Глава 10. Питание ожоговых больных

Задачи

Обеспечить адекватным питанием обожженных больных является одной из наиболее важных задач в ожоговой терапии в последние два десятилетия.

Так как больные с ожогами более 50 % лечатся хирургическим иссечением и покрытием, подходящее питание продолжительное время способствует заживлению и играет огромную роль в ожоговой терапии. Из-за того, что больные могут постоянно оперироваться и закрываться кожей им необходимо поддерживать вес тела и адекватное питание.

Клинически задачи питания включают следующие элементы:

1. Поддержание веса тела во время заживления.
2. Уверенность в заживлении кожи и донорских участков.
3. Поддержание метаболического баланса, навязываемого ожоговым гиперметаболизмом.
4. Обеспечение адекватным питанием, чтобы поддержать иммунную активность.

Определение требований к питанию

В определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет 3 области:

1. общее число калорий;
2. характер и баланс трех основных источников калорй;
3. объем витаминов и минералов.

Базальные затраты энергии.

Прежде чем рассчитать потребности энергии у гиперметаболических детей, нужно определить индивидуальную базальную затрату энергии. Обычно это делается при помощи уравнения Харриса-Бенедикта (Таблица 1), которая основывается на возрасте, высоте, весе и поле больного. После того как провелись основные расчеты, то можно сделать расчет по увеличенным затратам энергии.

* Харрис и Бенедикт. Биометрическое исследование базального метаболизма у человека. Вашингтон, Институт Карнеги, 1919.

Общие калории.

Для взрослых эти две формулы являются надежными для оценки нужд калорий у сильно обожженных детей. Многие другие формулы, которые встречаются в литературе являются вариантами тех двух основных форм.

Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой.

Питательные источники калорий

Белл и Блекбон разработали практическую рекоммендацию для распределения калорий источником для обожженного больного.

Карбогидраты - 5 мгкгмин
Замечание: Глюкоза является основным источником для обожженных детей, но ее нельзя давать очень быстро. Рекоммендуемая скорость - это максимальная скорость для калорий из этого источника. Даваемая со скоростью больше 5 мгкгмин продукты диоксида углерода достигают такого уровня, что происходит легочный компромис. Также, при большой скорости введения глюкозы, увеличивается липогенез, который приводит к отложению жира в печени.

Протеины - 1.5 - 2.5 гркг24 ч
Замечание: Дети, весящие меньше 20 кг и получающие только общее перентеральное питание нуждаются в увелииченном протеине. 3.0 - 3.5 гркг24 ч

Жир
Замечание: Допускается максимальное введение жира внутривенно:

• Дети: 4 гр жиракг24 ч
• Взрослые: 2.5. гр жиракг24 ч

Вводить жир внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также и уменьшать тромбоциты и фактор коагуляции.

Витамины и минералы.

В таблице 2 перечислены микропитательные потребности для ожоговых детей. Многие уровни рекомендованы для витаминов и минералов для нормального поддержания, однако определенные ключевые микропитательные вещества сильно увеличиваются у больных: витамин Б сложный, витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Б12 и цинк.

Адаптировано из Белла и Блекбона. Питательная поддержка ожоговых детей. Гл. 10. Острый уход за ожоговыми больными. Филадельфия: Сандерс 1990. стр. 151.

Обеспечение питанием

Энтеральное питание

Преимущества.

Пища, которая попадает прямо в кишечный тракт приносит пользу больному по нескольким причинам:

• калории и питательные вещества просачиваются сквозь слизистую оболочку кишечного тракта, в результате чего повышается степень иммунной активности;
• нормальный слизистый барьер кишечного тракта лучше достигается путем меньшей транслокации бактерий из полости кишечного тракта;
• сохраняется нормальная стимуляция гастро-кишечных гормонов.

Пути.

Через рот. Кормление обожженных детей через рот имеет четкое преимущество и оно самое благоприятное, но часто больной не может есть сам, и не может обеспечить себя высоким уровнем питательных веществ.

Питание через трубку. Те больные, которые не могут есть сами, должны кормиться при помощи мягкой пластиковой трубки, которая поставляет пищу в желудок. Использование металлического зонда облегчит местоположение, которое должно быть выбарно аккуратно перед тем, как начать кормление. Иногда желательно, чтобы трубка стояла прямо в двенадцатиперстной кишке под прямым наблюдением, используя гастроскоп. При помощи гастроскопа должно провестись тщательное обследование желудка с целью выявления эрозии или язвы.

Гастростомия и еюнэктомия. Хирургический доступ к гастрокишечному тракту редко предназначается для питания больных, хотя это может быть необходимо, если ребенок лежит в больнице долго и не может есть или у него хроническая аспирация. Доступ должен быть либо через необожженную или хорошо заживающую кожу.

Осложнения.

Среди основных осложнений при трубочном питании встречается рвота и аспирация. Но вовремя установленный объем и частота питания могут предотвратить такие проблемы.

Остаточные явления и непроходимость кишечника осложняют питание через трубку, поскольку нормальная сократительная способность кишечника требует хорошего питания. До того, какпроизвести кормление, нужно измерить остаточную жидкость в кишечнике, если она выше, чем 20 мл, то кормление нужно отменить. Фармакологическая стимуляция сократимости кишечника время от времени помогает в стимулировании кишечного тракта, когда он медленно работает. Появление непроходимости кишечника в хорошо функционирующем тракте должно вызывать подозрения инвазивного сепсиса.

Питание через трубку может сопровождаться поносом, который показывает, что используемая формула содержит слишком высокую концентрацию осмолярности. Разведение формулы и сокращение в питании обычно применяется, чтобы избежать поноса. Могут применяться наркотики, чтобы защитить работу кишечника. Может быть результативным м вздутие живота и ретенция.

Неправильное размещение питательной трубки в трахее, которое случается не редко у больных с притупленным кашлевым рефлексов, может привести к разрушающим последствиям. Каждый раз когда ставится трубка для питания, нужно ввести небольшое количество воздуха и послушать есть ли характерные для кишечника звуки.

Осложнять питание могут и назальные эрозии, которые появляются вследствие давления трубки на структуры носа, так же как развитие отита и синусита из-за раздражения и опухоли мембраны.

Эзофагит и образование язв происходит в результате рефлюкса, поскольку наличие трубки препятствует нормальному функционированию гастро-эзофагального клапана.

Формула для питания через трубку.

Типы формул.

1. Целые пищевые формулы являются балансированными, приготовлены обычным путем и разведенные до нужной осмолярности.
2. Формулы имеют преобладающею питательную осмолярность. Комбинированные формулы дают состав, который требуется на индивидуального больного.
3. Основные диеты дают определенные формулы сбалансированного количества трех основных питательных веществ в формулах, которые имеют небольшой остаточный объем. Обычно у них высокая осмолярность.
4. Специфические формулы для особых потребностей включают в себя аминокислоты, жировые эмульсии и разветвленные формулы аминокислот.

Особые формулы для питания и состав.

В таблице 3 есть несколько формул, предназначенных для питания. Чтобы избежать путаницы, формулы зарегистрированы под их товарным знаком.

Парентеральное питание

Больные, которые не могут получать пищу через рот, должны получать ее через общее парентеральное питание (ОПП). Современная методология уверяет, что (все три основные группы питательных веществ могут) больной может получать все 3 основные группы питательных веществ. Используя подходящее ОПП возможно достичь нормальных составляющих организма, веса тела, иммунную активность и способность ран к заживлению у больных, которые страдали от неисправного питания, истощения, которое впоследствии приводило к инвазивной инфекции.

Пути.

Доступ к периферическим венам обычно не обеспечивает адекватных путей к ОПП. Объем может быть сокращен и использование гипертонических растворов приводит регулярно к венозному склерозу. Периферическое парентеральное кормлениеслужит когда требуется только частичное парентеральное питание.

Доступ к центральной вене предпочтительнее для кормления ОПП, которое обычно поступает в подключичную вену. У обожженных детей подключичный катетер может стоять через здоровую кожу, что может быть тщательно подготовлено, чтобы снизить до минимума потниальный сепсис. У больных с глубоким ожогом грудной клетки, раннее иссечение и покрытие неперфорированной кожей в области подключичника даст надежный доступ к центральной вене.

Формулировка и состав ОПП.

Существует широкое разнообразие формул ОПП, но все они подчинены тем же потребностям. Существуют особые формулы для печеночной недостаточности для использования в особых условиях. Скорее всего прежде чем представлять разные формулы, одна формула включения, которая была эффективной в питании у обожженных детей. Таблица 4 дает их состав.