Глава 7. Химические ожоги

Введение

Повреждения, причиненные химическими агентами не похожи на повреждения, причиняемые термальными разрушениями тканей. Химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются тканью, нейтрализуются или значительное разбавляются. Это аспект продолжительного разрушения, которое является основной разницей между химическими и термальными ожогами.

Определители повреждения ткани

Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, причиненного данным химическим агентом.

1. Сила агента - это то неотъемлемое качество агента, который вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью.
2. Количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента, которые достигают тканей.
3. Способ и продолжительность контакта - чем продолжительнее и сильнее контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение.
4. Степень проникновения - сильно меняется в зависимости от степени, до которой агент нейтрализуется или связывается с тканью.
5. Механизм действия - служит полезной классификацией различных химических агентов, обычно приводящих к повреждениям.

Классфикация

Химические вещества, приводящие к разрушениям ткани могут быть классифицированы в соответствии с механизмом, с которым они денатурируют белок (1)

Окисляющие агенты

Производят сильный окисляющий эффект, который быстро приводит клетки к смерти путем разрушения нормального действия энзимов.

Примеры: хромовая кислота, гипохлорид натрия (Хлоракс), перманганат калия.

Коррозивы

Производит мгновенную, недифференцированное разрушение всех клеточных элементов.

Примеры: фенол (карболовая кислота), белый фосфор, дихроматы, щелочь (гидроксид натрия).

Обезвоживатели

Производят повреждение путем серьезной клеточной дегидрации и значительного лизиса клеток.

Примеры: серная кислота, хлористоводородная кислота (гидрохлорная кислота, щавелевая кислота).

Нарывные средства

Образует волдыри и освобождает активные амины ткани, которые затем приводят к местному поражению тканей.

Примеры: кантариды, диметилсульфоксид, горчичный газ, бензин, метилбромид.

Протоплазмические отравления

Эти агенты денатурируют белок путем образования солей с белками или путем связывания катионов (например, кальция), которые выполняют жизненно важные функции в клетках.

Примеры: аммиак, кислоты: муравьиная кислота, уксусная, крезиловая, трихлоруксусная, дубильная, пикриновая, серносалициловая, вольфрамовая, фтористоводородная.

Кислоты и щелочи

Кислоты и щелочи всех типов общепризнанно являются причинами тяжелых химических ожогов. Они присутствуют у нас дома и на работе и часто они становятся доступными для детей.

Сильные кислоты - те кислоты, у которых pH меньше чем 2. Количество основания, нужное для нейтрализации - показатель силы агента - является хорошим предсказателем возможного повреждения.

Сильные щелочи - те щелочи, которые разрушают ткани при pH 11.5 или больше. В случае со щелочами, процентное содержание щелочи в химическом соединении является хорошим предсказателем степени повреждения ткани. Это изучалось экспериментально в пищеводе, в котором степень повреждения напрямую зависит от процента (или от силы) щелочи: 3.8 % раствор гидроксида натрия производит некроз слизистой и подслизистой стенок пищевода; повышение процента до 10.7 %, приведет к некрозу до уровня циркулярного мышечного слоя; раствор силой в 22.5 % производит глубокий некроз стенок пищевода.

При равном объеме кислоты и щелочи, щелочи причиняют большее повреждение, чем кислоты. Частичное объяснение этого феномена относится к повреждению грубой ткани, причиненной двумя группами агентов:

• Кислоты - обычно производят коагуляцию некроза с осадком протеина и сухим кожаным струпом, который кажется служит барьером для дальнейшего проникновения кислоты.
• Щелочи - наоборот, обычно производят разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей, таким образом, позволяя щёлочи просачиваться глубже в ткани.

Лечение

Срочное и общее.

Самым важным и первоочередным в лечении всех химических ожогов является обильная промывание водой и в течение долгого времени. Разбавление большим объемом воды будет эффективно останавливать действие большинства химических агентов. Промывка химического ожога должна начинаться как можно скорее - на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться час или два в случае больших повреждений.

Важно остановить процесс горения. Это можно сделать несколькими способами. Одежда, которая промокла горящим агентом, должна быть устранена немедленно. Если агент вещество твердое или пудрообразное, нужно как следует отряхнуть его перед промывкой. Не нужно тратить время подыскивая подходящий нейтрализатор. Таким образом вы не только теряете время, вы должны помнить, что часто нейтрализующие реакции экзотермичны, таким образом, они продолжают дальнейший распад ткани.

Дополнительные меры включают:

• осторожное очищение мертвых тканей;
• инфузионная терапия как и для любых термических повреждений с учетом того, что химические повреждения чаще всего бывают глубокими;
• применение местных антисептиков и раннего иссечения и покрытия тканью глубоких повреждений, также как и при термических ожогах.

Особые меры: системные.

Многие химические вещества после всасывания в организм причиняют особые смещения различных частей тела и могут потребоваться меры, такие как, обмен трансфузий или гемодиализа. Сюда включаются некоторые реакции типа:

1. Гипокальцемия - основное осложнение фтороводородной или абсорбции щавелевой кислоты.
2. Тяжелая гепатическая и почечная токсичность может наступить из-за фосфора и кислот типа: дубильная, муравьиная, хромная, пикриновая и феноловая.
3. Крезол (лизол) причинит тяжелый и экстенсивный гемодиализ.
4. И токсичность газа, и горение метилхлорида, и отравления включают тяжелую депрессию ЦНС.

Особые меры: местные.

Что касается ожогов с определенными химическими веществами, существуют особые меры, которые применяются для сокращения объема прогрессирующего разрушения тканей.

Фтористоводородная кислота - глюконат кальция (10 % раствор) вводится в ожоговую рану и помогает деактивировать кислоту путем связывания ионов фтора с введенным кальцием. Не нужно вводить слишком большой объем, который после приведет ткани к реакции.

Фенол - при ожоге фенолом, поврежденная ткань должна быть подвержена обильному промыванию водой, чтобы разбавить состав. Попеременно промывая поврежденную кожу полиэтиленгликолем или этиловым спиртом, растворимость фенола увеличится и отсюда, промывание водой будет более эффективным.

Белый фосфор - имеет неприятное свойство спонтанного самовозгорания при соприкосновении с воздухом. С этой целью, промывка водой должна продолжаться до тех пор, пока не исчезнут все признаки горения. Для деактивации фосфора рекоммендуется 1 % раствор сульфата меди, но этот раствор редко доступен в палатах оказания срочной помощи, а также при его применении в больших объемах, может привести к гепатической токсичности.

Цемент - содержит значительное количество щелочи с высоким pH. Об этом нужно помнить и продолжать промывку тканей, которые были повреждены цементом, подольше, чтобы смыть щелочь и произвести деактивацию.

Горячая смола - не совсем относится к химическим ожогам, но её трудно смывать из-за тягучего характера. Вначале промывание холодной водой охладит смолу до состояния термального повреждения и в то же самое время смола затвердеет. К этому времени, устранение прилипшей массы становится проблемой. Устранение должно быть нежным и осторожным, чтобы не причинить вторичного механического повреждения. Минеральное масло и вазелиновая мазь могут использоваться с целью частичного увлажнения и размягчения застывшей смолы. Добавление сорбитанта (полисорбата) ускорит процесс устранения путем эмульсирующего действия.

Глаза.

Срочная промывка водой еще раз является важным действием и больной должен каждый раз постоянно открывать и закрывать глаза. Если это вообще возможно, промывание должно начаться сразу на месте несчастного случая.

Больной с химическими повреждениями глаз должен быть переведен в палату оказания срочной помощи как можно скорее и ему нужно оказать компетентный офтальмологический уход. Когда ребенок уже в больнице, за 48 часов нужно произвести промывание глаз нормальным раствором, применяя линзы для склер и аппарат для внутривенного капания. На химически поврежденный глаз нельзя нажимать, потому что это нарушит промывание и также причинит дополнительное раздражение и отек склер.

Пищевод.

Самое распространенное химическое повреждение пищевода происходит тогда, когда ребенок случайно глотает жидкость, содержащую щелочь.

Основное лечение исключает любую пищу через рот, введение адекватного количества жидкостей и точное контролирование сердечно-легочной функции. В общем, не нужно вводить назогастральную трубку из-за боязни перфорировать поврежденную стенку пищевода.

Может возникнуть стридор и отек носоглотки. Поэтому есть смысл произвести раннюю интубацию или трахеостомию. Кроме отека носоглотки, щёлочь приведет к отеку нижнего отдела пищевода и спустя 48 часов после повреждения может наступить дисфагия.

После стабилизации, нужно провести фиброоптическое обследование, чтобы подтвердить степень повреждения и осуществить последующее планирование.

Другие методы лечения включают: стероиды, чтобы контролировать отек; антибиотики; расширители пищевода; и возможно последующую операцию.

Сноска

1. А. Лютерман А. и П. В. Куррери. Химическое ожоговое повреждение. Глава 27 в книге Д. А. Босвика Мл. и других Искусство и наука ожогового ухода. Роквилл, Мериленд: Аспен пабликейшн. 1987.