БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ      

                                              (астма вне обострения).

Бронхи­альную астму можно классифицировать на основе этиологии, тя­жести течения и особен­ностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифициро­вать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

1. Количество ночных симптомов в неделю. 2. Количество дневных сим­птомов в день и в неделю. 3. Кратность применения бета-2-агонистов корот­кого действия. 4. Выражен­ность нарушений физической активности и сна. 5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую , средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при ко­тором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы . Ступенчатый подход к терапии аст­мы рекомендуется из за того. что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудша­ется, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролирует­ся. Ступенчатый подход также предпола­гает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наи­меньшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Профилактические препараты длительного назначения: - Ингаля­ционные кортико­стероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизо­лид, флутиказона про­пионат, триамсиналона ацетонид) - применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определятся степенью тяжести бронхиаль­ной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортико­стероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контро­лю аст­мы и снижает некоторые побочные эффекты.

Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалитель­ные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхо­спазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой и холодным воздухом.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаля­ционный. Наиболее эффек­тивны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных присту­пов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздей­ствие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необхо­димо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов.

Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внеш­него дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвра­щении бронхоспазма, спровоцированного аллерге­нами, физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы назна­чать в минимальных дозах или, если возможно, через день.  

Препараты для оказания экстренной помощи:

1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербута­лин) вызы­вают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление муко­цилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтитель­ным способом введения этих препара­тов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощ­ные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты и как правило, начинают позже действовать. Следует от­метить, что ипратропиум бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаля­ционный.

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсина­лон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Пред­почтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) бронходила­таторы, кото­рые в целом менее эффективны чем, ингаляционные бета-2-аго­нисты. Обладают значитель­ными побочными действиями, которых можно из­бежать, правильно дозируя пре­параты и проводя мониторинг. Нельзя использо­вать без определения концентрации тео­филлинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.  

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЛЕГКОГО ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО (эпизодического) ТЕЧЕНИЯ - Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; - Короткие обостре­ния от нескольких часов до нескольких дней.

- Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

- Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между

   обострениями.

- ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20% .

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-аго­нистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физичес­кой нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препа­ратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилак­тический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, или кромогикат, или недокромил).Как аль­тернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффек­тов.

Примечание: Больные с интермиттирующей астмой - это атопики, у кото­рых симпто­мы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время рес­пираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирую­щая астма - это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в раз­ное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встре­чается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания. 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЛЕГКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ

- Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.

- Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.

- Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

- ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонис­том, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провока­ционных тестов с бронхоконстрикторами, физичес­кой нагрузкой или аллерге­нами (в специализированном учреждении), желательна ежеднев­ная пикфлоу­метрия.

Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной аст­мы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств . Ежедневно: - или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. - Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день беклометазона ди­пропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увели­чению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симпто­мов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь.

Примечание: Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия, или паде­нием показателей ПСВ, то следует начать лечение Ступени 3.  

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

- Ежедневные симптомы.

- Обострения нарушают активность и сон.

- Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.

- Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.

- ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследо­вание ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение: ступень 3. Ежедневно: приема профилактических противовос­палительных препаратов для установления и поддержания контроля над аст­мой. - Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется ис­пользовать ингалятор со спейсером.

- Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ноч­ных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пер­оральные и ингаляционные бета-2-агонис­ты длительного действия. При назна­чении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

- Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтерна­тивными препаратами.

- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикосте­роидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается бо­лее частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение Ступени 4.  

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

- Постоянные симптомы в течение дня. - Частые обострения. - Частые ночные симп­томы.

- Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

- ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мок­роты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоу­метрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов.

Лечение: ступень 4. больным с тяжелым течение полностью контролиро­вать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возмож­ных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная потреб­ность в бета-2-агонистах корот­кого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

- Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высо­ких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.

- Пролонгированные бронходилататоры.

- Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бро­мид), особенно больным, которые отмечают побочные явле­ния при приеме бета-2-агонис­тов.

- Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использо­вать при необ­ходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.  

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже полу­чает необходимую тера­пию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клиничес­кой картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медика­ментозное лечение соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациен­та диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.  

Метод оптимизации противоастматической терапии  можно описать в виде блоков следующим образом:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, опреде­ление такти­ки ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендо­вать дополни­тельный прием бета-2-агонистов короткого действия.

Назначается вводный недельный период мониторирования, если у боль­ного предпо­ложительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначе­ния терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лече­ние и мониторировать больного в течение 2-х недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхи­альной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого ви­зита, если не назначена тера­пия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент , также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симпто­мов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии. 

Ступень вверх: увеличение объема терапии следует, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллерге­нами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовле­творительным, если у больного:

- Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают

   более 3-х раз в неделю.

- Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.

- Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров

   короткого дейст­вия.

- Увеличивается разброс показателей ПСВ.  

Ступень вниз : Снижение поддерживающей терапии возможно, если аст­ма остается под контролем не менее 3-х месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и по­вышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует "ступенчато", понижая или отменяя последнюю дозу, или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функ­ции внешнего дыхания.

Таким образом, хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лече­нию астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоаст­матических препаратов, системы регионального здравоохранения и особеннос­тей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансер­ное наблюдение.