Глава 9. Основы ухода за ожоговыми больными

Введение

Быстрое и эффективное вмешательство у ожоговых детей часто означает выбор между жизнью и смертью. Чем короче время, которое проходит со времени ожога и со времени поступления ребёнка в больницу, тем больше шансов на выживание. Больной должен быть доставлен осторожно, но быстро о того места, где он получил ожог, средствами скорейшей транспортировки в ожоговое отделение. На каждом этапе лечение и техника ухода должны выполняться по возможности с гарантией на выживание. Неточное выполнение или упущение этих мер соответственно уменьшает шансы на выживание. В этой главе рассказывается о мерах лечения на первом этапе после получения ожога.

Первая помощь. Многое можно сделать для предотвращения дальнейших повреждений у обожженного ребёнка прямо на месте происшествия, где можно начать сложный процесс лечения, который завершится заживлением.

Остановить процесс горения. Нужно сбить пламя, но что ещё важнее, нужно остановить тление ткани. Тление волокон, как показывает практика, повышает температуру на несколько сот градусов по сравнением с пламенем. Тем самым, оставляя тлеющую ткань на коже, мы будем способствовать углублению ожога.

Охладить обожженный участок. По возможности, обожженное место должно быть охлаждено путём погружения в прохладную или холодную воду, можно также завернуть обожженное место в намоченную ткань. Охлаждение льдом применять нельзя, так как это может осложнить ожоговую травму.

Другие повреждения. После того как ребёнка вынесли из горящего здания и сняли с него одежду, нужно провести быстрый осмотр в поисках других повреждений. Первым делом нужно убедиться, насколько хорошо дышит ребёнок. Необходимо принять меры к обеспечению функционирования дыхательных путей и ликвидации обструкций. Необходимо держать под контролем давление, с тем, чтобы избежать кровоизлияний. На переломы, особенно открытые, нужно осторожно наложить шины, но так, чтобы избежать сосудистого сдавливания. Повреждения центральной нервной системы и шейно-спинные повреждения являются также серьёзными осложнениями.

Химические повреждения. Если травма произошла от коррозивной кислоты или щелочи, можно избежать дальнейшего повреждения, если немедленно развести эти агенты необходимым количеством воды. Разведение лучше нейтрализации, так как реакция нейтрализации сильных кислот и щелочей сопровождается выбросом тепла.

Электроповреждения. Что касается электротравм, то здесь важно в первую очередь определить, находится ли ещё ребёнок в контакте с электроисточником и не представляет ли этот источник энергии опасность для спасателя. В любом случае электроисточник должен быть устранен, чтобы спасатель не стал следующим звеном в передаче тока. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.

Перевязка. Как можно скорее обожженные участки нужно перевязать чистой (стерильной, что предпочтительнее) тканью перед транспортировкой больного. Жиры, сало, домашние, народные и другие средства применять нельзя, так как они могут осложнить диагноз ожога и привести к дальнейшему углублению ожога.

Транспортировка

Принятие решения о госпитализации. В общем все ожоги, несмотря на то, маленькие они или большие, должны быть осмотрены врачом или практикующей медсестрой, которые специализируются на ожогах. Следующие категории ожоговых больных нуждаются в госпитализации:

• Дети до трех лет, у которых ожог больше, чем 10-12%.
• Дети со всеми электроожогами.
• Дети с ожогами пламенем на лице или ожогами с подозрением на дыхательные повреждения.
• Дети с ожогами, захватывающими анатомические области, такие как лицо, руки, гениталии и промежности.

Сортировка больных. В ситуации, где пострадали несколько человек, должно быть принято решение, об очередности транспортировки.

Если транспортных средств хватает для такого количества пострадавших, тогда по правилам сортировки в первую очередь нужно оказать помощь и транспортировать особо тяжелых больных, стараясь спасти жизнь всем пострадавшим от ожогов.

Если транспортных средств недостаточно, то согласно правилам сортировки, пострадавшие, чьи шансы на выживание в случае получения немедленной помощи высоки, должны быть отправлены в первую очередь. Это означает, что выживание группы пострадавших с сильными ожогами находится под сомнением.Эта группа должна транспортироваться во вторую очередь из-за нехватки средств лечения.Принятие сложного с эмоциональной точки зрения решения о том, кто должен транспортироваться в первую очередь, очень важно при массовых бедствиях, когда транспортных и лечебных средcтв явно не хватает.

Меры предосторожности и лечение во время транспортировки.

Транспортировка может осуществляться любым средством непосредственно в ожоговый центр. Во всех случаях необходимые меры предосторожности и лечения должны соблюдаться с тем, чтобы ребёнок поступил в больницу в возможно лучшем состоянии.

Ожоговые участки должны быть перевязаны чистой или стерильной тканью, чтобы сократить до минимума распространение бактерий. Необходимо обеспечить сохранение тепла во время транспортировки, особенно если она длится долго, это должно производиться путем заворачивания пострадавших в одеяла или ткани, сохраняющие тепло. Если этого не делать, температура тела ребёнка может очень резко понизиться в течение короткого времени.

При сильных ожогах внутривенные жидкости должны вводиться как можно скорее из-за продолжающейся потери жидкости. Всем пострадавшим необходимо вводить кислород, особенно пострадавшим от огня и дыма, так как у них возможно отравление окисью углерода.

Мониторинг сердца должен производиться у всех детей, получивших сильные электротравмы, так как у них возможны нарушения сердечного ритма.

Необходимо составить в письменном виде заключение первоначального осмотра, историю болезни и лечения, которые должны передаваться вместе с пациентом в следующее лечебное учреждение для обеспечения непрерывности лечения больного.

Во время воздушной транспортировки должны приниматься дополнительные меры предосторожности.

Во время воздушной эвакуации важен надежный доступ к вене. Если катетеризирована подключичная вена, то перед транспортировкой в больнице нужно сделать рентгеновкий снимок, чтобы не только убедиться в правильности расположения катетера, но и исключить возможность образования пневмоторакса.

В случае, если высота кабины не позволяет поднять внутривенную линию на высоту, необходимую для обеспечения ребёнка с обширным ожогом необходимым объёмом жидкостей, то вторая основная венозная линия обеспечит необходимый объём заменяющих жидкостей.

Необходимо установить назогастральную трубку, поскольку в результате понижение давления во время полета приведет к расширению газов в гастрокишечном тракте, что, в свою очередь, может привести к рвоте и аспирации.

Меры сохранения тепла ещё более важны во время воздушной транспортировки, поскольку бывает сложно поддерживать температуру в салоне самолета на оптимальном уровне.

Эндотрахеальная интубация обязательна для всех больных с подозрением на ожог дыхательных путей. Предварительная установка эндотрахеальной трубки не только обеспечивает функционирование дыхательных путей, но и исключает необходимость срочной интубации в неблагоприятных условиях полёта.

Перед воздушной транспортировкой нужно убедиться в стабильности больного. Состояние нестабильных больных может перерасти в критическое, которым невожможно будет управлять на борту воздушного средства скорой помощи. Такие состояния, как отек легких, пневмония, травматические внутрибрюшные повреждения, гастроинтестинальное кровотечение или высокая температура должны быть проконтролированы и устранены перед полётом.

Первоначальные действия

Как только ребёнок поступил в ожоговое отделение, необходимо начать проведение различных форм оценки и лечения, часто одновременно (срочные меры, определение степени ожога, оценка общего и лёгочного состояния, назначение подходящего лечения).

Срочные меры, которые необходимо принять в приёмном отделении, являются, в целом, продолжением и расширением первой помощи, но могут быть выполнены более полно и аккуратно.

1. Очистить дыхательные пути от обструкций и заинтубировать в случае необходимости.
2. Установить адекватное дыхание, ликвидировав пневмоторакс, если он присутствует, и подключить к пациенту респиратор, если дыхание у него нарушено.
3. Установить адекватную циркуляцию, это означает обеспечение контроля за кровоизлияниями и потерей крови, а также восстановление сосудистого объёма с последующей стабилизацией циркулярного статуса пациента.
4. Остановить процесс горения. Удивительно большое количество пациентов доставлялось в больницу с волокнами, всё ёще дымящимися и тлеющими на теле.
5. Осмотреть больного с целью диагностики повреждения ЦНС, а также спинной и шейной области. При подозрении на такие повреждения необходимо принять меры предосторожности против ухудшения состояния во время первоначальных процедур. Потеря сознания у ожоговых детей может означать либо повреждение ЦНС, либо отравление окисью углерода.
6. Сильные электроповреждения часто сопровождаются переломом второго шейного позвонка и длинных костей, полученным в результате падения с некоторой высоты.

Определение степени ожога должно проводиться как можно скорее после принятия срочных мер с тем, чтобы лечение могло начаться с наименьшей задержкой.

Степень ожога (%) определяется с помощью "Правила девяток". Основной принцип использования "Правила девяток" состоит в том, что всю поверхность основных частей тела можно разделить на числа, кратные девяти процентам от поверхности тела. Например, рука взрослого человека, так же как и голова, составляет приблизительно 9% поверхности тела, тогда как спина от плеч до ягодиц составляет примерно 18%. Первоначально "Правило девяток" было разработано в Ожоговом военном отделении армейского госпиталя г. Брука на основе пропорций молодых людей.

Что касается применения этого правила для детей и новорожденных, необходимо внести определенные модификации. Поверхность головы грудного ребёнка занимает больший процент от общей поверхности тела, тогда как конечности занимают меньший процент. Подобные различия в зависимости от возраста необходимо учитывать при определении площади обожженной поверхности.

Для определения степени ожога можно использовать и очень грубый метод, так называемое "Правило ладони". Почти в любом возрасте ладонь составляет приблизительно 1% от общей площади тела. Используя ладонь таким образом, можно быстро определить приблизтельную общую площадь ожога.

Глубина ожога должна определяться при использовании клинических критериев. Особенно важно определить, какой процент ожога поверхностный, а какой глубокий, так как они потребуют различного терапевтического вмешательства, что имеет особое значение при инфузионной терапии и раннем иссечении.

Составление диаграммы ожога. После определения степени и глубины ожога их необходимо занести в диаграмму. По мере уточнения диагноза степени и глубины ожога необходимы постоянные уточнения переоценки и пересмотры диаграммы. Кроме того, особенно у детей и новорожденных, получивших ожог кипяком, ожог, кажущийся вначале поверхностным, через несколько дней может оказаться глубоким в результате стаза в ране и дальнейшего ишемического некроза.

Степень и глубина ожога являются важными определяющими инфузионной терапии, поэтому аккуратность и точность при их оценке чрезвычайно важны.

Взвешивание больного. Первоначальное взвешивание важно для назначения инфузионной терапии в течение первых нескольких дней после получения ожога, оно служит основным принципом определения потребности калорий у больного с обширным ожогом. Необходимо обеспечить регулярное и периодическое взвешивание пациента, поскольку такие измерения не только направляют терапевтическое лечение, но и обеспечивают оценку эффективности питательной терапии.

История ожога. Необходимо, как можно точнее составить чёткую историю ожога, уделяя особое внимание таким моментам как: время ожога, причина, получен ли ожог в закрытом помещении или на улице, продолжительность горения, наблюдаемые повреждения, полученные в результате ожога, другой важной информации.

Предшествующее лечение. Кроме точной истории получения ребёнком ожога необходимо разыскать информацию, касающуюся лечения, полученого пациентом перед его поступлением в ожоговое отделение. Такая информация в письменном виде должна передаваться вместе с пациентом при переводе его в другое медицинское учреждение.

Оценка системы дыхания. Поскольку дыхание всё ещё является главной причиной смерти от ожогов, особое внимание следует уделять статусу любого пациента с обширным ожогом. Подобная оценка должна включать следующее:

1. История причины ожога. Ребёнок, получивший ожог в закрытом помещении или долгле время подвергающийся действию дыма, подвергается серьёзной опасности сильного повреждения дыхательных путей или отравления окисью углерода.
2. Внешний вид пациента может помочь в определении наличия серьёзного легочного ослсжнения. Беспокойный, синюшный ребёнок, судорожно глотающий воздух, явно страдает от респираторного дистресс-синдрома, вызванного, скорее всего, повреждением дыхательных путей. Характкрный вишневый цвет пациента, страдающего от отравления окисью углерода, нельзя путать со здоровым цветом кожи.
3. Физическое обследование должно включать в себя внимательный непосредственный осмотр ротовой полости, фаринкса и ларинкса с целью обнаружения в них пятен сажи, покраснения, опухоли или волдырей. Их наличие в серьёзной степени предполагает, что обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающейся опухоли может потребовать профилактической интубации.
4. Бронхоскопия увеличивает возможность непосредственного обследования изменений в результате повреждения дыхательных путей в трахео-бронхиальном дереве. Волоконно-оптическая бронхоскопия делает возможным быстрый, лёгкий и безопасный зрительный осмотр во время первичной оценки. Повторные обследования могут понадобиться в зависимости от состояния.
5. Уровни крови артериальных газов и карбоксигемоглобина необходимы при оценке ребёнка с подозрением на повреждение дыхательных путей. Значительные повышения уровня карбоксигемолобина легко устраняются с помощью кислорода. Задержание диоксида углерода является одним из первых признаков обширного лёгочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма.
6. Рентген грудной клетки должен быть сделан при поступлении, он может оказаться полезным справочным материалом, поскольку даже при серьёзных повреждениях дыхательных путей, значительные изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.
7. Специальные обследования могут быть необходимы для дальнейшей оценки ребёнка с повреждением дыхательных путей. Для оценки степени нарушения проходимости малых дыхательных путей используется сканирование радиоактивным газом ксеноном (сканирование Xenon V/Q). При особых обстоятельствах могут назначаться компьютерная томография и тестирование лёгочной функции.

Общая оценка. Кроме специального обследования ожога и лёгочного статуса необходимо проводить общую оценку состояния обожжённого ребёнка.

Показатели жизненно важных функций должны измеряться при поступлении и повторно в зависимости от состояния ребёнка. Давление крови, пульс, скорость дыхания и температура, а также уровень пребывания в сознании являются теми показателями, которые необходимо измерять.

Должна быть получена полная история болезни, при этом особое внимание должно обращаться на состояние больного, наличие аллергий, медицинские препараты, профилактические прививки, особенно против столбняка.

Физикальное обследование должно быть проведено как можно скорее, сразу после завершения более важных первичных обследований. Кровь должна быть взята на резус и группу, должен быть произведен клинический анализ крови (на гематокрит, лейкоциты и определение лейкоцитарной формулы), на тромбоциты, коагуляцию, электролиты плазмы (Na, K, Cl, CO₂), уровни белка, BUN и осмолярность. Другие специальные тесты крови назначаются по состоянию пациента. Рекомендованные выше тесты будут служить основой для лечения.

Анализ мочи также должен периодчески проводиться с целью определения объёма, удельного веса или осмолярности, электролитов у детей с обширным ожогом.

Специальные обследования и рентген должны назначаться только при особых показаниях.

Начало лечения

Одновременно с проведением срочных мер и первичной оценки необходимо предпринять первоначальное лечение. Для повышения эффективности эти несколько действий могут проводиться одновременно.

Начальный уход за дыхательными путями. При подозрении на серьёзное повреждение дыхательных путей или отёк верхних дыхательных путей назотрахеальную интубацию необходимо провести вскоре после получения ожога, до того как отёк сделает эту процедуру сложной, если не опасной. Другие методы лечения поврежденных дыхательных путей включают в себя все или некоторые из нижеперечисленных:

1. Увлажнение, которое помогает сохранять нормальную физиологию трахео-бронхиальной слизистой оболочки, предотвратить обструкцию в результате накапливания выделений, а также помогает избегать потери тепла из дыхательных путей.
2. Катетеризация должна быть проведена на ранней стадии лечения повреждений дыхательных путей, что помогает в проведении точных измерений артериального давления и позволяет проводить повторные измерения артериальных кровяных газов для контроля за ходом лечения.
3. Диуретики и альбумин важны для лечения застоя лёгких и отёка сразу после первичной реанимации и стабилизации циркуляции.
4. Антибиотики должны применяться для лечения дыхательных путей при их загрязнении или установившегося лёгочного сепсиса. Антибиотики назначают в соответствии с результатами посевов. При назначении антибиотиков с профилактической целью риск возникновения антибиотико-устойчивых штаммов возрастает.
5. Возможно потребуется вентиляционная поддержка с помощью респиратора с регулируемым объёмом для тех пациентов, которые сами не могут дышать или для пациентов с симптомами дыхательной декомпенсации.
6. При лечении повреждений дыхательных путей к трахеостомии следует прибегать только в самом крайнем случае. При существующих методах современной интубации и лечения дыхательных путей к трахеостомии в подобных обстоятельствах прибегают редко или никогда.

Лампасный разрез (эскаротомия) должна проводиться в приёмном отделении или в любое другое время в течение первых нескольких дней при подозрении на сдавление сосудов при глубоком ожоге конечности, особенно если он проходит по окружности. Скальпельный надрез стягивающего струпа, начинающийся от здоровой ткани и проходящий как можно дальше к периферии для уменьшения сдавливания, можно выполнить почти безболезненно, поскольку при глубоких ожогах ощущений боли почти нет. Линии эскаротомии должны быть непрерывными, в противном случае останутся участки как бы стянутые жгутом. Использование электрокаутера следует избегать, поскольку его применение вызывает в находящихся мышцах и нервах сильную боль.

Фасциотомия должна проводиться в тех случаях, когда ожог настолько глубок, что повреждены находящиеся мышечные ткани, обычно передние поверхности нижней части ноги, поврежденных высоким напряжением. Давление тканей может быть причиной необходимости применения фасциотомии. Во всех случаях фасциотомия должна проводиться как в стерильных условиях операционной.

Инфузионная терапия должна начаться сразу после раннего введения внутривенных катетеров. При обширных ожогах подключичный катетер важен не только для инфузионной терапии, но и для измерения центрального венозного давления. Если подключичный катетер поставить нельзя-провести канюляцию широкопросветными катетерами двух периферийных вен. Рингер лактат можно вливать сразу, пока не начнется основная инфузионная терапия в зависимости от формулы.

Катетер Фолея ставят для мониторинга диуреза-одного из самых полезных методов контроля инфузионной терапии в первые дни после ожога.

Назогастральная трубка помещается при обширных ожогах, поскольку подобные ожоги часто сопровождаются илеусом. Если стоит гастральный дренаж, уменьшается риск аспирации и рвоты.

Местный уход за ожогом обычно проводится путём аккуратного очищения поверхности ожога и устранения лопнувших волдырей. Волдыри, не мешающие функционированию можно оставить.

Выбранные основные антисептические средства должны применяться как можно скорее после оценки и обработки. Их выбор зависит от их наличия, опыта хирурга и лечебного учреждения, он должен опираться на историю болезни ребёнка, где должен быть отражен аллерго-анамнез.

Профилактический пенициллин, если на него нет аллергии, назначается детям со стрептококком, который высевается из носа и горла. Использование пенициллина как профилактического средства - это единственный проверенный метод против стрептококка при ранних ожогах.

После перевода ребёнка из приёмного отделения должен быть оформлен лист назначения. Образец см. ниже:

1. "Ничего через рот" - пока не будет определено состояние желудочно-кишечного тракта.
2. Назогастральный отсос.
3. Объём инфузии и диуреза - контроль почасовой или чаще.
4. Основные показатели - контроль почасовой или чаще.
5. Диурез - почасовой.
6. ЦВД.
7. Мониторинг пульса, дыхания.
8. Назначаемые жидкости.
9. Посевы бактерий при поступлении.
10. Уход за ожоговой раной и использование основных антисептиков.
11. Общие антибиотики.
12. Профилактика столбняка.
13. Седативные и наркотические средства.
14. Уход за дыхательными путями и вентилированием.
15. Придание специального положения в кровати и наложение шин.

Наблюдение за ожоговым больным. Нижеуказанный список может служить образцом для различных форм контроля за детьми с различной степенью ожогов.

1. Основные показатели
   • Температура
2. Сердце
   • ЧСС
   • ЭКГ
   • АД (инвазивно)
   • ЦВД
   • Эхо-КГ
   • Катетер Сван Ганца для измерения ЦВД и составных сердечного выброса
3. Дыхание
   • ЧД
   • Артериальные газы крови
   • Уровень карбоксигемоглобина
   • Ренген
   • Повторная ларингоскопия и бронхоскопия
   • Изучение дыхательных функций
4. Почки и жидкости
   • Ежедневное взвешивание
   • Ht
   • Электролиты (Na, K, Cl, CO₂)
   • Белок крови
   • Осмолярность плазмы и мочи
   • Азот и мочевина крови
   • Диурез и электролиты
   • Анализ мочи
5. Центральная нервная система и психика
   • Чувствительность
   • Ориентировка
   • Двигательная активность (тремор, судороги)
   • Аффективное состояние (гнев, депрессия)
   • Координация
6. Желудочно-кишечный тракт. Применение:
   • анальгезирующих средств
   • сердечно-сосудистых
   • инфузионной терапии; на этапах эвакуации и приемного отделения,
     инфекционный контроль на всех этапах лечения.