БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 

ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нараста­ния одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечает­ся снижение ПСВ и ОВФ1, при­чем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лече­ния или контакта с фактором риска астмы. Варианты тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких ча­сов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и слу­чаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в нача­ле обострения и неправильным лечением обострения.

Наиважнейшими элементами лечения обострения являются:

       - Осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом. -Ингаляционные бета-2- агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции. - Системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэф­фективности ингаля­ционных бета-2-агонистов. - Оксигенотерапия для уменьшения гипоксе­мии

       - Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Оценка тяжести обострения

определяется следующими параметрами: - клиническая картина: кашель, затруднен­ность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение

- спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением

  ПСВ;

- физическая активность;

- разговор;

- сфера сознания;

- частота дыхания;

- свистящее дыхание;

- отхождение мокроты;

- пульс;

- газовый состав крови ( РаО2 и РаСО2).

 

Начальная оценка тяжести обострения - сбор анамнеза;

- осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;

- оценка дыхания : частота дыхания, ОФВ1 или ПСВ;

- желательно РаО2 и РаСО2, сатурация.

- другие методы при необходимости ( рентгенография легких, ЭКГ и др.).

Начальный этап лечения: - ингаляционные бета-2- агонисты короткого обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа, или через небулайзер - сальбутамол 10 мг;

- оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;

- системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение, или больной   недавно принимал стероиды ( до 6 месяцев), или приступ удушья тяжелый.

Легкий приступ удушья:

1.Оценка симптомов - физическая активность сохранена;

- разговаривает предложениями;

- больной возбужден;

- тахипноэ;

- свистящее дыхание в конце выдоха;

- умеренная тахикардия;

- ПСВ около 80%;

- газовый состав крови в пределах нормы.

1. Начальный этап лечения

Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение часа Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ более 80%.

- Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4-х часов - Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов - Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики ле­чения. Непол­ный ответ в течение 1-2 часов

- ПСВ 60-80%.

- Добавить перорально кортикостероиды.

- Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ча­сов. Консуль­тация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.

Плохой ответ в течение 1 часа - ПСВ меньше 60%.

- Добавить перорально кортикостероиды.

- Немедленно вызвать вызвать скорую помощь

- Госпитализация в клинику для оказа­ния неотложной помощи.

 

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут

 

1.Оценка симптомов - физическая активность ограничена;

- разговаривает отдельными фразами;

- больной возбужден, иногда агрессивен;

- выраженная экспираторная одышка;

- свистящее дыхание громкое;

- выраженная тахикардия;

- ПСВ в пределах 60 - 80%;

- газовый состав крови РаО2 более 60 мм.рт. ст.,

   РаСО2 менее 45 мм. рт.ст.

2. Начальный этап лечения Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение часа или сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально . Продолжить наблюдение в течение 1-3 часов, ожидая улучшения

 

Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ более 70%.

- нет расстройств дыхания

- Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4-х часов

Рекомендовано: - Оставить больного дома.

- Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ча­сов - Продол­жить прием пероральных стероидов. - Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса .

Показано динамическое наблюдение за больным Неполный ответ в тече­ние 1-2 часов

- ПСВ 50-70%.

- Сохраняются симптомы астмы.

Рекомендовано: - Добавить перорально кортикостероиды .

- Продолжить прием бета-2-агонистов.

- Немедленная госпитализация в клинику.

Плохой ответ в течение 1 часа - Состояние больного расценивается как угрожающее.

- Выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50 - 30% от должного или наилучшего для больного.

- РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст.

Рекомендовано: - Срочная госпитализация в клинику.

- Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.

- Добавить ингаляционные холинолитики ( ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер.

- Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или предни­золон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каж­дые 6 часов)

- Оксигенотерапия.

- Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия ( если больной не получает пролонгированные теофиллины).

- При угрожающем состоянии проведение ИВЛ .

 

Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.

 

1.Оценка симптомов - физическая активность резко ограничена, положе­ние ортопноэ;

- произносит отдельные слова;

- выраженное возбуждение, испуг, "дыхательная паника";

- резко выраженная экспираторная одышка;

- громкое свистящее дыхание;

- выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

- ПСВ менее 60 %;

- газовый состав крови РаО2 менее 60 мм.рт.ст.,

РаСО2 более 40 мм. рт.ст.

2. Начальный этап лечения Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулай­зер. Кортикостероды перорально перорально или внутривенно Немедленная госпитализация

 

Хороший ответ на начальную терапию - ОФВ1 или ПСВ более 70%.

- нет расстройств дыхания - Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в тече­ние 4-х часов

Рекомендовано: - Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов - Продолжить прием пероральных стероидов.

- Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей так­тики лечения и проведения с больным образовательного курса .

-Показано динамическое наблюдение за больным Неполный ответ в тече­ние 1-2 часов

- ОФВ1 или ПСВ 50-70%.

- Сохраняются симптомы астмы.

Рекомендовано: - Добавить перорально кортикостероиды (2 таб. предни­золона каждые 2 часа) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон. - Продолжить прием бета-2-агонистов.

 

Плохой ответ в течение 1 часа

- Состояние больного расценивается как угрожающее.

- Выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50 - 30% от должного или наилучшего для больного.

- РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст.

Рекомендовано:

- Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии

- Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.

- Добавить ингаляционные холинолитики ( ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер.  

         - Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каж­дые 6 часов) - Оксигенотерапия. - Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия ( если больной не получает пролонгированные теофил­лины). - При угро­жающем состоянии проведение ИВЛ .

 

Угроза остановки дыхания

1. Оценка симптомов

- физическая активность отсутствует;

- больной не разговаривает;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

- парадоксальные торакоабдоминальные движения;

- аускультативно немое легкое;

- брадикардия;

- гипоксемия, гиперкапния

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной те­рапии для проведения интубации и ИВЛ.

Необходимо помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обостре­нии бронхиальной астмы.

Терапия обострения бронхиальной астмы представлена также в приложе­нии 1 - амбулаторный этап лечения и в приложении 2 - госпитальный этап лечения.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75 % от должного или наилуч­шего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизо­лон) перорально продолжают назначать в течение 3-х суток после стабилизации состояние и показателей ФВД. Лечение перораль­ными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара боль­ному следует обя­зательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько ме­сяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем предшествующая обостре­нию ("ступень вверх"). Показано наблюдение за больным амбулаторно. Необходимо про­вести образовательный курс.

Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспе­чить врача "скорой помощи" и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ.

Бригадам "скорой помощи", приемным отделениям клиник , пульмоноло­гическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не вводится парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.