Диагностика и дифференцированный диагноз

Обследование начинают с анамнеза.

Осмотр, пальцевое исследование проводится всем детям. Из общеклинических методов надо назначать: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, кал на яйца глисты, копрология, посев кала.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо-физиологических состояний, выявления органических поражений. Изучение пассажа контрастной массы позволяет выявить изменения размеров толстой кишки, ее эвакуаторную функцию.

Исследование начинают с обзорного снимка брюшной полости и костей таза, крестцево-копчикового отдела позвоночника. Затем выполняют рентгено-контрастную ирригографию. Количество вводимого контрастного вещества зависит от возраста ребенка и функционального состояния толстой кишки: детям от года до 3 лет 150-200 мл, от 3 до 7 лет 250-350мл, а детям старшего возраста до 500 мл.

Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническими состояниями, стойкими спазмами, главным образом в зонах физиологических сфинктеров. Определяется длительная задержка (более 48 часов) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, дистония фрагментов кишки - чередование спастических и расслабленных участков.

Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки. По показаниям выполняются гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Гистологические исследования дополняются гистохимическим исследованием тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ). АХЭ отрицательно при функциональном мегаколоне и положительна у больных с аганглиозом.

Кроме этого применяются различные функциональные методы исследования (сфинктерометрия, баллонография, манометрия, миография). Эти методы имеют большое значение в комплексном обследовании проктологического больного.

Сфинктерометрия определяет силу запирательного аппарата.

Исследование двигательной активности дистальных отделов толстой кишки проводиться с помощью баллонографического метода.

Этот метод используется с целью качественной и количественной оценки кинетики толстой кишки, что имеет существенное значение при функциональных нарушениях. Баллонографический метод применяемый в лаборатории клинической патофизиологии Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ состоит из следующего:

В качестве датчика используется пятиканальный зонд, на котором на расстоянии 5 см друг от друга вмонтированы 5 тонкостенных латексных баллончиков объемом 5см3 каждый, а в конце зонда располагается раздражающий баллон объемом 30см3. При записи, в первую очередь записывается фоновая моторная активность, натощак. Через 20 минут после начала записи больному дают пробный завтрак, и запись продолжают 120 минут. В конце исследования производится механическая стимуляция моторной активности, путем нагнетания в раздражительный баллон воздуха(30см3). Запись до завтрака позволяет оценить базальную моторику дистальных отделов, представленную, в основном, местными сегментарными сокращениями: ”голодная перистальтика”. Кроме этого изучается тонус кишечной стенки, внутрипросветное давление, характер двигательных волн.

Определяются следующие волны - сегментарные, перистальтические, пропульсивные.

Тип фоновой моторики может быть: нормокинетический, гипокинетический, гиперкинетический. При запорах у детей часто выявляется гипокинетический тип моторики.

Электроманометрия проводится с целью оценки работы сфинктерного аппарата прямой кишки, его деятельности в покое, при произвольных сокращениях и рефлекторных реакциях. Принцип методики заключается в изучении зависимости нарастания внутрикишечного давления от степени увеличения объема раздражающего баллона, введенного в просвет кишки. Во время исследования со слов больного определяют: 1)порог чувствительности данного отдела кишки к наполнению, тот минимальный объем, при котором у больного возникает первое ощущение наполнения кишки; 2)тот объем, при котором возникает позыв на дефекацию; 3)максимальный объем наполнения баллона - «переносимый баллон».

Электромиография используется для изучения биоэлектрических свойств мышечных волокон сфинктерного аппарата. Методика состоит в том, что в анальный канал больного вводится система, которая состоит из 2-х баллончиков, установленных в проекции наружного и внутреннего сфинктеров. Запись производится при произвольном сокращении жома заднего прохода, при покашливании, напряжении брюшной стенки, моделировании ректоанального рефлекса.

В норме внутренний сфинктер анального канала находится в фазе расслабления, наружный сфинктер в фазе нажатия. При функциональных нарушениях за счет повышенного тонуса, расслабление внутреннего сфинктера не происходит и при электромиографии наблюдается высокая активность внутреннего сфинктера.

Кроме выше указанных методов успешно применяется профилометрия. Профилометрия анального канала по многим объективным параметрам характеризует его функциональные возможности, которые определяются при фоновой (в покое) и стимуляционной (при волевом усилии сфинктера) профилометрии. К параметрам характеризующим функциональные возможности анального канала относятся: давление в прямой кишке, максимальное давление в анальном канале, градиент давления между прямой кишкой и анальным каналом, длина анального канала, длина максимальной замыкательной активности.

В последние годы в практику внедряется современная система изучения двигательных функций толстой кишки на основе компьютеризированной многоканальной манометрии с помощью прибора Polygram HR шведской компании Synectics AB. Популярность методики объясняется высокой информативностью в сочетании с безопасностью и легкой переносимостью процедуры. В работе используются тонкие гибкие пластиковые катетеры 4-6мм, не повреждающие слизистые при контакте. Регистрация давлений производится в покое, во время натуживания, при имитации дефекации, кашле. Определяется объемная чувствительность прямой кишки и ректоанальный рефлекс. Заключение оформляется в виде цифровых табличных данных и графиков с текстовыми пояснениями.

В диагностике запоров используются и радионуклидные исследования. В последние время радионуклидные исследования продолжают совершенствоваться и все более широко использоваться в клинической практике. Перспективными методами можно назвать электроколосцинтиграфию - исследование транзита содержимого по подвздошной и ободочной кишкам или радиологический пассаж и сцинтидефекографию - исследование эвакуаторной функции прямой кишки и дефекография.

Кроме этого, для определения времени толстокишечного транзита применяются рентгенконтрастные маркеры.

В последние годы стало применяться ультразвуковое исследование(УЗИ) толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки(прямой и часть сигмовидной), толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров. УЗИ кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояния стенки толстой кишки вплоть до серезной оболочки, а также близлежащих органов и структур малого таза.

Подготовка больного к исследованию заключается в очищении толстой кишки от кишечного содержимого. Для этого за 14 часов и 2 часа до исследования делаются очистительные клизмы с 1% раствором хлористого натрия при температуре 37-38С°. Желательно применение 2-3 таблеток активированного угля за час до исследования.

Кроме этого требуется тугое заполнение мочевого пузыря, который служит «акустическим окном», за счет отдавливания петель тонкой кишки.

Использование УЗИ дало возможность разработать классификацию нарушений дистального отдела толстой кишки в зависимости от эхографической картины. I степень - стадия «раздраженной кишки»- дисрефлекторные сокращения стенки дистального отдела толстой кишки с повышением тонуса ректо-сигмоидного отдела и выраженности гипертрофии мышечного слоя до 1/2 от общей толщины стенки кишки.

IIстепень - стадия «гиперкинетической кишки»- активные пропульсивные сокращения дистального отдела толстой кишки при повышении тонуса ректо-сигмоидного сфинктера. Гипертрофия мышечного слоя от ½ до 2/3 от общей толщины стенки кишки на фоне дилатации просвета прямой и нижней трети сигмовидной кишки.

IIIстепень - стадия «гипокинетической кишки»(стадия «терминального колостаза»)- маятникообразные движения кишечного содержимого, отсутствие функции ректо-сигмоидного сфинктера, отсутствие каудально-орального рефлекса, выраженность мышечного слоя более 2/3 общей толщины стенки кишки.

IVстепень - стадия «атоничной кишки»- ректо-сигмоидный сфинктер не функционирует на фоне резкой дилатации кишки, отмечается склероз подслизистого слоя стенки кишки и атрофия мышечного слоя.

Таким образом, длительные запоры ведут к очень серьезным изменениям в стенке кишки.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются запорами. Ниже представлена таблица, содержащая перечень заболеваний, которые могут сопровождаться запорами. Комплексное применение доступных методов, позволяет дифференцировать причины запора.

Заболевания, которые могут сопровождаться запорами:

- Функциональный запор

- Аномалии развития толстой кишки: мегаректум, мегадолихоколон

- Аноректальные атрезии и стенозы

- Аномалия развития интрамуральной нервной системы толстой кишки(болезнь Гиршпрунга)

- Опухоли ободочной кишки

- Хронический заворот кишки

- Грыжи

- Дивертикулез

- Туберкулез

- Сифилис

- Хронический амебиаз

- Инвагинация

- Синдром раздраженной кишки

- Системная склеродермия

- Заболевание ЦНС(детский церебральный паралич, рассеянный склероз, опухоли, болезнь Паркинсона др.)

- Болезни периферической нервной системы(поражение конского хвоста, диабетическая нейропатия, Болезнь Шагаса)

- Болезни эндокринной системы(гипотиреоз, сахарный диабет)

- Метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемиягипо- или гипермагниемия)

- Лекарственные причины (опиаты, антихолинергические спазмолитические средства, антидепрессанты, противосудорожные, гипотензивные средства, антигистаминные, диуретики, антацидные-соли кальция и алюминия, препараты содержащие висмут, нестероидные противовоспалительные средства).

Запоры вызывают ряд осложнений. У детей часто наблюдается трещина анального канала.