент пытается произвольно усилить эти движения (рис. 158 б).
• Постукивая неврологическим молоточком по середине верхней губы, инструктор инициирует у пациента хоботковый рефлекс. На этом фоне больной стремится произвольно вытягивать губы в трубочку (рис. 158 в).

Рис. 158. Инициация мимической активности за-щитными и оральными автоматизмами:
а – реснитчатый рефлекс; б – глабеллярн

Методики электростимуляции при ПБС во многом аналогичны тем, что используются при бульбарных расстройствах (см. раздел 4.4.). Однако, следуем помнить, что псевдобульбарный синдром является центральным параличом, и если повышение тонуса в мимической мускулатуре в данном случае обычно не выражено, то в языке, жевательном аппарате и гортаноглотке нередко наблюдается значительная спастичность, усугубляющая дисфагию и дисфонию.

Это значит, что для релаксации мышц с повышенным тонусом применяются токи меньшей амплитуды (3 - 5 мА), большей частоты (50 - 100 и боле Гц), меньшей длительностью импульса (1 - 0,01 мс), при более продолжительной посылке пачки импульсов (5 - 10 сек и более, вплоть до непрерывной посылки) и короткой паузе между посылками (1 - 2 сек).

Для оживления двигательной активности мышц, тонус которых повышен незначительно рекомендуются прямоугольные токи большей амплитуды (5-10 мА) и длительности импульса (50 - 100 мс) при относительно малой частоте (5 - 10 Гц), короткой пачке импульсов (1 - 3 сек) и более длительной паузе между пачками (до 5 сек).

При отсутствии штатного оборудования для электростимуляции можно использовать аппарат «Амплипульс» со следующими параметрами СМТ [22]: режим переменный, род работы II, частота модуляции 30 - 60 Гц, не вызывающая содружественных реакций мышц, глубина модуляции – 75%, длительность посылок и пауз – 2 - 3 сек, амплитуда тока – до получения сокращений средней силы (10 - 15 мА).

Сеансы ЭС лучше проводить после ежедневных процедур массажа и ЛФК. В нашем случае они осуществлялись при помощи аппарата «Нейропульс». Продолжительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразного держателя. Параметры тока (релаксирующие или стимулирующие) подбирались индивидуально в зависимости от состояния мышечного тонуса.

ЭС гортаноглоточной мускулатуры выполнялась через переднюю поверхность шеи и диафрагму рта. Продольная локализация электродов (рис. 159 а) между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью (попеременно с каждой стороны) чередовалась с их поперечным расположением в проекции подъязычной кости (рис. 159 б). Также осуществлялось непосредственное электрическое воздействие на спинку языка (рис. 159 в).

Рис. 159. Электростимуляция гортанно-глоточной мускулатуры:
а – продольное расположение электродов на шее; б – поперечное расположение электродов на шее; в – расположение электродов

Для активации мимических мышц (см. разделы 3.5.4. и 3.6.4.) один электрод обычно устанавливают под наружным слуховым проходом – точка выхода лицевого нерва, другой попеременно располагают: на верхней и нижней губе – круговая мышца рта (рис. 160 а), поперёк носогубной складки – скуловые мышцы, леватор верхней губы (рис. 160 б), у наружного угла рта – депрессор угла рта (рис. 160 в), в области внешнего края орбиты – круговая мышца глаза, в середине лба – лобное брюшко апоневроза головы.

Рис. 160. Электростимуляция мимических мышц:
а - стимуляция круговой мышцы рта; б – стимуляция скуловых мышц и леватора верхней губы; в – стиму-ляция депрессора угла рта

Во время возбуждения импульсным током тех или иных мышечных групп пациента просят по возможности содействовать их сокращению волевым усилием. Общая продолжительность процедуры ЭС достигает 20 минут.

* * *

Описанная методика реабилитации псевдобульбарного синдрома не требует дорогостоящего инвентаря. Будучи простой и интуитивно понятной, она доступна для освоения не только средними медработниками, но и родственниками больных (за исключением блокад и отчасти – электростимуляции), что позволяет применять её после выписки пациента из лечебного учреждения в домашних условиях.

Для борьбы со спастичностью используются различные методики эндоорального и корпорального массажа, а также блокады триггерных точек. Средством для внешнего запуска нарушенных двигательных актов служат специальные приёмы ЛФК, основанные на содружественных реакциях (жевательно-глотательных, дыхательно-глотательных, шейно-глотательных, абдомино-глотательных, брахиофациальных и т. п.), запускаемых при помощи непоражённых агонистов. В заключении сеанса кинезитерапии проводится электростимуляция язычных и гортаноглоточных мышц. Сеансы восстановительного лечения полезно сопровождать фото-видеосъёмкой, которая впоследствии может послужить родственникам больного пособием для самостоятельного продолжения реабилитации.

Катамнез одного из больных с ПБС, самостоятельно практиковавшим вышеописанную методику, прослежен нами в течение 2-х лет. За это время пациент научился есть полужидкую пищу, произносить некоторые двухсложные слова («мама», «каша»), произвольно наморщивать лоб (рис. 161 а), частично прикрывать глаза и слегка улыбаться (рис. 161 а). Однако, по-прежнему сохраняется выраженная гиперсаливация.

Рис. 161. Больной Ш через 2 года реабилитации:
а – волевое наморщивание лба, б – произвольная улыбка